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. 2019 Aug 12;79(8):800–812. doi: 10.1055/a-0903-2671

Prevention and Therapy of Preterm Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/025, February 2019) – Part 1 with Recommendations on the Epidemiology, Etiology, Prediction, Primary and Secondary Prevention of Preterm Birth

Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Prädiktion, primären und sekundären Prävention der Frühgeburt

Richard Berger 1,, Harald Abele 2, Franz Bahlmann 3, Ivonne Bedei 4, Klaus Doubek 5, Ursula Felderhoff-Müser 6, Herbert Fluhr 7, Yves Garnier 8, Susanne Grylka-Baeschlin 9, Hanns Helmer 10, Egbert Herting 11, Markus Hoopmann 2, Irene Hösli 12, Udo Hoyme 13, Alexandra Jendreizeck 14, Harald Krentel 15, Ruben Kuon 16, Wolf Lütje 17, Silke Mader 18, Holger Maul 19, Werner Mendling 20, Barbara Mitschdörfer 14, Tatjana Nicin 21, Monika Nothacker 22, Dirk Olbertz 23, Werner Rath 24, Claudia Roll 25, Dietmar Schlembach 26, Ekkehard Schleußner 27, Florian Schütz 16, Vanadin Seifert-Klauss 28, Susanne Steppat 29, Daniel Surbek 30
PMCID: PMC6690739  PMID: 31423016

Abstract

Aims This is an official guideline of the German Society for Gynecology and Obstetrics (DGGG), the Austrian Society for Gynecology and Obstetrics (ÖGGG) and the Swiss Society for Gynecology and Obstetrics (SGGG). The aim of this guideline is to improve the prediction, prevention and management of preterm birth based on evidence obtained from recent scientific literature, the experience of the members of the guideline commission and the views of self-help groups.

Methods Based on the international literature, the members of the participating medical societies and organizations developed Recommendations and Statements. These were adopted following a formal process (structured consensus conference with neutral moderation, voting was done in writing using the Delphi method to achieve consensus).

Recommendations Part I of this short version of the guideline lists Statements and Recommendations on the epidemiology, etiology, prediction and primary and secondary prevention of preterm birth.

Key words: preterm birth, preterm labor, cervical insufficiency, preterm premature rupture of membranes

I  Guideline Information

Guidelines program

For information on the guidelines program, please refer to the end of the guideline.

Citation format

Prevention and Therapy of Preterm Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/025, February 2019) – Part 1 with Recommendations on the Epidemiology, Etiology, Prediction, Primary and Secondary Prevention of Preterm Birth. Geburtsh Frauenheilk 2019; 79: 800–812

Guideline documents

The complete long version, a slide version of this guideline and a guideline report on the methodological approach used, including the management of conflicts of interest, are available in German on the homepage of the AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html

Guideline authors ( Table 1 )

Table 1  The following medical societies/working groups/organizations/associations were interested in participating in the compilation of the guideline text and in the consensus conference and nominated representatives who attended the consensus conference.

Author
Mandate holder
DGGG working group (AG)/AWMF/ non-AWMF medical society/organization/association
Prof. Dr. Harald Abele DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Prof. Dr. Franz Bahlmann Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Dr. Ivonne Bedei DGGG – Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. (AGKJ)
Prof. Dr. Richard Berger Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Klaus Doubek Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)
Prof. Dr. Ursula Felderhoff-Müser Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Herbert Fluhr DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
PD Dr. Dr. Yves Garnier DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Dr. Susanne Grylka-Baeschlin Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi)
Prof. Dr. Hanns Helmer Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Prof. Dr. Egbert Herting Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
Prof. Dr. Markus Hoopmann DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS)
Prof. Dr. Irene Hösli Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Prof. Dr. Dr. h. c. Udo Hoyme DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Alexandra Jendreizeck Bundesverband “Das frühgeborene Kind” [Federal Association “The preterm Infant”]
Dr. Harald Krentel DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit (FIDE)
PD Dr. Ruben Kuon Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Wolf Lütje DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Silke Mader European Foundation for the Care of the Newborn Infants (EFCNI)
PD Dr. Holger Maul Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
Prof. Dr. Werner Mendling DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Barbara Mitschdörfer Bundesverband “Das frühgeborene Kind” [Federal Association “The preterm Infant”]
Tatjana Nicin Deutscher Hebammenverband (DHV)
Dr. Dirk Olbertz Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Werner Rath Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)
Prof. Dr. Claudia Roll Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
PD Dr. Dietmar Schlembach DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Präeklampsie
Prof. Dr. Ekkehard Schleußner DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Prof. Dr. Florian Schütz DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
Prof. Dr. Vanadin Seifert-Klauss DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)
Susanne Steppat Deutscher Hebammenverband (DHV)
Prof. Dr. Daniel Surbek Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

Abbreviations

AFP

alpha-fetoprotein

AUC

area under the curve

CI

confidence interval

COX

cyclooxygenase

CPAP

continuous positive airway pressure

CRP

C-reactive protein

CTG

cardiotocography

fFN

fetal fibronectin

FIRS

fetal inflammatory response syndrome

GBS

group B streptococcus

GW

week of gestation

IGFBP-1

insulin-like growth factor-binding protein-1

IL-6

interleukin-6

NEC

necrotizing enterocolitis

NICU

neonatal intensive care unit

NNH

number needed to harm

NNT

number needed to treat

OR

odds ratio

17-OHPC

17α-hydroxyprogesterone caproate

PAMG-1

placental alpha microgobulin-1

phIGFBP-1

phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1

PIVH

peri-/intraventricular hemorrhage

PPROM

preterm premature rupture of membranes

PVL

periventricular leukomalacia

RDS

respiratory distress syndrome

RR

relative risk

s/p

status post

TCO

total cervical occlusion

TNF-α

tumor necrosis factor alpha

Triple I

intrauterine inflammation or infection or both  

II  Guideline Application

Purpose and objectives

The purpose of this guideline is to improve both the outpatient and the inpatient care of patients at risk of imminent preterm birth in order to reduce the rate of preterm births. If preterm birth cannot be prevented, the aim is to reduce perinatal and neonatal morbidity and mortality. This should lead to improvements in the psychomotor and cognitive development of children born preterm.

Targeted areas of patient care

Outpatient and/or inpatient care

Target user groups/target audience

The recommendations of the guideline are aimed at gynecologists in private practice, gynecologists in hospitals, pediatricians in hospitals, midwives in private practice and midwives in hospitals. Other target user groups include advocacy groups for affected women and children, nursing staff (obstetrics/postnatal care, pediatric intensive care), medical and scientific societies and professional associations, institutions for quality assurance (e.g. IQTIG), healthcare policy institutions and decision-makers at the federal and state level, funding agencies and payers.

Adoption and period of validity

The validity of this guideline was confirmed by the executive boards of the participating medical societies, working groups, organizations and associations as well as by the executive boards of the DGGG, the SGGG and the OEGGG and by the DGGG/OEGGG/SGGG guidelines commission in February 2019 and was thus confirmed in its entirety. This guideline is valid from 1 February 2019 through to 31 January 2022. Because of the contents of this guideline, this period of validity is only an estimate. The guideline may need to be updated earlier if urgently required. If the guideline continues to mirror current knowledge, its period of validity may also be extended.

