Factors Influencing the Outcome of Osteosynthesis in the Fracture of the Femoral Neck in Young Adult Patients

Daniel Alves Ramallo; Leandro Lemgruber Kropf; Alexandre Dreifus Zaluski; Amanda dos Santos Cavalcanti; Maria Eugenia Leite Duarte; João Antonio Matheus Guimarães

doi:10.1016/j.rbo.2017.12.021

. 2019 Aug 20;54(4):408–415. doi: 10.1016/j.rbo.2017.12.021

Factors Influencing the Outcome of Osteosynthesis in the Fracture of the Femoral Neck in Young Adult Patients ^{^*}

Daniel Alves Ramallo ¹, Leandro Lemgruber Kropf ¹, Alexandre Dreifus Zaluski ¹, Amanda dos Santos Cavalcanti ², Maria Eugenia Leite Duarte ², João Antonio Matheus Guimarães ^1,^2,^✉

PMCID: PMC6701963 PMID: 31435107

Abstract

Objectives To evaluate the factors that influence the outcome of osteosynthesis after closed reduction of the fracture of the femoral neck in young adult patients.

Methods A retrospective study was conducted, reviewing the data of patients operated in a large orthopedic hospital from 2003 to 2011; a total of 81 patients met the inclusion criteria. The time interval between the fracture and the surgery, the initial fracture deviation, the quality of the reduction, and the placement of the implant were evaluated.

Results The present study observed a strong relationship between the quality of the reduction and therapeutic success. The degree of the initial deviation and the time elapsed between the initial trauma and the osteosynthesis did not influence the surgical outcome regarding bone consolidation. The correct positioning of the implants was associated with a satisfactory evolution in the postoperative period.

Conclusion The quality of the reduction and the positioning of the implants are factors that influence the results of osteosynthesis in fractures of the femoral neck in young adult patients.

Keywords: femoral neck, femoral head necrosis, femoral neck fractures, pseudoarthrosis

Introduction

Proximal femoral fractures are a public health problem directly associated with increased morbidity and mortality rates. Only 50% of the patients with proximal femoral fractures are fully rehabilitated and can resume their previously performed activities. ¹ In all age groups, ∼ 50% of the proximal femoral fractures occur in the region of the femoral neck. Femoral head, trochanteric, and subtrochanteric fractures comprise the other half, demonstrating the high prevalence and social and economic impact of this injury in the spectrum of proximal femoral lesions. ²

Femoral neck fractures have a bimodal distribution. In patients > 60 years old, these lesions are usually associated with low-energy traumas and decreased bone mass in the proximal femur. In patients < 60 years old, this fracture is related to higher energy traumas and associated systemic injuries. ³

The main objectives of the treatment of femoral neck fractures are regional anatomy restoration, bone stock preservation, and rapid functional recovery of the limb. ⁴ The surgical treatment can be total or partial arthroplasty, or osteosynthesis based on the fracture pattern and on the characteristics of the patient. Osteosynthesis options include screw fixation, fixation with hip sliding screw associated with tube plate, or angled plate associated with antirotation screws.

The use of osteosynthesis in the treatment of this fracture is still debated. A recent study showed better outcomes in patients treated with arthroplasty, especially in those > 65 years old. ⁵ Fixation would be indicated for the treatment of nondeviated fractures and in cases in which, despite the deviation, the patient is < 60 years old. In this situation, the preservation of the cephalic segment of the femur would avoid the need for arthroplasty, as well as its complications, in a young individual. However, the incidence of femoral neck osteosynthesis complications, such as avascular femoral head necrosis (AFHN), lack of fracture consolidation, and fixation failure, made this subject controversial in the literature. ⁶ Another frequent complication is femoral shortening due to fracture focus impingement, which may alter the offset of the hip. Zielinski et al ⁷ performed a randomized, multicenter study with 76 patients submitted to femoral neck fracture osteosynthesis who presented some degree of shortening after the consolidation of the fracture. These authors studied the gait pattern and the motor force of the hip compared with the contralateral side. They concluded that young patients are able to compensate the shortening resulting from the consolidation of the femoral neck fracture, and that few cases required the use of insole compensation.

One factor related to the poor prognosis in the treatment of this lesion through osteosynthesis is the long time elapsed between the time of the fracture and the surgical procedure. It is believed that earlier fracture fixations result in better functional outcomes and in a lower tendency for synthesis failure and for AFHN. The favorable prognosis of early fixation would be associated with the rapid restoration of local blood flow and with the reduction of secondary damage. Fracture reduction and fixation within 12 hours are deemed ideal. Surgical stabilization after 24 hours would be associated with worse results and with a higher incidence of surgical failure, which, in this case, would be attributed to the late fixation of the lesion. ⁸ Other factors, such as initial fracture deviation, the reduction obtained during surgery, and the type of implant used, also seem to directly influence the final outcome of the surgical treatment. ⁹ Thus, information that helps surgeons in the therapeutic management of this fracture is fundamental for the reduction of complication and failure rates. In the present study, we have identified patient factors that may directly influence the outcome of femoral neck osteosynthesis, and we suggest criteria to support the surgeon when deciding the best therapeutic approach for such fractures, particularly in young adults.

Material and Methods

Between August 2003 and August 2011, 845 patients were admitted with femoral neck fractures to a large orthopedic hospital. Men and women ≤ 60 years old with femoral neck fracture related to high- or moderate-energy traumas and who were treated with closed reduction and internal fixation with 3 cannulated screws, arranged in an inverted triangle configuration, were included in the study. ¹⁰ Patients < 15 years old, with femoral neck pathological fractures or septic arthritis, with no radiographic documentation in at least 2 views (anteroposterior [AP] and lateral views), or with low-quality radiographic documentation, with a diagnosis of AFHN previous to the fixation of the fracture, time between fracture and surgical treatment > 42 days, loss of clinical follow-up before the end of the 36-month observation period, as well as patients submitted to other osteosynthesis techniques than those used in the present study, or submitted to hip arthroplasty, were excluded.

The application of the inclusion and exclusion criteria reduced the initial sample of 845 patients to 81 individuals. From the initial amount, 632 patients (74.8%) were excluded from the study because they had undergone an arthroplasty; 112 (13.25%) were excluded because they had been submitted to other osteosynthesis techniques, and 20 (2.4%) patients did not have complete medical documentation, did not follow the outpatient reassessment routine, or were outside the age range of the present study.

This is an observational, longitudinal, retrospective, analytical, and comparative study. The present study was performed through the review of medical records with an evolutionary analysis of the complementary exams. The lesions were analyzed by radiographic images with good technical quality by three independent observers experienced in the treatment of femoral fractures who work at the Trauma Specialized Care Center (CAE Trauma) of the hospital. The lesions were classified according to the initial deviation by serial visualization of simple, AP and lateral hip radiographs. The lesions were stratified according to the Garden classification criteria ¹¹ into types I and II if there was no deviation, and into types III and IV if there was any deviation.

All of the patients underwent the same surgical procedure performed by the CAE Trauma surgeons. The surgery consisted of closed fracture reduction in an orthopedic traction table, under radioscopic control, followed by internal fixation with 3 7.0 mm cannulated screws. No patient required intracapsular hematoma drainage. At the postoperative period, the mobilization of the affected limb was stimulated early, while partial load bearing was stimulated as soon as it was tolerated by the patient. Total load bearing was only allowed after radiographic confirmation of the consolidation of the fracture.

