Del genoma de un patógeno a una vacuna efectiva: la vacuna de cuatro componentes frente a los meningococos del serogrupo B

ABSTRACT

Invasive meningococcal disease (IMD), caused by the bacterium Neisseria meningitidis, entails significant mortality and morbidity. Disease incidence is highest in infants <1 year and young children globally. In Europe, N. meningitidis serogroup B is responsible for over 50% of overall IMD cases, whereas the majority of IMD cases in Latin America is caused either by serogroup B or C. The development of an effective vaccine against serogroup B has challenged the researchers for over half a century. Serogroup B capsular polysaccharide was an inappropriate vaccine antigen, and the success of outer membrane vesicle (OMV) vaccines was restricted to homologous bacterial strains. Reverse vaccinology led to the development of a 4-component meningococcal vaccine including three novel antigens, and OMVs (4CMenB). Each vaccine component has a different target. 4CMenB has been authorised based on its immunogenicity and safety data because the low disease incidence precluded formal clinical efficacy studies. Human serum bactericidal antibody (hSBA) assay tests functional antibodies in the serum of vaccinated individuals (i.e. the vaccine immunogenicity), and is the accepted correlate of protection. Vaccine strain coverage has been assessed both through hSBA assays and a more conservative method named Meningococcal Antigen Typing System (MATS). Effectiveness data of 4CMenB have been collected in the field since 2013. The vaccine proved effective in outbreak control in North America, and recent data from the introduction of the vaccine in the United Kingdom infant national immunisation programme reveal a vaccine effectiveness of 82.9% for the first two doses, with an acceptable safety profile.

INTRODUCCIÓN

La meningitis y la septicemia son las presentaciones clínicas más habituales de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI). La EMI produce una mortalidad significativa y las tasas de letalidad varían entre el 8 y el 15 % si la enfermedad es tratada, llegando hasta el 50 % si no se trata [1]. Entre los supervivientes de la EMI, del 10 al 20 % sufren secuelas a largo plazo, que pueden ser físicas (p. ej., amputaciones, cicatrices), neurológicas (p. ej., alteraciones de la audición/visión, convulsiones, trastornos cognitivos, déficits motores) o relacionadas con la salud mental (p. ej., ansiedad) y la conducta [1-4].

La EMI es producida por la bacteria Neisseria meningitidis, que es transmitida persona a persona mediante secreciones respiratorias y saliva [1]. Los serogrupos A, B, C, W, X e Y son responsables de la mayoría de los casos de EMI [1, 5].

La incidencia de EMI varía según el grupo etario y la región geográfica [6]. La prevalencia de los serogrupos patógenos también difiere según la región. La incidencia de EMI suele ser más alta en lactantes y niños pequeños, con picos secundarios en la adolescencia y en las personas mayores de 65 años en algunos lugares [6, 7].

En Europa, los serogrupos meningocócicos B (MenB) y C (MenC), son los responsables de la mayoría de los casos de enfermedad [6]. Desde 2012 hasta 2016, las tasas de notificación de MenB y MenC descendieron en Europa. En 2016, la tasa global de notificaciones de EMI llegó a 0,6 casos por 100.000 habitantes y el 54 % de los casos confirmados de EMI se debieron a MenB [8].

En España, la incidencia de EMI alcanzó 0,58 por 100.000 habitantes en la temporada de 2016-2017. La incidencia máxima ocurrió entre lactantes menores de un año y niños pequeños (de 1-4 años): 7,89 y 3,13 casos confirmados por 100.000 habitantes, respectivamente. La mayoría de los casos (51,5 %) se produjeron por MenB [9].

En Latinoamérica, la incidencia notificada de EMI ha oscilado entre 0,1 y 1,8 por 100.000 habitantes [10, 11]. En países como Brasil, tras la introducción de la vacuna conjugada frente a MenC, la prevalencia de este serogrupo disminuyó hasta el 59 % en 2017, mientras que MenB fue responsable del 21 % de todos los casos en ese mismo año [12, 13]. En Argentina y Chile, el serogrupo W (MenW) ha emergido en los dos últimos decenios como una causa importante de EMI en ambos países [14, 15]. En 2017, la mayoría (59 %) de los casos de EMI de Chile fueron causados por MenW y el 33 % por MenB [16]. En Argentina, MenB y MenW provocaron el 59% y el 24% de todos los casos de EMI, respectivamente [17]. La mayor incidencia de EMI se dio en los lactantes menores de un año [11, 14].

