RESUMEN
Introducción
La colonización/infección crónica por Pseudomonas aeruginosa de las bronquiectasias se relaciona con daño anatómico, deterioro más rápido de la función pulmonar, aumento del número de exacerbaciones y mayor morbi-mortalidad. La colistina nebulizada disminuye la carga bacteriana, esperándose una reducción en número y gravedad de las exacerbaciones y retraso del deterioro pulmonar. El objetivo principal fue valorar si el tratamiento con colistina nebulizada, durante al menos 6 meses, reduce el número de ingresos y visitas a urgencias.
Material y métodos
Estudio observacional, retrospec-tivo y no intervencionista llevado a cabo en una estructura organizativa de gestión integrada. Se seleccionaron pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística, mayores de 18 años, colonizados / infectados por P. aeruginosa que recibieron al menos 6 meses colistina nebulizada. De la historia clínica in-formatizada (IANUS® v.04.20.0503) y de la receta electrónica del SERGAS, se recogieron datos clínicos, microbiológicos y de tratamiento de los pacientes, que fueron divididos en dos pe-riodos de tiempo: 1) 6 meses pretratamiento y durante el trata-miento y 2) 12 meses pretratamiento y durante el tratamiento, en aquellos pacientes que completaron 1 año de tratamiento.
Resultados
Se incluyeron 44 pacientes y de ellos, 29 (65,9%) tuvieron un seguimiento de 12 meses. El uso de colistina nebulizada disminuyó de forma significativa el número de visitas a urgencias (a los 6 meses), la frecuencia y duración de las hos-pitalizaciones (a los 6 y 12 meses), el consumo de antibióticos (a los 6 y 12 meses) y los cultivos positivos para P. aeruginosa. El tratamiento fue bien tolerado en casi todos los pacientes.
Conclusiones
El tratamiento con colistina nebulizada durante 6 y 12 meses de bronquiectasias no fibrosis quística, colonizadas / infectadas por P. aeruginosa, parece beneficioso para el paciente desde el punto de vista clínico y de calidad de vida y podría reducir el coste económico del proceso.
Palabras clave: colistina nebulizada, bronquiectasias, Pseudomonas aeruginosa
ABSTRACT
Introduction
Chronic colonisation/infection by Pseu-domonas aeruginosa of the bronchiectasis is related to a faster deterioration of lung function, an increase in the number of exac-erbations and a higher morbidity and mortality. Nebulised colistin decreases bacteria load. Therefore, a reduction in the number and in the severity of exacerbations and a delay of pulmonary decline is expected. The main objective is to evaluate if the treatment with nebulised colistin, for at least 6 months reduces the number of admissions and visits to the emergency department.
Material and methods
Observational, retrospective and non-interventionist study carried out in an organization-al structure with an integrated management. Patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonised / infected by P. aeruginosa, older than 18 years, were selected. Patients must have received nebulized colistin during at least 6 months. Clinical, microbiological and therapeutic data from the pa-tients were collected from the SERGAS computerized clinical history (IANUS® v.4.20.0503) and the electronic prescrip-tion, which were divided into two time periods: 1) 6 months pre-treatment and during the treatment and 2) 12 months pre-treatment and during the treatment, in those who com-pleted 1 year of treatment.
Results
Forty-four patients were included and of these, 29 (65.9%) had a follow-up of 12 months. The use of nebu-lized colistin decreased significantly the number of visits to the emergency (at 6 months), the frequency and duration of hos-pitalizations admissions (at 6 and 12 months), the antibiotic consumption (at 6 and 12 months) and the positive cultures. The treatment was well tolerated in almost all patients.
Conclusions
The treatment with nebulised colistin during 6 and 12 months of non-cystic fibrosis bronchiectasis, colo-nised/infected by P. aeruginosa, seems beneficial for the pa-tient, from the clinical and quality of life point of view, and could reduce the economic cost of the process.
