Sr. Editor: Actynomices spp. —del griego aktinos (rayo) y mykes (hongo) en referencia a su aspecto microscópico— son bacilos grampositivos de forma filamentosa o ramificada, anaerobios, no ácido-alcohol resistentes. Se consideran microbiota habitual de las mucosas, en especial, de la orofaringe, tracto genital femenino y tubo digestivo [1].
Hasta hace relativamente poco, la clasificación de Actynomices spp. se realizaba mediante las diferencias en las pruebas fenotípicas convencionales. En los últimos años, gracias a las técnicas genotípicas de identificación, se han conseguido grandes avances taxonómicos con redefinición e identificación de nuevas especies. Henssge et al [2]. propusieron reclasificar las genoespecies 2 y WVA 963 de Actynomices naeslundi en Actynomices oris y Actinomyces johnsonii, respectivamente.
La bacteriemia por Actynomices spp. es una forma de actinomicosis poco frecuente. Hasta donde hemos podido saber, existen escasas referencias bibliográficas [3] sobre el particular. Una de las especies implicadas en bacteriemia ha sido A. naeslundi [4], sin embargo —tras la reclasificación de una de sus genoespecies en A. oris— hemos encontrado escasas referencias [5] (buscadores PubMed y Medline, palabras clave bacteremia, infection y Actynomices oris) acerca de su participación como agente causal de infección.
Se presenta un caso de una bacteriemia por A. oris en una paciente un paciente en tratamiento quimioterápico.
Varón de 32 años, diagnosticado de medulobalastoma localizado en tratamiento quimioterápico con cisplatino, vincristina y ciclofosfamida. Ingresó por fiebre de 39ºC y mal estado general, 20 días después de recibir el último ciclo de quimioterapia. En la exploración física destacaba la presencia palidez cutánea y analíticamente presentaba una pancitopenia (hemoglobina 8,6 g/dl, 400 leucocitos/µl con 180 neutrófilos absolutos y 5.000 plaquetas/µl), con PCR de 89 mg/l (valor normal: 0-5 mg/l) y procalcitonina de 0,59 ng/ml (valor normal: 0-0,5 ng/ml). La radiografía de tórax fue normal. Se recogieron hemocultivos y con el diagnóstico de pancitopenia posquimioterapia y neutropenia febril grave se inició tratamiento antimicrobiano empírico con ceftazidima (2 g iv/8h) y daptomicina (6 mg/kg/24h). El hemocultivo evidenció el crecimiento de A. oris —identificado mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF, Bruker®) — y se realizó un TC cervico-toraco-abdomino-pélvico que descartó complicaciones locales. La sensibilidad antibiótica se realizó mediante los puntos de corte indicados en el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). El microorganismo fue sensible a los siguientes antibióticos: penicilina (CMI = 0,094 mg/L), amoxicilina-clavulánico (CMI = 0,094 mg/L), imipenem (CMI = 0,12 mg/L), clindamicina (CMI= 0,5 mg/L). Metronidazol (CMI > 256 mg/L) se catalogó como resistente. Se desescaló a amoxicilina-clavulánico (875/125 mg iv/8h) durante 1 semana, con negativización de los hemocultivos a los 4 días de inicio del tratamiento. Posteriormente, se realizó terapia secuencial de mantenimiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg vo/8h) durante 6 meses sin evidencia de recidiva.
Se han descrito distintos factores de riesgo para desarrollar infección por Actinomyces como deterioro del sistema inmune (infección por VIH, quimioterapia y toma crónica de esteroides), cuerpos extraños —en especial dispositivos intrauterinos— y procedimientos quirúrgicos en especial la cirugía abdominal y manipulación dental. La marcada presencia de A. oris en la flora de la cavidad bucal, su poca virulencia y la inusual presencia de estos gérmenes en hemocultivo obliga a pensar en la disrupción de la barrera mucosa como factor fundamental en su papel patógeno. En este sentido, distintos estudios [5] han puesto en relieve la presencia de bacteriemia por A. oris después de manipulaciones dentales, por lo que la valoración minuciosa en busca de enfermedad bucodental podría ser perentorio en el estudio de una bacteriemia en el contexto de una neutropenia febril.
Aunque Actinomyces spp. suelen ser sensibles a penicilinas, se recomienda identificar la especie en cuestión. A parte de la resistencia intrínseca a metronidazol [6], se han descrito resistencias particulares en algunas especies como A. europaeus (ceftriaxona, clindamicina, macrólidos, ciprofloxacino y/o tazobactam) y A. turicensis (clindamicina, tetraciclinas, macrólidos, ciprofloxacino y/o linezolid). Ambas especies son las más resistentes [7]. Además se han observado CMIs elevadas para distintos antimicrobianos en cepas de A. funkei (tetraciclina), A. israelii (linezolid) y A. odontolyticus (clindamicina) [3, 8-10].
La duración del tratamiento —y en especial en la bacteriemia— no está bien establecido, pero se han considerado tratamientos muy prolongados, incluso de un año.
La bacteriemia por A. oris justifica una exhaustiva valoración bucodental. Queda patente la escasa experiencia en el manejo de bacteriemia por Actynomices spp ., lo que nos obligaría a diseñar estudios multicéntricos e internacionales que aportasen evidencia al respecto.
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
References
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