DESARROLLO E HISTORIA DE LAS VACUNAS MENINGOCÓCICAS

La tabla 1 muestra los distintos tipos de vacunas frente a N. meningitidis según la naturaleza química de los antígenos y resume sus características principales.

Tabla 1.

Tipos de vacunas frente a Neisseria meningitidis y características principales

Tipo de vacuna	Antígenos principales	Serogrupos diana	Uso	Mejoras principales	Limitaciones
Vacunas de polisacáridos	Polisacáridos capsulares	A, C, W, Y	respuesta a brotes	N/D	- poca inmunogenicidad para niños <2 años - ninguna memoria inmunitaria - hiporrespuesta - técnica no adecuada para el serogrupo B
Vacunas conjugadas	Polisacáridos capsulares + proteína transportadora (DT, TT, CRM197)	A, C, W, Y	prevención y respuesta a brotes	- mayor inmunogenicidad para niños <2 años - memoria inmunitaria - protección directa e indirecta - reducción de la portación	- técnica no adecuada para el serogrupo B
Vacunas OMV	PorA	B	respuesta a brotes	N/D	- no induce protección frente a cepas heterólogasdebido a la alta variabilidad genética de laproteína antigénica (PorA)
Vacuna basada en proteínas	Dos variantes de fHbp	B	prevención y respuesta a brotes	- Intervalo de cepas	N/D
	PorA + 3 antígenos de Neisseriaderivados del genoma	B	prevención y respuesta a brotes	- Buena inmunogenicidad - Buena efectividad - Amplio intervalo de cepas	N/D

CRM₁₉₇: material de reacción cruzada 197; DT: toxoide diftérico; fHbp: proteína de unión al factor H; N/D: no determinado; TT: toxoide tetánico; OMV: vesícula de membrana externa. CRM₁₉₇ es un derivado atóxico del toxoide diftérico.

La primera vacuna meningocócica fue desarrollada con éxito en respuesta a una epidemia de EMI por MenC en los reclutas del ejército de los Estados Unidos entre 1969 a 1971 [2]: como antígeno se utilizó un polisacárido capsular purificado específico de MenC [18].

Las vacunas de polisacáridos bivalentes y tetravalentes que cubrían los serogrupos A y C, ó A, C, W e Y, respectivamente, han estado disponibles desde la década de los 70 [19] y se han mostrado eficaces para el control de brotes [20]. Sin embargo, estas vacunas de primera generación tienen algunos inconvenientes graves como consecuencia de su incapacidad para inducir una respuesta dependiente de linfocitos T [21].

Las vacunas de polisacáridos conjugados supusieron un avance importante; el polisacárido capsular está unido por enlace covalente a una proteína muy inmunógena. De esta manera, se aumentó la inmunogenicidad en los niños menores de 2 años [22, 23], se indujo memoria inmune [24], se observó una reducción en la portación y un efecto rebaño [25, 26].

Desafortunadamente, este método no funcionó con MenB [27]. El polisacárido capsular de MenB es idéntico al ácido N-acetilneuramínico, ampliamente presente en humanos y que como autoantígeno, resulta poco inmunógeno en la especie humana. Además, el uso de este polisacárido en una vacuna podría desencadenar autoanticuerpos [28, 29].

Otra alternativa es el uso de vacunas de vesículas de la membrana externa (OMV), que contienen proteínas expuestas en la superficie en su conformación nativa. Se ha demostrado que las vacunas OMV inducen una respuesta de anticuerpos bactericidas del suero y han protegido frente al desarrollo de la enfermedad meningocócica en distintos entornos (Chile, Noruega, Cuba y Nueva Zelanda). Sin embargo, las proteínas antigénicas principales poseen una gran variabilidad en su secuencia, por lo que las vacunas OMV frente a MenB no inducen anticuerpos protectores frente a las cepas heterólogas [30].

DESARROLLO, MEDIANTE VACUNOLOGÍA INVERSA, DE UNA VACUNA MENINGOCÓCICA CON UNA AMPLIA COBERTURA FRENTE A MenB (4CMenB)

Identificación de proteínas candidatas idóneas para el desarrollo de 4CMenB. La perspectiva de una vacuna universal frente a MenB parecía remota hasta finales de la década de 1990, momento en que los investigadores presentaron un nuevo método para el desarrollo de vacunas, la vacunología inversa.

