Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department

Angela Maria Geraldo Pierin; Carime Farah Flórido; Juliano dos Santos

doi:10.31744/einstein_journal/2019AO4685

. 2019 Aug 27;17(4):eAO4685. doi: 10.31744/einstein_journal/2019AO4685

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Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department

Angela Maria Geraldo Pierin ^1,^✉, Carime Farah Flórido ², Juliano dos Santos ³

PMCID: PMC6711750 PMID: 31482942

ABSTRACT

Objective:

To assess patients with hypertensive crisis, classified as urgency, emergency or pseudocrisis, and identify the associated variables.

Methods:

We evaluated a total of 508 patients (57% women; 56.3±13.8 years old) with hypertensive crisis (diastolic blood pressure of 120mmHg), aged 18 years or over, seen at the emergency department of a public general hospital.

Results:

The prevalence of hypertensive crises was 6/1,000; in that, 71.7% presented hypertensive urgency, 19.1% hypertensive emergency, and 9.2% hypertensive pseudocrisis. In the multinominal logistic regression, pseudocrisis and urgency conditions were compared to hypertensive emergency. Therefore, the presence of pain (OR: 55.58; 95%CI: 10.55-292.74) except chest pain and headache, and emotional problems (OR: 17.13; 95%CI: 2.80-104.87) increased the likelihood of hypertensive pseudocrisis. Age >60 years (OR: 0,32; 95%CI: 0.10-0.96) and neurologic problems (OR: 1.5.10^-8; 95%CI: 1.5.10^-8-1.5.10^-8) protected against hypertensive pseudocrisis. The comparison of hypertensive urgency with hypertensive emergency showed that age >60 years (OR: 0.50; 95%CI: 0.27-0.92), neurologic (OR: 0.09; 95%CI: 0.04-0.18) and emotional problems (OR: 0.06; 95%CI: 4.7.10^-3-0.79) protected against hypertensive urgency. Moreover, only headache (OR: 14.28; 95%CI: 3.32-61.47) increased the likelihood of hypertensive urgency.

Conclusion:

Advanced age and neurological problems were associated to hypertensive emergency. Headache was associated with hypertensive urgency. Pain and emotional problems were associated with hypertensive pseudocrisis. Our results can contribute to identifying patients with hypertensive crisis who seek emergency services.

Keywords: Hypertension, Emergency medical services, Emergency treatment, Prevalence

INTRODUCTION

The World Health Organization points out that cardiovascular diseases account for approximately 17 million deaths per year, and complications from hypertension account for 9.4 million of these deaths.⁽¹⁾ Hypertensive crisis is one of the major acute complications of hypertension, resulting in an emergency admission to hospital.⁽²⁾ A review article on the subject shows that the prevalence and characteristics of patients with hypertensive crisis have changed in the last four decades. However, morbidity and mortality are still significant.⁽³⁾

Hypertensive crisis is characterized by severe and abrupt elevation of blood pressure,⁽⁴⁾ usually defined by diastolic pressure values above 120mmHg. It is classified as a hypertensive urgency when there is no end-organ damage, and as hypertensive emergency when there is a risk of death evidenced by end-organ damage.⁽⁵⁾ Hypertensive urgency and hypertensive emergency should be distinguished from a hypertensive pseudocrisis, which is characterized by a transient elevation of the blood pressure during painful or emotional events, such as headache, rotational dizziness, anxiety, or panic syndrome.⁽⁶⁾ The treatment of a hypertensive urgency consists of a gradual reduction of blood pressure using oral medication, whereas in a hypertensive emergency, intravenous therapy is indicated for a faster reduction in blood pressure.⁽⁷⁾ As to hypertensive pseudocrisis, the treatment is focused on symptoms, and the subject is little explored in the literature on hypertensive crisis.

Brazilian literature is still poor in studies on the characteristics of patients with hypertensive crisis in emergency services and their associated factors. The work of the multiprofessional team involves cooperation for the best management and treatment, due to the complexities of the urgency and emergency situations presented by this clinical condition, and the lack of knowledge on hypertensive crisis can have an unexpected impact on the health team. Therefore, the present study is considered relevant, because it contributes to the clarification of the theme, broadening knowledge in the country.

OBJECTIVE

To evaluate patients with hypertensive crisis, classified as hypertensive urgency, hypertensive emergency, or hypertensive pseudocrisis; and to identify the associated variables.

METHODS

This was a cross-sectional, retrospective study, with a quantitative approach, conducted in the emergency department of a municipal hospital in the city of São Vicente, located on the south coast of the State of São Paulo. The city of São Vicente has a fixed population of approximately 350 thousand inhabitants. It is a public hospital, and its emergency unit is specialized in adult and pediatric emergency care. To identify patients with hypertensive crisis, all records of patients seen in the emergency department for adults and in the clinical specialty were evaluated in the period from January to June 2015, in a total of 83,774 medical consultations.

A total of 508 patients who met the following inclusion criteria were identified: diastolic blood pressure ≥120mmHg and age ≥18 years. Of the 508 patients identified, 435 were included, and 73 were excluded due to absence of information in the patients' records, which rendered impossible to identify the variables of the study or to classify the type of hypertensive crisis.

The independent variables studied were age, sex, blood pressure, reason for consulting an emergency service, treatment, identified medical diagnosis, and referral. The outcome variables were hypertensive emergency, hypertensive urgency, and hypertensive pseudocrisis. Classification of hypertensive crisis was performed by specialists, according to the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),⁽⁵⁾ with attention and critical sense based mainly on the signs and symptoms of patients. Patients with signs and symptoms, such as musculoskeletal pain, stomach pain, painful swallowing, heartburn and general pain were considered as presenting a hypertensive pseudocrisis, except for those with chest pain and unspecified headache, which were classified as a hypertensive urgency or a hypertensive emergency, depending on other signs and symptoms that evidenced or not end-organ damage, and/or the patients had medical diagnosis records that allowed the identification of emotional problems, such as stress-related spikes and emotional lability. Patients with signs and symptoms that evidenced end-organ damage, such as neurological problems, including decreased motor strength, paresthesia, confusion, mental disorientation, chest pain, and dyspnea, as well as medical diagnoses of stroke, acute myocardial infarction and acute pulmonary edema, were classified as a hypertensive emergency. Hypertensive urgencies were classified according to signs and symptoms that did not characterize hypertensive pseudocrisis or did not evidence end-organ damage. Data collection was performed using the information on the emergency department records. Thus, after the laboratory tests conducted according to the customary practice of the emergency department, the patients were reassessed by the medical team, who recorded the diagnosis that corresponded to the tests' results, allowing the classification of the hypertensive crisis as urgency or emergency in the present study.

The values entered on the patients' emergency department records were used to characterize blood pressure. The variable was expressed by mean and standard deviation in mmHg. The blood pressure measurement in the emergency department in which the study was performed is routinely performed by physicians and the nursing team, using the indirect method, with auscultatory technique and the use of aneroid devices that are periodically evaluated for calibration. To identify the clinical manifestations, clinical management and treatment of patients, all information contained in the emergency department records was considered, through judicious and careful reading, by two nurses who worked in the service. The study was approved by the Ethics Committee, CAAE: 53896016.9.0000.5392, with the agreement of the head of the emergency department.