Key words: nebulized colistin, bronchiectasis, Pseudomonas aeruginosa
INTRODUCCIÓN
Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios y bronquiolos debidas a una destrucción de tejido muscular y elástico de soporte, como resultado de un círculo vicioso de infección e inflamación, propiciado por la colonización bacteriana. Clínicamente se caracterizan por tos crónica, expectoración abundante y fre-cuentes exacerbaciones, que conducen a un deterioro progre-sivo de la función pulmonar. Aparecen en el seno de la fibrosis quística (FQ) que representa sólo el 1-3%, o fuera de ella, BQ no FQ, como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otras [1]. La colonización por Pseudomonas aeruginosa (PA) se produce en el 13-31% de las BQ no FQ [2] y se relaciona con daño anatómico, deterioro más rápido de la función pulmonar, aumento del número de exacerbaciones, incremento del número de ciclos de tratamiento antibiótico, extensión de la multirresistencia y selección de patógenos oportunistas multirresistentes [3-6].
La administración de antibióticos por vía nebulizada, tanto en erradicación inicial como en el control de la colonización/ infección crónica por PA, está avalada en FQ [7], pero aún no hay evidencias concluyentes en BQ no FQ [8]. De hecho, la fi-cha técnica de colistina solo contempla la nebulización para el tratamiento de infecciones pulmonares crónicas causadas por PA, en pacientes con FQ [9]. La nebulización de antibióticos produce concentraciones muy elevadas en el lugar de acción, con un perfil de seguridad aceptable [10-11]. Reduce la carga bacteriana, con la consiguiente disminución de la infección e inflamación crónicas y de las agudizaciones; además, se espera una ralentización en el deterioro respiratorio. En España, los antibióticos disponibles para nebulizar son tobramicina y colis-tina en solución y en polvo seco y aztreonan lisina, siendo co-listina en solución el más utilizado por su eficacia bactericida, tolerancia, bajo desarrollo de resistencias y fácil administración.
La reciente guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Neumología [12] sobre el tratamiento de las bronquiectasias en adultos propone un tratamiento a largo plazo con un anti-biótico inhalado en los casos de infección crónica por PA que sufran 3 o más exacerbaciones al año (recomendación condi-cional, datos de calidad moderada).
La Comisión de Farmacia y Terapéutica de la Estructura Organizativa de Gestión Integrada (EOXI) de Vigo desarrolló un protocolo de indicaciones de tratamiento antibiótico por vía inhalatoria en enfermos con BQ no FQ con colonización ini-cial y colonización/infección crónica por PA, que se aprobó en Enero de 2012 [13], donde ya se recoge la necesidad de realizar una supervisión y control de este tratamiento, de forma indi-vidualizada, para determinar si se han conseguido los objetivos clínicos y bacteriológicos.
El objetivo principal del estudio es valorar si la introduc-ción del tratamiento con colistina nebulizada en pacientes con BQ no FQ colonizados por PA, reduce el número de visitas a urgencias y las hospitalizaciones. Como objetivos secundarios se analizan los cambios en los cultivos de esputo tras el trata-miento con colistina, el consumo de antibióticos orales pauta-dos en atención primaria y la tolerancia al tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en una EOXI del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), con un área de influencia de 500.000 habitantes. Este área cuenta con un complejo hospitalario de 1.250 camas en el que trabajan 24 farmacéuticos especialistas en el servicio de farmacia, 4 de ellos dedicados a consultas externas. En una de estas consultas se dispensó colistina (Promixin®; suministrada por laboratorios Zambon, que se inhala a dosis de 1 millón de Unidades Inter-nacionales cada 12 horas, mediante el nebulizador I-neb®). A través del registro de dispensaciones del servicio de farmacia se localizó a los pacientes tratados con colistina nebulizada desde el 1 de enero del 2012 (protocolo de uso antibióticos inhalados para BQ no FQ) hasta el 31 de mayo de 2017. Se seleccionaron aquéllos con BQ no FQ, mayores de 18 años, co-lonizados / infectados por PA y que recibieron al menos 6 meses de tratamiento. Los pacientes incluidos podían estar a trata-miento con azitromicina 500 mg 3 veces por semana asociado a colistina. Se excluyeron pacientes con trasplante pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial difusa (fibrosis pulmo-nar idiopática, silicosis). De la historia clínica informatizada (IANUS® v.04.20.0503) y de la receta electrónica del SERGAS, en una hoja de cálculo Excel® se recogieron, de forma con-secutiva, datos clínicos, microbiológicos y terapéuticos de los pacientes incluidos, que fueron divididos en dos periodos de tiempo: 1) 6 meses pretratamiento y durante el tratamiento y 2) 12 meses pretratamiento y durante el tratamiento, en aque-llos pacientes que completaron 1 año de tratamiento. La fecha fin de recogida de datos fue el 30 de septiembre de 2017.