La vacunología inversa comienza con la secuenciación de todo el genoma del patógeno, para acabar identificando proteínas antigénicas capaces de inducir protección con un espectro amplio de cobertura [31, 32].

La secuenciación del genoma completo de la cepa MC58, una cepa virulenta de N. meningitidis, permitió la identificación de 2.158 genes (predicted genes, en inglés). Posteriormente, durante los ensayos in silico este número se redujo hasta 570:el objetivo de esta etapa era seleccionar genes que codificaran proteínas accesibles al sistema inmunitario, es decir, que se localizaran en la membrana externa o que fueran secretadas. Estos genes se expresaron después en Escherichia coli y en total, se produjeron y purificaron 350 proteínas recombinantes [31].

A continuación, se utilizaron esas proteínas recombinantes purificadas (es decir, los antígenos candidatos) para inmunizar a ratones. La localización en la membrana externa de los antígenos candidatos se comprobó mediante inmunoprecipitación de extractos celulares totales y de proteínas purificadas de la membrana externa con sueros de ratones inmunes [32, 33]. Los inmunosueros también se analizaron mediante inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA), citometría de flujo activada por fluorescencia (FACS) y análisis de la actividad bactericida del suero (SBA). Con las pruebas ELISA y FACS se comprobó la localización en la superficie de los antígenos candidatos y se evaluó cuantitativamente la respuesta de anticuerpos antes y después de la inmunización[33]. El objetivo del análisis SBA era medir la capacidad de los antígenos candidatos para inducir una actividad bactericida mediada por complemento [33], utilizado como correlato de protección de eficacia de la vacuna en humanos [34, 35]. De los 350 antígenos candidatos analizados, 91 fueron positivos de una manera robusta en al menos una de las pruebas (ELISA, FACS o SBA) [33]. Aún más importante, 28 de los 350 antígenos candidatos indujeron SBA en ratones [33, 36].

En esta etapa, se examinó la capacidad de los antígenos candidatos para inducir una protección pasiva en ensayos de protección murina o en ensayos SBA. Para los análisis SBA se emplearon sets de bacterias que contenían cepas patógenas de MenB, aisladas en todo el mundo, a lo largo de muchos años, y representativas de la diversidad natural de este serogrupo. El objetivo era seleccionar antígenos que proporcionaran la máxima cobertura de cepas posible, es decir, que incluyeran cepas homólogas y heterólogas [31, 36].

Las proteínas candidatas finalmente elegidas se denominaron antígenos de Neisseria derivados del genoma (GNA): GNA2132 (antígeno de unión a la heparina de Neisseria o NHBA), GNA1870 (proteína de unión al factor H o fHbp) y GNA1994 (adhesina A de Neisseria o NadA) [33]. El NHBA y la fHBP se incluyeron en la vacuna como proteínas de fusión con GNA1030 y GNA2091, respectivamente [33, 35].

Vacuna meningocócica 4CMenB de 4 componentes frente a MenB. La formulación final de 4CMenB (Bexsero, GSK) contiene 50 μg de cada una de las tres proteínas recombinantes identificadas por medio de vacunología inversa y 25 μg de las OMVs de la cepa NZ98/254 de MenB. Esta última contiene PorA P1.4 [33], que es el antígeno inmunodominante de la vacuna basada en OMV utilizada en el control del brote de Nueva Zelanda (vacuna MeNZB) [37, 38] y se añadió para proporcionar una cobertura más amplia de cepas y porque reforzaba la inmunogenicidad de las proteínas recombinantes incluidas en la vacuna [33, 39].

Los cuatro antígenos vacunales cumplen funciones biológicas diversas en N. meningitidis: fHbp se une al factor H humano y, en consecuencia, facilita la supervivencia bacteriana en la sangre; NadA facilita la adhesión y la invasión de las células epiteliales humanas; NHBA se une a la heparina, que fomenta la supervivencia bacteriana en la sangre; y la PorA P1.4 favorece la evasión inmunitaria (tabla 1) [30].

Los cuatro componentes implicados en los distintos mecanismos de supervivencia bacteriana se combinaron para conferir un espectro más amplio de cobertura vacunal y reducir las posibilidades de evasión de la bacteria [33].