The results were expressed as mean±standard deviation (for normal distribution variables), and as absolute numbers and percentage for categorical variables. For the parametric data, an analysis of variance (ANOVA) was used. The Pearson's coefficient was used to evaluate proportions. Values of p≤0.05 were considered statistically significant. Multivariate analysis was performed by multinomial logistic regression to identify the independent variables that remained associated with the hypertensive crisis, such as age over 60 years, pain (except headache and chest pain), headache, neurological problems and emotional problems, on the chances of developing pseudocrisis or hypertensive urgency in relation to hypertensive emergency. In this model, the statistical test used was the Pearson's χ² test. The data obtained were entered into a Microsoft Excel^® worksheet using the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 22, and the program R version 3.3.3.

RESULTS

Of the total number of patients retrospectively evaluated in the emergency department, during the 6-month period, the prevalence of hypertensive crisis was 6/1,000. Most were classified as hypertensive urgencies, followed by hypertensive emergencies and hypertensive pseudocrisis, as shown in figure 1 .

Data in table 1 show that most patients were female, and the mean age was in the range of the fifth decade of life. Patients with hypertensive emergency were significantly older than those with hypertensive urgency and hypertensive pseudocrisis, but there was no significant difference in relation to sex in these three categories. Patients with hypertensive emergencies also presented higher blood pressure values than those with hypertensive urgency and hypertensive pseudocrisis. It is also worth noting that there was a significant reduction in the values from the first to the second blood pressure measurement. In the second measurement, only the value of the systolic pressure of patients with hypertensive emergency was higher, when compared to those with hypertensive urgency and hypertensive pseudocrisis. The most frequent clinical manifestations of patients were headache, pain, malaise, chest pain, vertigo, neurological problems, nausea and dyspnea. Less often, cough, emotional problems, such as stress and nervousness, in addition to fever and sweating, were mentioned. In patients with hypertensive emergency compared to those with hypertensive urgency and hypertensive pseudocrisis, neurological problems and dyspnea were more frequent. In patients with hypertensive urgency compared to those with hypertensive emergency and hypertensive pseudocrisis, headache, malaise and chest pain were more frequent. In patients with hypertensive pseudocrisis compared to those with hypertensive urgency and hypertensive emergency, respectively, pain and emotional problems were more frequent. The diagnosis of hypertension was more frequent in patients with hypertensive emergency, compared to those with hypertensive urgency and hypertensive pseudocrisis. Stroke, acute pulmonary edema and acute myocardial infarction were identified only in patients with hypertensive emergency. The diagnosis of diabetes mellitus was more frequent in patients with hypertensive urgency than in those with hypertensive emergency.

Table 1. Clinical characteristics and signs and symptoms of patients with hypertensive emergency, urgency and pseudocrisis.

		Hypertensive emergency	Hypertensive urgency	Hypertensive pseudocrisis	p value
Age, years		62.7±12.9	54.6±14.0	52.0±13.4	<0.001
Systolic/diastolic pressure, mmHg
	Measurement 1	214.8±29.2/130.8±14.9	197.2±23.6/124.9±9.2	197.7±22.9/124.5±8.1	<0.001/<0.001
	Measurement 2	164.5±31.7/101.5±19.6	156.8±25.2/96.7±14.3	147.6±18.4/93.3±13.5	0.049/0.096
	Measurement 3	140.0±31.6/81.4±8.9	151.9±30.9/93.0±17.9	142.0±13.0/90.0±7.0	0.518/0.229
Sex					0.612
	Male	34 (21.3)	113 (70.6)	13 (8.1)
	Female	49 (17.8)	199 (72.4)	27 (9.8)
Symptoms
	Headache	2 (2.5)	107 (35.9)	6 (15.0)	<0.001
	Pain	2 (2.5)	49 (16.4)	26 (65.0)	<0.001
	Malaise	4 (4.9)	57 (19.1)	3 (7.5)	0.003
	Chest pain	7 (8.6)	53 (17.8)	0 (0)	0.003
	Dizziness	6 (7.4)	47 (15.8)	5 (12.5)	0.149
	Neurologic problems	39 (48.1)	15 (5.0)	0 (0)	<0.001
	Nausea	3 (3.7)	42 (14.1)	7 (17.5)	0.025
	Dyspnea	22 (27.2)	26 (8.7)	2 (5.0)	<0.001
	Emotional problems	2 (2.5)	1 (0.3)	10 (25.0)	<0.001
Medical diagnoses
	Hypertension	45 (54.2)	105 (33.7)	10 (25.0)	<0.001
	Stroke	33 (40.7)	0 (0)	0 (0)	<0.001
	Diabetes mellitus	10 (12.3)	20 (47.6)	1 (16.7)	<0.001
	Acute pulmonary edema	20 (24.7)	0 (0)	0 (0)	<0.001
	Acute myocardial infarction	10 (12.3)	0 (0)	0 (0)	0.040

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Results expressed as mean±standard deviation or n (%).

The data presented in table 2 indicate that blood glucose was the most often evaluated test, followed by electrocardiography, more frequent in patients with hypertensive urgency and hypertensive emergency, compared with those with hypertensive pseudocrisis (p<0.05). Computed tomography was more frequent in patients with hypertensive emergency; and electrocardiography was more often used in those with hypertensive urgency and hypertensive emergency compared to those with hypertensive pseudocrisis. Patients with hypertensive emergency were submitted to a higher proportion of laboratory tests, compared to those with hypertensive urgency. Regarding drug treatment, the use of angiotensin converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers was predominant in patients with hypertensive urgency; analgesics were predominant in those with hypertensive pseudocrisis; and bronchodilators, insulin, oxygen therapy, sodium nitroprusside and anticonvulsants were predominant in those with hypertensive emergency. The use of anti-inflammatory treatment was similar in patients with pseudocrisis and hypertensive emergency, being less frequent in patients with hypertensive urgency. The use of antiplatelet agents was similar and only occurred in patients with hypertensive urgency or emergency. Regarding the referral after the emergency department, hospital discharge was more frequent in patients with hypertensive pseudocrisis. Hospitalization was more frequent in patients with hypertensive emergency, and the two patients who progressed to death were identified in the hypertensive emergency and urgency groups.

Table 2. Medical tests, treatment and referral of patients with com hypertensive emergency, urgency and pseudocrisis.