III  Method

Basic principles

The method used to prepare this guideline was determined by the class to which this guideline was assigned. The AWMF Guidance Manual (version 1.0) has set out the respective rules and requirements for different classes of guidelines. Guidelines are differentiated into lowest (S1), intermediate (S2) and highest (S3) class. The lowest class is defined as a set of recommendations for action compiled by a non-representative group of experts. In 2004, the S2 class was divided into two subclasses: a systematic evidence-based subclass (S2e) and a structural consensus-based subclass (S2k). The highest S3 class combines both approaches. This guideline is classified as: S2k

Grading of recommendations

A grading of evidence and grading of recommendations is not envisaged for S2k-level guidelines. The individual Statements and Recommendations are only differentiated by syntax, not by symbols ( Table 2 ).

Table 2  Grading of recommendations.

Level of recommendation Syntax
Strong recommendation, highly binding must/must not
Simple recommendation, moderately binding should/should not
Open recommendation, not binding may/may not

In addition to the level of evidence, the above listed classification of “Recommendations” also takes account of the clinical relevance of the underlying studies and measures/factors which were not included in the grading of evidence, such as the choice of patient cohort, intention-to-treat or per-protocol outcome analyses, medical and ethical practice in dealing with patients, country-specific applicability, etc.

Statements

Scientific statements given in this guideline which do not consist of any direct recommendations for action but are simple statements of fact are referred to as “Statements”. It is not possible to provide any information about the grading of evidence for these Statements.

Achieving consensus und strength of consensus

As part of the structured process to achieve consensus (S2k/S3 level), authorized participants attending the session vote on draft Statements and Recommendations. This can lead to significant changes in the wording, etc. Finally, the extent of consensus is determined based on the number of participants ( Table 3 ).

Table 3  Grading of strength of consenus.

Symbol Strength of consensus Extent of agreement in percent
+++ Strong consensus > 95% of participants agree
++ Consensus > 75 – 95% of participants agree
+ Majority agreement > 50 – 75% of participants agree
No consensus < 51% of participants agree

Expert consensus

As the name already implies, this term refers to consensus decisions taken with regard to specific Recommendations/Statements made without a prior systematic search of the literature (S2k) or for which evidence is lacking (S2e/S3). The term “expert consensus” (EC) used here is synonymous with terms used in other guidelines such as “good clinical practice” (GCP) or “clinical consensus point” (CCP). The strength of the recommendation is graded as previously described in the chapter “Grading of recommendations”, i.e., purely semantically (“must”/“must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) without the use of symbols.

Addendum by the SGGG

To 1. Definition and epidemiology (and a number of other chapters: 6.9.1., 6.9.6., 6.9.7., 8.8., 8.9.)

As regards care at the limits of viability, please refer to the Recommendations for Switzerland which were developed together with neonatologists. Reasoning: The Recommendations for Switzerland diverge in many points from the Recommendations for Germany. They are currently being revised 1 .

To 3.2.3 Indications for measuring cervical length

In individual cases, an examination can also be carried out in asymptomatic women. This is described in the chapter “Asymptomatic patients” below as follows: “Measurement of cervical length using transvaginal sonography may be carried out in asymptomatic pregnant women with no risk factors for spontaneous preterm birth.” Reasoning: Emphasizing this circumstance is important in Switzerland, because in many places in Switzerland, transvaginal sonographic measurement is done as part of standard second trimester screening.

IV  Guideline

1  Definition

Consensus-based Statement 1.S1
Expert consensus Strength of consensus +++
Preterm birth is defined as delivery prior to GW 37 + 0. It has a significant effect on perinatal morbidity and mortality.

Preterm birth is defined as a birth which occurs before the end of the 37th week of gestation. The consensus about what constitutes the limit of viability varies according to country and culture. For Germany, please refer to the German-language guideline “Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 024-019” [Preterm infants at the limits of viability]. Preterm birth has a significant effect on perinatal morbidity and mortality. Every year, approximately 965 000 preterm infants die worldwide in the neonatal period, and a further 125 000 children die in the first 5 years of life from the effects of preterm birth. Preterm birth is one of the main risk factors for disability-adjusted life years (lost years due to illness, disability or early death) 2 .

Consensus-based Statement 1.S2
Expert consensus Strength of consensus +++
In 2017, the rate of preterm births in Germany was 8.36%. This means that Germany ranks quite low compared to other European countries.

The preterm birth rate for infants born before 37 weeks is more than 8% and has remained approximately the same in Germany since 2008 3 . This means that Germany ranks quite low compared to other European countries 4 . The rate of preterm births occurring before the 37th week of gestation was 7.9% in Austria in 2016 5 and 7.0% in Switzerland in 2017 6 . The highest rate of preterm births in Europe is reported for Cyprus where it stands at 10.4%; the lowest rate of preterm births is in Iceland with a rate of 5.3% 4 .

The reasons for these differences are ultimately still not clear. As already mentioned, the lower limit of viability for extremely preterm infants is defined and recorded very differently in different countries. It is possible that different standards of medical care also play a role. In Portugal, for example, a structural reform carried out in 1989 during which all departments with fewer than 1500 births were closed down led to a significant decrease in the mortality of preterm infants. However, the rate of preterm births increased in subsequent years. It cannot be excluded that the improvement in healthcare led to the survival of more children, who were then recorded in the register of preterm births and who would otherwise not have been recorded in that way 4 .

2  Etiology

Consensus-based Statement 2.S3
Expert consensus Strength of consensus +++
Around two thirds of all preterm births occur due to premature labor with or without premature rupture of membranes (spontaneous preterm births).
Consensus-based Statement 2.S4
Expert consensus Strength of consensus +++
The etiology of preterm birth is multifactorial. Different pathophysiological mechanisms activate a common pathway which manifests clinically as premature labor and cervical dilation.
Consensus-based Statement 2.S5
Expert consensus Strength of consensus +++
7
Preterm birth may be associated with bacterial inflammation, decidual bleeding, vascular disease, decidual senescence, impaired maternofetal immune tolerance, “functional” progesterone withdrawal or overstretching of the myometrium.

3  Prediction

3.1  Risk factors ( Table 4 )

Table 4  Risk factors for preterm birth.

Risk factor OR 95% CI
3 ,  8 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 ,  13
s/p spontaneous preterm birth 3.6 3.2 – 4.0
s/p medically indicated preterm birth 1.6 1.3 – 2.1
s/p conization 1.7 1.24 – 2.35
Interval between pregnancies is < 12 months 4.2 3.0 – 6.0
Pregnant woman is younger < 18 years 1.7 1.02 – 3.08
Poor socioeconomic living conditions 1.75 1.65 – 1.86
Single mother 1.61 1.26 – 2.07
Bacterial vaginosis 1.4 1.1 – 1.8
Asymptomatic bacteriuria 1.5 1.2 – 1.9
Vaginal bleeding in early pregnancy 2.0 1.7 – 2.3
Vaginal bleeding in late pregnancy 5.9 5.1 – 6.9
Twin pregnancy ca. 6
Smoking 1.7 1.3 – 2.2
Periodontitis 2.0 1.2 – 3.2
Anemia 1.5 1.1 – 2.2
Consensus-based Recommendation 3.E1
Expert consensus Strength of consensus +++
Potential risk factors must be determined prior to conception or at the start of prenatal care at the latest. The particular focus must be on risk factors which can be controlled. The intervals between examinations must be adjusted to take account of the individual risk of preterm birth to implement preventive strategies.

3.2  Cervical length

3.2.1  Measurement technique
Consensus-based Recommendation 3.E2
Expert consensus Strength of consensus +++
When using transvaginal sonography to measure cervical length to predict preterm birth, the measurement technique must be precisely adhered to.