CORRELACIÓN ENTRE LA PROTECCIÓN Y EL SISTEMA DE TIPIFICACIÓN DE ANTÍGENOS MENINGOCÓCICOS (MATS)

Los estudios de eficacia clínica constituyen el “gold standard” para demostrar la eficacia vacunal y, por eso, son los más recomendados para el registro de vacunas. Sin embargo, estos estudios no se pueden efectuar con las vacunas meningocócicas debido a la escasa incidencia de la enfermedad. En su lugar, las vacunas meningocócicas glicoconjugadas se han registrado en base a datos de inmunogenicidad y seguridad sin ningún estudio formal de eficacia [40]. Los datos de inmunogenicidad se recogen mediante un análisis de anticuerpos funcionales, el análisis SBA con complemento humano (hSBA). De acuerdo con la serie de estudios de Goldschneider et al. de la década de 1960 y otros análisis [41], los análisis hSBA se han aceptado como correlato de protección [34, 35]. En los primeros estudios clínicos se aplicaron umbrales ≥1:4 para los títulos hSBA pero, en estudios posteriores, se adoptó un valor más conservador ≥1:5, pues el límite inferior del intervalo bilateral de confianza (IC) del 95 % para un título de 1:5 es un título de 1:4 [38].

Con las vacunas que utilizan polisacáridos capsulares como antígenos diana, se cubren todas las cepas que expresan esa cápsula. En cambio, 4CMenB se dirige a proteínas subcapsulares de la superficie de la bacteria, que pueden variar en su secuencia y nivel de expresión de una cepa a otra, lo cual influye en su capacidad de ser atacadas por los anticuerpos bactericidas [35]. Además del análisis de inmunogenicidad, la evaluación de la eficacia vacunal exige, por lo tanto, una evaluación del número de cepas MenB circulantes que serían destruidas por los anticuerpos inducidos con la vacuna, lo cual permite estimar la cobertura de cepas. Preferentemente, la cobertura de cepas se debería medir con análisis hSBA, donde la cepa testada, si es susceptible, es destruida. Sin embargo, la realización del análisis hSBA, teniendo en cuenta el elevado número de cepas MenB circulantes diversas (más de 8000 cepas) [42], ofrece dificultades logísticas y éticas porque se necesitarían grandes volúmenes de suero [30, 35, 43].

En este contexto, se desarrolló un método nuevo conocido como MATS, que permite calcular la cobertura de cepas con 4CMenB. El MATS es un análisis tipo ELISA de las proteínas recombinantes de 4CMenB combinado con la genotipificación convencional de PorA. El MATS se diseñó en base a una correlación con la destrucción inducida en hSBA. Predice el porcentaje de cepas de MenB que podría cubrir la vacuna en una región geográfica, por medio del cálculo de la expresión y de la reactividad cruzada de las variantes antigénicas incluidas en la vacuna, tomando una colección de aislados bacterianos representativos de esa región geográfica [43]. Sin embargo, MATS es muy conservador y subestima la cobertura real de las cepas. De hecho, algunas cepas que, según MATS, no estarían cubiertas por la vacuna, fueron destruidas en los análisis hSBA [35, 44]. No se tienen en cuenta los efectos sinérgicos de los diversos componentes de la vacuna, ni los efectos complementarios de los anticuerpos no bactericidas y constituyentes menores de OMV [45, 46]. Además, la expresión de las proteínas puede ser diferente en los aislados cultivados in vitro vs. la expresión en la bacteria durante una infección natural. Así, la expresión de NadA está reprimida en las condiciones de cultivo empleadas en MATS. Por último, la expresión de NHBA está regulada por la temperatura y se reduce a 37°C, temperatura a la que se efectúa el MATS [43, 47].

EXPERIENCIA CON 4CMenB EN EL MUNDO REAL

Pauta recomendada. Los estudios clínicos se han ejecutado con sujetos de distintos grupos etarios (lactantes, niños, adolescentes y adultos). La respuesta inmunitaria obtenida ha variado en función de la edad del sujeto y del antígeno vacunal pero, al menos, el 95 % de los lactantes que recibieron una pauta 3+1 (2, 4, 6 y 12 meses) presentaron títulos hSBA ≥1:5 frente a los 4 antígenos vacunales (1 mes después de la dosis del mes 12) [48] y el 99-100 % de adolescentes que recibieron pautas diferentes de dos dosis (administradas al cabo de 1 y 2 ó 6 meses) presentaron títulos hSBA ≥1:4 frente a los 3 antígenos vacunales examinados (1 mes después de la segunda dosis) [49].