		Hypertensive emergency	Hypertensive urgency	Hypertensive pseudocrisis	p value
Medical tests
	Electrocardiography	32 (42.1)	69 (46.3)	1 (6.3)	0.009
	Laboratory tests	40 (52.6)	52 (34.9)	7 (43.8)	0.037
	Glycemia	46 (60.5)	70 (47)	8 (50)	0.156
	Cardiac enzymes	21 (27.6)	47 (31.5)	1 (6.3)	0.101
	X-ray	27 (35.5)	37 (24.8)	3 (18.8)	0.168
	Computed tomography	39 (51.3)	13 (8.7)	1 (6.3)	<0.001
Treatment
	Angiotensin converting enzyme inhibitors	60 (72.3)	254 (81.4)	27 (67.5)	0.043
	Diuretic	47 (56.6)	187 (59.9)	17 (42.5)	0.107
	Analgesic	11 (13.3)	97 (31.1)	21 (52.5)	<0.001
	Anti-inflammatory	25 (30.1)	47 (15.1)	13 (32.5)	0.001
	Benzodiazepine	9 (10.8)	55 (17.6)	8 (20.0)	0.277
	Calcium channel blocker	6 (7.2)	47 (15.1)	2 (5.0)	0.050
	Antiemetic	7 (84)	39 (12.5)	8 (20)	0.189
	Antiplatelet	11 (13.3)	42 (13.5)	0 (0)	0.047
	Bronchodilator	21 (25.3)	26 (8.3)	0 (0)	<0.001
	Coronary vasodilator	9 (10.8)	36 (11.5)	0 (0)	0.077
	Insulin	11 (13.3)	20 (6.4)	1 (2.5)	0.049
	Betablocker	2 (2.4)	13 (4.2)	0 (0)	0.336
	Sodium nitroprusside	7 (8.4)	5 (1.6)	0 (0)	0.002
	Anticonvulsant	8 (9.6)	2 (0.6)	0 (0)	<0.001
Referral
	Discharge	2 (2.6)	81 (57.0)	13 (59.1)	<0.001
	Admission	65 (85.5)	30 (21.1)	1 (4.5)	<0.001
	Death	1 (1.3)	1 (0.7)	0 (0)	<0.001

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Results expressed as n (%).

In the multinomial logistic regression analysis ( Table 3 ), we observed that being older than 60 years was associated with a lower probability of hypertensive pseudocrisis, when compared to patients with hypertensive emergency. The presence of neurological problems was associated with a much smaller probability (1.5.10^-8) of hypertensive pseudocrisis compared to hypertensive emergency. The presence of pain (except headache and chest pain) increased 55.58 times the patient's probability of presenting hypertensive pseudocrisis compared to patients with hypertensive emergency, and the presence of emotional problems increased 17.13 times the probability of this outcome. When comparing patients who presented hypertensive urgency with those with hypertensive emergency, only the presence of headache increased the probability of this outcome (14.28 times). On the other hand, age over 60 years, and presence of neurological and emotional problems, were protective for the development of hypertensive urgency, compared to hypertensive emergency.

Table 3. Multinomial logistic regression of crisis-associated variables hypertensive.

Classification of hypertensive crisis		OR	95%CI	p value
Pseudocrisis/emergency
	Age >60 years	0.32	0.10-0.96	0.042
	Pain	55.58	10.55-292.74	<0.001
	Neurologic problems	1.5.10^-8	1.5.10^-8-1.5.10^-8	<0.001
	Emotional problems	17.13	2.80-104.87	0.002
Urgency/emergency
	Age >60 years	0.50	0.27-0.92	0.025
	Headache	14.28	3.32-61.47	<0.001
	Neurologic problems	0.09	0.04-0.18	<0.001
	Emotional problems	0.06	4.7.10^-3-0.79	0.032

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OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

DISCUSSION

The main finding of the present study was the determining presence of signs and symptoms, such as pain, emotional problems, neurological problems and headache as predictors of hypertensive crisis. The results also showed that six out of 1,000 patients who sought emergency services had hypertensive crises. The classification of the hypertensive crisis in hypertensive emergency, hypertensive urgency or hypertensive pseudocrisis was performed through the information about symptoms contained in the patients' records. Despite the severity of hypertensive emergency due to end-organ damage and risk of death, this condition was not the most frequent. Hypertensive urgency had the highest prevalence in this study, corresponding to 71.7%. These findings are very similar to those found in a multicenter study conducted in ten Italian hospitals, in which the prevalence of hypertensive urgency and hypertensive emergency was 74.7% and 25.3%, respectively.⁽⁸⁾ In the medical practice of emergency care, hypertensive urgency is frequently observed, corroborating once more the data found in the present study. However, when admitted to an emergency department, patients should be treated as if they have a potential risk of death, until clinical and/or laboratory tests are conducted, excluding the possibility of a hypertensive emergency and confirming the hypertensive urgency. An international study with 387 patients presenting hypertensive crisis showed confirmation of hypertensive emergency, after the tests were conducted, in only 10.1% of the patients.⁽⁹⁾

Another category of hypertensive crisis, which is little discussed in the literature and in clinical practice, is hypertensive pseudocrisis. Its definition was described in the Brazilian literature at the Multicenter Meeting on Hypertensive Crises⁽⁶⁾ and in the 7^th Brazilian Hypertension Guideline,⁽¹⁰⁾ that define hypertensive pseudocrisis as a transient elevation of blood pressure, during an emotional, painful or uncomfortable event in patients with complaints of headache, atypical chest pain, dyspnea, acute psychological stress, and panic syndrome. In the present study, the prevalence of this category was less frequent when compared to hypertensive urgencies and hypertensive emergencies. A study carried out in an emergency service addressed three categories of hypertensive crisis, and showed a low prevalence (4%) of hypertensive pseudocrisis, corroborating the findings of the present study.⁽¹¹⁾ Since hypertensive pseudocrisis is triggered by painful or emotional events, it is deemed possible to identify it and conduct its treatment based on the symptoms. It is noteworthy that a hypertensive pseudocrisis can be easily confused with a hypertensive urgency, because it does not present end-organ damage, therefore it is essential to have a clear definition of the symptoms.

The profile of the patients studied showed that the mean age was in the fifth decade of life, not differing from other studies that also evaluated the profile of patients with hypertensive crisis.⁽¹²^,¹³⁾ In the present study, age was a relevant variable because in the multivariate analysis it was associated to hypertensive crisis, reducing by 0.32 times the probability of a hypertensive pseudocrisis, and reducing by 0.50 times the probability of a hypertensive urgency, compared to patients with hypertensive emergency. These results have never been published before, as nothing was found in the literature on the subject with analysis by multinomial logistic regression. Hypertensive crisis is usually classified only as hypertensive urgency and hypertensive emergency. Therefore, multinomial logistic regression allowed the analysis of the three categories of hypertensive crisis simultaneously. Thus, the importance of this study is based on the symptoms presented by the study population, which made possible the hypertensive crisis classification and the identification of its relation with the signs and symptoms expected for each type of the three categories of hypertensive crisis.

Headache was the most frequent clinical manifestation associated with hypertensive crisis, a finding corroborated by studies on patients with hypertensive crisis which also identified headache as the most frequent symptom.⁽¹²^,¹⁴^,¹⁵⁾ Besides, in the present study, headache presented a higher frequency among patients with hypertensive urgency (35.9%) and remained associated with this category after multinomial analysis, increasing 14.28 times the chance of this symptom when compared to patients with hypertensive emergency. Headache is closely linked to increased blood pressure levels due to a rupture in the brain self-regulating mechanism, which results in vasodilation and increased cerebral blood flow,⁽¹⁶⁾ which could explain the data found.

Regarding the blood pressure values, the patients studied showed very high baseline levels (200.4±25.3mmHg/125.74±10.5mmHg). However, they were compatible with a much used definition for hypertensive crisis and with the findings of an international study on the clinical manifestations of patients with hypertensive crisis.⁽¹⁷⁾ This data was expected, since the concept of hypertensive crisis used supports high blood pressure values. However, in the second blood pressure measurement, a reduction in blood pressure levels was observed, presuming the efficacy of the treatment conducted. The present study also showed a reduction in blood pressure levels in patients with hypertensive pseudocrisis. Possibly due to its association with emotional or painful events, it is presumed that there are no potential organic dysfunctions and, once the symptoms were treated, there has been a reduction in blood pressure levels.