The quality of the reduction was evaluated in 2 anteroposterior and lateral radiographs, and it was deemed satisfactory when the deviation of the focus of the fracture was < 2 mm and the Garden angles were of 160° and 180°, respectively. The positioning of the screws was considered adequate when the distance between their tip and the subchondral bone was < 5 mm, the distal screw was at the small trochanter or above it, and the angle between the parallel screws was < 10°. ¹²

From the active search in the medical records, the demographic data and information about the characteristics of the lesions (time elapsed between the occurrence of the fracture and the treatment, mechanism of the trauma, and initial deviation grade of the lesion), the treatment and the clinical evolution of the patient (consolidation, AFHN diagnosis, or lack of consolidation associated with synthesis failure) were obtained.

All of the patients were followed-up with periodic outpatient visits for at least 36 months. The re-evaluation routine followed the CAE Trauma protocol, which consists of serial consultations at 15 days, 1 month, 3 months, and 6 months after the procedure, in addition to an annual review. The time elapsed between the treatment and the occurrence of a complication (lack of consolidation or AFHN) was obtained for all of the patients, and was expressed in months.

The consolidation of the fracture was determined in all of the patients through clinical examination and analysis of AP and lateral proximal femoral radiographic images. This evaluation was performed by three CAE Trauma surgeons, who independently reviewed all of the radiographic documentation, separated into unidentified envelopes. Consolidation was defined by the absence of symptoms during the clinical examination and by the functional recovery of the patient associated with a radiographic image of bone formation and the disappearance of the fracture line at the lesion site in the femoral neck. ¹³

The clinical diagnosis of lack of consolidation was established in patients with clinical symptoms characterized by progressive pain and functional disability of the operated limb. The radiographic diagnosis of lack of consolidation was made through the observation of a persistent fracture line in the femoral neck associated with signs of implant failure and of loss of reduction.

The diagnosis of AFHN was confirmed based on the classification by Ficat et al ¹⁴ and on conventional radiographs in AP and lateral views. The clinical diagnosis of AFHN was confirmed in patients with progressive inguinal pain aggravated by physical exertion.

After a serial evaluation at 36 months postsurgery, the patients with consolidated fractures who resumed daily activities were allocated at the Consolidation group. The patients who needed surgical revision, either due to AFHN or to lack of consolidation, constituted the Failure group.

The Research Ethics Committee from the Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia approved the terms of the present study, which was exempted from Informed Consent Form signature requirements.

Numerical data (quantitative variables) were expressed as mean ± standard deviation (SD), median, minimum, and maximum values. Categorical data (qualitative variables) were expressed as frequency ( n ) and percentage (%). The distribution analysis of the numerical data (gaussian or normal distribution) was determined by the Shapiro-Wilk test. The comparison of treatment groups regarding age and time between the fracture and the surgical treatment was performed by the Mann-Whitney test, because these variables presented a non-normal distribution. The time elapsed between the surgery and the detection of failure was compared by the Student t-test. The Fisher exact test was used to analyze categorical data. The relative risk of development of failure was determined according to the reference parameters. The statistical analysis was performed in the GraphPad Prism version 5.00 for Windows software (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

The present project was authorized by the Research Ethics Committee of our institution and it was approved under the number 919.66.

Results

The 81 patients were allocated into two groups: Consolidation or Failure; the latter group was subdivided into AFHN or lack of consolidation, according to the reason for therapeutic failure. Thus, 67 patients were included in the Consolidation group, and 14 in the Failure group ( Fig. 1 ).

Fig. 1 — Experimental design, final sample and groups according to the outcome of the treatment. DHS, dynamic hip screw.

The median age was 44 years old (range: 16–60 years old) in the Consolidation group, and 45 years old (range: 19–59 years old) in the Failure group, with no statistical difference ( p = 0.955).

The two groups were homogeneous regarding gender, diabetes mellitus, smoking, and surgical risk according to the American Society of Anesthesiologists (ASA). These variables did not influence the surgical outcome in the studied groups ( Table 1 ).

Table 1. Categorical demographic variables according to the fracture clinical outcome group.

Variable	Category	Consolidation ( n = 67)		Failure ( n = 14)		p-value ^a
Variable	Category	n	%	n	%	p-value ^a
Gender	Male			10	71,4	1.000
	Female	22	32.8	4	28.6
Diabetes mellitus	Yes	4	6.0	0	0	1.000
	No	63	94.0	14	100
ASA ^b	I	28	53.8	6	50.0	1.000
	II and III	24	46.1	6	50.0
Smoker	Yes	16	23.9	5	35.7	0.502
	No	51	76.1	9	64.3

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Abbreviation: ASA, American Society of Anesthesiologists risk score.

Fisher exact test.

Documentation failure in 15 patients from the Consolidation group ( n = 52), and in 2 patients from the Failure group ( n = 12).

Time Elapsed between the Fracture and the Surgical Treatment

The median time elapsed between the fracture and the surgery in the Consolidation group was of 17 days (range: 3–40 days). In the Failure group, the median was of 17 days (range: 6–42 days). No statistically significant difference was observed between the groups ( p = 0.648) ( Fig. 2A ).

Fig. 2 — Follow-up of patients with surgically-treated femoral neck fractures who evolved with therapeutic failure (avascular femoral head necrosis or lack of consolidation) or with bone consolidation. A, time elapsed between fracture and surgery. B, hospital length of stay. The horizontal lines at the ends of the rectangles represent the interquartile range values, and the extremities of the bars represent the minimum and maximum values found in each group.

There was no difference in the length of hospital stay between the groups. The median period was of 6 days (range: 1–31 days) for the Failure group, and of 6 days (range: 2–41 days) for the Consolidation group ( Fig. 2B ).

Influence of the Initial Fracture Deviation on the Outcome

Only 3 patients (3.7%) had no fracture deviation. All (100%; 14/14) of the patients from the Failure group presented an initial fracture deviation, whereas 95.5% patients (64/67) from the Consolidation group presented a deviation; there was no statistical difference ( p = 1.000) ( Fig. 3 ).

Fig. 3 — Influence of femoral neck fracture deviation on the outcome of the surgical treatment in young patients. Fisher exact test. RR, relative risk (confidence interval).

Quality of the Reduction of the Fracture

Regarding the quality of the reduction of the fracture, all of the patients evolving with bone consolidation had a satisfactory reduction (67/67). In the Failure group, the reduction was satisfactory in 5 patients (35.7%), and unsatisfactory in 9 individuals (64.3%). The risk of failure was 8.37 times greater when the reduction was inadequate ( p < 0.0001) ( Fig. 4 ).

Fig. 4 — Surgical treatment outcome of femoral neck fractures in young patients as a function of fracture reduction. The reduction was considered satisfactory when the alignment was 160° in anteroposterior views and 180° in profile views. Fisher exact test. RR, relative risk (confidence interval).

Positioning of the Implants

In the Consolidation group, 95.5% (64/67) of the patients presented adequate implant placement; in contrast, in the Failure group, the positioning was inadequate in 85.7% (12/14) of the cases ( p < 0.001). The correct positioning was a protective factor for failure, as shown by the relative risk of 0.04 (confidence interval [CI]: 0.01–0.15) ( Fig. 5 ).