Variables. Las variables estudiadas incluyeron: 1) datos demográficos: fecha de nacimiento, sexo y origen de las BQ; 2) datos del tratamiento: fecha de inicio y fin, uso de corticoides inhalados y/o broncodilatadores inhalados concomitantes, azi-tromicina a dosis inmunomoduladoras, ciclo inicial con cipro-floxacino cada 12 h o levofloxacino cada 24 h durante 21 días (asociado al inicio de la colistina inhalada), consumo de ciclos de antibióticos orales y utilización de suero salino hipertóni-co nebulizado; 3) datos microbiológicos: cultivos ordinarios de esputo en los 12 meses previos y posteriores al tratamiento in-halado y cultivos durante las agudizaciones (microorganismos aislados y sensibilidad según antibiograma) y 4) datos de la es-pirometría: volumen espiratorio forzado en 1er segundo (FEV1) (valor absoluto en litros y porcentaje medido sobre teórico) an-tes y después de iniciar el tratamiento. Las medidas disponibles se registraron por orden cronológico.
Se definieron 4 variables de resultado: 1) reducción del número de agudizaciones (medidas como reducción del número de ingresos hospitalarios y/o visitas a urgencias) con el inicio del tratamiento; 2) persistencia de cultivos positivos para PA en esputo tras inicio de tratamiento y comprobación de cambios en el patógeno aislado en esputo (aparición de PA resistente o de otros microorganismos diferentes a PA); 3) reducción del consumo de antibióticos; y 4) porcentaje de pacientes que pre-sentaron reacciones adversas de cualquier grado al tratamiento con colistina: tos persistente, sibilancias y disnea.
Análisis estadístico. Las variables cuantitativas con dis-tribución normal se expresaron como la media y la desviación estándar (DE) y se usaron pruebas paramétricas. En caso de no seguir una distribución normal, se expresaron como mediana (m) y rango intercuartílico (Q3, Q1) y se usaron pruebas no pa-ramétricas. Las variables cualitativas se expresaron con el cál-culo de frecuencias y porcentajes. Si el número de datos en cada grupo era inferior a 30, también se emplearon pruebas no paramétricas. Para comparar el rango medio de dos mues-tras relacionadas o pareadas (pre y post-tratamiento) y ver si existieron diferencias entre ellas, se empleó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (no paramétrica). Se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0,05.
Aspectos éticos y legales. Todo el personal que inter-vino en el tratamiento de datos de carácter personal estuvo obligado al secreto profesional y confidencialidad respecto de los mismos. Todos los datos recogidos para el estudio, proce-dentes de la historia clínica electrónica de los pacientes, fueron tratados en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Pro-tección de Datos de carácter personal. El registro de los mismos se realizó en un cuaderno de recogida de datos encriptado, que estuvo albergado en la infraestructura de la EOXI.
Este estudio ha sido clasificado por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios como “Estudio Pos-tautorización con Otros Diseños diferentes al de seguimiento prospectivo (EPA-OD)” y está aprobado por el Comité Autonómico de Ética de Investigación de Galicia (Código de Registro 2017/403). Se solicitó el consentimiento informado (CI) a los pacientes que continuaban a tratamiento con colistina en el periodo en el que se recogieron los datos.
RESULTADOS
Se seleccionaron 103 pacientes, de los cuales 44 habían re-cibido al menos 6 meses de tratamiento y 29 cumplieron un año de seguimiento. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1. De los pacientes analizados, la mediana de duración del tratamiento con colistina nebulizada fue de 18,27 meses.
Tabla 1.