In addition, the presence of pain and emotional problems was more frequently associated with hypertensive pseudocrisis, and this association remained after logistic regression analysis, showing that pain (except headache and chest pain) and emotional problems increased the chance of hypertensive pseudocrisis when compared to patients with hypertensive emergency, corroborating the concept of hypertensive pseudocrisis. Besides, the records found in the literature regarding patients with hypertensive pseudocrisis are old and scarce. The analysis of the Brazilian literature revealed two studies published over a decade ago that analyzed the clinical management in situations of hypertensive crisis, including pseudocrisis⁽¹⁸⁾ and the prevalence and clinical characteristics of patients with hypertensive pseudocrisis.⁽¹⁹⁾ In Brazil, the lack of studies on clinical characteristics of patients, including hypertensive pseudocrisis, emphasizes the importance of our data. In addition to being unprecedented, our study simultaneously analyzed hypertensive urgency, hypertensive emergency and hypertensive pseudocrisis.

Regarding the clinical manifestations, the most frequent signs and symptoms identified in patients with hypertensive emergency were neurological problems (48.1%) and dyspnea (27.2%), suggesting the presence of end-organ damage, which is characteristic of hypertensive emergency. A study on the subject has shown that among the major findings are pathophysiological changes occuring in the body in case of high blood pressure, such as the self-regulation to maintain adequate and stable blood flow to the brain, heart and kidneys during pressure fluctuations.⁽²⁰⁾ In addition, the inflammatory process is part of the pathophysiology of arterial hypertension, triggering complex interactions in the organic systems, such as the central nervous system and the cardiovascular system. This reinforces the concept of hypertensive emergency whereby the signs and symptoms evidence end-organ damage. In the present study, we also observed a close relation between medical diagnoses of stroke, acute lung edema and myocardial infarction in patients with hypertensive emergency, suggesting the presence of end-organ damage.

Relevant and clearly described in the literature is the importance of identification of symptoms for differentiating the type of hypertensive crisis, since this will affect the assertive treatment. Specific tests for end-organ damage showed a significant association, as expected, in laboratory tests (p=0.037), electrocardiography (p=0.00); and computed tomography (p<0.001). A study about the subject points out the main finding of fast differentiation between hypertensive urgency and hypertensive emergency, so that the choice of treatment depends on the clinical presentation of the patient.⁽²¹⁾ Also, laboratory tests, electrocardiogram, chest x-ray, among other examinations, are part of the patient's evaluation for the diagnosis of stroke, and an imaging test is indicated.⁽²²⁾ In the emergency department of the present study, a computed tomography was performed whenever a stroke was suspected.

Considering treatment of the hypertensive crisis, the findings of the use of hypotensive, analgesic, anti-inflammatory and anticonvulsant drugs, are consistent with the literature,⁽²³^,²⁴⁾ since their main objective is to reduce pressure levels as initial treatment.⁽³⁾ As to patient's referral after the emergency room care, as expected, patients with hypertensive pseudocrisis and hypertensive urgency were discharged more frequently. Possibly for not presenting end-organ damage, these patients received adequate treatment and were discharged. On the other hand, patients with hypertensive emergency, due to their imminent risk of life and end-organ damage, required treatment and hospitalization.

As a limitation of the study, because this was an analysis of the clinical characteristics associated to the hypertensive crisis through the patients' emergency department records, the data collection showed weaknesses in the structure of the emergency service where the study was performed. Due to the lack of a computerized system, the information in the emergency department records was entered manually, and sometimes it was difficult to read, providing few independent variables to the study, and this fact may also have implied underestimated prevalences. However, the recognition of the factors associated with hypertensive crisis, as well as the clinical profile of patients, can provide subsidies for changes in the screening and referral processes of patients with hypertensive crisis in healthcare services.

CONCLUSION

Symptoms presented by patients in emergency services are considered paramount for the outcome of the hypertensive crisis, and they can prevent the severe progression of this hypertensive complication. Our results deserve consideration and may contribute to the improvement of clinical practice, mainly due to the possibility of classifying the hypertensive crisis as hypertensive emergency, hypertensive urgency or hypertensive pseudocrisis, in emergency services.

REFERENCES

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Einstein (Sao Paulo). 2019 Aug 27;17(4):eAO4685. [Article in Portuguese]

Crise hipertensiva: características clínicas de pacientes com urgência, emergência e pseudocrise hipertensivas em um serviço público de emergência

Angela Maria Geraldo Pierin ^1,^✉, Carime Farah Flórido ², Juliano dos Santos ³

RESUMO

Objetivo:

Avaliar pacientes com crise hipertensiva, classificada em urgência, emergência ou pseudocrise, e identificar variáveis associadas.

Métodos:

Foram avaliados 508 pacientes (57% mulheres; 56,3±13,8 anos) com crise hipertensiva (pressão diastólica de 120mmHg), idade maior ou igual a 18 anos, atendidos em um serviço de emergência de um hospital geral público. A crise hipertensiva foi classificada em urgência, emergência ou pseudocrise.

Resultados:

A prevalência da crise hipertensiva foi 6/1.000, com 71,7% com urgência hipertensiva, 19,1% com emergência hipertensiva e 9,2% com pseudocrise hipertensiva. Na análise de regressão logística multinomial, as condições de pseudocrise e urgência foram comparadas com a emergência hipertensiva. Assim, presença de dor (OR: 55,58; IC95%: 10,55-292,74), exceto precordialgia e cefaleia, e problemas emocionais (OR: 17,13; IC95%: 2,80-104,87) elevaram a chance para pseudocrise hipertensiva. Idade acima de 60 anos (OR: 0,32; IC95%: 0,10-0,96) e problemas neurológicos (OR: 1,5.10^-8; IC95%: 1,5.10^-8-1,5.10^-8) foram protetores para pseudocrise hipertensiva. A urgência hipertensiva comparada com emergência hipertensiva mostrou que idade acima de 60 anos (OR: 0,50; IC95%: 0,27-0,92), problemas neurológicos (OR: 0,09; IC95%: 0,04-0,18) e emocionais (OR: 0,06; IC95%: 4,7.10^-3-0,79) foram protetores para urgência hipertensiva, e apenas cefaleia (OR: 14,28; IC95%: 3,32-61,47) elevou a chance para urgência hipertensiva.

Conclusão:

Idade mais elevada e problemas neurológicos se associaram à emergência hipertensiva. Cefaleia associou-se à urgência hipertensiva. Dor e problemas emocionais se associaram à pseudocrise hipertensiva. Nossos resultados podem contribuir para aprimorar a identificação de pacientes com crise hipertensiva que procuram serviços de emergência.

