早发性卵巢功能不全患者应用卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植获妊娠分娩1例及文献复习

Abstract

报道1例早发性卵巢功能不全患者在长期密切监测过程中出现卵巢功能的波动，并行多次卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植治疗，最终获得临床妊娠和分娩的病例并进行相关文献复习。提示对于较年轻、有强烈生育愿望的早发性卵巢功能不全患者，应该在排除禁忌症后尽早开始激素替代治疗，积极进行辅助生殖助孕，仍有望在卵巢功能完全耗竭之前获得正常妊娠分娩。

早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁前，由于卵巢功能减退引起的一系列临床综合征，在40岁以下的女性中，其发病率约为1% ^[1]。如何使POI患者获得临床妊娠，一直是生殖医学领域讨论的难点之一。本文报道1例POI患者在长期密切监测过程中出现卵巢功能的波动，并行多次卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（ICSI-ET）治疗的临床结局及其持续随访资料，探讨POI女性临床特点和相应处理，并总结患者最终取得成功妊娠的经验，以期对临床提供参考。

1. 病例报告

患者30岁，因原发不孕5年于2009年10月来院就诊。患者初潮年龄11岁，既往月经周期为26~28 d，2006年（27岁）始月经周期延长至3~4月1次，需服黄体酮行经。2007年3月（28岁）出现闭经，在外院被诊断为卵巢早衰，间断服用雌孕激素替代治疗。2007年~2009年外院多次查血清卵泡刺激素（FSH）水平波动于44~ 132 IU/L。既往体健，查染色体正常：46，XX。无卵巢手术史、化疗或放疗治疗史，无家族史（患者为独生女），检查未发现自身免疫性疾病或内分泌疾病等。诊断为：1、原发性不孕症；2、继发性闭经；3、早发性卵巢功能不全（POI）；4、男方畸精子症。患者于2009年11月~2014年7月在本中心进行5个超促排周期（表 1、2），完成5个取卵周期，共获卵21个（每个周期4.2±1.0），均行卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（ICSI-ET），正常授精胚胎12个（每个周期2.4±0.4），完成6次胚胎移植周期，共移植胚胎11个，其中优质胚胎有7个。第5次取卵周期采用长效长方案促排卵，新鲜周期移植3个胚胎（含1个冷冻胚胎）后成功获得妊娠和分娩。3年后予冷冻周期移植1个剩余冻融胚胎，未孕。

1.

1例POI患者不同周期ICSI治疗的基本情况

Condition of different ICSI cycles in the patient with POI

Index	Time
	2009.11	2010.01	2010.07	2010.08	2010.10	2011.08	2014.07
L1/R4a: 1 basal antral follicle in the left ovary and 4 basal antral follicles in the right ovary.
Protocal	GnRHa antagonist protocol	GnRHa antagonist protocol	Ovulation induction protocol	Short protocol	HRT-FET	Long protocol	HRT-FET
Basal antral follicle count	L1/R4a	L3/R4	L1/R2	L2/R5	-	L3/R6	-
basal FSH (mIU/mL)	8.35	11.30	12.88	5.50	-	8.18	-
Duration of Gn (days)	5	6	6	10	-	9	-
Dosage of Gn (iu)	1125	1350	2550	3000	-	2700	-
No. of the follicle whose diameter on HCG day≥16 mm	2	1	1	2	-	4	-
No. of the follicle whose diameter on HCG day≥12 mm	5	3	2	8	-	7	-
LH level on hCG day (ng/mL)	0.73	0.85	17.56	0.56	-	1.06	-
E2 level on hCG day (ng/mL)	455.6	471.6	338.1	1073	-	961.7	-
P level on hCG day (ng/mL)	2.46	1.16	1.55	8.56	-	0.65	-

2.