Fig. 5 — Surgical treatment outcome of femoral neck fractures in young patients as a function of implant positioning. Fisher exact test. RR, relative risk (confidence interval).

The fracture was classified as deviated in the six patients from the Failure group who presented with AFHN. Among them, 2 patients presented satisfactory reduction with adequate implant placement. In the remaining four patients, the reduction was unsatisfactory, and the positioning of the implant was inadequate.

Time Elapsed between the Treatment of the Fracture and the Occurrence of Complication

The time elapsed between the surgical treatment and the detection of therapeutic failure ranged from 5.7 to 49.1 months. Analyzing the outcomes separately, it was observed that this period was higher for patients with AFHN (24.4 ± 11.4 months) compared to those with no bone consolidation (11.3 ± 4.2 months) ( Fig. 6 ). All of the six cases of AFHN were classified as stage III according to the classification by Ficat et al, ¹⁴ that is, loss of femoral head sphericity with no acetabular lesion ( Fig. 7 ).

Fig. 6 — Time between surgery and diagnosis of therapeutic failure. AFHN, avascular femoral head necrosis.

Fig. 7 — Avascular femoral head necrosis. A, patient with satisfactory reduction and adequate implant positioning. B, Patient with unsatisfactory reduction and inadequate implant positioning.

All of the patients with no consolidation had a deviated fracture. Of these, reduction was satisfactory in three patients, and it was unsatisfactory in five individuals. The positioning of the implant was considered inadequate in all of these cases ( Fig. 8 ).

Fig. 8 — Radiographic evolution of a femoral neck fracture in a patient with no consolidation. A, Deviated fracture. B, Surgical treatment with satisfactory reduction and inadequate implant positioning. C, Evolution to lack of bone consolidation and osteosynthesis failure.

Discussion

Preservation of the femoral head by osteosynthesis is desirable in young patients with fractures of the femoral neck, because bone consolidation occurring in the absence of AFHN leads to satisfactory results, preserving the anatomy and the function of the joint. ¹⁵ However, due to fracture instability and to the difficulty in obtaining a stable assembly for the maintenance of the reduction, it can be very challenging due to the high incidence of failure. ¹⁶ The failure rates of therapeutic reduction depend on some factors that may be controlled, such as the quality of the reduction and the positioning of the osteosynthesis implants. ⁹ Other factors are independent and could also influence the final outcome, such as the initial fracture deviation and the time elapsed between the fracture and its surgical treatment. ⁸

The ideal timing for the surgical correction of fractures of the femoral neck is controversial. Authors advocating early surgery suggest that the main advantage of immediate reduction of the fracture is the decrease of the potential compression of retinacular vessels by deviated fragments and the decompression of the hematoma, which increases the intracapsular pressure, improving the blood flow to the femoral head and minimizing the risk of the development of AFHN. ⁸ These authors reviewed retrospectively the early fixation of fractures of the femoral neck within 12 hours and the delayed fixation after > 12 hours in 38 patients with a mean age of 46 years old. Avascular femoral head necrosis occurred in 16% of the patients submitted to late fixation. In contrast, Upadhyay et al, ¹⁷ in a prospective and randomized study with 92 patients < 50 years old presenting with fractures of the femoral neck, did not observe a significant difference in the consolidation rate and in the incidence of AFHN compared with surgeries performed within 48 hours after the trauma.

In our study, the time elapsed between the occurrence of the fracture and its surgical treatment did not influence the clinical outcomes. Similar results were obtained in other series, ⁹ ¹⁸ which also did not observe an association between early fixation and favorable lesion evolution.

In a review by Papakostidis et al, ¹⁹ the authors concluded that late fixation, after > 24 hours, is related to an increase in the incidence of pseudarthrosis, but they did not find a relation with the development of AFHN. Our study did not observe a higher incidence of pseudarthrosis in patients submitted to a later fixation. However, our sample consisted of patients whose fractures occurred > 3 days previously, compromising the comparison with the results of the aforementioned review. ¹⁹

An important aspect to be discussed is hematoma drainage. The classic report by Swiontkowski et al ²⁰ advocates capsular decompression as an important practice to avoid AFHN. These authors believed that an increased capsular pressure would lead to local vascular injury and to subsequent bone tissue necrosis. However, Wong et al ²¹ showed that this type of decompression should be discouraged, since they did not observe an association between previous hematoma drainage and a reduction in the rate of necrosis. These authors related the incidence of necrosis to the initial trauma and to the grade of deviation of the fracture, which account for the rupture of the retinacular vessels at the moment of the injury.

Capsular hematoma drainage was not performed in our study; in addition, the AFHN rates were not high, which was consistent with the literature. Kakar et al ²² published a multinational study, which corroborated our practice, in which they evaluated the routine of surgeons in the treatment of fractures of the femoral neck. In their study, 90% of the surgeons reported failure to aspirate a fracture hematoma prior to the osteosynthesis procedure, emphasizing that the quality of the reduction and that the implant used would be the most important factors for satisfactory outcomes.

Some authors believe that the initial deviation of the fracture, which is associated with the energy grade of the trauma, is directly related to the operative outcome. ²³ ²⁴ ²⁵ In our series, this factor could not be proven, since only 3 patients from the total sample ( n = 81) had nondeviated fractures. Since this sample is composed by young patients with better bone quality, it is possible that a high- or moderate-energy trauma would be necessary to cause a deviated fracture. We believe that the initial deviation may be related to ischemia, and that the AFHN is due to the intimate regional anatomic relationship with retinacular vessels, that is, the high energy of the trauma. However, our study does not allow us to affirm or to dismiss this correlation.

The reduction within the patterns described by Garden ¹¹ seems to be a determining factor in the postoperative evolution of fractures of the femoral neck submitted to osteosynthesis. Several studies report higher success rates when a good reduction is obtained. ⁸ ²⁶ ²⁷

Our study found similar results, since a satisfactory reduction had a strong association with consolidation of bone fractures. In patients with inadequate reduction, the chance of failure was 8.3 times higher when compared with patients with adequate reduction. We believe that the correct alignment of the fracture with varus correction and retroversion is paramount in the treatment of fractures of the femoral neck, because it provides a favorable mechanical environment for the consolidation of the bone. ⁹

Conclusion

The most important factors influencing the final result of osteosynthesis in fractures of the femoral neck in young patients are the quality of the reduction and the correct application of the surgical technique. The time elapsed between the fracture and the surgery does not seem to be related to the surgical outcome. Our study could not establish if the initial deviation was a determining factor in the surgical outcome.

Conflitos de Interesses Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Trabalho desenvolvido no Centro de Atenção Especializada de Trauma (CAE Trauma), Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda.

Work performed at the Centro de Atenção Especializada de Trauma (CAE Trauma), Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, RJ, Brazil .Originally Published by Elsevier Editora Ltda.