Descritores: Hipertensão, Serviços médicos de emergência, Tratamento de emergência, Prevalência

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde aponta que as doenças cardiovasculares são responsáveis por aproximadamente 17 milhões de morte por ano, e as complicações decorrentes da hipertensão arterial respondem por 9,4 milhões dessas mortes.⁽¹⁾A crise hipertensiva está entre as principais complicações decorrentes da hipertensão arterial que levam à procura pelos serviços de emergência.⁽²⁾Em artigo de revisão sobre o assunto, demonstra-se que a prevalência e as características dos pacientes com crise hipertensiva têm se modificado nas últimas quatro décadas. Porém, a morbidade e a mortalidade ainda são significativas.⁽³⁾

A crise hipertensiva é caracterizada por severa e abrupta elevação da pressão arterial,⁽⁴⁾geralmente definida por valores da pressão diastólica acima de 120mmHg. É classificada em urgência hipertensiva quando não há lesões de órgãos-alvo e em emergência hipertensiva quando há risco de vida evidenciado por lesão de órgãos-alvo.⁽⁵⁾A urgência e a emergência hipertensiva devem ser diferenciadas da pseudocrise hipertensiva, que é caracterizada pela elevação transitória da pressão arterial diante de eventos dolorosos ou emocionais, como cefaleia, tontura rotatória, ansiedade ou síndrome do pânico.⁽⁶⁾O tratamento da urgência hipertensiva consiste em redução gradativa da pressão arterial com medicamento oral, enquanto na emergência hipertensiva é indicado medicamento intravenoso para redução mais rápida da pressão arterial.⁽⁷⁾A pseudocrise tem seu tratamento com o foco na sintomatologia e é pouco explorada na literatura que aborda a crise hipertensiva.

A literatura brasileira ainda é pobre quanto a estudos relacionados às características das pessoas com crise hipertensiva nos serviços de emergências e seus fatores associados. A atuação da equipe multiprofissional envolve articulações para o manejo correto no atendimento devido à complexidade das situações de urgência e emergência apresentada por essa condição clínica, e a falta de conhecimento da crise hipertensiva pode causar impacto inesperado na equipe de saúde. Desta forma, considera-se que o presente estudo seja relevante por promover a elucidação do tema, fortalecendo o conhecimento nacional.

OBJETIVO

Avaliar pacientes com crise hipertensiva, classificada em urgência, emergência ou pseudocrise hipertensiva; e identificar as variáveis associadas.

MÉTODOS

Realizou-se estudo transversal, retrospectivo, com abordagem quantitativa, em um serviço de emergência de um hospital municipal da cidade de São Vicente, localizada na costa sul do litoral do Estado de São Paulo. A cidade de São Vicente possui população fixa em torno de 350 mil habitantes. O hospital é público, possui unidade de emergência especializada em atendimento de urgência e emergência adulto e pediátrico. Para identificar os pacientes com crise hipertensiva foram avaliadas todas as fichas dos pacientes atendidos no serviço de emergência para adulto e na especialidade clínica, no período janeiro a junho de 2015, no total de 83.774 atendimentos.

Foram identificados 508 pacientes que atenderam os seguintes critérios de inclusão: pressão arterial diastólica ≥120mmHg e idade ≥18 anos. Dos 508 pacientes identificados, 435 foram incluídos e 73 excluídos devido à ausência de registros nas fichas de atendimento, que não possibilitou identificar as variáveis do estudo e nem a classificação do tipo de crise hipertensiva.

As variáveis independentes estudadas foram idade, sexo, valores da pressão arterial, motivo da procura ao serviço, tratamento, diagnóstico médico identificado e destino. As variáveis desfecho foram emergência hipertensiva, urgência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva. A classificação da crise hipertensiva foi realizada por especialistas, de acordo com o Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),⁽⁵⁾com atenção e senso crítico baseando-se principalmente nos sinais e sintomas dos pacientes. Foram considerados com pseudocrise hipertensiva pacientes que apresentaram os sinais e sintomas como dor de origem musculoesquelética, gastralgias, odenofagias, pirose e dores de modo geral, exceto precordialgia e cefaleia não especificada, as quais entraram na classificação de urgência ou emergência hipertensiva, a depender de outros sinais e sintomas, que evidenciassem ou não lesões de órgãos-alvo, e/ou tinham registro de diagnóstico médico que permitisse a identificação de problemas emocionais, como picos hipertensivos pós-estresse e labilidade emocional. Foram classificados como emergência hipertensiva, pacientes que apresentaram sinais e sintomas evidenciando lesões de órgãos-alvo como problemas neurológicos, incluindo diminuição da força motora, parestesia, confusão, desorientação mental, precordialgia e dispneia, além dos diagnósticos médicos acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio e edema agudo de pulmão. As urgências hipertensivas foram classificadas de acordo com sinais e sintomas que não caracterizaram pseudocrise hipertensiva ou não apresentaram lesões de órgãos-alvo. A coleta de dados foi realizada por meio dos registros das fichas de atendimento. Desta forma, após a realização dos exames laboratoriais, como rotina do serviço de emergência, os pacientes foram reavaliados pela equipe médica, que procedeu realizando o registro do diagnóstico corresponde às alterações dos exames, permitindo a classificação da crise hipertensiva em urgência ou emergência no presente estudo.

Para caracterizar a pressão arterial, foram considerados os valores registrados na ficha do serviço de emergência. A variável foi expressa pela média e desvio padrão em mmHg. A medida da pressão arterial, no serviço de emergência no qual foi realizado o estudo, rotineiramente é feita por médicos e pela equipe de enfermagem, pelo método indireto, com técnica auscultatória e uso de aparelhos aneroides, cuja calibração é avaliada periodicamente. Para a identificação das manifestações clínicas, das condutas e do tratamento dos pacientes, foram considerados todos os registros da ficha de atendimento de emergência, por leitura cuidadosa e criteriosa, por duas enfermeiras que atuavam no serviço. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, CAAE: 53896016.9.0000.5392, além de ter havido concordância da chefia do serviço de emergência.

Os resultados foram expressos como média±desvio padrão (para variáveis de distribuição normal), e números absolutos e percentuais para as variáveis categóricas. Para os dados paramétricos, usou-se análise de variância (ANOVA). Utilizou-se o coeficiente de Pearson para avaliação de proporções. Valores de p≤0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Realizou-se análise multivariada por regressão logística multinomial para identificar as variáveis independentes que se mantiveram associadas à crise hipertensiva, como idade acima de 60 anos, dor (exceto cefaleia e precordialgia), cefaleia, problemas neurológicos e problemas emocionais, sobre as chances de desenvolver pseudocrise ou urgência hipertensiva em relação à emergência hipertensiva. Nesse modelo, o teste estatístico utilizado foi o χ²de Pearson. Os dados obtidos foram inseridos em planilha do Microsoft Excel^®utilizando o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 22, e o programa R versão 3.3.3.

RESULTADOS

Do total de pacientes avaliados retrospectivamente no serviço de emergência, no período de 6 meses, a prevalência da crise hipertensiva foi 6/1.000. A maioria foi classificada como urgência hipertensiva, seguida de emergência e pseudocrise hipertensiva, conforme mostrado na figura 1 .