1例POI患者不同周期ICSI治疗的治疗结局

Outcomes of ICSI cycles in the patient with POI

Index	Time
	2009.11	2010.01	2010.07	2010.08	2010.10	2011.08	2014.07
LICSIb: The oocytes were cultivated till day 1 because of their immaturity, with 2 of the oocytes mature finally and late ICSI was performed; ICSI+ LICSIc: 1MII oocyte was achieved but it was dissolved after ICSI, the remaining oocytes were cultivated till day 1 because of their immaturity, with 2 of the oocytes mature finally and late ICSI was performed.
Protocal	GnRHa antagonist protocol	GnRHa antagonist protocol	Ovulation induction protocol	Short protocol	HRT-FET	Long protocol	HRT-FET
No. of retrieved oocytes	3	3	3	4	-	8	-
Insemination methods	ICSI	ICSI	LICSIb	ICSI+LICSIc	-	ICSI	-
No. of 2PN embroys	2	2	2	2	-	4	-
No. of transferred embroys	2	2	2	0	1	3	1
No. of high quality embryos	2	1	0	0	0	3	1
Outcome	Biochemical pregnancy	Biochemical pregnancy	Unpregnancy	-	Unpregnancy	Monocyesis & full-term delivery	Unpregnancy
No. of frozen embryos	0	0	0	2	0	1	0

患者于2011年5月于我中心行第5次取卵，采用长效长方案。2011年6月20日，激素替代治疗（HRT）后撤退性出血第2天激素示：FSH为8.18 U/L，黄体生成素（LH）为3.30 U/L，雌激素（E₂）为45.42 pg/mL。当日阴道B超提示：左侧卵巢大小28 mm×13mm，见3个窦状卵泡，右侧卵巢大小24 mm×17 mm，见7个窦状卵泡。于撤退后出血第22天，当日予醋酸曲普瑞林（达菲林，益普生生物技术公司，法国）1.25 mg降调节。2011年7月29日查性激素：FSH为3.85 U/L，LH为0.801 U/L，E₂为8.48 pg/mL。当日行阴道B超检查示：左侧卵巢大小19 mm×13 mm，见4个窦状卵泡，右侧卵巢大小25 mm×12 mm，见8个窦状卵泡。降调节后第19天，予重组人促卵泡激素（果纳芬，默克雪兰诺公司，新加坡）促排卵，300 U/d，连用9 d。于第9天阴道B超监测发现卵泡直径≥16 mm共4个，≥14 mm共6个，≥10 mm共7个，子宫内膜厚度9.1 mm、形态为三线。当晚21：30注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）10 000 U，36 h后经阴道超声引导下双腔穿刺取卵，抽吸卵泡8枚，获卵8枚。6枚MII卵（第2次减数分裂中期的卵母细胞）使用ICSI授精，4个正常受精；另2枚为MI（第1次减数分裂中期的卵母细胞）经未成熟卵母细胞体外培养成熟（IVM），未成熟，后丢弃。该周期移植3枚8CI（8细胞Ⅰ级）胚胎，移植后28 d阴道超声确定为宫内单活胎。

患者妊娠32周时诊断为妊娠期糖尿病，当地医院住院1周后血糖控制正常，后孕期顺利。2012年4月22日足月顺产一活男婴，3300 g，现体健，随访至今，该儿童生长发育及智力与正常同龄儿无异。

患者分娩后因个人原因未进行母乳喂养，分娩后的半年月经周期规律（6~7/28~30），后出现月经周期延长（6~7/33~40），间断予雌二醇片（2 mg）/雌二醇地屈孕酮片（2 mg/10 mg）（芬吗通，Abbott Biologicals B.V.，荷兰）或中药调整月经，服用芬吗通行HRT期间月经规律，停用后月经稀发（6~7/28~120 d）。2014年7月，患者采用HRT方案准备子宫内膜，移植一个冻融胚胎，未孕。2017年2月16日查血FSH：110.50 U/L，LH：58.56 U/L，E₂： < 5 pg/mL，抗苗勒管激素： < 0.08 ng/mL，提示卵巢储备功能衰竭。2014年移植后至2017年2月16日期间未再行HRT，期间患者出现闭经、潮热、盗汗症状，但不伴泌尿系感染、焦虑、阴道干燥等症状。行HRT后潮热、盗汗症状好转。曾建议患者进行骨密度检查，但患者拒绝检查。