Características generales de los pacientes del estudio
| Variables | Grupo de seguimiento de 6 meses | Grupo de seguimiento de 12 meses |
|---|---|---|
| Edad (Media ± DE) | 71,36 ±11,27 | 69,23 ± 12,27 |
| Sexo, N (%) Mujeres Hombres |
20 (45,5%) 24 (54,5%) |
18 (62,1%) 11 (37,9%) |
| Origen bronquiectasias, N (%) Asociadas a EPOC Asociada a asma Postinfecciosa Otros Idiopática Varias causas |
20 (45,6%) 4 (9,1%) 6 (13,6%) 6 (13,6%) 6 (13,6%) 2 (4,5%) |
12 (41,5%) 3 (10,3%) 5 (17,2%) 3 (10,3%) 5 (17,2%) 1 (3,5%) |
| Tipo de infección, N (%) Primoinfección No primoinfección |
11 (25,0%) 33 (75,0%) |
4 (13,8%) 25 (86,2%) |
| Colistina nebulizada previa, N (%) Sí No |
6 (13,6%) 38 (86,4%) |
5 (17,2%) 24 (82,8%) |
| Ciprofloxacino cada 12 h o levofloxacino cada 24 h 21 días, N (%) Sí No Azitromicina a dosis inmunomoduladora (3 días a la semana), N (%) Sí No |
14 (31,8%) 30 (68,2%) 15 (34,1%) 29 (65,9%) |
6 (20,7%) 23 (79,3%) 12 (41,4%) 17 (58,6%) |
| Boncodilatadores, N (%) Sí No |
40 (90,9%) 4 (9,1%) |
27 (93,1%) 2 (6,9%) |
| Corticoides inhalados, N (%) Sí No |
34 (77,3%) 10 (22,7%) |
24 (82,8%) 5 (17,2%) |
| Suero hipertónico nebulizado (cloruro sódico al 5,8% o al 7%), N (%) Sí No |
4 (9,1%) 40 (90,9%) |
4 (13,8%) 25 (86,2%) |
| FEV1 (L) basal(Media ± DE) FEV% basal(Media ± DE) |
1,10 ± 0,49 49,11 ± 23,06 |
1,22 ± 0,53 56,69 ± 21,38 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; N: número de pacientes; DE: desviación estándar.
Se registraron 184 cultivos de esputo (ambulatorios e in-gresados) en el año pretratamiento y 127 cultivos en el año post-inicio tratamiento.
Estudio microbiológico. Los microorganismos aislados en dichos cultivos se recogen en la tabla 2. La colistina sólo se tes-tó en el 16,7% de los antibiogramas, sin observar resistencias. Antes del inicio de la colistina todos los pacientes tuvieron al menos un cultivo de esputo positivo para PA y más de uno el 79%. Tras el inicio del tratamiento, el 47,73% de los pacientes tenían al menos un cultivo positivo para PA y más de uno el 36,3%. Por tanto, en el 52,27% de los pacientes no se detectó PA en los esputos de 12 meses tras el inicio de colistina.
Tabla 2.
Microorganismos aislados en los cultivos de esputo de los pacientes 12 meses antes y 12 meses post-inicio del tratamiento con colistina nebulizada.
| Microorganismos | Cultivos pretratamiento N (%) | Cultivos post-iniciotratamiento N (%) |
|---|---|---|
| P. aeruginosasolo | 109/184 (59,23)a | 49/127 (38,58)a |
|
P. aeruginosay otro microorganismo Escherichia coli Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Otras combinaciones |
15/184 (8,15) 3 (20) 2 (13,3) 4 (26,7) 6 (40) |
10/127 (7,88) 2 (20) 3 (30) 0 (0) 5 (50) |
| Otro microorganismo no P. aeruginosa | 30/184 (16,30) | 24/127 (18,88) |
| No válido/ flora contaminante/ estéril/ negativo | 30/184 (16,30) | 44/127 (34,66) |
ap<0,05
La media de cultivos positivos de esputos ambulatorios po-sitivos para PA pretratamiento por paciente fue de 2,88 frente a 1,47 en el tiempo de seguimiento microbiológico de 12 meses tras iniciar tratamiento (IC95%: 0,53-2,30; p=0,002). Cuando se analizaron la totalidad de los cultivos de esputo (ambulato-rios e ingresados), la reducción de la media de cultivos positivos para PA por paciente también fue significativa tras recibir el tratamiento (3,37 vs 1,47, IC95%: 1,26-2,57; p<0,0001).