Referências

1.Loizou C L, Parker M J. Avascular necrosis after internal fixation of intracapsular hip fractures; a study of the outcome for 1023 patients. Injury. 2009;40(11):1143–1146. doi: 10.1016/j.injury.2008.11.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
2.Karagas M R, Lu-Yao G L, Barrett J A, Beach M L, Baron J A. Heterogeneity of hip fracture: age, race, sex, and geographic patterns of femoral neck and trochanteric fractures among the US elderly. Am J Epidemiol. 1996;143(07):677–682. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a008800. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
3.Protzman R R, Burkhalter W E. Femoral-neck fractures in young adults. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(05):689–695. [PubMed] [Google Scholar]
4.Stockton D J, Lefaivre K A, Deakin D E et al. Incidence, magnitude, and predictors of shortening in young femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(09):e293–e298. doi: 10.1097/BOT.0000000000000351. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
5.Rogmark C, Fenstad A M, Leonardsson O et al. Posterior approach and uncemented stems increases the risk of reoperation after hemiarthroplasties in elderly hip fracture patients. Acta Orthop. 2014;85(01):18–25. doi: 10.3109/17453674.2014.885356. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6.Heetveld M J, Rogmark C, Frihagen F, Keating J. Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck fractures: what is the evidence? J Orthop Trauma. 2009;23(06):395–402. doi: 10.1097/BOT.0b013e318176147d. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7.Zielinski S M, Keijsers N L, Praet S F et al. Femoral neck shortening after internal fixation of a femoral neck fracture. Orthopedics. 2013;36(07):e849–e858. doi: 10.3928/01477447-20130624-13. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
8.Jain R, Koo M, Kreder H J, Schemitsch E H, Davey J R, Mahomed N N. Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(09):1605–1612. doi: 10.2106/00004623-200209000-00013. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
9.Araujo T P, Guimarães T M, Andrade-Silva F B, Kojima K E, Silva JdosS. Influence of time to surgery on the incidence of complications in femoral neck fracture treated with cannulated screws. Injury. 2014;45(05) 05:S36–S39. doi: 10.1016/S0020-1383(14)70019-1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
10.Asnis S E, Wanek-Sgaglione L. Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(12):1793–1803. doi: 10.2106/00004623-199412000-00005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
11.Garden R S. The structure and function of the proximal end of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1961;43(03):576–589. [Google Scholar]
12.Lindequist S, Törnkvist H. Quality of reduction and cortical screw support in femoral neck fractures. An analysis of 72 fractures with a new computerized measuring method. J Orthop Trauma. 1995;9(03):215–221. doi: 10.1097/00005131-199506000-00006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
13.Frank T, Osterhoff G, Sprague S, Garibaldi A, Bhandari M, Slobogean G P; FAITH Investigators.The Radiographic Union Score for Hip (RUSH) Identifies Radiographic Nonunion of Femoral Neck Fractures Clin Orthop Relat Res 2016474061396–1404. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14.Ficat R P, Arlet J. Forage-biopsie de la tete femorale dans I'osteonecrose primative, Observations histo-pathologiques portant sur huit forages. Rev Rhum. 1964;31:257–264. [Google Scholar]
15.Bosch U, Schreiber T, Krettek C. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin Orthop Relat Res. 2002;(399):59–71. doi: 10.1097/00003086-200206000-00009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
16.Heetveld M J, Raaymakers E L, Luitse J S, Gouma D J. Rating of internal fixation and clinical outcome in displaced femoral neck fractures: a prospective multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2007;454(454):207–213. doi: 10.1097/01.blo.0000238867.15228.8d. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
17.Upadhyay A, Jain P, Mishra P, Maini L, Gautum V K, Dhaon B K. Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. A prospective, randomised study comparing closed and open reduction. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(07):1035–1040. doi: 10.1302/0301-620x.86b7.15047. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
18.Razik F, Alexopoulos A S, El-Osta B et al. Time to internal fixation of femoral neck fractures in patients under sixty years--does this matter in the development of osteonecrosis of femoral head? Int Orthop. 2012;36(10):2127–2132. doi: 10.1007/s00264-012-1619-1. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19.Papakostidis C, Panagiotopoulos A, Piccioli A, Giannoudis P V. Timing of internal fixation of femoral neck fractures. A systematic review and meta-analysis of the final outcome. Injury. 2015;46(03):459–466. doi: 10.1016/j.injury.2014.12.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
20.Bhandari M, Tornetta P, III, Hanson B, Swiontkowski M F. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? J Orthop Trauma. 2009;23(06):403–407. doi: 10.1097/BOT.0b013e318176191f. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
21.Wong T C, Yeung S H, Ip F K. The effectiveness of capsular decompression for internal fixation of intracapsular hip fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15(03):282–285. doi: 10.1177/230949900701500307. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
22.Kakar S, Tornetta P, III, Schemitsch E H et al. Technical considerations in the operative management of femoral neck fractures in elderly patients: a multinational survey. J Trauma. 2007;63(03):641–646. doi: 10.1097/01.ta.0000249296.55245.97. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
23.Crosby J M, Parker M J. Femoral neck collapse after internal fixation of an intracapsular hip fracture: Does it indicate a poor outcome? Injury. 2016;47(12):2760–2763. doi: 10.1016/j.injury.2016.10.021. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
24.Kahlenberg C A, Richardson S S, Schairer W W, Cross M B. Rates and Risk Factors of Conversion Hip Arthroplasty After Closed Reduction Percutaneous Hip Pinning for Femoral Neck Fractures-A Population Analysis. J Arthroplasty. 2018;33(03):771–776. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
25.Gardner S, Weaver M J, Jerabek S, Rodriguez E, Vrahas M, Harris M. Predictors of early failure in young patients with displaced femoral neck fractures. J Orthop. 2014;12(02):75–80. doi: 10.1016/j.jor.2014.01.001. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
26.Haidukewych G J, Rothwell W S, Jacofsky D J, Torchia M E, Berry D J. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(08):1711–1716. doi: 10.2106/00004623-200408000-00015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
27.Yang J J, Lin L C, Chao K H et al. Risk factors for nonunion in patients with intracapsular femoral neck fractures treated with three cannulated screws placed in either a triangle or an inverted triangle configuration. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(01):61–69. doi: 10.2106/JBJS.K.01081. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Aug 20;54(4):408–415. [Article in Portuguese]

Fatores que influenciam o resultado da osteossíntese na fratura do colo do fêmur em pacientes adultos jovens ^{^*}

Resumo

Objetivos Avaliar os fatores que influenciam o resultado da osteossíntese pela redução fechada da fratura do colo femoral nos pacientes jovens.

Métodos Foi feito um estudo retrospectivo com revisão dos dados dos pacientes operados em um hospital ortopédico de grande porte, de 2003 a 2011, com um total de 81 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão. O intervalo de tempo entre a fratura e a cirurgia, o desvio inicial da fratura, a qualidade da redução e o posicionamento dos implantes foram os fatores avaliados.

Resultados O estudo encontrou forte relação entre a qualidade da redução e o sucesso terapêutico. O grau de desvio inicial e o tempo entre o trauma inicial e a osteossíntese não influenciaram o desfecho cirúrgico em relação à consolidação óssea. O correto posicionamento dos implantes mostrou relação com a evolução satisfatória no pós-operatório dos pacientes.

Conclusão A qualidade da redução e o posicionamento dos implantes são fatores que influenciam o resultado da osteossíntese na fratura do colo do fêmur no paciente adulto jovem.