2. 文献复习及讨论

2.1. POI的诊断标准、分期及病因

POI的临床表现为月经紊乱（月经稀发或闭经），同时伴有促性腺激素的升高及雌激素的降低，伴有或不伴有低雌激素状态导致的潮热、盗汗、阴道干燥、性交痛、关节痛、泌尿系感染、焦虑、不孕症、认知功能异常等，POI还可能与甲状腺功能低下、阿尔茨海默病的发生有关，会严重影响患者的身心健康和家庭幸福。2015年欧洲人类生殖及胚胎学会建议POI的诊断标准为：40岁以下妇女出现月经稀发/闭经>4月；两次FSH水平>25 U/L（间隔4周以上）^[2]。

文献报道POI是一个渐进和波动的发展过程，可能表现为卵巢功能衰退程度不同的4个阶段：（1）隐匿期，表现为基础促性腺激素正常，但是生育力减退，甚至不孕；（2）生化期，表现为基础促性腺激素水平明显增高，同时生育力减退，甚至不孕；（3）显性期，除了促性腺激素明显增高及生育力明显减退外，还出现月经失调；（4）卵巢衰竭期，为卵巢功能衰退的终末阶段，出现基础促性腺激素升高、不孕症、月经失调甚至闭经，以及雌激素缺乏所导致的一系列临床症状^[3]。临床实践和研究表明，POI女性患者的病情可能贯穿、波动于这四个并不绝对的阶段中。

本例患者2006年开始月经周期延长至3~4月1次，2007年3月始出现闭经，2007年~2009年外院多次查FSH水平波动于44~132 U/L，诊断POI时已处于显性期，倘若能够在POI的隐匿期就能够根据窦状卵泡数少等指标进行早期诊断和治疗，那么，患者将能够及时进行助孕或生育力保存治疗，甚至可能通过积极干预，减缓其卵巢储备功能减退的进程。因此，更完善的POI诊断标准和管理方法亟需建立^[4]。

POI的病因主要包括：医源性（卵巢手术、放疗或化疗）、环境因素、病毒感染、代谢和自身免疫性疾病和遗传学改变^[5-6]。该患者经排查后病因仍不明确，属于不明原因POI。考虑到患者较年轻，且有强烈的生育需求，我们积极助孕，制定个性化的治疗方案，在患者卵巢完全衰竭之前，成功帮助患者实现获得妊娠及分娩正常孩子的愿望。

2.2. POI诊断后的卵巢功能恢复与生育力的关系

POI患者的卵巢功能具有波动性。文献报道约有5%~10%的POF患者在确诊后仍可获得妊娠，约80%的POI患者受孕后可分娩出一个健康的孩子^[7-8]。在一项纳入了507人的横断面研究中，部分患者使用HRT时，有23%的POI患者出现偶发的卵泡发育，有3.5%的POI患者仍可自然妊娠^[1]。而我们的研究发现，对于POI患者，持续给予HRT，每周阴道B超监测一次卵巢情况，可以进一步提高POI患者卵泡偶发发育的检出率（45.5%）^[9]。本例患者的特点在于确诊POI后出现间断性卵巢功能自然恢复，但是未能够自然受孕，到我院就诊时为卵巢储备功能减退状态，说明POI患者的卵巢功能具有波动性。

我们既往曾报道1例POI患者通过自然周期取卵方案，获得一枚MI期卵子，经IVM后行ICSI-ET，成功获得妊娠及分娩（该患者查撤退性出血第2天血FSH：80 U/L，抗苗勒管激素： < 0.1 ng/mL，阴道B超示双侧卵巢共见4个窦状卵泡）^[10]。因此，不应放弃对POI不孕患者的辅助生殖治疗，应该积极进行监测，对POI不孕患者制定个性化治疗方案，患者仍有可能在卵巢功能偶发的活动期，获得妊娠及分娩，否则卵巢功能完全衰竭前将完全丧失生育力^[1]。

2.3. POI与辅助生殖技术助孕

HRT对POI患者的健康维持是必需的，同时对避免子宫萎缩也有益处，对于能够在卵巢功能偶发的活动期取得卵子和胚胎后进行移植或者行赠卵移植的POI患者是妊娠的必备条件。有文献报道，规律行HRT除了可改善临床症状，减少心血管疾病、骨质疏松等发生风险外，还可维持子宫内膜生长，为胚胎移植做准备^[11]。本例患者在月经异常1年后即开始行HRT，每次移植日内膜均可超过9 mm。因此，建议POI患者尽早行HRT。

