Je me concentre surtout sur la question des préférences du patient, puisque beaucoup de mes patientes âgées seraient insultées si je leur recommandais de ne pas faire une mammographie de dépistage. Après l’âge de 75 ans, je ne parle de mammographie à mes patientes que lorsqu’elles abordent le sujet1.
Comment la stratégie ci-dessus trouve-t-elle écho dans votre style de pratique? Dans cet article, nous traitons d’une question simple : à quel moment faut-il mettre fin au dépistage des maladies chez nos patients? La réponse pourrait être simple : lorsque le risque estimé de mortalité d’ici 10 ans est supérieur à la somme des bénéfices attendus du dépistage. Cette solution nous rappelle une citation de H.L. Mencken : « Il y a toujours une solution bien connue à chaque problème humain—nette, plausible et mauvaise »2.
De nombreux médecins désirent faire mieux que simplement omettre la discussion sur le dépistage du cancer chez les personnes âgées qui ont dépassé l’âge limite des recommandations en matière de dépistage. Les patients âgés qui sont actifs et en bonne santé pourraient bénéficier de la poursuite du dépistage, alors que d’autres ont des problèmes de santé qui l’emportent sur les bénéfices potentiels. Devant la possibilité de fragilisation et la certitude de la mort, il faut bien réfléchir avant de dispenser des soins de santé préventifs aux personnes âgées3,4. Il y a plus de 10 ans, Mangin et collaborateurs nous ont demandé de repenser le concept de soins de santé préventifs auprès des personnes âgées : « Nous devons trouver une façon d’évaluer la prévention et le traitement des facteurs de risque chez les personnes âgées qui va plus loin que le fait d’équilibrer les préjudices potentiels et les bénéfices présumés5. » Quels sont donc les enjeux qui doivent peser dans la décision de procéder au dépistage chez les personnes âgées, et comment devons-nous parler du dépistage avec elles?
Description de cas
Rachel, une femme de 75 ans, se présente pour une consultation de routine. Assis dans le couloir, se trouve son conjoint de 78 ans que vous avez vu il y a quelques mois. Jacques est un homme sédentaire qui n’a jamais fumé. Il a des antécédents de goutte, d’hypertension et il « ralentit », mais il se sent généralement bien. Lors de sa dernière visite, vous avez vérifié la tension artérielle de Jacques et avez renouvelé ses médicaments. Vous vous rappelez un bref échange que vous avez eu sur les résultats négatifs à son test fécal immunochimique (TFI) fait 2 ans plus tôt. Vous n’avez pas demandé un autre test.
À la fin de sa consultation, Rachel remet en question le fait que vous n’ayez pas demandé un autre TFI pour Jacques. Après tout, son mari a déjà subi un test de dépistage du cancer colorectal. Est-ce maintenant parce qu’il est « trop vieux »? Cette remarque vous interpelle — y a-t-il une façon simple d’expliquer la cascade d’interventions qui suit un test de dépistage positif? Qu’en est-il du surdiagnostic de cancer? Sans parler des risques de mortalité…
Décider si un patient âgé bénéficierait du dépistage
Le Tableau 1 illustre les nombreuses considérations et étapes qui pèsent dans la prise de décision en matière de dépistage chez les patients âgés1,4,6–10. Les médecins doivent individualiser leur approche du dépistage en fonction de l’espérance de vie donnée à un âge donné, du potentiel de préjudices et des bénéfices incertains liés au dépistage, de même que des préférences et des valeurs de chaque patient.
Tableau 1.