Palavras-chave: colo do fêmur, necrose da cabeça do fêmur, fraturas do colo femoral, pseudoartrose

Introdução

As fraturas do fêmur proximal são um problema de saúde pública que têm associação direta com o aumento das taxas de morbidade e de mortalidade. Apenas 50% dos pacientes com fratura do fêmur proximal são totalmente reabilitados e retornam às atividades anteriormente desempenhadas. ¹ Em todas as faixas etárias, ∼ 50% das fraturas do fêmur proximal ocorrem na região do colo do fêmur. As fraturas da cabeça do fêmur e das regiões trocantérica e subtrocantérica correspondem à outra metade, o que demonstra a grande prevalência e o impacto social e econômico dessa fratura no espectro das lesões do fêmur proximal. ²

A fratura do colo do fêmur tem distribuição bimodal. Nos pacientes com > 60 anos, a fratura está geralmente associada a um trauma de baixa energia e à diminuição da massa óssea do fêmur proximal. No paciente com < 60 anos, a fratura está relacionada a um trauma de maior energia e a lesões associadas em outros sistemas. ³

Os principais objetivos do tratamento da fratura do colo do fêmur são a restauração da anatomia da região, a preservação do estoque ósseo e a rápida recuperação funcional do membro. ⁴ Quanto ao tipo de tratamento cirúrgico, pode-se optar pela artroplastia total, parcial, ou osteossíntese, baseado no padrão da fratura e nas características do paciente. As opções de osteossíntese variam desde a fixação com parafusos, fixação com parafuso deslizante do quadril associado à placa tubo, ou placa angulada associada a parafuso antirrotatório.

O emprego da osteossíntese no tratamento desse tipo de fratura ainda está em discussão. Um estudo recente mostrou melhores resultados em pacientes tratados com artroplastia, especialmente naqueles > 65 anos. ⁵ A fixação estaria indicada para o tratamento das fraturas não desviadas e nos casos em que, apesar do desvio, o paciente tenha idade < 60 anos. Nessa situação, a preservação do segmento cefálico do fêmur evitaria a necessidade de artroplastia e suas complicações em um indivíduo jovem. Entretanto, a incidência de complicações da osteossíntese do colo do fêmur, como necrose avascular da cabeça do fêmur (NACF), ausência de consolidação da fratura, e a falha da fixação, tornou esse tema controverso na literatura. ⁶ Outra complicação frequente é o encurtamento femoral decorrente da impacção do foco de fratura, que pode determinar alteração no offset do quadril. Zielinski et al ⁷ fizeram um estudo randomizado, multicêntrico, com 76 pacientes submetidos à osteossíntese de fratura do colo do fêmur que apresentavam algum grau de encurtamento após a consolidação da fratura. Eles estudaram o padrão da marcha e a força motora do quadril e compararam com o lado contralateral, concluindo que os pacientes jovens são capazes de compensar o encurtamento resultante da consolidação da fratura do colo femoral e que poucos casos necessitaram do uso de compensação por palmilha.

Um fator apontado como relacionado ao mau prognóstico no tratamento dessa lesão por meio da osteossíntese é o intervalo de tempo elevado entre o momento da fratura e a cirurgia. Acredita-se que quanto mais precocemente a fratura for fixada, melhor será o resultado funcional e menor será a tendência à falha da síntese e à NACF. O prognóstico favorável da fixação precoce estaria associado ao rápido reestabelecimento do fluxo sanguíneo local e à redução dos danos secundários. Considera-se como tratamento ideal a redução e a fixação da fratura com até 12 horas de evolução. A estabilização cirúrgica com tempo > 24 horas estaria associada a piores resultados e a uma maior incidência de falha da técnica operatória que, nesse caso, seria atribuída à fixação tardia da lesão. ⁸ Outros fatores, como o desvio inicial da fratura, a qualidade da redução obtida durante o tratamento cirúrgico, e o tipo de implante usado, parecem também influenciar diretamente o resultado final do tratamento cirúrgico. ⁹ Dessa maneira, informações que auxiliem os cirurgiões na conduta terapêutica dessa fratura são fundamentais para a redução das taxas de complicações e de falha. No presente estudo, identificamos na amostra de pacientes fatores que podem influenciar diretamente no resultado da osteossíntese do colo do fêmur e sugerimos critérios para subsidiar o cirurgião na tomada de decisão sobre o melhor tratamento a ser adotado em tais fraturas, particularmente em adultos jovens.

Material e Métodos

Entre agosto de 2003 e agosto de 2011, um total de 845 pacientes foram internados em um hospital ortopédico de grande porte para tratamento de fratura do colo do fêmur. Foram incluídos no estudo homens e mulheres ≤ 60 anos, portadores de fratura do colo femoral relacionada com trauma de alta ou moderada energia, tratados por redução fechada e fixação interna com 3 parafusos canulados, dispostos de acordo com a configuração do triângulo invertido. ¹⁰ Foram excluídos do estudo os pacientes com < 15 anos, portadores de fratura patológica do colo do fêmur, com artrite séptica, ausência de documentação radiográfica em pelo menos 2 incidências (anteroposterior [AP] e perfil), documentação radiográfica de baixa qualidade técnica, diagnóstico NACF anterior à fixação da fratura, tempo entre a fratura e o tratamento cirúrgico > 42 dias, perda do acompanhamento clínico antes do fim do período de observação de 36 meses, pacientes submetidos a outras técnicas de osteossíntese diferentes da usada no presente estudo ou submetidos à artroplastia do quadril.

Após aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, 81 pacientes constituíram a amostra final, dos 845 selecionados inicialmente. Foram excluídos do estudo 632 (74,8%) por terem sido submetidos a artroplastia; 112 (13,25%) foram excluídos por terem sido submetidos a outras técnicas de osteossíntese, e 20 (2,4%) não tinham documentação médica completa, não cumpriram a rotina de reavaliação ambulatorial, ou estavam fora da faixa etária do estudo.

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, retrospectivo, analítico e comparativo. O estudo foi feito pela revisão dos registros médicos com análise evolutiva dos exames complementares. As lesões foram analisadas em imagens radiográficas com boa qualidade técnica por três observadores independentes com experiência no tratamento de fraturas do fêmur que atuam no Centro de Atenção Especializada de Trauma (CAE Trauma) do hospital. As lesões foram classificadas quanto à presença de desvio inicial por meio da visualização seriada de radiografias simples do quadril, nas incidências em AP e em perfil. Foram estratificadas, segundo os critérios da classificação de Garden, ¹¹ nos tipos I e II no caso das lesões sem desvio, e nos tipos III e IV nas lesões com desvio.

Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico feito pelo grupo de cirurgiões integrantes do CAE Trauma. A cirurgia foi feita pela redução fechada da fratura, em mesa de tração ortopédica, com controle radioscópico, seguida da fixação interna com 3 parafusos canulados de 7,0 mm. Em nenhum paciente foi feita drenagem do hematoma intracapsular. No pós-operatório, a mobilização do membro acometido era estimulada precocemente, enquanto que a carga parcial era estimulada assim que o paciente a tolerasse. A carga total só era permitida após a confirmação radiográfica da consolidação da fratura.