Os dados da tabela 1 mostram que a maioria dos pacientes era do sexo feminino, e a média de idade encontrada esteve na faixa da quinta década. Os pacientes com emergência hipertensiva apresentaram idade significativamente mais elevada do que aqueles com urgência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva, porém não houve diferença significativa em relação ao sexo nessas três categorias. Os pacientes com emergência hipertensiva também apresentaram valores da pressão arterial da primeira medida mais elevados do que os com urgência e pseudocrise hipertensiva. Destaca-se, ainda, que houve redução significativa nos valores da primeira para a segunda medida da pressão arterial. Na segunda medida, apenas o valor da pressão sistólica dos pacientes com emergência hipertensiva foi mais elevado, quando comparado àqueles com urgência e pseudocrise hipertensiva. As manifestações clínicas dos pacientes mais frequentes foram cefaleia, dor, mal-estar, precordialgia, vertigem, problemas neurológicos, náuseas e dispneia. Em frequências menores, foram citados tosse, problemas emocionais como estresse e nervosismo, além de febre e sudorese. Nos pacientes com emergência hipertensiva comparados aos com urgência e pseudocrise hipertensiva foram mais frequentes os problemas neurológicos e a dispneia. Nos pacientes com urgência hipertensiva comparados aos com emergência e pseudocrise hipertensiva, foram mais frequentes cefaleia, mal-estar e dor torácica. Nos pacientes com pseudocrise hipertensiva comparados aos com emergência e urgência hipertensiva, respectivamente, foram mais frequentes dor e problemas emocionais. O registro do diagnóstico de hipertensão arterial foi mais frequente nos pacientes com emergência hipertensiva, comparados aos com urgência e pseudocrise hipertensiva. Acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão e infarto agudo do miocárdio foram identificados apenas nos pacientes com emergência hipertensiva. O diagnóstico de diabetes mellitus foi mais frequente nos pacientes com urgência hipertensiva em relação aos com emergência hipertensiva.

Tabela 1. Características clínicas e sinais e sintomas dos pacientes com emergência, urgência e pseudocrise hipertensiva.

		Emergência hipertensiva	Urgência hipertensiva	Pseudocrise hipertensiva	Valor de p
Idade, anos		62,7±12,9	54,6±14,0	52,0±13,4	<0,001
Pressão sistólica/diastólica, mmHg
	Medida 1	214,8±29,2/130,8±14,9	197,2±23,6/124,9±9,2	197,7±22,9/124,5±8,1	<0,001/<0,001
	Medida 2	164,5±31,7/101,5±19,6	156,8±25,2/96,7±14,3	147,6±18,4/93,3±13,5	0,049/0,096
	Medida 3	140,0±31,6/81,4± 8,9	151,9±30,9/93,0±17,9	142,0±13,0/90,0±7,0	0,518/0,229
Sexo					0,612
	Masculino	34 (21,3)	113 (70,6)	13 (8,1)
	Feminino	49 (17,8)	199 (72,4)	27 (9,8)
Sintomas
	Cefaleia	2 (2,5)	107 (35,9)	6 (15,0)	<0,001
	Dor	2 (2,5)	49 (16,4)	26 (65,0)	<0,001
	Mal-estar	4 (4,9)	57 (19,1)	3 (7,5)	0,003
	Dor torácica	7 (8,6)	53 (17,8)	0 (0)	0,003
	Tontura	6 (7,4)	47 (15,8)	5 (12,5)	0,149
	Problemas neurológicos	39 (48,1)	15 (5,0)	0 (0)	<0,001
	Náusea	3 (3,7)	42 (14,1)	7 (17,5)	0,025
	Dispneia	22 (27,2)	26 (8,7)	2 (5,0)	<0,001
	Problemas emocionais	2 (2,5)	1 (0,3)	10 (25,0)	<0,001
Diagnósticos médicos
	Hipertensão arterial	45 (54,2)	105 (33,7)	10 (25,0)	<0,001
	Acidente vascular encefálico	33 (40,7)	0 (0)	0 (0)	<0,001
	Diabetes mellitus	10 (12,3)	20 (47,6)	1 (16,7)	<0,001
	Edema agudo de pulmão	20 (24,7)	0 (0)	0 (0)	<0,001
	Infarto agudo do miocárdio	10 (12,3)	0 (0)	0 (0)	0,040

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Resultados expressos por média±desvio padrão ou n (%).

Os dados apresentados na tabela 2 indicam que a glicemia capilar foi a avaliação mais realizada, seguida de eletrocardiograma, mais presente nos pacientes com urgência e emergência, comparados aos com pseudocrise hipertensiva (p<0,05). A realização de tomografia computadorizada foi mais frequente nos pacientes com emergência hipertensiva e eletrocardiograma naqueles em situação de urgência e emergência hipertensiva comparados aos com pseudocrise hipertensiva. Os pacientes com emergência hipertensiva realizaram em maior proporção exames laboratoriais, comparados àqueles com urgência hipertensiva. Em relação ao tratamento medicamentoso, verificou-se o predomínio do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio nos pacientes com urgência hipertensiva; analgésicos naqueles com pseudocrise hipertensiva; e broncodilatadores, insulina, oxigenoterapia, nitroprussiato de sódio e anticonvulsivante na situação de emergência hipertensiva. O tratamento com anti-inflamatórios foi similar nos pacientes com pseudocrise e emergência hipertensiva; e teve menor frequência na urgência hipertensiva. O uso de antiagregante plaquetário foi similar e apenas ocorreu nos pacientes com urgência ou emergência hipertensiva. Quanto ao destino após o atendimento no serviço de emergência, a alta foi mais frequente nos pacientes com pseudocrise hipertensiva. A internação esteve mais presente nos pacientes com emergência hipertensiva, e os dois pacientes que evoluíram para óbito foram identificados nos grupos emergência e urgência hipertensiva.

Tabela 2. Exames médicos, tratamento e encaminhamento dos pacientes com emergência, urgência e pseudocrise hipertensiva.

		Emergência hipertensiva	Urgência hipertensiva	Pseudocrise hipertensiva	Valor de p
Exames médicos
	Eletrocardiograma	32 (42,1)	69 (46,3)	1 (6,3)	0,009
	Exames laboratoriais	40 (52,6)	52 (34,9)	7 (43,8)	0,037
	Glicemia	46 (60,5)	70 (47)	8 (50)	0,156
	Enzimas cardíacas	21 (27,6)	47 (31,5)	1 (6,3)	0,101
	Raio X	27 (35,5)	37 (24,8)	3 (18,8)	0,168
	Tomografia computadorizada	39 (51,3)	13 (8,7)	1 (6,3)	<0,001
Tratamento
	Inibidores da enzima conversora de angiotensina	60 (72,3)	254 (81,4)	27 (67,5)	0,043
	Diurético	47 (56,6)	187 (59,9)	17 (42,5)	0,107
	Analgésico	11 (13,3)	97 (31,1)	21 (52,5)	<0,001
	Anti-inflamatório	25 (30,1)	47 (15,1)	13 (32,5)	0,001
	Benzodiazepínico	9 (10,8)	55 (17,6)	8 (20,0)	0,277
	Bloqueador dos canais de cálcio	6 (7,2)	47 (15,1)	2 (5,0)	0,050
	Antiemético	7 (84)	39 (12,5)	8 (20)	0,189
	Antiagregante plaquetário	11 (13,3)	42 (13,5)	0 (0)	0,047
	Broncodilatador	21 (25,3)	26 (8,3)	0 (0)	<0,001
	Vasodilatador coronariano	9 (10,8)	36 (11,5)	0 (0)	0,077
	Insulina	11 (13,3)	20 (6,4)	1 (2,5)	0,049
	Betabloqueador	2 (2,4)	13 (4,2)	0 (0)	0,336
	Nitroprussiato de sódio	7 (8,4)	5 (1,6)	0 (0)	0,002
	Anticonvulsivante	8 (9,6)	2 (0,6)	0 (0)	<0,001
Encaminhamento
	Alta	2 (2,6)	81 (57,0)	13 (59,1)	<0,001
	Internação	65 (85,5)	30 (21,1)	1 (4,5)	<0,001
	Óbito	1 (1,3)	1 (0,7)	0 (0)	<0,001

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Resultados expressos por n (%).