The approach used to standardize the measurement technique as far as possible has been described previously in detail by Kagan and Sonek 14 .

3.2.2  Normal and shortened uterine cervix
Consensus-based Statement 3.S6
Expert consensus Strength of consensus +++
15
In singleton pregnancies, the median cervical length prior to the 22nd week of gestation (GW) as measured by transvaginal sonography is > 40 mm; between GW 22 and 32 it is 40 mm, and after GW 32 it is approximately 35 mm.
Consensus-based Statement 3.S7
Expert consensus Strength of consensus +++
16
A cervical length of ≤ 25 mm as measured by transvaginal sonography before GW 34 + 0 is considered to be shortened.
3.2.3  Indications for measuring cervical length
Consensus-based Recommendation 3.E3
Expert consensus Strength of consensus +++
A general screening with transvaginal sonography to investigate for shortened cervical length should not be carried out in asymptomatic pregnant women with no risk factors for spontaneous preterm birth.

According to a single large cohort study, universal screening of singleton pregnancies in women without a previous history of preterm birth is associated with a small but significant decrease in the rates of preterm births before 37 weeks, before 34 weeks and before 32 weeks (preterm birth < GW 37: 6.7 vs. 6.0%; adjusted odds ratio [AOR] 0.82 [95% CI: 0.76 – 0.88]; preterm birth < GW 34: 1.9 vs. 1.7%; AOR 0.74 [95% CI: 0.64 – 0.85]; preterm birth < GW 32: 1.1 vs. 1.0%; AOR 0.74 [95% CI: 0.62 – 0.90]) 17 . Whether this study will result in any changes to the Cochrane review done in 2013 which concluded that routine screening to determine cervical length in all (asymptomatic and even symptomatic) pregnant women should not be recommended because knowledge of the cervical length only resulted in a non-significant reduction in the rate of preterm births before 37 weeks 18 remains to be seen, but it is highly unlikely. The fact is that there are no data available which can confirm the impact of measuring cervical length on the parameters considered in the perinatology literature to have a significant impact on perinatal mortality. At all events, insofar as there were any data available, the Cochrane review of 2013 was unable to find any differences with respect to the parameters ‘perinatal mortality’, ‘preterm birth before the 34th or 28th week of gestation’, ‘birth weight < 2500 g’, ‘maternal hospitalization’, ‘tocolytics’, ‘antenatal steroid administration’ 18 .

Consensus-based Recommendation 3.E4
Expert consensus Strength of consensus +++
Measurement of cervical length using transvaginal sonography should be included in the therapeutic concept of symptomatic pregnant women (regular spontaneous premature contractions) and/or in pregnant women with risk factors for spontaneous preterm birth.
Consensus-based Statement 3.S8
Expert consensus Strength of consensus ++
19 ,  20 ,  21 ,  22 ,  23
The benefit of carrying out serial measurements of cervical length using transvaginal sonography has not been sufficiently proven for either asymptomatic or symptomatic pregnant women.
Asymptomatic patients
Consensus-based Recommendation 3.E5
Expert consensus Strength of consensus ++
Measurement of cervical length using transvaginal sonography may be carried out in asymptomatic pregnant women with no risk factors for spontaneous preterm birth.
Consensus-based Recommendation 3.E6
Expert consensus Strength of consensus ++
24 ,  25
Measurement of cervical length using transvaginal sonography should be carried out from GW 16 in asymptomatic pregnant women with a singleton pregnancy and a prior history of spontaneous preterm birth.
Consensus-based Recommendation 3.E7
Expert consensus Strength of consensus +++
26 ,  27 ,  28 ,  29
Measurement of cervical length using transvaginal sonography may be carried out from GW 16 in asymptomatic pregnant women with a twin pregnancy.
Symptomatic patients
Consensus-based Recommendation 3.E8
Expert consensus Strength of consensus +++
30 ,  31 ,  32 ,  33
Measurement of cervical length using transvaginal sonography must be carried out in symptomatic women (contractions, start of cervical shortening or opening of the cervix based on palpatory findings).

3.3  Biomarkers

Consensus-based Statement 3.S9
Expert consensus Strength of consensus +++
34
None of the currently available biomarkers are suitable to predict the risk of preterm birth in asymptomatic pregnant women with no cervical shortening as determined by the measurement of cervical length using transvaginal ultrasonography.
Consensus-based Statement 3.S10
Expert consensus Strength of consensus +++
* negative predictive value
35 ,  36 ,  37 ,  38 ,  39 ,  40
In addition to using vaginal sonography to measure cervical length, the negative predictive value* of biomarkers obtained from cervico-vaginal secretions may be used in symptomatic pregnant women with a cervical length of between 15 and 30 mm to evaluate the risk of preterm birth occurring in the next 7 days.
Consensus-based Recommendation 3.E9
Expert consensus Strength of consensus +++
41
Biomarkers should not be used to evaluate the risk of preterm birth in asymptomatic pregnant women with risk factors for preterm birth.
Consensus-based Recommendation 3.E10
Expert consensus Strength of consensus +++
42
Biomarkers must not be used to evaluate the risk of preterm birth in asymptomatic pregnant women with no risk factors for preterm birth.

4  Primary Prevention

4.1  Progesterone

Consensus-based Recommendation 4.E11
Expert consensus Strength of consensus ++
43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47
Progesterone may be administered to women with a singleton pregnancy and a history of previous spontaneous preterm birth, starting in GW 16 + 0 and continuing up until GW 36 + 0.

Dosage: 17-OHPC (17 α-hydroxyprogesterone caproate) with a weekly dose of 250 mg 43 . In the studies, progesterone was administered either orally (200 – 400 mg daily) or vaginally (90 mg gel, 100 – 200 mg capsule daily) 44 ,  45 ,  48 ,  49 ,  50 .

4.2  Cerclage/total cervical occlusion

Consensus-based Recommendation 4.E12
Expert consensus Strength of consensus +++
Primary (prophylactic) cerclage may be considered for women with a singleton pregnancy and a history of previous spontaneous preterm birth or late miscarriage(s). The procedure should be carried out from early in the 2nd trimester of pregnancy.

There is no longer any doubt that secondary cerclage in women who are s/p preterm birth and have a shortened cervical length of ≤ 25 mm before GW 24 + 0 is beneficial. When counseling patients who are s/p preterm birth, patients often also ask whether early placement of cerclage before the start of cervical shortening could be effective. No disadvantages have been reported for this approach compared to secondary cerclage in terms of either the prevalence of preterm birth or perinatal mortality 51 . However, a wait-and-see approach can reduce the number of surgical procedures by 58%.

Consensus-based Statement 4.S11
Expert consensus Strength of consensus +++
There is some evidence that total cervical occlusion (TCO) may reduce the rate of preterm births in women with a singleton pregnancy and a history of previous spontaneous preterm birth or late miscarriage(s). The procedure should be carried out early in the 2nd trimester of pregnancy.

An article published in 1996 discussed outcomes after TCO as reported by 11 German hospitals 52 . These retrospective studies found a significant prolongation of pregnancy after TCO for women who were s/p preterm birth. To date, there are no randomized, prospective studies which confirm the benefit of TCO in women with cervical shortening and a cervical length of less than 15 mm. The surgical technique used for TCO differs quite considerably in the various international centers, making it difficult to compare outcomes.