La Comisión Europea aprobó hace poco una nueva pauta reducida (2+1) de 4CMenB para lactantes. Esta pauta está indicada a partir de los 3 meses de edad y supone 2 dosis primarias más un recuerdo entre los 12 y 15 meses de edad. La aprobación de esta pauta se apoya en los estudios de Martinón et al., en los que se demostró que la inmunogenicidad de 4CMenB es similar con las pautas 2+1 y 3+1 [7, 50]. En los lactantes vacunados con una pauta de 3,5, 5 y 11 meses, entre el 88 y el 100 % presentaron títulos hSBA ≥1:4 frente a los 4 antígenos contenidos en la vacuna 1 mes después de la dosis de recuerdo [7].

Datos de uso de 4CMenB en programas de vacunación en el mundo real. 4CMenB se registró por primera vez en Europa en 2013 [51]. Hoy se encuentra registrada en 42 países y ya se han distribuido más de 30 millones de dosis en todo el mundo (datos GSK noviembre de 2018).

4CMenB se ha administrado en respuesta a brotes en universidades estadounidenses. El primer brote tuvo lugar en la Universidad de Princeton, donde se diagnosticaron nueve casos de EMI por MenB (un caso en una universidad cercana) y se administraron 13.775 dosis de la vacuna en respuesta a ese brote: 7.143 jóvenes adultos recibieron la primera dosis y 6.632 la segunda. El segundo brote sucedió en la Universidad de California, Santa Bárbara (UCSB): 5 casos y alrededor de 17.500 dosis administradas (dosis 1: 9.831; dosis 2: 7.707) [52]. Para detener los dos brotes se introdujo 4CMenB en este país, antes de su registro, en base a la solicitud de aplicación de un nuevo medicamento en investigación de la Food and Drug Administration (FDA) [53, 54]. Tras la obtención de la autorización de comercialización para su administración a sujetos de 10-25 años en Estados Unidos, 4CMenB se utilizó en otros brotes como el de la Universidad Santa Clara (3 casos y aproximadamente 9.600 dosis de 4CMenB administradas: dosis 1: 4.921 y dosis 2: 4.731) [55] y el de la Universidad de Massachusetts Amherst (2 casos y más de 11.000 dosis administradas de la vacuna MenB; los servicios de salud universitaria administraron fundamentalmente 4CMenB) [56]. Tras implementar los programas de vacunación no surgieron nuevos casos de EMI entre las personas vacunadas [54, 55]. Los datos de seguridad de los dos primeros brotes (Princeton y UCSB) están publicados y se corresponden con las observaciones previas de los estudios clínicos [52].

En Quebec, Canadá, en mayo de 2014 se puso en marcha una campaña masiva de vacunación de corta duración en la región de Saguenay-Lac-Saint-Jean en respuesta al incremento prolongado en la incidencia de MenB. El programa se dirigía a sujetos con una edad de entre 2 meses y 20 años. Desde entonces y hasta diciembre de 2016 no se declaró ningún caso de EMI entre los cerca de 49.000 sujetos vacunados. Además, el riesgo de enfermedad disminuyó de manera significativa (razón entre tasas: 0,22, IC del 95 %: 0,05–0,92, P=0,04) y no se detectó ninguna reacción adversa (RA) grave o inesperada relacionada con la vacuna [57].

La vacuna 4CMenB se introdujo en septiembre de 2015 en el programa de vacunación de lactantes del Reino Unido con una pauta reducida (2+1) a los 2, 4 y 12 meses de edad [58]. 4CMenB se coadministra junto al resto de vacunas sistemáticas de la lactancia y se aconseja a los padres que administren paracetamol de forma profiláctica con las dos primeras dosis de la lactancia [58]. Diez meses después de iniciar el programa, la efectividad de las dos primeras dosis vacunales alcanzó el 82,9 % con unos altos niveles de cobertura vacunal (95,5 % para una dosis y 88,6 % para dos dosis antes de los 6 meses de edad) [59]. Hace poco, el Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) publicó resultados preliminares tras dos años del comienzo del programa de vacunación, el número de casos de EMI por MenB sigue descendiendo entre los lactantes candidatos a la vacuna, con independencia de la cobertura vacunal. De manera curiosa, también se señala que ciertos casos de EMI por MenB evolucionaron de forma más leve como posible efecto de la vacunación [60].