Étapes dont il faut tenir compte et discuter durant la prise de décision sur les bénéfices du dépistage chez les personnes âgées
| ÉTAPES | QUESTIONS DONT IL FAUT TENIR COMPTE |
|---|---|
Déterminer s’il faut parler de dépistage avec les patients âgés
|
Les lignes directrices de pratique clinique recommandent souvent d’éviter le dépistage chez les patients âgés en fonction d’un âge précis ou de l’espérance de vie Les études cliniques portant sur le dépistage utilisées pour rédiger les lignes directrices de pratique clinique excluent habituellement les patients de plus de 75 ans |
Déterminer si les patients âgés pourraient bénéficier du dépistage
|
Les bénéfices du dépistage se manifestent en aval, alors que les préjudices se manifestent habituellement immédiatement après le dépistage Les patients dont l’espérance de vie est de > 5–10 ans pourraient bénéficier de certaines interventions de dépistage |
Parler du dépistage
|
Il importe de bien encadrer les discussions afin de prendre des décisions individualisées sur le dépistage (Encadré 1)10 |
Identifier les patients qui ne profiteraient probablement pas du dépistage
|
On peut utiliser les outils d’aide à la décision qui expliquent, d’une façon plus facilement compréhensible pour les patients, les bénéfices et les risques du dépistage (à l’aide du risque absolu et des fréquences naturelles) pour appuyer la décision partagée |
Surdépistage
Le surdépistage désigne le recours à un test de dépistage à un âge inférieur ou supérieur à l’âge recommandé, ou à une plus grande fréquence que la fréquence recommandée (intervalles plus courts entre les tests de dépistage). Le surdépistage désigne également le recours aux tests chez les personnes asymptomatiques en l’absence de données de bonne qualité supportant l’idée qu’une telle intervention améliore la santé11. Le surdépistage chez les personnes âgées est un problème, puisqu’après un certain âge, les patients sont souvent plus à risque de subir les préjudices liés au test de dépistage, alors que les bénéfices du dépistage sur la mortalité se font attendre pendant de nombreuses années12,13.
Pour éviter le surdépistage chez les personnes âgées, un facteur se démarque : l’espérance de vie. Deux autres facteurs, soit les valeurs et les préférences du patient, ainsi que la prise en compte des issues cliniques potentielles pouvant découler du dépistage, sont tout aussi importants, mais s’appliquent aux personnes de tous âges.
Espérance de vie
L’espérance de vie des Canadiens grimpe depuis plusieurs dizaines d’années (Figure 1)14. Selon Statistique Canada9, l’espérance de vie du Canadien moyen de sexe masculin de 75 ans est de 10 ans; mais cela compte habituellement quelques années durant lesquelles la santé décline. Le Tableau 2 présente les estimations d’espérance de vie médiane à 75, 80 et 85 ans, de même qu’un intervalle d’espérances de vie influencées par la gravité des comorbidités7–9. Cette information aide à estimer grossièrement l’espérance de vie de votre patient. Le tableau indique aussi le risque absolu de mourir du cancer du sein, du col de l’utérus et du colon, ainsi que la réduction estimée de la mortalité liée au dépistage sur les années qu’il reste aux personnes dont l’espérance de vie est équivalente à celle de votre patient. Ces estimations pourraient vous donner une idée de l’ampleur des bénéfices potentiels liés au dépistage. À certains âges, on ne peut s’attendre à ce que le dépistage réduise la mortalité liée au cancer. Par exemple, les femmes de 80 ans dans le quartile inférieur de l’espérance de vie ne doivent pas s’attendre à ce que le dépistage du cancer réduise la mortalité. Des modèles d’estimation de l’espérance de vie ont été mis au point au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni, et dans le cadre de tests, certains se sont révélés assez précis15,16. Les cliniciens peuvent aussi utiliser ces calculs pour se guider. Il est toutefois possible que ces calculs soient plus pertinents pour eux que pour leurs patients.
Figure 1.
Changement de l’espérance de vie au Canada depuis 1921
Reproduit avec la permission de Statistique Canada14.
Tableau 2.