4.3  Bacterial vaginosis

Consensus-based Statement 4.S12
Expert consensus Strength of consensus +++
A vaginal flora with normal pH values and dominated by Lactobacillus species has a protective effect on the course of pregnancy in terms of preterm birth or late miscarriage.
Consensus-based Recommendation 4.E13
Expert consensus Strength of consensus +++
Pregnant women with symptomatic bacterial vaginosis should be treated with antibiotics to deal with their symptoms.
Consensus-based Statement 4.S13
Expert consensus Strength of consensus ++
A diagnostic workup (which includes investigation of surrogate parameters such as vaginal pH values) to detect asymptomatic and symptomatic bacterial vaginosis followed by treatment of bacterial vaginosis does not generally reduce the rate of preterm births.
Consensus-based Statement 4.S14
Expert consensus Strength of consensus +++
There is some evidence that the diagnosis and treatment of asymptomatic and symptomatic bacterial vaginosis prior to GW 23 + 0 GW reduces the rate of preterm births which occur before GW 37 + 0.

Numerous meta-analyses of case control and cohort studies have proven that there is an association between infections of the genital tract and the occurrence of preterm births 53 ,  54 . However, there is still no clear evidence that treatment of an infection, particularly if it is still subclinical, reduces the preterm birth rate 53 ,  55 . To date, there is only a single study 56 in which pregnant women were screened by Gram stain for bacterial vaginosis at the beginning of their 2nd trimester of pregnancy. The women were randomized into an intervention group and a control group, with the test results either communicated to the womanʼs clinician (in the intervention group) or not revealed. The women in the intervention group were subsequently treated (with clindamycin if the test results revealed bacterial vaginosis). In the intervention arm of the study, the preterm birth rate before 37 weeks was 3.0% compared to 5.3% in the control arm; the difference between the two groups was thus significantly different. This study is currently the only one which was included in the Cochrane review of this highly relevant topic, and its findings therefore affect the outcome of the review. The revision of the review published in 2015 57 states: “There is evidence from one trial that infection screening and treatment programs for pregnant women before 20 weeksʼ gestation reduce preterm birth and preterm low birthweight.”

The results of the PREMEVA trial were recently published 58 . More than 84 000 pregnant women were screened for bacterial vaginosis before the end of their 14th week of gestation. Bacterial vaginosis, defined as a Nugent Score of 7 – 10, was detected in 5360 pregnant women. Pregnant women with bacterial vaginosis but a low risk of preterm birth were then randomized 2 : 1 into 3 groups as follows: single course (n = 943) or three courses (n = 968) of 300 mg clindamycin administered 2 × daily for 4 days or placebo (n = 958). Women with a high risk of preterm birth were randomized separately 1 : 1 into 2 groups: single course (n = 122) or three courses (n = 114) of 300 mg clindamycin 2 × daily. The primary outcome was late miscarriage, defined as occurring between the 16th and the 21st week of gestation, or very early preterm birth, defined occurring as between the 22nd and the 32nd week of gestation.

In the group of 2869 pregnant women with a low risk of preterm birth, 22 women (1.2%) in the clindamycin group and 10 women (1.0%) in the placebo group had a late miscarriage or a very early preterm birth (RR 1.10, 95% CI: 0.53 – 2.32; p = 0.82). In the group of 236 pregnant with a high risk of preterm birth, 5 women (4.4%) in the group treated with 3 courses of clindamycin and 8 women (6.0%) in the group treated with one course of clindamycin had a late miscarriage or a very early preterm birth (RR 0.67, 95% CI: 0.23 – 2.00; p = 0.47). Side effects were noted significantly more often in the group of pregnant women with a low risk of preterm birth in the clindamycin groups compared to the placebo group (58/1904 [3.0%] compared to 12/956 [1.3%]; p = 0.0035). The most common side effects were diarrhea and abdominal pain.

The authors concluded from their results that screening for bacterial vaginosis and treatment with clindamycin, when required, does not reduce the risk of late miscarriage or very early preterm birth in patients with a low risk of preterm birth.

4.4  Prevention programs

Consensus-based Statement 4.S15
Expert consensus Strength of consensus +++
59
The efficacy of multimodal prevention programs and risk scoring systems has not been sufficiently proven.

4.5  Cessation of smoking

Consensus-based Statement 4.S16
Expert consensus Strength of consensus +++
60 ,  61
Stopping smoking reduces the preterm birth rate.

4.6  Asymptomatic bacteriuria

Consensus-based Statement 4.S17
Expert consensus Strength of consensus +++
Asymptomatic bacteriuria is a significant risk factor for preterm birth. Because of the lack of data, screening for the sole purpose of reducing the preterm birth rate is not currently recommended.
Consensus-based Recommendation 4.E14
Expert consensus Strength of consensus +++
Because of the lack of data, it is not possible to issue a recommendation that antibiotic treatment of asymptomatic bacteriuria reduces the rate of preterm births.

In its final report on screening for asymptomatic bacteriuria published in 2015, the IQWIG came to the following conclusion 62 : The patient-relevant medical benefit or harm of screening for asymptomatic bacteriuria in pregnant women is not clear due to a lack of studies. There is no evidence that antibiotic treatment of pregnant women for asymptomatic bacteriuria has any patient-relevant medical benefit or harm, as the existing data is unsuitable with regard to the current standard of care for pregnant women.

4.7  Supplementation with omega-3 polyunsaturated fatty acids

Consensus-based Statement 4.S18
Expert consensus Strength of consensus +++
The data from studies on reducing preterm birth rates through dietary supplementation with omega-3 polyunsaturated fatty acids (omega-3 PUFA) is inconsistent. Supplementation with omega-3 PUFA may be considered for women with a history of spontaneous preterm birth.

A Cochrane Review carried out in 2006 showed that pregnant women whose diet included higher levels of marine oil had a mean gestation that was 2.6 days longer compared to pregnant women without marine oil supplementation and women given placebo, and that women with marine oil supplementation had a significantly lower risk of preterm birth before 34 + 0 weeks of gestation (RR 0.69, 95% CI: 0.49 – 0.99) 63 . These findings were confirmed in a recently published update 64 .

5  Secondary Prevention

5.1  Progesterone

Consensus-based Recommendation 5.E15
Expert consensus Strength of consensus +++
Women with a singleton pregnancy and a sonographically measured cervical length before 24 + 0 weeks of ≤ 25 mm must be treated with daily intravaginal administration of progesterone up until 36 + 6 weeks of gestation (200 mg capsule/day or 90 mg gel/day).

An individual patient data meta-analysis (IPDMA) carried out in 2018, which included data from the OPPTIMUM trial 44 , found that intravaginal administration of progesterone resulted in a significant reduction in the rate of preterm births and improved neonatal outcomes for pregnant women with asymptomatic cervical shortening (≤ 25 mm) before 24 + 0 weeks of gestation 65 .

5.2  Cerclage

Consensus-based Recommendation 5.E16
Expert consensus Strength of consensus +++
Women with a singleton pregnancy following a previous spontaneous preterm birth or late miscarriage and whose sonographically measured cervical length before 24 + 0 weeks of gestation is ≤ 25 mm, should be treated with cerclage.

A meta-analysis of the 5 prospective randomized studies on this topic showed that the preterm birth rate of patients who had had a previous preterm birth and had an incompetent cervix measuring less than 25 mm before 24 weeks of gestation was significantly reduced by the placement of a cerclage. Moreover – and this is particularly clinically relevant – placement of the cerclage also significantly reduced perinatal mortality and morbidity 66 .