En línea con la implementación del programa de vacunación, Public Health England ha efectuado una revisión de la seguridad de la vacuna: tras la distribución de 3 millones de dosis a 1,29 millones de lactantes a lo largo de 21 meses, y no se detectó ninguna RA significativa nueva. El perfil de seguridad se ajustó a los parámetros esperados y conocidos durante los estudios clínicos. La reactogenicidad de la vacuna no afectó al cumplimiento de la pauta vacunal ni de 4CMenB ni de otras vacunas sistemáticas [61]. Sin embargo, en un estudio reciente de Reino Unido se señaló un incremento significativo de las visitas a servicios de urgencias y de los ingresos hospitalarios tras la inclusión de 4CMenB como parte de las vacunas sistemáticas de la infancia [62]. Sin embargo, también se señaló que no había aumentado ningún otro marcador de la posible gravedad de las RA y de los ingresos tras la vacunación con 4CMenB (p. ej., convulsiones, duración de la estancia hospitalaria) [63]. El JCVI recomienda la profilaxis con paracetamol con las dos primeras dosis de 4CMenB [58]. Se ignora la adherencia a esta recomendación [63]. Aunque la fiebre es una RA conocida tras la vacunación con 4CMenB, las directrices nacionales en Reino Unido, en las que se recomienda un estudio a fondo de la fiebre de los lactantes, implicarían pruebas, tratamientos antibióticos e ingresos innecesarios. Este sería el precio a pagar para prevenir la meningitis, si bien esas las directrices nacionales probablemente deban revisarse [62, 64, 65].

CONCLUSIONES

4CMenB combina cuatro componentes, cada uno de ellos con una diana diferente, que influyen en los diversos mecanismos de supervivencia bacteriana. Prácticamente todas las cepas invasivas de MenB contienen genes para, al menos, un componente y la mayoría de las cepas invasivas de MenB contienen genes para más de un componente, lo que brinda múltiples dianas potenciales para los anticuerpos inducidos por la vacuna, aun cuando la expresión de un antígeno resulte baja o fenotípicamente distinta [30].

4CMenB ha demostrado un buen perfil de inmunogenicidad junto con una alta cobertura de cepas, lo que hizo prever una buena efectividad en vida real así como un perfil aceptable de seguridad. Esto ha sido ahora confirmado tras las campañas de vacunación llevadas a cabo en Estados Unidos, Canadá y, sobre todo, en Reino Unido, a través de su programa nacional de vacunación de lactantes. En la figura 1 se resumen el contexto, los resultados y el impacto de esta revisión para los profesionales sanitarios.

Figura 1.

Foco en el paciente

DECLARACIÓN DE MARCA COMERCIAL

Bexsero es una marca comercial del grupo de compañías GSK.

FINANCIACIÓN

GlaxoSmithKline Biologicals SA financió la revisión bibliográfica, así como la elaboración y publicación del manuscrito.

CONFLICTOS DE INTERÉS

FMT refiere haber recibido honorarios de Astra Zeneca, Janssen and Merck Sharp & Dohme; honorarios personales de Merck Sharp & Dohme, Pfizer y Sanofi Pasteur; apoyo no económico del grupo de compañías GSK; y honorarios por ensayos remitidos a su institución por Ablynx, Astra Zeneca, el grupo de compañías GSK, Janssen, MedImmune, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novavax, Pfizer, Regeneron y Sanofi Pasteur, fuera de la publicación enviada. MES refiere haber recibido honorarios de Novartis, el grupo de compañías GSK y Pfizer fuera de la publicación enviada. AB, CGI y MGG son empleados del grupo de compañías GSK. CGI posee acciones del grupo de compañías GSK. JAV refiere haber recibido honorarios de Pfizer, Novartis y Sanofi Pasteur; honorarios personales de Novartis, el grupo de compañías GSK, Pfizer y Sanofi Pasteur fuera de la publicación enviada. RA no declara ningún conflicto de interés.

CONTRIBUCIONES

RA, MES, AB, CGI, MGG y JAV concibieron la idea de este artículo y ejecutaron la búsqueda bibliográfica. Todos los autores analizaron e interpretaron la bibliografía publicada y participaron en la elaboración del manuscrito. Todos los autores tuvieron acceso pleno a los datos y aprobaron el manuscrito final. Todos los autores se hicieron responsables de todos los aspectos del trabajo y se ocuparon de investigar y resolver adecuadamente las cuestiones relacionadas con la exactitud e integridad de cualquier apartado del mismo. La investigación descrita se efectuó de acuerdo con las recomendaciones del ICMJE para la ejecución, notificación, edición y publicación de trabajos académicos en revistas médicas. El autor, al que se dirige la correspondencia, asumió la responsabilidad de enviar el manuscrito final para su publicación.