Estimations de l’espérance de vie et de la réduction de la mortalité liée au dépistage du cancer à 75, 80 et 85 ans : A) Cancer du sein, B) du col de l’utérus et C) colorectal.
| A) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’ÉTUDE8 | ÂGE, A | ESTIMATIONS FACILITANT LA PRISE DE DÉCISION PARTAGÉE* | |||
|
| |||||
| PERCENTILE | ESPÉRANCE DE VIE, A | RISQUE RÉSIDUEL À VIE DE MOURIR DU CANCER DU SEIN, DÉCÈS PAR 1000 | RÉDUCTIONS LIÉES AU DÉPISTAGE DE LA MORTALITÉ LIÉE AU CANCER DU SEIN, DÉCÈS PAR 1000 | ||
| Cancer du sein (pour 1000 femmes) | 75 | 25e | 6,8 | 9 | < 1 |
| 50e | 11,9 | 18 | 3 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :13,2 ans | |||||
| Pas de recommandation pour les femmes de ≥ 75 ans | 75e | 17 | 28 | 5 | |
|
| |||||
| 80 | 25e | 4,6 | 7 | s.o.† | |
| 50e | 8,6 | 15 | 2 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :10,1 ans | |||||
| 75e | 13 | 24 | 4 | ||
|
| |||||
| 85 | 25e | 2,9 | 6 | s.o.† | |
| 50e | 5,9 | 12 | < 1 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :7,4 ans | |||||
| 75e | 9,6 | 19 | 2 | ||
| B) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’ÉTUDE8 | AGE, A | ESTIMATIONS FACILITANT LA PRISE DE DÉCISION PARTAGÉE* | |||
|
| |||||
| PERCENTILE | ESPÉRANCE DE VIE, A | RISQUE RÉSIDUEL À VIE DE MOURIR DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS, DÉCÈS PAR 10 000 | RÉDUCTIONS LIÉES AU DÉPISTAGE DE LA MORTALITÉ LIÉE AU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS, DÉCÈS PAR 10 000 | ||
| Cancer du col de l’utérus (pour 10 000 femmes) | 75 | 25e | 6,8 | 7 | 1 |
| 50e | 11,9 | 12 | 4 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :13,2 ans | |||||
| Chez les femmes de ≥ 70 ans ayant reçu un dépistage adéquat, nous recommandons de mettre fin au dépistage systématique (recommandation faible; données probantes de faible qualité) | 75e | 17 | 19 | 8 | |
|
| |||||
| 80 | 25e | 4,6 | 5 | s.o.† | |
| 50e | 8,6 | 10 | 3 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :10,1 ans | |||||
| 75e | 13 | 15 | 6 | ||
|
| |||||
| 85 | 25e | 2,9 | 4 | s.o.† | |
| 50e | 5,9 | 7 | < 1 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :7,4 ans | |||||
| 75e | 9,6 | 12 | 3 | ||
| C) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’ÉTUDE8 | ÂGE, A | ESTIMATIONS FACILITANT LA PRISE DE DÉCISION PARTAGÉE* | |||
|
| |||||
| PERCENTILE | ESPÉRANCE DE VIE, A | RISQUE RÉSIDUEL À VIE DE MOURIR DU CANCER COLORECTAL, DÉCÈS PAR 1000 | RÉDUCTIONS LIÉES AU DÉPISTAGE DE LA MORTALITÉ LIÉE AU CANCER COLORECTAL, DÉCÈS PAR 1000 | ||
| Cancer colorectal (pour 1000 femmes ou hommes) | 75 (femmes) | 25e | 6,8 | 9 | < 1 |
| 50e | 11,9 | 19 | 2 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :13,2 ans | |||||
| Nous recommandons de ne pas procéder au dépistage chez les adultes de ≥ 75 ans (recommandation faible; données probantes de faible qualité) | 75e | 17 | 33 | 5 | |
|
| |||||
| 75 (hommes) | 25e | 4,9 | 8 | s.o.† | |
| 50e | 9,3 | 19 | 2 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :10,2 ans | |||||
| 75e | 14,2 | 35 | 5 | ||
|
| |||||
| 80 (femmes) | 25e | 4,6 | 8 | s.o.† | |
| 50e | 8,6 | 18 | 2 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :10,1 ans | |||||
| 75e | 13 | 30 | 4 | ||
|