5.3  Cervical pessary

Consensus-based Recommendation 5.E17
Expert consensus Strength of consensus ++
Women with a singleton pregnancy whose sonographically measured cervical length before 24 + 0 weeks of gestation is ≤ 25 mm may benefit from placement of a cervical pessary.

A number of prospective randomized studies have been carried out to evaluate the benefit of cervical pessary placement in women with singleton pregnancies whose cervical length before 24 + 0 weeks of gestation was less than 25 mm as measured by transvaginal sonography. The results of these prospective studies have differed considerably. Some studies reported a significant reduction in the rate of preterm births following placement of a cervical pessary 67 ,  68 ,  69 , other studies did not 70 ,  71 ,  72 ,  73 . Cervical pessary placement is a procedure with an extremely low rate of complications. Increased vaginal discharge following the procedure is quite common, but this has no pathological significance. In view of the above, placement of a cervical pessary may be considered in individual cases for women with singleton pregnancies whose cervical length before 24 + 0 weeks of gestation is ≤ 25 mm.

5.4  Workload and physical activity

Consensus-based Statement 5.S19
Expert consensus Strength of consensus +++
74
Prolonged working hours, shift work, standing every day for more than 6 hours, heavy lifting and heavy physical labor done by working pregnant women are associated with little, if any, significant adverse effects on preterm birth. Employers must evaluate the individual risk for the pregnant woman according to the respective situation and must consider whether the activities she carries out as part of her workload constitute an unjustifiable risk. An additional individual medical consultation which takes account of other risk factors and obstetric complications would be useful.
Consensus-based Statement 5.S20
Expert consensus Strength of consensus +++
The data on whether pregnant women at risk for preterm birth and pregnant women not at risk for preterm birth should avoid strenuous physical activities at home is insufficient to draw reliable conclusions.

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The conflict of interest statements of all the authors are available in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikterklärungen aller Autoren finden Sie in der Langversion der Leitlinie.

Guideline Program. Editors.

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019 Aug 12;79(8):800–812. [Article in German]

Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Prädiktion, primären und sekundären Prävention der Frühgeburt

Zusammenfassung

Ziel Offizielle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG). Ziel der Leitlinie ist es, die Prädiktion, die Prävention und das Management der Frühgeburt anhand der aktuellen Literatur, der Erfahrung der Mitglieder der Leitlinienkommission einschließlich der Sicht der Selbsthilfe evidenzbasiert zu verbessern.

Methoden Anhand der internationalen Literatur entwickelten die Mitglieder der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen Empfehlungen und Statements. Diese wurden in einem formalen Prozess (strukturierte Konsensuskonferenzen mit neutraler Moderation, schriftliche Delphi-Abstimmung) verabschiedet.

Empfehlungen Der Teil I dieser Kurzversion der Leitlinie zeigt Statements und Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, der Prädiktion sowie der primären und sekundären Prävention der Frühgeburt.

Schlüsselwörter: Frühgeburt, vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixinsuffizienz, früher vorzeitiger Blasensprung

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Prevention and Therapy of Preterm Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/025, February 2019) – Part 1 with Recommendations on the Epidemiology, Etiology, Prediction, Primary and Secondary Prevention of Preterm Birth. Geburtsh Frauenheilk 2019; 79: 800–812

Leitliniendokumente

Die vollständige Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinie sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und ein Leitlinienreport zum methodischen Vorgehen inkl. des Interessenkonfliktmanagements befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html

Leitliniengruppe ( Tab. 1 )

Tab. 1  Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt.

Autor/in
Mandatsträger/in
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Prof. Dr. Harald Abele DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Prof. Dr. Franz Bahlmann Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Dr. Ivonne Bedei DGGG – Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. (AGKJ)
Prof. Dr. Richard Berger Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Klaus Doubek Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)
Prof. Dr. Ursula Felderhoff-Müser Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Herbert Fluhr DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
PD Dr. Dr. Yves Garnier DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Frühgeburt
Dr. Susanne Grylka-Baeschlin Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi)
Prof. Dr. Hanns Helmer Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Prof. Dr. Egbert Herting Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
Prof. Dr. Markus Hoopmann DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS)
Prof. Dr. Irene Hösli Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Prof. Dr. Dr. h. c. Udo Hoyme DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Alexandra Jendreizeck Bundesverband „Das frühgeborene Kind“
Dr. Harald Krentel DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit (FIDE)
PD Dr. Ruben Kuon Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Dr. Wolf Lütje DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Silke Mader European Foundation for the Care of the Newborn Infants (EFCNI)
PD Dr. Holger Maul Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
Prof. Dr. Werner Mendling DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII)
Barbara Mitschdörfer Bundesverband „Das frühgeborene Kind“
Tatjana Nicin Deutscher Hebammenverband (DHV)
Dr. Dirk Olbertz Gesellschaft für neonatale und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
Prof. Dr. Werner Rath Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)
Prof. Dr. Claudia Roll Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)
PD Dr. Dietmar Schlembach DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) – Sektion Präeklampsie
Prof. Dr. Ekkehard Schleußner DGGG – Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Prof. Dr. Florian Schütz DGGG – Arbeitsgemeinschaft für Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe (AGIM)
Prof. Dr. Vanadin Seifert-Klauss DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)
Susanne Steppat Deutscher Hebammenverband (DHV)
Prof. Dr. Daniel Surbek Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

Verwendete Abkürzungen

AFP

Alpha Fetoprotein

AUC

Area under the Curve

COX

Cyclooxygenase

CPAP

Continuous positive Airway Pressure

CRP

C-reaktives Protein

CTG

Kardiotokografie

fFN

Fibronektin

FIRS

Fetal inflammatory Response Syndrome

GBS

Streptokokken der serologischen Gruppe B

IGFBP-1

Insulin-like Growth factor-binding Protein-1

IL-6

Interleukin-6

KI

Konfidenzintervall

NEC

nekrotisierende Enterokolitis

NICU

Neonatal Intensive Care Unit

NNH

Number needed to harm

NNT

Number needed to treat

OR

Odds Ratio

17-OHPC

17 α-hydroxyprogesterone Caproate

PAMG-1

Placenta alpha Microgobulin-1

phIGFBP-1

Phosphorylated insulin-like Growth factor-binding Protein-1

PIVH

peri-/intraventrikuläre Hirnblutung

PPROM

früher vorzeitiger Blasensprung

PVL

periventrikuläre Leukomalazie

RDS

Respiratory Distress Syndrome

RR

relatives Risiko

SSW

Schwangerschaftswoche

TMMV

totaler Muttermundsverschluss

TNF-α

Tumornekrosefaktor alpha

Triple I

Intrauterine Inflammation or Infection or both

Z. n.

Zustand nach  

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Ziel der Leitlinie ist eine optimierte Betreuung von Patientinnen mit drohender Frühgeburt im ambulanten wie im stationären Versorgungssektor, um eine Senkung der Frühgeburtenrate zu erreichen. Bei nicht mehr aufzuhaltender Frühgeburt wird eine Reduktion der perinatalen bzw. neonatalen Morbidität und Mortalität angestrebt. Hierdurch soll auch die psychomotorische und kognitive Entwicklung frühgeborener Kinder verbessert werden.