Alrededor de un 10% de los pacientes tenían una infección polimicrobiana, incluida PA. También se observó una ligera ten-dencia al aislamiento de microorganismos distintos a PA con el tratamiento (Tabla 2). Staphylococcus aureus se halló en 4 esputos en el grupo pretratamiento (en 3 de ellos asociado a otra bacteria), mientras que durante el tratamiento apareció en 8 esputos (4 solitario).
Función pulmonar. En el seguimiento de 6 meses, se dispone del FEV1 (L) y de la FEV1 (%) en 19 casos durante el periodo pretratamiento y en 10 durante el tratamiento. En el seguimiento de 12 meses, había 16 y 11 casos, respectivamen-te. En ninguno de los grupos de seguimiento se observaron di-ferencias significativas por razón de tratamiento.
Consumo de antibióticos. En el grupo de 6 meses de se-guimiento con el uso de colistina nebulizada se redujo la me-diana del número de ciclos de antibióticos (Wilcoxon p< 0,001), así como la mediana del número de días de tratamiento que pasó de 14 a 5,5 (Wilcoxon p<0,001). Lo mismo sucedió en el grupo de pacientes seguidos durante 12 meses, la mediana del número de ciclos de antibióticos fue de 4 antes del tratamiento y de 2 ciclos después del mismo (Wilcoxon p=0,001). La me-diana de los días de tratamiento con antibiótico fue de 39 días pre-colistina y de 15 días durante el tratamiento (Wilcoxon p< 0,001). Un 90,9% de los pacientes no presentó ningún efecto adverso atribuible a la colistina nebulizada.
Ingresos y visitas a urgencias. Se compararon los in-gresos y visitas a urgencias de los pacientes antes y durante el tratamiento con colistina nebulizada, a los 6 meses y a los 12 meses. En el grupo de 6 meses de seguimiento el uso de colisti-na conllevó una reducción significativa del número de visitas a urgencias, los ingresos y los días de hospitalización. En el gru-po de 12 meses de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas en el número de visitas a urgencias, pero si en la reducción de ingresos y días de hospitalización (tablas 3 y 4).
Tabla 3.
Comparación de las visitas a urgencias e ingresos a los 6 meses
| Pretratamiento 6 meses |
Durante tratamiento 6 meses |
p | |
|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 44 | 44 | |
| Visitas a urgencias, m (Q3,Q1) | 0,00 (1,00, 0,00) | 0,00 (0,00,0,00) | 0,041 |
| Ingresos, m (Q3,Q1) | 1,00 (1,00, 0,00) | 0,00 (1,00,0,00) | 0,012 |
| Días de hospitalización, m (Q3,Q1) | 6,50 (21,50, 0,00) | 0,00 (7,75, 0,00) | 0,002 |
m: mediana; Q3: cuartil 3; Q1: cuartil 1; p: significación estadística (Wilcoxon).
Tabla 4.
Comparación de las visitas a urgencias e ingresos a los 12 meses
| Pretratamiento 12 meses |
Durante tratamiento 12 meses |
p | |
|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 29 | 29 | |
| Visitas a urgencias, m (Q3,Q1) | 1,00 (1,50, 0,00) | 0,00 (1,5, 0,00) | 0,573 |
| Ingresos, m (Q3,Q1) | 1,00 (4,00, 0,50) | 0,00 (1,00, 0,00) | 0,007 |
| Días de hospitalización, m (Q3,Q1) | 14,00 (33,50, 3,50) | 0,00 (11,75, 0,00) | 0,004 |
m: mediana; Q3: cuartil 3; Q1: cuartil 1; p: significación estadística (Wilcoxon).
DISCUSIÓN
La decisión de prescribir colistina nebulizada correspondía al neumólogo, bien en consulta de neumología o durante una hospitalización y fue a partir del 2013 cuando se hizo rutinaria la aplicación del protocolo durante largos periodos (> 3 me-ses) en BQ no FQ, colonizadas/infectadas por PA. Pero como en cualquier otra intervención es necesario saber sus resultados para continuar, mejorar o corregir.