Na análise de regressão logística multinomial ( Tabela 3 ), verificou-se que o fato de apresentar idade acima de 60 anos se associou à menor chance para desenvolver pseudocrise hipertensiva, comparado aos pacientes que apresentaram emergência hipertensiva. Presença de problemas neurológicos manteve-se associada a chances bem menores (1,5.10^-8) para ocorrência da pseudocrise hipertensiva em relação à emergência hipertensiva. A presença de dor (exceto cefaleia e precordialgia) aumentou em 55,58 vezes a chance de o paciente apresentar pseudocrise hipertensiva comparados aos pacientes com emergência hipertensiva, além de os problemas emocionais aumentarem em 17,13 vezes a chance desse desfecho. Na comparação dos pacientes que apresentaram urgência hipertensiva em relação àqueles com emergência hipertensiva, apenas a presença de cefaleia aumentou a chance para tal (14,28 vezes). Por outro lado, idade acima de 60 anos, presença de problemas neurológicos e de problemas emocionais, mostraram-se protetores para o desenvolvimento da urgência hipertensiva, comparada à emergência hipertensiva.

Tabela 3. Regressão logística multinomial de variáveis associadas à crise hipertensiva.

Classificação da crise hipertensiva		OR	IC95%	Valor p
Pseudocrise/emergência
	Idade >60 anos	0,32	0,10-0,96	0,042
	Dor	55,58	10,55-292,74	<0,001
	Problemas neurológicos	1,5.10^-8	1,5.10^-8-1,5.10^-8	<0,001
	Problemas emocionais	17,13	2,80-104,87	0,002
Urgência/emergência
	Idade >60 anos	0,50	0,27-0,92	0,025
	Cefaleia	14,28	3,32-61,47	<0,001
	Problemas neurológicos	0,09	0,04-0,18	<0,001
	Problemas emocionais	0,06	4,7.10^-3-0,79	0,032

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OR: odds ratio ; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

DISCUSSÃO

O principal achado do presente estudo foi a presença determinante dos sinais e sintomas como dor, problemas emocionais, problemas neurológicos e cefaleia como preditores para a crise hipertensiva. Os resultados mostraram também que seis em cada mil pacientes que procuraram o serviço de emergência apresentaram crise hipertensiva. A classificação da crise hipertensiva em emergência, urgência ou pseudocrise hipertensiva foi realizada por meio da sintomatologia registrada nas fichas de atendimento. Apesar da gravidade da emergência hipertensiva devido a lesões de órgãos-alvo e risco de vida, essa condição não foi a mais frequente. A urgência hipertensiva foi a categoria de maior prevalência encontrada neste estudo, correspondendo a 71,7%. Esses achados são bem próximos aos de estudo multicêntrico realizado em dez hospitais italianos, no qual as prevalências da urgência e da emergência hipertensiva foram 74,7% e 25,3%, respectivamente.⁽⁸⁾Na prática clínica, nos serviços de emergência, urgência hipertensiva é frequentemente observada, justificando mais uma vez os dados encontrados no presente estudo. Contudo, quando admitidos no serviço de emergência, os pacientes devem ser atendidos como se apresentassem potencial risco de vida, até a realização de exames clínicos e/ou laboratoriais, em que seja excluída a possibilidade de emergência hipertensiva e confirmada a urgência hipertensiva. Estudo internacional com 387 pacientes na situação de crise hipertensiva, após a realização de exames, mostrou a confirmação da emergência hipertensiva em apenas 10,1%.⁽⁹⁾

Outra categoria da crise hipertensiva, porém pouco abordada na literatura e na prática clínica, é a pseudocrise hipertensiva. Sua definição foi descrita na literatura brasileira no Encontro Multicêntrico sobre Crises Hipertensivas⁽⁶⁾e na 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial,⁽¹⁰⁾que definem pseudocrise hipertensiva como elevação transitória da pressão arterial, diante de evento emocional, doloroso ou desconfortável, em pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico. No presente estudo, a prevalência desta categoria foi a menos frequente, quando comparada às urgências e às emergências hipertensivas. Estudo realizado em serviço de emergência que abordou as três categorias da crise hipertensiva também mostrou baixa prevalência (4%) da pseudocrise hipertensiva, corroborando achados do presente estudo.⁽¹¹⁾Considera-se que, na pseudocrise hipertensiva, por ser desencadeada por eventos dolorosos ou emocionais, é possível identificá-la e conduzir o tratamento baseado na sintomatologia. Um fato a ser destacado é que a pseudocrise hipertensiva pode ser facilmente confundida com a urgência hipertensiva, por não apresentar lesões de órgãos-alvo, tornando imprescindível a clara definição da sintomatologia.

O perfil dos pacientes estudados mostrou que a média de idade se manteve na faixa da quinta década, não diferindo de achados de outros estudos que também avaliaram o perfil de pessoas com crise hipertensiva.⁽¹²^,¹³⁾No presente estudo, a idade foi variável relevante, pois, na análise multivariada, ela manteve-se associada à crise hipertensiva, reduzindo a chance em 0,32 vez para o desenvolvimento de pseudocrise hipertensiva e em 0,50 vez a chance de urgência hipertensiva, em relação aos pacientes com emergência hipertensiva. Estes resultados são inéditos, tendo em vista a não identificação de achados na literatura sobre o assunto com análise por regressão logística multinomial. Ressalta-se que a crise hipertensiva é categorizada usualmente somente em urgência e emergência hipertensiva. Dessa forma, a regressão logística multinomial permitiu a análise das três categorias da crise hipertensiva de forma simultânea. Assim, a importância deste estudo baseia-se na sintomatologia apresentada pela população estudada, o que tornou possível a classificação da crise hipertensiva e sua relação entre os sinais e sintomas esperados para cada tipo das três categorias da crise hipertensiva.

A cefaleia foi a manifestação clínica mais frequente associada à crise hipertensiva, dado corroborado por estudos que caracterizaram os pacientes estudados com crise hipertensiva e também identificaram a cefaleia como sintoma mais frequente.⁽¹²^,¹⁴^,¹⁵⁾Ainda, no presente estudo, a cefaleia apresentou maior frequência entre os pacientes com urgência hipertensiva (35,9%) e manteve-se associada a essa categoria após análise multinomial, aumentando em 14,28 vezes a chance desse sintoma em relação aos pacientes com emergência hipertensiva. A cefaleia está intimamente ligada ao aumento dos níveis pressóricos, devido à ruptura no mecanismo autorregulador cerebral, que resulta em vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo cerebral,⁽¹⁶⁾o que poderia explicar o dado encontrado.