Versorgungsbereich

Ambulanter und/oder stationärer Versorgungsbereich

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung, Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung, Kinderärztinnen/Kinderärzten mit Klinikanstellung, Hebammen in der Niederlassung und Hebammen mit Klinikanstellung. Weitere Adressaten sind Interessenvertretungen der betroffenen Frauen und Kinder, Pflegekräfte (Geburtshilfe/Wochenbett, Kinderintensivstation), medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände, Qualitätssicherungseinrichtungen (z. B. IQTIG), gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Landesebene, Kostenträger.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Februar 2019 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.02.2019 bis 31.01.2022. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ( Tab. 2 ).

Tab. 2  Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit kann/kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Maßen/Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat- oder Per-Protocol-Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw.

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ( Tab. 3 ).

Tab. 3  Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik Konsensusstärke prozentuale Übereinstimmung
+++ starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++ Konsens Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+ mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
kein Konsens Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

Addendum SGGG

zu 1. Definition und Epidemiologie (und diverse andere Kapitel: 6.9.1., 6.9.6., 6.9.7., 8.8., 8.9.)

In Bezug auf die Betreuung an der Grenze der Lebensfähigkeit wird auf die gemeinsam mit den Neonatologen erarbeitete Empfehlung der Schweiz verwiesen. Begründung: Die Empfehlungen in der Schweiz divergieren in mehreren Aspekten von den Empfehlungen in Deutschland. Sie sind aktuell in Überarbeitung 1 .

zu 3.2.3 Indikation zur Zervixlängenmessung

In Einzelfällen kann eine Untersuchung auch bei asymptomatischen Frauen durchgeführt werden. Dies ist im Abschnitt weiter unten „Asymptomatische Patientinnen“ wie folgt: „Die vaginalsonografische Messung der Zervixlänge kann bei asymptomatischen Schwangeren ohne Risikofaktoren für eine spontane Frühgeburt erfolgen.“ Begründung: Betonung dieses Umstandes ist für die Schweiz wichtig, da hier vielerorts die vaginalsonografische Messung im Rahmen des Zweittrimester-Screenings praktiziert wird.

IV  Leitlinie

1  Definition

Konsensbasiertes Statement 1.S1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Frühgeburt ist definiert als Entbindung vor 37 + 0 SSW. Sie trägt wesentlich zur perinatalen Morbidität und Mortalität bei.

Die Frühgeburt ist definiert als eine Geburt vor abgeschlossenen 37 SSW. Die Grenze der Lebensfähigkeit wird länder- und kulturabhängig unterschiedlich konsentiert. Für Deutschland verweisen wir auf die Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 024-019“. Die Frühgeburt trägt wesentlich zur perinatalen Morbidität und Mortalität bei. Jährlich sterben weltweit 965 000 frühgeborene Kinder in der Neonatalperiode und weitere 125 000 in den ersten 5 Lebensjahren infolge einer Frühgeburt. Die Frühgeburt ist einer der Hauptrisikofaktoren für Disability-adjusted Life Years (verlorene Jahre aufgrund von Krankheit, Behinderung oder frühem Tod) 2 .

Konsensbasiertes Statement 1.S2
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Frühgeburtenrate in Deutschland betrug 2017 8,36%. Deutschland nimmt damit in Europa einen der hinteren Plätze ein.

Die Frühgeburtenrate < 37 SSW in Deutschland liegt seit 2008 stabil bei über 8% 3 . Deutschland nimmt damit in Europa einen der hinteren Plätze ein 4 . Die Frühgeburtenrate < 37 SSW lag in Österreich 2016 bei 7,9% 5 und in der Schweiz 2017 bei 7,0% 6 . Die höchste Frühgeburtenrate hat Zypern mit 10,4%, die geringste Frühgeburtenrate weist Island mit 5,3% auf 4 .

Woher diese Unterschiede resultieren, bleibt letztendlich unklar. Sicherlich wird wie bereits erwähnt die untere Grenze der Überlebensfähigkeit extrem unreif geborener Kinder in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich definiert und dokumentiert. Möglicherweise spielt aber auch das unterschiedliche Niveau der medizinischen Versorgungsqualität eine Rolle. So konnte in Portugal durch eine Strukturreform im Jahr 1989 mit Schließung aller Abteilungen unter 1500 Geburten die Mortalität der Frühgeborenen deutlich gesenkt werden. Allerdings stieg die Frühgeburtenrate in den folgenden Jahren an. Es ist nicht ausgeschlossen, dass durch die Verbesserung der Versorgungsqualität nun mehr Kinder überleben und in das Frühgeburtenregister Einzug finden, die vorher so gar nicht erfasst worden wären 4 .

2  Ätiologie

Konsensbasiertes Statement 2.S3
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Etwa zwei Drittel aller Frühgeburten sind die Folge vorzeitiger Wehentätigkeit mit oder ohne frühen vorzeitigen Blasensprung (spontane Frühgeburten).
Konsensbasiertes Statement 2.S4
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Ätiologie der Frühgeburt ist multifaktoriell. Verschiedene pathophysiologische Mechanismen aktivieren einen Common Pathway, der sich klinisch in vorzeitiger Wehentätigkeit und Eröffnung des Muttermundes äußert.
Konsensbasiertes Statement 2.S5
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
7
Eine Frühgeburt kann mit einer bakteriell induzierten Inflammation, dezidualen Blutung, vaskulären Erkrankungen, dezidualen Seneszenz, gestörten maternofetalen Immuntoleranz, einem „funktionellen Progesteronentzug“ oder einer Überdehnung des Myometriums assoziiert sein.

3  Prädiktion

3.1  Risikofaktoren ( Tab. 4 )

Tab. 4  Risikofaktoren für eine Frühgeburt.

Risikofaktor OR 95%-KI
3 ,  8 ,  9 ,  10 ,  11 ,  12 ,  13
Z. n. spontaner Frühgeburt 3,6 3,2 – 4,0
Z. n. medizinisch indizierter Frühgeburt 1,6 1,3 – 2,1
Z. n. Konisation 1,7 1,24 – 2,35
Schwangerschaftsintervall < 12 Monate 4,2 3,0 – 6,0
Schwangere < 18 Jahre 1,7 1,02 – 3,08
ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen 1,75 1,65 – 1,86
Mutter alleinstehend 1,61 1,26 – 2,07
bakterielle Vaginose 1,4 1,1 – 1,8
asymptomatische Bakteriurie 1,5 1,2 – 1,9
vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft 2,0 1,7 – 2,3
vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft 5,9 5,1 – 6,9
Zwillingsschwangerschaft ca. 6
Rauchen 1,7 1,3 – 2,2
Parodontitis 2,0 1,2 – 3,2
Anämie 1,5 1,1 – 2,2
Konsensbasierte Empfehlung 3.E1
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Perikonzeptionell, spätestens jedoch zu Beginn der Schwangerenvorsorge sollen potenzielle Risikofaktoren erfasst werden. Beeinflussbare Risikofaktoren sollen dabei besonders berücksichtigt werden. Die Untersuchungsintervalle sollen dem individuellen Risiko für eine Frühgeburt angepasst werden, um Präventionsstrategien zu ermöglichen.