En este trabajo el origen más frecuente de las BQ fue la EPOC (45%), seguido de un proceso postinfeccioso (secuelas de una tuberculosis o infecciones respiratorias recurrentes, sin EPOC o asma asociados) y asma. Los pacientes incluidos eran muy heterogéneos y de distinta gravedad, con una evolución larga de su enfermedad, edad avanzada, comorbilidades cróni-cas como EPOC y asma. El 55% con al menos un ingreso en el grupo de seguimiento de 6 meses y el 76% en el de 12 meses. Estos pacientes fueron vistos en consulta en periodos de 3 a 8 meses, según su gravedad, necesidades y disponibilidad, siendo en estas consultas donde se decide si se continúa con el tratamiento en base a la microbiología, pruebas funcio-nales y radiológicas, y clínica.
Antes del inicio del tratamiento con colistina, todos los pacientes tenían al menos un cultivo positivo para PA y el 79% más de uno. Es decir, se trata de pacientes colonizados por PA según la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre diagnóstico y tratamiento de bronquiectasias [14]. En el grupo de seguimiento de 6 meses, PA se aisló por pri-mera vez en el 25% de los pacientes y solo suponía el 13% en el grupo de 12 meses. No obstante, el término primer aislamiento tiene un valor limitado, ya que estos pacientes pueden haber sido colonizados por PA antes de la primera detección [4].
Aunque el objetivo de este trabajo no era determinar si había erradicación de acuerdo a la normativa SEPAR u otros criterios [15,16], en el 52,27% de los pacientes incluidos no se detectó PA en los esputos durante el tra-tamiento con colistina nebulizada. Además, 14 (31%) ca-sos del grupo de seguimiento de 6 meses fueron tratados durante 3 meses con una pauta erradicadora (ciprofloxa-cino oral cada 12 horas asociada a la colistina nebuliza-da) sin éxito. Es bien conocido que una vez establecida la infección crónica por PA, la erradicación es difícil debido a la tolerancia intrínseca a los antibióticos, la selección de subpoblaciones de resistencia y el crecimiento bacteriano en biofilms [17]. Otro dato a considerar es que aunque se logre la erradicación, aproximadamente la mitad de estos pacientes vuelve a tener cultivos positivos en los siguien-tes 6 meses [4] y no todos los autores están de acuerdo sobre la utilidad de los intentos de erradicación tras una nueva infección por PA [12,18].
El estudio no permite concluir que exista un despla-zamiento hacia otros patógenos diferentes a PA, aunque hay una ligera tendencia. Cabe destacar un aumento de aislamientos de S. aureus (en 4 esputos pretratamiento y en 8 durante el mismo), pero este aumento correspondió a pacientes donde ya se había aislado este microorganis-mo. A diferencia de PA, S. aureus no parece ser un factor de riesgo independiente de mal pronóstico [19].
La persistencia de PA durante el tratamiento, se re-dujo de manera significativa y es similar a la encontrada en la comunicación de Navas Bueno [20]. Existen otros estudios donde la reducción media de cultivos positivos para PA es inferior a la de este trabajo, pero también par-tían de una media superior [21].
El uso concomitante de suero salino hipertónico nebuli-zado (cloruro sódico al 5,84% o al 7%), ha sido anecdótico en nuestro trabajo y no es válido para sacar conclusiones. Esta so-lución se recomienda cuando existe abundante expectoración y la fisioterapia respiratoria no consigue sus objetivos, con el fin de favorecer la tolerancia y penetración del tratamiento [12].
Los macrólidos a dosis inmunomoduladoras/antiinflama-torias han demostrado prevenir las exacerbaciones en 3 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo [22-24]. Sin embargo, tras la generalización de la antibioterapia nebulizada en BQ no FQ infectadas por PA, constituyen una alternativa cuando no se tolera la nebulización o asociados a la misma en los casos de mala respuesta, siempre que se haya descartado la presencia de micobacterias no tuberculosas en esputo [12,25].
Con respecto a la espirometría, como los datos se reco-gieron de forma retrospectiva, su cronología impide la com-paración.