A qualidade da redução foi avaliada nas duas incidências radiográficas (AP e perfil), e foi considerada satisfatória quando existia um desvio < 2 mm no foco de fratura e os ângulos de Garden eram de 160° e 180°, respectivamente. O posicionamento dos parafusos foi considerado adequado quando a distância entre a sua ponta e o osso subcondral era < 5 mm, o parafuso distal estava no nível ou acima do pequeno trocanter, e a angulação entre os parafusos paralelos era < 10°. ¹²

A partir da busca ativa nos prontuários, foram obtidas as informações sobre as características dos pacientes, sobre a lesão (tempo decorrido entre a ocorrência da fratura e o tratamento, o mecanismo do trauma e o grau de desvio inicial da lesão), sobre o tratamento e sobre a evolução clínica do paciente (consolidação, diagnóstico de NACF ou de ausência de consolidação associado à falha da síntese).

Todos os pacientes foram acompanhados por meio de consultas ambulatoriais periódicas por, no mínimo, 36 meses. A rotina de reavaliação seguiu o protocolo do CAE Trauma, que consiste em consultas seriadas com 15 dias, 1 mês, 3 meses, 6 meses, e uma revisão anual; tinha-se como referência a data da cirurgia. O tempo decorrido entre o tratamento e a ocorrência de complicação (ausência de consolidação e NACF) foi obtido para todos os pacientes e expresso em meses.

Quanto à ocorrência de consolidação da fratura, todos os pacientes foram avaliados por exame clínico e por meio da análise de imagens radiográficas nas projeções AP e de perfil do fêmur proximal. Essa avaliação foi feita por três cirurgiões do CAE Trauma, que revisaram, de forma independente, toda a documentação radiográfica, separada em envelopes sem identificação. A consolidação foi definida pela ausência de sintomas no exame clínico e pelo reestabelecimento funcional do paciente, associado à imagem radiográfica de formação óssea, com o desaparecimento da linha de fratura no local da lesão no colo do fêmur. ¹³

O diagnóstico clínico de ausência de consolidação foi estabelecido nos pacientes com quadro clínico caracterizado por dor progressiva e incapacidade funcional do membro operado. O diagnóstico radiográfico de ausência de consolidação foi feito por meio da observação da permanência de linha de fratura no colo femoral associada a sinais de falha do implante e de perda da redução.

A confirmação do diagnóstico de NACF foi baseada na classificação de Ficat et al ¹⁴ e em radiografias convencionais em projeção AP e de perfil. O diagnóstico clínico de NACF foi confirmado nos pacientes com dor progressiva na região inguinal, agravada com esforços físicos.

Após avaliação seriada nos 36 meses subsequentes à cirurgia, os pacientes com fratura consolidada que retornaram às atividades diárias foram alocados no grupo Consolidação. Os pacientes que tiveram necessidade de revisão cirúrgica, fosse por NACF ou por ausência de consolidação, constituíram o grupo Falha.

O Comitê de Ética em Pesquisa do Into aprovou os termos do estudo, que foi isentado da necessidade de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os dados numéricos (variáveis quantitativas) foram expressos sob a forma de média ± desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo. Os dados categóricos (variáveis qualitativas) foram expressos sob a forma de frequência ( n ) e percentual (%). A análise de distribuição dos dados numéricos (distribuição gaussiana ou normal) foi feita pelo teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre os grupos de tratamento para as variáveis idade e tempo entre a fratura e o tratamento cirúrgico foi feita pelo teste de Mann-Whitney, pois apresentaram distribuição não normal. A comparação do tempo entre a cirurgia e a detecção da falha foi feita pelo teste-t de Student. Para as análises dos dados categóricos, foi usado o teste exato de Fisher. O risco relativo analisou o risco de desenvolvimento de falha de acordo com os parâmetros referenciais. A análise estatística foi feita no programa GraphPad Prism versão 5.00 para Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA).

O preente projeto foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição e aprovado sob o número 919.66.

Resultados

Os 81 pacientes foram alocados em dois grupos: Consolidação ou Falha, sendo este último subdividido em NACF ou ausência de consolidação, de acordo com a razão do insucesso terapêutico. Dessa forma, 67 pacientes foram incluídos no grupo Consolidação e 14 no grupo Falha ( Fig. 1 ).

A mediana de idade do grupo Consolidação foi de 44 anos (de 16 a 60 anos) e a do grupo Falha foi de 45 anos (de 19 a 59 anos), sem diferença estatística ( p = 0,955).

Os dois grupos foram homogêneos em relação ao gênero, à presença de diabetes mellitus, ao tabagismo e ao risco cirúrgico segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, na sigla em inglês.). Essas variáveis não influenciaram o desfecho operatório nos grupos estudados ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Variáveis demográficas categóricas dos pacientes segundo o grupo de desfecho clínico da fratura.

Variável	Categoria	Consolidação ( n = 67)		Falha ( n = 14)		valor-p ^a
Variável	Categoria	n	%	n	%	valor-p ^a
Gênero	Masculino			10	71,4	1,000
	Feminino	22	32,8	4	28,6
Diabetes mellitus	Sim	4	6,0	0	0	1,000
	Não	63	94,0	14	100
ASA ^b	I	28	53,8	6	50,0	1,000
	II e III	24	46,1	6	50,0
Tabagismo	Sim	16	23,9	5	35,7	0,502
	Não	51	76,1	9	64,3

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Abreviação: ASA, escore de risco da Sociedade Americana de Anestesiologia.

Teste exato de Fisher.

Falha de documentação em 15 pacientes do grupo Consolidação ( n = 52), e em 2 pacientes do grupo Falha ( n = 12).

Relação do Tempo Decorrido Entre a Fratura e o Tratamento Cirúrgico

A mediana do tempo entre a fratura e a cirurgia no grupo Consolidação foi de 17 dias (de 3 a 40 dias). Nos pacientes do grupo Falha, a mediana foi de 17 dias (de 6 a 42 dias). Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos ( p = 0,648) ( Fig. 2A ).

Não foi observada diferença no tempo de internação entre os grupos. A mediana do grupo Falha foi de 6 dias (de 1 a 31 dias). O grupo Consolidação apresentou mediana do tempo de internação de 6 dias (de 2 a 41 dias) ( Fig. 2B ).

Influência do Desvio Inicial da Fratura no Desfecho

Apenas 3 pacientes (3,7%) não apresentaram desvio da fratura. Observou-se que a totalidade (100%; 14/14) dos pacientes do grupo Falha apresentou desvio inicial da fratura, e que no grupo Consolidação esse percentual foi de 95,5% (64/67), e não existiu diferença estatística ( p = 1,000) ( Fig. 3 ).

Qualidade da Redução da Fratura

Em relação à qualidade da redução da fratura, todos os pacientes que evoluíram com consolidação óssea tiveram redução satisfatória (67/67). No grupo que evoluiu para falha terapêutica, 5 pacientes (35,7%) tiveram redução satisfatória, e 9 (64,3%) pacientes tiveram redução insatisfatória. O risco de falha foi 8,37 vezes maior quando a redução foi inadequada ( p < 0,0001) ( Fig. 4 ).