3.2  Zervixlänge

3.3  Biomarker

Konsensbasiertes Statement 3.S9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
34
Die bisher verfügbaren Biomarker sind nicht geeignet, das Frühgeburtsrisiko bei asymptomatischen Schwangeren und nicht verkürzter vaginalsonografisch gemessener Zervixlänge vorherzusagen.
Konsensbasiertes Statement 3.S10
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
* negativer Vorhersagewert
35 ,  36 ,  37 ,  38 ,  39 ,  40
Bei symptomatischen Schwangeren kann – neben der vaginalsonografischen Zervixlängenmessung – der negative prädiktive Wert* der Biomarker aus dem zervikovaginalen Sekret bei einer Zervixlänge zwischen 15 und 30 mm dazu beitragen, das Frühgeburtsrisiko für die nächsten 7 Tage einzuschätzen.
Konsensbasierte Empfehlung 3.E9
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
41
Bei asymptomatischen Schwangeren mit Risikofaktoren für eine spontane Frühgeburt sollte kein Einsatz von Biomarkern zur Einschätzung des Frühgeburtsrisikos erfolgen.
Konsensbasierte Empfehlung 3.E10
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
42
Bei asymptomatischen Schwangeren ohne Risikofaktoren für eine spontane Frühgeburt soll kein Einsatz von Biomarkern zur Einschätzung des Frühgeburtsrisikos erfolgen.

4  Primäre Prävention

4.1  Progesteron

Konsensbasierte Empfehlung 4.E11
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
43 ,  44 ,  45 ,  46 ,  47
Bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft kann nach vorangegangener spontaner Frühgeburt eine Gabe von Progesteron beginnend ab der 16 + 0 SSW bis zur 36 + 0 SSW erfolgen.

Dosierung: 17-OHPC (17 α-hydroxyprogesterone caproate) wird i. m. in einer wöchentlichen Dosierung von 250 mg appliziert 43 . Progesteron wird in den Studien teils oral (200 – 400 mg täglich), teils vaginal (90 mg Gel, 100 – 200 mg Kapsel täglich) angewendet 44 ,  45 ,  48 ,  49 ,  50 .

4.2  Zerklage/totaler Muttermundsverschluss

Konsensbasierte Empfehlung 4.E12
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft nach vorangegangener spontaner Frühgeburt bzw. Spätabort(en) kann die Anlage einer primären (prophylaktischen) Zerklage erwogen werden. Der Eingriff sollte ab dem frühen 2. Trimenon vorgenommen werden.

Der Nutzen einer sekundären Zerklage bei Frauen mit Z. n. Frühgeburt und Verkürzung der Zervixlänge auf ≤ 25 mm vor 24 + 0 SSW steht mittlerweile außer Frage. In der Beratung von Patientinnen mit Z. n. Frühgeburt wird man jedoch auch häufig mit der Frage konfrontiert, inwieweit eine frühe Zerklageanlage vor Auftreten einer Zervixverkürzung wirksam sein könnte. Weder für die Prävalenz der Frühgeburt noch für die perinatale Mortalität konnte bei diesem Vorgehen gegenüber einer sekundären Zerklage ein Nachteil beobachtet werden 51 . Durch ein abwartendes Verhalten kann allerdings die Zahl der operativen Eingriffe um 58% reduziert werden.

Konsensbasiertes Statement 4.S11
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft nach vorangegangener spontaner Frühgeburt bzw. Spätabort(en) gibt es Hinweise, dass die Anlage eines totalen Muttermundverschlusses (TMMV) die Rate an Frühgeburten reduzieren kann. Der Eingriff sollte im frühen 2. Trimenon vorgenommen werden.

In einer 1996 publizierten Arbeit wurden die Ergebnisse von 11 deutschen Kliniken zum TMMV erörtert 52 . Diese retrospektiven Untersuchungen zeigen bei Frauen mit Z. n. Frühgeburt eine signifikante Verlängerung der Schwangerschaftsdauer nach Anlage eines TMMV. Bis heute stehen keine randomisierten, prospektiven Studien zur Verfügung, die den Nutzen eines TMMV bei Verkürzung der Zervixlänge auf unter 15 mm absichern. Die Operationstechnik zum TMMV unterscheidet sich in den internationalen Zentren erheblich, sodass eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse schwierig ist.

4.3  Bakterielle Vaginose

Konsensbasiertes Statement 4.S12
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine von Laktobazillen dominierte vaginale Mikrobiota mit normalen pH-Werten übt eine protektive Wirkung auf den Schwangerschaftsverlauf hinsichtlich Frühgeburt oder Spätabort aus.
Konsensbasierte Empfehlung 4.E13
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Schwangere mit symptomatischer bakterieller Vaginose sollten aufgrund ihrer Beschwerden antibiotisch behandelt werden.
Konsensbasiertes Statement 4.S13
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Die Diagnostik (einschließlich von Surrogatparametern wie dem vaginalen pH-Wert) auf eine asymptomatische und symptomatische bakterielle Vaginose und deren Behandlung senkt die Rate an Frühgeburten nicht generell.
Konsensbasiertes Statement 4.S14
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Es gibt Hinweise, dass die Diagnostik und Behandlung einer asymptomatischen und symptomatischen bakteriellen Vaginose vor 23 + 0 SSW die Rate an Frühgeburten < 37 + 0 SSW senkt.

Zahlreiche Metaanalysen von Fallkontroll- und Kohortenstudien belegen, dass eine Assoziation zwischen Infektionen des Genitaltrakts und dem Auftreten von Frühgeburten besteht 53 ,  54 . Die Frage allerdings, ob die Therapie einer Infektion – vor allem einer subklinischen – die Frühgeburtenrate senkt 53 ,  55 , ist nicht eindeutig zu belegen. Bis heute gibt es nur eine einzige Studie 56 , bei der mithilfe einer Gramfärbung zu Beginn des 2. Trimenons auf bakterielle Vaginose gescreent und der Befund dann randomisiert entweder mitgeteilt oder nicht mitgeteilt und danach entsprechend therapiert wurde (bei Befundmitteilung mit Clindamycin). Im „Mitteilungsarm“ der Studie lag die Frühgeburtenrate < 37 SSW bei 3,0% vs. 5,3% im „Nichtmitteilungsarm“ und war damit signifikant unterschiedlich. Die Studie ist bislang die einzige, die in den Cochrane-Review zu einem höchst relevanten Thema eingeschlossen werden konnte und somit dessen Ergebnis bestimmt. Hier heißt es in der Überarbeitung von 2015 57 : „There is evidence from one trial that infection screening and treatment programs for pregnant women before 20 weeksʼ gestation reduce preterm birth and preterm low birthweight.“

Vor Kurzem wurde der PREMEVA-Trial publiziert 58 . Über 84 000 Schwangere wurden vor Abschluss von 14 SSW auf bakterielle Vaginose gescreent. Bei 5360 Schwangeren wurde eine bakterielle Vaginose nachgewiesen, definiert als Nugent Score 7 – 10. Schwangere mit bakterieller Vaginose ohne besonderes Frühgeburtsrisiko wurden dann 2 : 1 in 3 Gruppen randomisiert: Einzelzyklus (n = 943) oder Dreifachzyklus (n = 968) 300 mg Clindamycin 2 × täglich über 4 Tage oder Placebo (n = 958). Frauen mit hohem Frühgeburtsrisiko wurden separat 1 : 1 randomisiert: Einzelzyklus (n = 122) oder Dreifachzyklus (n = 114) 300 mg Clindamycin 2 × täglich. Als primäres Outcome war Spätabort zwischen 16 und 21 SSW oder frühe Frühgeburt zwischen 22 und 32 SSW definiert.