La colistina inhalada ha dado lugar a una reducción signi-ficativa del consumo oral de antibióticos (levofloxacino, amoxi-cilina/clavulánico y ciprofloxacino), antes empleados para el tratamiento de exacerbaciones. Esto también se ha observado con los antibióticos intravenosos en el campo de la FQ, ya que se utilizaban para reducir la carga bacteriana [26]. Sin embargo, la reducción del número de ciclos de tratamiento no ha sido proporcional a la reducción del número de días de tratamiento, lo que puede ser debido a la falta de unanimidad en la duración de los ciclos de tratamiento. Las recomendaciones españolas y europeas proponen ciclos de 14-21días, y otros estudios re-fuerzan la idea de que 7-14 días de tratamiento son equivalen-tes a las recomendaciones españolas y europeas [27].
La buena tolerabilidad de la colistina nebulizada puede es-tar sesgada por el diseño del estudio que selecciona pacientes que toleran el fármaco y, en consecuencia, los efectos adversos registrados en la historia clínica son pocos y leves.
Prevenir las exacerbaciones es la piedra angular en el tra-tamiento de las bronquiectasias con infección crónica por PA. El ensayo clínico de Haworth y colaboradores en 144 pacientes con BQ no FQ infectadas por PA, comparó colistina nebulizada frente a placebo durante 6 meses [28]. No consiguió demostrar diferencias estadísticamente significativas en la mediana de tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación, aunque se logra esta significación en el subgrupo de cumplidores y tam-bién en la variable secundaria de calidad de vida. Aztreonam lisina nebulizado tampoco consiguió demostrar diferencias frente a placebo en la variable principal. Los resultados de to-bramicina nebulizada han sido dispares y además resultó ser mal tolerada. Pese a todo, metaanalisis [11], pequeños estudios [20,21,29] y la práctica clínica sugieren que estos pacientes se benefician de la antibioterapia nebulizada, más allá de una re-ducción en la carga bacteriana, bien sea en disminuir las exa-cerbaciones, mejorar la calidad de vida, retrasar el deterioro respiratorio o simplemente reducir la purulencia del esputo, hecho que recogen las guías clínicas [12,14,30]. Este estudio ahonda en esta cuestión y valora la experiencia inicial en la EOXI de Vigo. Se redujo el número de ingresos y los días de hos-pitalización tanto a los 6 como a los 12 meses de seguimiento, y también las visitas a urgencias a los 6 meses. Otros trabajos también han demostrado un claro beneficio de la terapia ne-bulizada [20,21,29]. Sin embargo, en el estudio de Tabernero y colaboradores en población geriátrica, la colistina consiguió erradicaciones de PA, sin producir una mejoría clínica o funcio-nal [16], por lo que se infiere que aún quedan muchas incógni-tas por resolver: qué pacientes se benefician, cuánto dura este beneficio y si es necesario cambiar el antibiótico.
En cuanto a las directrices futuras, consideramos de máxi-ma importancia continuar el seguimiento de estos pacientes para comprobar si el beneficio clínico se mantiene en el tiempo o se producen cambios en el patógeno aislado, ya que muchos de estos pacientes han continuado el tratamiento y otros, tras un periodo de suspensión, lo han reanudado. Además, este tra-bajo puede servir de guía para la realización y diseño de un estudio prospectivo, conjuntamente con los neumólogos sobre ésta u otras intervenciones terapéuticas en BQ no FQ, como puede ser el uso de suero salino hipertónico nebulizado para drenar secreciones bronquiales.
La principal limitación de nuestro trabajo radica en que los datos se han recogido de forma retrospectiva de la práctica clínica durante un periodo de 5 años, por lo que no siempre se dispuso de muestras de esputo válidas para cultivo, el segui-miento de los pacientes no fue uniforme y la muestra fue muy heterogénea, todo lo cual puede adulterar los resultados.
En conclusión, el tratamiento con colistina nebulizada de pacientes con BQ no FQ colonizadas por PA reduce el número de ingresos y la duración de la estancia hospitalaria. Además, disminuye la persistencia de PA en esputo y el consumo de an-tibióticos orales, siendo bien tolerado.
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.
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