| |||||
| 80 (hommes) | 25e | 3,3 | 8 | s.o.† | |
| 50e | 6,7 | 18 | 1 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :7,7 ans | |||||
| 75e | 10,8 | 32 | 3 | ||
|
| |||||
| 85 (femmes) | 25e | 2,9 | 8 | s.o.† | |
| 50e | 5,9 | 16 | < 1 | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :7,4 ans | |||||
| 75e | 9,6 | 25 | 2 | ||
|
| |||||
| 85 (hommes) | 25e | 2,2 | 8 | s.o.† | |
| 50e | 4,7 | 16 | s.o.† | ||
| Espérance de vie médiane au Canada :5,4 ans | |||||
| 75e | 7,9 | 27 | 2 | ||
Réflexion sur les résultats possibles du dépistage
Comme Muir Gray l’a indiqué, « Les préjudices découlant d’un programme de dépistage commencent immédiatement, tandis que les bénéfices prennent plus de temps pour apparaître17. » Si le test de dépistage était positif, le patient accepterait-il de s’engager sur le chemin de la confirmation du diagnostic menant au traitement? Dans le cas du dépistage du cancer colorectal, un test TFI positif demanderait de considérer une coloscopie avec biopsie, et une biopsie positive évoque la question de la capacité de subir une hémicolectomie et de retrouver ses capacités par la suite. Sans égard aux comorbidités, toute personne qui reçoit un diagnostic de cette nature est dorénavant un « patient cancéreux » avec toutes les répercussions attachées à cette étiquette. Alors que le concept de surveillance active gagne du terrain dans certains types de cancers (p. ex. prostate), il est impossible de savoir si un patient donné a reçu un surdiagnostic de tumeur à croissance lente qui ne lui aurait jamais causé de préjudices. Le surdiagnostic de cancer est un enjeu entrainant beaucoup d’incertitude18.
Dans notre cas, il semble raisonnable de demander à Jacques ce qu’il aimerait que son médecin fasse. Subirait-il une coloscopie si le TFI était positif? Chez un patient asymptomatique, le dépistage a pour but de traiter toute maladie découverte. Si Jacques refuserait tout tests, biopsies ou traitements, il ne faut pas procéder au dépistage en premier lieu (primum non nocere).
Prise de décision partagée, et valeurs et préférences du patient
Quand faut-il mettre fin au dépistage du cancer? Pour autant que nous le sachions, aucune revue systématique ne s’est penchée sur les valeurs et les préférences des patients sur cette question. Cela dit, les inquiétudes que Rachel et Jacques ont exprimées ne sont pas banales vu l’incidence croissante du cancer chez les personnes âgées. La grande question est de savoir si le dépistage ajouterait de la vie aux années de Jacques ou seulement des années à sa vie3. Les traitements pourraient certainement diminuer sa qualité de vie, et beaucoup de patients sous-estiment les préjudices liés aux interventions médicales19, qui sont souvent plus importants avec le vieillissement. Même si Jacques vivait jusqu’à 88 ans, on pourrait lui dire que le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs a recommandé d’éviter le dépistage du cancer du côlon après 75 ans20; cette recommandation s’appuie cependant sur des données de faible qualité et est une recommandation conditionnelle (ou faible), ce qui sous-entend qu’il faut tenir compte de la situation individuelle du patient, de même que de ses valeurs et de ses préférences.