Em relação aos valores pressóricos, os pacientes estudados mostraram níveis iniciais bastante elevados (200,4±25,3mmHg/125,74±10,5mmHg), porém compatíveis com a definição muito usada para crise hipertensiva e de achados de estudo internacional, que abordou as manifestações clínicas de pacientes com crise hipertensiva.⁽¹⁷⁾Este dado era esperado, pois o conceito de crise hipertensiva utilizado sustenta valores elevados de pressão arterial. Contudo, na segunda medida da pressão, observou-se redução nos níveis pressóricos, supondo a eficácia do tratamento realizado. O presente estudo mostrou também redução nos níveis pressóricos nos pacientes com pseudocrise hipertensiva. Possivelmente por estar associada a eventos emocionais ou dolorosos, supõe-se que não ocorram disfunções orgânicas em potencial e, uma vez tratada a sintomatologia, houve redução nos níveis pressóricos.

Além disso, a presença de dor e de problemas emocionais esteve associada em maior frequência à pseudocrise hipertensiva, mantendo-se associada após análise de regressão logística, mostrando que dor (exceto cefaleia e precordialgia) e problemas emocionais aumentaram a chance do desenvolvimento de pseudocrise hipertensiva em relação aos pacientes com emergência hipertensiva e corroborando o conceito de pseudocrise hipertensiva. Ainda, os registros encontrados na literatura a respeito de pacientes com pseudocrise hipertensiva são antigos e escassos. A análise da literatura nacional revelou dois estudos publicados há cerca de uma década, que analisaram a conduta médica em situações de crise hipertensiva, incluindo a pseudocrise⁽¹⁸⁾e a prevalência e características clínicas de pacientes com pseudocrise hipertensiva.⁽¹⁹⁾Portanto, em função da escassez de estudos, em nosso meio, dentre as análises de características clínicas de pacientes, incluindo a pseudocrise hipertensiva, ressalta-se a importância dos nossos dados que, além de inéditos, analisaram simultaneamente a urgência, a emergência e a pseudocrise hipertensiva.

Em relação às manifestações clínicas, os sinais e sintomas mais frequentes identificados nos pacientes com emergência hipertensiva foram problemas neurológicos (48,1%) e dispneia (27,2%), sugerindo a presença de lesões de órgãos-alvo, característica da emergência hipertensiva. Estudo sobre o assunto mostrou que estão entre os principais achados as mudanças fisiopatológicas que ocorrem no organismo diante da pressão arterial elevada, como a autorregulação que se destina a manter um fluxo sanguíneo adequado e estável para o cérebro, coração e rins durante as flutuações da pressão arterial.⁽²⁰⁾Ademais, o processo inflamatório faz parte da fisiopatologia da hipertensão arterial, desencadeando interações complexas nos sistemas orgânicos, como sistema nervoso central e cardiovascular. Reforça-se, então, o conceito sobre emergências hipertensivas segundo o qual os sinais e sintomas evidenciam lesões de órgãos-alvo. Nota-se, ainda, no presente estudo, estreita relação entre os diagnósticos médicos acidente vascular encefálico, edema agudo de pulmão e infarto do miocárdio nos pacientes com emergência hipertensiva, sugerindo a presença de lesões de órgãos-alvo.

Aspecto relevante e claramente descrito na literatura é a importância da identificação da sintomatologia para a diferenciação do tipo de crise hipertensiva, pois cursará no tratamento assertivo. Os exames específicos para lesões de órgãos-alvo apresentaram associação significativa, como esperado, na realização de exames laboratoriais (p=0,037), eletrocardiograma (p=0,009) e tomografia computadorizada (p<0,001). Estudo sobre o assunto aponta como principal achado a rápida identificação da diferenciação da urgência e da emergência hipertensiva, de modo que a escolha do tratamento depende da apresentação clínica do paciente.⁽²¹⁾Ainda, análises laboratoriais, realização de eletrocardiograma, raio X de tórax, entre outros exames, fazem parte da avaliação do paciente, para o diagnóstico de acidente vascular encefálico, sendo indicada a realização de exame de imagem.⁽²²⁾No serviço de emergência do presente estudo, a realização de tomografia computadorizada ocorreu na suspeita de acidente vascular encefálico.

Em relação ao tratamento da crise hipertensiva, os achados do uso de medicamentos hipotensores, analgésicos, anti-inflamatórios e anticonvulsivantes, condizem com a literatura,⁽²³^,²⁴⁾pois têm como principal objetivo a redução nos níveis pressóricos como tratamento inicial.⁽³⁾Quanto ao destino do paciente após o atendimento no serviço de emergência, como esperado, os pacientes com pseudocrise e urgência hipertensiva receberam alta em maior frequência. Possivelmente por não apresentarem lesões de órgãos-alvo, receberam tratamento adequado e alta hospitalar. Em contrapartida, pacientes com emergência hipertensiva, por apresentarem risco iminente de vida e lesões de órgãos-alvo, necessitaram tratamento e internação hospitalar.

Como limitação do estudo, por se tratar de análise de características clínicas associadas à crise hipertensiva por meio de registros de fichas de atendimento, a coleta de dados mostrou fragilidades na estrutura do serviço de emergência onde o estudo foi realizado. Por não dispor de sistema informatizado, os registros nas fichas de atendimento eram realizados de forma manual, o que dificultou a leitura de alguns dados, fornecendo poucas variáveis independentes ao estudo, e esse fato também pode ter implicado em prevalências subestimadas. Contudo, o reconhecimento dos fatores associados à crise hipertensiva, bem como o perfil clínico dos pacientes, pode fornecer subsídios para mudanças nos processos de triagem e encaminhamento dos pacientes com crise hipertensiva nos serviços de saúde.

CONCLUSÃO

Considera-se que a sintomatologia apresentada pelos pacientes em serviços de emergência é de fundamental importância para o desfecho da crise hipertensiva, podendo prevenir o grave curso dessa complicação hipertensiva. Nossos resultados merecem consideração e podem contribuir para o aprimoramento da prática clínica, principalmente pela possibilidade da categorização da crise hipertensiva em emergência, urgência e pseudocrise, em serviços de emergência.

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PERMALINK

Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department

Angela Maria Geraldo Pierin

Carime Farah Flórido

Juliano dos Santos

ABSTRACT

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

Figure 1. Population included in the study.

Table 1. Clinical characteristics and signs and symptoms of patients with hypertensive emergency, urgency and pseudocrisis.

Table 2. Medical tests, treatment and referral of patients with com hypertensive emergency, urgency and pseudocrisis.

Table 3. Multinomial logistic regression of crisis-associated variables hypertensive.

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES

Crise hipertensiva: características clínicas de pacientes com urgência, emergência e pseudocrise hipertensivas em um serviço público de emergência

Angela Maria Geraldo Pierin

Carime Farah Flórido

Juliano dos Santos

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

Figura 1. População incluída no estudo.

Tabela 1. Características clínicas e sinais e sintomas dos pacientes com emergência, urgência e pseudocrise hipertensiva.

Tabela 2. Exames médicos, tratamento e encaminhamento dos pacientes com emergência, urgência e pseudocrise hipertensiva.

Tabela 3. Regressão logística multinomial de variáveis associadas à crise hipertensiva.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

ACTIONS

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RESOURCES

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