Bei den 2869 Schwangeren ohne besonderes Risiko kam es bei 22 (1,2%) in der Clindamycingruppe bzw. 10 (1,0%) in der Placebogruppe zu einem Spätabort oder zu einer frühen Frühgeburt (RR 1,10, 95%-KI 0,53 – 2,32; p = 0,82). Bei den 236 Schwangeren mit hohem Frühgeburtsrisiko trat bei 5 (4,4%) in der Gruppe, die 3 Zyklen Clindamycin erhalten hatten, und bei 8 (6,0%) in der Gruppe, die einen Zyklus erhalten hatten, ein Spätabort oder eine frühe Frühgeburt auf (RR 0,67, 95%-KI 0,23 – 2,00; p = 0,47). Nebenwirkungen wurden bei den Schwangeren ohne besonderes Risiko in den Clindamycingruppen signifikant häufiger beobachtet als in der Placebogruppe (58 [3,0%] von 1904 vs. 12 [1,3%] von 956; p = 0,0035). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Diarrhö und Bauchschmerzen.

Die Autoren schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass ein Screening auf bakterielle Vaginose und ggf. Therapie mit Clindamycin bei Patientinnen mit niedrigem Risiko für Frühgeburt das Primary Outcome nicht senkt.

4.4  Präventionsprogramme

Konsensbasiertes Statement 4.S15
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
59
Die Wirksamkeit multimodaler Präventionsprogramme und Risiko-Scoring-Systeme ist nicht ausreichend belegt.

4.5  Nikotinentzug

Konsensbasiertes Statement 4.S16
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
60 ,  61
Nikotinentzug reduziert die Frühgeburtsrate.

4.6  Asymptomatische Bakteriurie

Konsensbasiertes Statement 4.S17
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Eine asymptomatische Bakteriurie ist ein signifikanter Risikofaktor für Frühgeburt. Aufgrund der unzureichenden Datenlage wird derzeit kein generelles Screening ausschließlich zur Senkung der Frühgeburtenrate empfohlen.
Konsensbasierte Empfehlung 4.E14
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann für die Antibiotikatherapie bei asymptomatischer Bakteriurie zur Senkung der Frühgeburtenrate keine Empfehlung ausgesprochen werden.

Das IQWIG zieht 2015 in seinem Abschlussbericht zum Screening auf asymptomatische Bakteriurie folgendes Resümee 62 : Der patientenrelevante Nutzen beziehungsweise Schaden eines Screenings auf asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren ist aufgrund fehlender Studien unklar. Der patientenrelevante Nutzen beziehungsweise Schaden einer Antibiotikatherapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren ist nicht belegt, da die Datenlage bezogen auf die heutige Versorgungssituation von Schwangeren dafür nicht geeignet ist.

4.7  Supplementierung mit Omega-3 mehrfach ungesättigten Fettsäuren

Konsensbasiertes Statement 4.S18
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Studienlage zur Reduktion der Frühgeburtenrate durch Supplementierung mit Omega-3 mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3 PUVA) ist widersprüchlich. Die Einnahme von Omega-3 PUVA bei spontaner Frühgeburt in der Anamnese kann erwogen werden.

Ein Cochrane Review aus 2006 zeigte, dass Schwangere mit zusätzlicher Fischöldiät im Gegensatz zu Schwangeren ohne oder Placebo eine um 2,6 Tage längere Schwangerschaftsdauer hatten sowie ein signifikant geringeres Risiko einer Frühgeburt vor 34 + 0 SSW (RR 0,69, 95%-KI 0,49 – 0,99) 63 . Dies wurde durch ein unlängst publiziertes Update bestätigt 64 .

5  Sekundäre Prävention

5.1  Progesteron

Konsensbasierte Empfehlung 5.E15
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Frauen mit Einlingsschwangerschaft, deren sonografisch gemessene Zervixlänge vor 24 + 0 SSW ≤ 25 mm beträgt, sollen täglich Progesteron intravaginal bis 36 + 6 SSW erhalten (200 mg Kapsel/d oder 90 mg Gel/d).

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten (individual patient data meta-analysis, IPDMA) aus dem Jahr 2018, die die Daten des OPPTIMUM-Trials einschließt 44 , zeigte bei Schwangeren mit einer asymptomatischen Zervixverkürzung (≤ 25 mm) vor 24 + 0 SSW eine signifikante Reduktion der Frühgeburtenrate und ein verbessertes neonatales Outcome durch vaginales Progesteron 65 .

5.2  Zerklage

Konsensbasierte Empfehlung 5.E16
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft nach vorangegangener spontaner Frühgeburt bzw. Spätabort, deren vaginalsonografische Zervixlänge vor 24 + 0 SSW ≤ 25 mm beträgt, sollte eine Zerklage gelegt werden.

Eine Metaanalyse der 5 prospektiv randomisierten Studien zu diesem Thema zeigte, dass die Frühgeburtenrate bei Patientinnen mit Z. n. Frühgeburt und einer Zervixinsuffizienz von unter 25 mm vor 24 SSW durch die Anlage einer Zerklage signifikant reduziert wird. Darüber hinaus – und von besonderer klinischer Relevanz – wurde durch die Intervention auch die perinatale Mortalität und Morbidität signifikant gesenkt 66 .

5.3  Zervixpessar

Konsensbasierte Empfehlung 5.E17
Expertenkonsens Konsensusstärke ++
Bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft, deren vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge vor 24 + 0 SSW < 25 mm beträgt, kann die Anlage eines Zervixpessars erfolgen.

Prospektiv randomisierte Studien bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft, deren vaginalsonografisch gemessene Zervixlänge vor 24 + 0 SSW < 25 mm beträgt, zeigen unterschiedliche Ergebnisse zum Nutzen eines Zervixpessars. In einigen Studien konnte eine signifikante Senkung der Frühgeburtenrate durch diese Maßnahme beobachtet werden 67 ,  68 ,  69 , in anderen nicht 70 ,  71 ,  72 ,  73 . Das Zervixpessar ist eine Intervention mit extrem niedriger Komplikationsrate. Häufig wird ein vermehrter Ausfluss beobachtet, der jedoch keinerlei pathologischen Stellenwert hat. Vor diesem Hintergrund kann bei Frauen mit Einlingsschwangerschaft, deren Zervixlänge vor 24 + 0 SSW ≤ 25 mm beträgt, im Einzelfall diese Intervention erwogen werden.

5.4  Arbeitsbelastung und körperliche Schonung

Konsensbasiertes Statement 5.S19
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
74
Lange Arbeitszeiten, Schichtarbeit, tägliches Stehen für mehr als 6 Stunden, schweres Heben und schwere körperliche Arbeit bei berufstätigen schwangeren Frauen sind mit geringen, teilweise nicht signifikanten Risiken für Frühgeburt verbunden. Der Arbeitgeber hat im Rahmen einer aktuellen individuellen Gefährdungsbeurteilung für jede Schwangere zu prüfen, ob die von ihr ausgeübten beruflichen Tätigkeiten zu einer unverantwortbaren Gefährdung führen. Eine zusätzliche individuelle ärztliche Beratung unter Berücksichtigung von weiteren Risikofaktoren oder geburtshilflichen Komplikationen scheint sinnvoll.
Konsensbasiertes Statement 5.S20
Expertenkonsens Konsensusstärke +++
Die Datenlage zu häuslicher körperlicher Schonung ist bei schwangeren Frauen mit und ohne Risikofaktoren für Frühgeburt nicht ausreichend, um verlässliche Aussagen zu treffen.

Leitlinienprogramm. Herausgeber.

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Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin info@dggg.de http://www.dggg.de/

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