Une façon d’aborder ce cas est la prise de décision partagée avec le patient ou les membres de sa famille. La prise de décision partagée est un processus structuré qui incorpore les valeurs et les préférences du patient dans les décisions en matière de dépistage et de traitement21. La prise de décision partagée est particulièrement importante lorsqu’il s’agit d’appliquer des recommandations conditionnelles ou faibles22. Lorsqu’on parle de l’idée que le dépistage du cancer n’est plus bénéfique vu l’espérance de vie d’un patient, le langage direct comme « vous ne vivrez pas assez longtemps pour profiter de ce test de dépistage » sera perçu comme trop dur. Il serait plus approprié de dire : « Ce test ne vous aidera probablement pas à vivre plus longtemps. Il faut d’abord s’occuper de vos autres problèmes de santé. » Jacques doit savoir que dans le cas du dépistage par recherche de sang occulte dans les selles, le délai avant d’en tirer des bénéfices est estimé à 10,3 ans pour une réduction absolue de 1 décès prévenu par 1000 personnes soumises au dépistage12.
Dans le dépistage de cancer colorectal après 75 ans, les lignes directrices du Royaume-Uni et des États-Unis recommandent que la décision relative au dépistage soit individuelle13. Pour certains cancers, les comités internationaux des lignes directrices s’entendent sur l’âge auquel il faut arrêter (p. ex. 75 ans pour le cancer du sein)23. Cette recommandation, tout comme l’âge auquel il faut arrêter le dépistage du cancer du côlon, repose sur l’absence de données probantes tirées directement d’études cliniques pour quantifier les bénéfices et les préjudices chez les femmes qui vivent plus longtemps que l’âge recommandé du dépistage. En l’absence de données tirées d’études cliniques, il est difficile de quantifier les bénéfices nets des activités de prévention.
Chez les personnes qui sont prêtes à continuer le dépistage même à un âge avancé, il faut envisager un exercice de clarification des valeurs, une fois que les patients sont informés de l’incertitude liée aux bénéfices et préjudices potentiels. La clarification des valeurs signifie avoir une conversation sur ce qui compte vraiment pour nos patients et leur famille en matière de santé. Il pourrait être plus facile d’avoir cette conversation si on prend le temps d’utiliser un outil d’aide à la décision, comme celui sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 75 à 84 ans24. La recherche laisse penser que ces conversations sont dotées du plus grand potentiel d’amélioration de la pratique25.
Encadrer la discussion sur le dépistage chez les patients âgés
Les personnes âgées ne considèrent pas toujours l’espérance de vie comme un facteur important dans le dépistage et pourraient ne pas apprécier une discussion incorporant un estimé de leur espérance de vie6. Durant nos discussions avec les personnes âgées, nous devons utiliser des phrases que les patients préfèrent généralement pour expliquer pourquoi on cesserait le dépistage systématique du cancer. L’Encadré 1 présente les phrases que les adultes américains préfèreraient et celles qu’ils aimeraient le moins10.
Encadré 1. Phrases pour expliquer l’arrêt du dépistage du cancer.
Préférées par les patients
Il faut d’abord s’occuper de vos autres problèmes de santé.
Les lignes directrices médicales ne recommandent pas le test dans votre cas.
Vous ne profiterez probablement pas de ce test.
Nous arrêtons habituellement de faire ce test à votre âge.
Le test présente un risque élevé de vous causer des préjudices.
Nous devons nous concentrer sur la qualité de vie et non sur la recherche du cancer.
Détestées par les patients
Le médecin ne donne pas d’explication.
Le médecin ne mentionne pas le test.
Vous ne vivrez pas assez longtemps pour profiter de ce test.
Ce test est très peu commode à faire.
Ce test peut causer beaucoup d’inconfort.
D’après Schoenborn et coll.10
Les médecins peuvent remettre à leurs patients des outils d’aide à la décision pour supplémenter la discussion en cabinet26. Il peut s’avérer difficile d’utiliser les outils d’aide à la décision durant une consultation clinique, puisque beaucoup de personnes ont de la difficulté à comprendre le concept de risque27–29. Comme nous l’avons proposé dans un récent article sur l’organisation de la pratique en vue du dépistage, il existe des arguments convaincants pour faire participer différents membres de l’équipe de soins de première ligne dans les activités de dépistage30. Par exemple, on pourrait développer encore plus le rôle des soins infirmiers.