虽然本例患者HRT后血清FSH、LH激素水平出现下降，甚至正常，但是该患者出现的自发性卵巢功能恢复，与应用HRT是否有关并不能够确定，原因有待进一步探索和研究。王玉真等^[12]报道研究表明，19例POI患者经3~6个周期的HRT后，FSH、LH有所下降，但并未降至正常范围内。Tartagni等^[13]表明，使用乙炔基雌二醇预处理可以显著地降低FSH，但仍未降至正常范围内。目前并未有足够样本量的随机对照试验研究证实HRT能够将升高的FSH、LH降至正常或者令卵巢功能恢复。

至于HRT是否可以改善POI患者的妊娠结局，仅有少数个案报道，并没有足够样本量的研究进行证实^[14-17]。并且，目前未有研究表明，使用何种控制性促排卵方案能明显地改善妊娠结局^[18]。本例患者几次促排卵前，均在阴道B超下能够看到明显的窦状卵泡，总窦状卵泡数范围在4~8个，处于卵巢功能自然恢复期，而这个时期的长短无法确定、随时可能消失，因此我们抓紧这个时期进行控制性促排卵治疗，设法尽可能多地获卵及正常受精的胚胎，且由于男方诊断畸形精子症，故采用ICSI治疗以避免因不可预测的受精障碍而无法获得正常受精的胚胎。

对于有生育要求的POI患者，应积极采取各种辅助生殖技术积极助孕，同时预防其可能出现的骨质疏松、心血管系统等疾病。对于可预见性损伤的患者如放化疗癌症患者，可考虑在放化疗前利用低温保存技术进行生育力保存，包括冷冻胚胎、冷冻成熟卵子或不成熟卵子和冷冻卵巢组织^[19]。近年研究表明，赠卵移植是POI患者获得妊娠最有效的治疗方法^[20]。2010年，出现了首例POI患者用其异卵双胎姐妹的卵子进行IVF，成功妊娠并分娩了足月双胎新生儿^[21]。然而，目前赠卵移植患者妊娠并发症发生率高和伦理问题仍亟待解决，并且卵子供需严重失衡，故此治疗难以实施。卵巢组织的移植，也是治疗POI的方法之一。目前已有同卵双胎卵巢异体移植后成功分娩婴儿的报道^[22]及通过自体卵巢皮质移植成功并诞下婴儿的案例^[23]。原始卵泡体外激活技术（IVA）也被用于治疗POI。2016年，已有联合应用原始卵泡体外激活（IVA）、卵巢组织自体移植及辅助生殖技术治疗POI患者并获成功妊娠及分娩的报道^[24]。

此外，POI患者容易出现焦虑、抑郁等心理健康问题^[25]，而这又反过来影响卵巢功能^[26]。因此，对于有心理症状的POI患者需进行心理治疗。另外，2016年Nature上报道了小鼠干细胞转化生成成熟的卵母细胞的研究成果^[27]，随着该技术的进一步发展，有望未来用干细胞技术联合辅助生殖技术来改善POI患者的卵巢功能和生育能力。

对于无生育要求者，应建议其在密切监测下根据指征进行HRT，提高患者的身心健康和生活质量，但长期进行HRT有增加乳腺癌^[28]、静脉血栓形成等风险，因此进行HRT前需权衡利弊，治疗期间需定期评估。

综上所述，对于有生育要求的POI患者，由于卵巢功能具有波动性，可能出现卵巢功能偶发的活动期，应积极个性化地应用辅助生殖技术帮助患者妊娠，同时在患者心理层面上给予疏导以帮助患者树立信心，争取在患者卵巢功能完全衰竭之前，帮助患者获得妊娠和分娩。对于卵巢功能完全衰竭者，只能通过赠卵试管婴儿助孕。对于无生育要求的POI患者，应建议其在密切监测下据情行HRT，保障患者的身心健康和生活质量。

Biography

马伟旭，在读博士研究生，E-mail:mwx527@163.com

Funding Statement

国家自然科学基金（81671524，81401177）；广东省省级科技计划项目（2016A020218009）；广东省自然科学基金（2015A030313286）；南方医科大学临床研究项目（LC2016ZD010）

Supported by National Natural Science Foundation of China (81671524, 81401177)