Posicionamento dos Implantes

No grupo Consolidação óssea, 95,5% (64/67) dos pacientes apresentaram posicionamento adequado dos implantes, o que contrastou com o grupo Falha terapêutica, no qual ocorreu posicionamento inadequado em 85,7% (12/14) dos casos ( p < 0,001). O posicionamento correto foi fator de proteção para a ocorrência de falha, evidenciado pelo risco relativo de 0,04 (índice de confiança [IC]: 0,01–0,15) ( Fig. 5 ).

No grupo Falha, nos seis casos em que ocorreram NACF, a fratura foi classificada como desviada. Entre esses, em dois pacientes, a redução foi satisfatória, com posicionamento adequado dos implantes. Nos demais quatro pacientes, a redução foi insatisfatória e o posicionamento dos implantes foi inadequado.

Tempo Entre o Tratamento da Fratura e a Ocorrência de Complicação

O tempo entre o tratamento cirúrgico e a detecção da falha terapêutica variou de 5,7 a 49,1 meses. Na análise separada dos desfechos, notou-se que o tempo foi maior para os pacientes que apresentaram NACF (24,4 ± 11,4) do que para aqueles com ausência de consolidação óssea (11,3 ± 4,2) ( Fig. 6 ). Todos os seis casos de NACF foram classificados como estágio III de Ficat et al, ¹⁴ com perda da esfericidade da cabeça femoral, sem lesão acetabular ( Fig. 7 ).

Todos os pacientes com ausência de consolidação apresentavam fratura desviada. Destes, a redução foi satisfatória em três pacientes, e insatisfatória em cinco. Quanto ao posicionamento dos implantes, ele foi considerado inadequado em todos os casos ( Fig. 8 ).

Discussão

A preservação da cabeça femoral pela osteossíntese é desejável no paciente jovem com fratura do colo do fêmur, uma vez que quando ocorre a consolidação óssea sem a presença de NACF, os resultados são satisfatórios e preservam-se a anatomia e a função da articulação. ¹⁵ Entretanto, devido à instabilidade da fratura, associada à dificuldade de se obter uma montagem estável para a manutenção da redução, a preservação da cabeça femoral pode constituir-se em grande desafio, pela ocorrência de alta incidência de falhas. ¹⁶ A redução das taxas de insucesso terapêutico depende de alguns fatores que podem ser controlados, como a qualidade da redução e o posicionamento dos implantes eleitos para a osteossíntese. ⁹ Outros fatores são independentes e poderiam influenciar também no resultado final do tratamento, como o grau de desvio inicial da fratura e o tempo decorrido entre a fratura e o tratamento cirúrgico. ⁸

O momento ideal para a cirurgia da fratura do colo do fêmur é controverso. Os autores que defendem a cirurgia precoce sugerem que a principal vantagem da redução imediata da fratura é a diminuição da possível compressão dos vasos retinaculares pelo desvio dos fragmentos e a descompressão do hematoma que aumenta a pressão intracapsular, o que melhora o fluxo sanguíneo para a cabeça femoral e minimiza o risco de NACF. ⁸ Esses autores revisaram retrospectivamente a fixação precoce de fraturas de colo de fêmur, feita dentro de 12 horas, e a fixação tardia, com mais de 12 horas, em 38 pacientes com idade média de 46 anos. A NACF ocorreu em 16% dos pacientes submetidos à fixação tardia. De maneira distinta, Upadhyay et al, ¹⁷ em um estudo prospectivo e randomizado com 92 pacientes com < 50 anos e portadores de fratura do colo do fêmur, não observaram diferença significativa na taxa de consolidação e na incidência de NACF em relação à cirurgia nas primeiras 48 horas após o trauma.

Em nosso trabalho, o tempo decorrido entre a fratura e o tratamento cirúrgico não influenciou o desfecho clínico. Resultados semelhantes foram obtidos em outras séries, ⁹ ¹⁸ as quais também não observaram relação entre fixação precoce e evolução favorável da lesão.

Em uma revisão feita por Papakostidis et al, ¹⁹ os autores concluíram que a fixação tardia, com mais de 24 horas, tem relação com o aumento na incidência de pseudoartrose, porém não encontraram relação com a evolução para NACF. Nosso estudo não observou maior incidência de pseudoartrose nos pacientes tratados com fixação tardia. Entretanto, nossa amostra foi composta por pacientes com > 3 dias de evolução da fratura, o que dificulta a comparação com os resultados da referida revisão. ¹⁹

Uma consideração importante a ser discutida é a drenagem do hematoma da fratura. O relato clássico de Swiontkowski et al ²⁰ preconiza a descompressão capsular como prática importante para evitar a necrose avascular da cabeça do fêmur. Esses autores acreditavam que a pressão capsular aumentada levaria à lesão vascular local e à subsequente necrose do tecido ósseo. Porém, Wong et al ²¹ mostraram que tal prática deveria ser desencorajada, pois não observaram associação entre a drenagem prévia do hematoma e uma redução nas taxas de necrose. Eles relacionaram a incidência de necrose ao trauma inicial e ao grau de desvio da fratura, responsáveis pela ruptura dos vasos retinaculares no momento da lesão.

Em nenhum paciente do nosso estudo foi feito o procedimento de drenagem do hematoma capsular, as taxas de NACF não foram elevadas e se mantiveram de acordo com a literatura. Kakar et al ²² publicaram um estudo multinacional, que corroborou nossa prática, no qual os autores avaliaram a rotina dos cirurgiões no tratamento da fratura do colo do fêmur. Neste estudo, 90% dos cirurgiões relataram não fazer aspiração do hematoma da fratura previamente ao procedimento de osteossíntese, e enfatizaram que a qualidade da redução e o implante usado seriam os fatores mais importantes para o resultado satisfatório.

Alguns autores acreditam que o desvio inicial da fratura, o qual está associado ao grau de energia do trauma, apresenta relação direta com o desfecho operatório. ²³ ²⁴ ²⁵ Na nossa série de casos, esse fator não pode ser comprovado, pois do total da amostra ( n = 81), apenas 3 pacientes apresentavam fraturas sem desvio. É possível que, por se tratar de uma amostra constituída por pacientes jovens, com melhor qualidade óssea, seria necessário um trauma de alta ou moderada energia para acarretar a fratura desviada. Acreditamos que o desvio inicial possa ter relação com isquemia, e que a NACF seja resultado da relação anatômica intima da região com os vasos retinaculares, ou seja, da alta energia do trauma. Porém, nosso estudo não permite afirmar ou afastar essa correlação.

A redução dentro dos padrões descritos por Garden ¹¹ parece ser um fator determinante na evolução pós-operatória das fraturas do colo do fêmur submetidas à osteossíntese. Diversos estudos relatam taxas de sucesso superiores quando é obtida uma boa redução. ⁸ ²⁶ ²⁷

Em nosso estudo, encontramos resultados semelhantes, pois a redução satisfatória teve forte associação com a consolidação óssea da fratura. Nos pacientes em quem a redução não foi adequada, a chance de falha foi 8,3 vezes maior do que nos pacientes com redução adequada. Acreditamos que o alinhamento correto da fratura com correção do varo e da retroversão seja primordial no tratamento da fratura do colo do fêmur e possibilite um ambiente mecânico favorável para a consolidação óssea. ⁹

Conclusão

Os fatores mais importantes e que influenciam o resultado final da osteossíntese na fratura de colo do fêmur nos pacientes jovens são a qualidade da redução e a correta aplicação da técnica operatória. O tempo decorrido entre a fratura e a cirurgia não parece ter relação com o desfecho operatório. Nosso estudo não possibilitou afirmar se o desvio inicial foi um fator determinante no desfecho operatório.