Et au bout du compte…
Rachel et Jacques se demandent s’ils devraient continuer à se soumettre au dépistage du cancer colorectal. À l’aide du Tableau 27–9, vous estimez que Jacques se trouve au 50e percentile pour les hommes d’environ 80 ans, ce qui lui donne de bonnes chances de vivre plus de 5 ans. Vous décidez d’inviter Jacques pour parler plus longuement des bénéfices et préjudices potentiels liés à la poursuite du dépistage par test TFI. Un test de dépistage par recherche de sang occulte dans les selles peut réduire de façon minime le risque de décès par cancer colorectal pour les hommes de son âge (de 18 à 17 décès par 1000 hommes). Il saisit maintenant que l’ampleur des bénéfices possibles liés au dépistage est très minime, et cela avec un délai de 10 ans, ce qui dépasse son espérance de vie estimée. D’un autre côté, il est difficile d’estimer la fréquence des préjudices potentiels que Jacques pourrait subir comme les risques de déshydratation durant la préparation des intestins en vue de la coloscopie, les risques de la sédation consciente, le saignement ou la perforation découlant de l’excision d’un polype et les risques de l’anesthésie pour la chirurgie. À la suite de cette discussion, Jacques et Rachel décident de refuser tout autre test de dépistage.
Il vient un temps où de nombreux patients auront la chance de dépasser l’âge recommandé pour le dépistage. Pour ces personnes, il faudrait envisager une approche individualisée de prise de décision partagée sur les préjudices et bénéfices potentiels du dépistage.
Points de repère
▸ Les personnes âgées sont plus à risque de préjudices découlant du surdépistage. Ce problème inclut les tests de dépistage à un âge supérieur à l’âge recommandé ou à une plus grande fréquence (intervalle plus court) que la fréquence recommandée. Le surdépistage survient également lorsque les personnes asymptomatiques sont soumises à des tests en l’absence de données de bonne qualité supportant le dépistage à l’aide d’un certain test.
▸ Tout bénéfice découlant du dépistage se manifeste loin dans l’avenir, alors que les préjudices se manifestent habituellement pendant ou peu de temps après le test. Il faut communiquer aux personnes âgées les estimations des bénéfices et préjudices, sous forme de risques absolus ou de fréquences naturelles. La discussion sur les préjudices et bénéfices est facilitée par des outils d’aide à la décision.
▸ En matière de dépistage, les médecins doivent être prêts à partager la décision avec les personnes âgées. Ces discussions doivent tenir compte de l’espérance de vie de chaque patient, de même que de ses valeurs et préférences. Pour possiblement obtenir les bénéfices du dépistage, il faut habituellement une espérance de vie d’au moins 10 ans.
▸ Pour cadrer la discussion sur l’arrêt du dépistage, les médecins doivent tenir compte des préférences du patient en matière de communication. Les phrases « il faut d’abord s’occuper de vos autres problèmes de santé » ou « les lignes directrices ne recommandent pas le test dans votre cas » sont préférables, alors que les phrases telles que « vous ne vivrez pas assez longtemps pour profiter du test de dépistage » ou l’absence totale de discussion sont moins appréciées.
Footnotes
Intérêts concurrents
Tous les auteurs ont rempli les formulaires normalisés concernant les conflits d’intérêts de l’International Committee of Medical Journal Editors (accessibles sur demande auprès de l’auteur correspondant). Le Dr Singh déclare avoir reçu des subventions de Merck Canada et des honoraires personnels de Pendopharm et de Ferring Canada, sans rapport avec les travaux soumis. Les autres auteurs déclarent n’avoir aucun intérêt concurrent.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the August 2019 issue on page 543.
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