[JR170349-1] 1.Loizou C L, Parker M J. Avascular necrosis after internal fixation of intracapsular hip fractures; a study of the outcome for 1023 patients. Injury. 2009;40(11):1143–1146. doi: 10.1016/j.injury.2008.11.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-2] 2.Karagas M R, Lu-Yao G L, Barrett J A, Beach M L, Baron J A. Heterogeneity of hip fracture: age, race, sex, and geographic patterns of femoral neck and trochanteric fractures among the US elderly. Am J Epidemiol. 1996;143(07):677–682. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a008800. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-3] 3.Protzman R R, Burkhalter W E. Femoral-neck fractures in young adults. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(05):689–695. [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-4] 4.Stockton D J, Lefaivre K A, Deakin D E et al. Incidence, magnitude, and predictors of shortening in young femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(09):e293–e298. doi: 10.1097/BOT.0000000000000351. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-5] 5.Rogmark C, Fenstad A M, Leonardsson O et al. Posterior approach and uncemented stems increases the risk of reoperation after hemiarthroplasties in elderly hip fracture patients. Acta Orthop. 2014;85(01):18–25. doi: 10.3109/17453674.2014.885356. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-6] 6.Heetveld M J, Rogmark C, Frihagen F, Keating J. Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck fractures: what is the evidence? J Orthop Trauma. 2009;23(06):395–402. doi: 10.1097/BOT.0b013e318176147d. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-7] 7.Zielinski S M, Keijsers N L, Praet S F et al. Femoral neck shortening after internal fixation of a femoral neck fracture. Orthopedics. 2013;36(07):e849–e858. doi: 10.3928/01477447-20130624-13. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-8] 8.Jain R, Koo M, Kreder H J, Schemitsch E H, Davey J R, Mahomed N N. Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(09):1605–1612. doi: 10.2106/00004623-200209000-00013. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-9] 9.Araujo T P, Guimarães T M, Andrade-Silva F B, Kojima K E, Silva JdosS. Influence of time to surgery on the incidence of complications in femoral neck fracture treated with cannulated screws. Injury. 2014;45(05) 05:S36–S39. doi: 10.1016/S0020-1383(14)70019-1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-10] 10.Asnis S E, Wanek-Sgaglione L. Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(12):1793–1803. doi: 10.2106/00004623-199412000-00005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-11] 11.Garden R S. The structure and function of the proximal end of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1961;43(03):576–589. [Google Scholar]

[JR170349-12] 12.Lindequist S, Törnkvist H. Quality of reduction and cortical screw support in femoral neck fractures. An analysis of 72 fractures with a new computerized measuring method. J Orthop Trauma. 1995;9(03):215–221. doi: 10.1097/00005131-199506000-00006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-13] 13.Frank T, Osterhoff G, Sprague S, Garibaldi A, Bhandari M, Slobogean G P; FAITH Investigators.The Radiographic Union Score for Hip (RUSH) Identifies Radiographic Nonunion of Femoral Neck Fractures Clin Orthop Relat Res 2016474061396–1404. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-14] 14.Ficat R P, Arlet J. Forage-biopsie de la tete femorale dans I'osteonecrose primative, Observations histo-pathologiques portant sur huit forages. Rev Rhum. 1964;31:257–264. [Google Scholar]

[JR170349-15] 15.Bosch U, Schreiber T, Krettek C. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin Orthop Relat Res. 2002;(399):59–71. doi: 10.1097/00003086-200206000-00009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-16] 16.Heetveld M J, Raaymakers E L, Luitse J S, Gouma D J. Rating of internal fixation and clinical outcome in displaced femoral neck fractures: a prospective multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2007;454(454):207–213. doi: 10.1097/01.blo.0000238867.15228.8d. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-17] 17.Upadhyay A, Jain P, Mishra P, Maini L, Gautum V K, Dhaon B K. Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. A prospective, randomised study comparing closed and open reduction. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(07):1035–1040. doi: 10.1302/0301-620x.86b7.15047. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-18] 18.Razik F, Alexopoulos A S, El-Osta B et al. Time to internal fixation of femoral neck fractures in patients under sixty years--does this matter in the development of osteonecrosis of femoral head? Int Orthop. 2012;36(10):2127–2132. doi: 10.1007/s00264-012-1619-1. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-19] 19.Papakostidis C, Panagiotopoulos A, Piccioli A, Giannoudis P V. Timing of internal fixation of femoral neck fractures. A systematic review and meta-analysis of the final outcome. Injury. 2015;46(03):459–466. doi: 10.1016/j.injury.2014.12.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-20] 20.Bhandari M, Tornetta P, III, Hanson B, Swiontkowski M F. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? J Orthop Trauma. 2009;23(06):403–407. doi: 10.1097/BOT.0b013e318176191f. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-21] 21.Wong T C, Yeung S H, Ip F K. The effectiveness of capsular decompression for internal fixation of intracapsular hip fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15(03):282–285. doi: 10.1177/230949900701500307. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-22] 22.Kakar S, Tornetta P, III, Schemitsch E H et al. Technical considerations in the operative management of femoral neck fractures in elderly patients: a multinational survey. J Trauma. 2007;63(03):641–646. doi: 10.1097/01.ta.0000249296.55245.97. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-23] 23.Crosby J M, Parker M J. Femoral neck collapse after internal fixation of an intracapsular hip fracture: Does it indicate a poor outcome? Injury. 2016;47(12):2760–2763. doi: 10.1016/j.injury.2016.10.021. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-24] 24.Kahlenberg C A, Richardson S S, Schairer W W, Cross M B. Rates and Risk Factors of Conversion Hip Arthroplasty After Closed Reduction Percutaneous Hip Pinning for Femoral Neck Fractures-A Population Analysis. J Arthroplasty. 2018;33(03):771–776. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-25] 25.Gardner S, Weaver M J, Jerabek S, Rodriguez E, Vrahas M, Harris M. Predictors of early failure in young patients with displaced femoral neck fractures. J Orthop. 2014;12(02):75–80. doi: 10.1016/j.jor.2014.01.001. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-26] 26.Haidukewych G J, Rothwell W S, Jacofsky D J, Torchia M E, Berry D J. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(08):1711–1716. doi: 10.2106/00004623-200408000-00015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

[JR170349-27] 27.Yang J J, Lin L C, Chao K H et al. Risk factors for nonunion in patients with intracapsular femoral neck fractures treated with three cannulated screws placed in either a triangle or an inverted triangle configuration. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(01):61–69. doi: 10.2106/JBJS.K.01081. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

PERMALINK

Factors Influencing the Outcome of Osteosynthesis in the Fracture of the Femoral Neck in Young Adult Patients *

Daniel Alves Ramallo

Leandro Lemgruber Kropf

Alexandre Dreifus Zaluski

Amanda dos Santos Cavalcanti

Maria Eugenia Leite Duarte

João Antonio Matheus Guimarães