Factors associated with inadequate follow-up of children with congenital syphilis

Ana Nery Melo Cavalcante; Maria Alix Leite Araújo; Marina Arrais Nobre; Rosa Lívia Freitas de Almeida

doi:10.11606/s1518-8787.2019053001284

. 2019 Oct 16;53:95. doi: 10.11606/s1518-8787.2019053001284

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Factors associated with inadequate follow-up of children with congenital syphilis

Ana Nery Melo Cavalcante ^I, Maria Alix Leite Araújo ^II, Marina Arrais Nobre ^III, Rosa Lívia Freitas de Almeida ^II

PMCID: PMC6802946 PMID: 31644773

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze factors associated with outpatient follow-up of children with congenital syphilis.

METHODS

A non-concurrent cohort study performed in primary care units and three reference maternity hospitals in Fortaleza (Ceará State). Data were collected from September 2013 to September 2016 in the notification forms and in the medical records of hospitalization and outpatient follow-up, and they were presented considering an adequate and inadequate follow-up. Children who attended the primary care unit or referral outpatient clinic during the period recommended by the Ministry of Health were considered adequately followed up and performed the recommended examinations. Pearson’s chi-square and Fisher’s exact tests were used in the comparative analysis. The estimated risk of adequate non-follow-up was verified by simple and multiple logistic regression.

RESULTS

The total of 460 children with congenital syphilis were notified, of which 332 (72.2%) returned for at least one appointment and were part of the study. Exactly 287 (86.4%) children attended the primary health unit; however, there was no reference to congenital syphilis in 236 (71.1%) medical records and no information on the venereal disease research laboratory (VDRL) test was found in 264 (79.5%) children. There was nonadherence to subsequent appointments by 272 (81.9%) individuals. The following variables had a statistically significant association with the non-adequate follow-up of the children: marital status of the mothers, number of prenatal appointments, number of pregnancies, blood count, and radiography of long bones.

CONCLUSIONS

Most children with congenital syphilis attended primary care for follow-up, but the services do not meet the recommendations of the Brazilian Ministry of Health for adequate follow-up.

Keywords: Congenital syphilis, pharmacological treatment; Secondary Health Care; Loss of follow-up; Risk factors

INTRODUCTION

Congenital syphilis (CS) is transmitted from the infected pregnant woman to the conceptus by the bacterium Treponema pallidum via placenta or through the infant’s contact with active lesions in the birth canal. The highest probability of transmission occurs when pregnant women are in the primary and secondary stages of the infection¹ . Untreated syphilis in pregnant women can cause (40% of cases) miscarriage, fetal death, neonatal death, and, when children survive, about 20% are symptomatic and present early (under two years) and late (over two years) manifestations^{2 , 3} .

The World Health Organization estimates that approximately 1.3 to 2.0 million pregnant women are infected each year with syphilis⁴ . In Brazil, the mean prevalence of gestational syphilis ranges from 1.4% to 2.8%, resulting in 25% of vertical transmission rate⁵ .

In 2010, the Pan American Health Organization member states, including Brazil, approved the Strategy and Plan of Action for Elimination of Mother-to-child Transmission of HIV and Syphilis. The goal was to reduce the CS incidence to less than or equal to 0.5 cases per 1,000 live births (LB) by 2015⁶ . However, we observed that an increase in the incidence rate between 2010 and 2016, ranging from 2.4 cases per 1,000 LB to 6.8 per 1,000 LB⁷ . Despite the fact that CS has been mandatory since 1986, there is considerable underreporting⁵ .

In Ceará, the number of CS notifications between 2010 and 2016 increased by 67.3%. In 2016, the incidence rate was 10.2 cases per 1,000 LB, the highest in the period. In that same year, in the municipality of Fortaleza, there was a detection rate of 20.9 cases per 1,000 LB⁸ .

CS is considered a sentinel event, once it is preventable as long as health actions are efficient. The Brazilian Ministry of Health (MH) recommends the further investigation of these in order to identify weaknesses in care, as well as strategies to overcome them⁹ . In Brazil, although prenatal coverage is greater than 90%¹⁰ and the availability of benzathine penicillin – a low cost drug that is easy to apply and has no scientific evidence of resistance cases –, most cases of syphilis in pregnant women are inadequately treated, resulting in prolonged and costly treatment and unfavorable outcomes in children¹¹ .

All children exposed to CS during pregnancy, even with properly treated mothers, should receive follow-up with monthly outpatient appointments until the 6th month of life and bimonthly from the 6th to the 18th month. Its control is performed by the venereal disease research laboratory (VDRL) examination in children, at 1, 3, 6, 12 and 18 months of age, and it can be interrupted after two consecutive negative tests. Semi-annual ophthalmic, neurological and audiological assessment is also required for two years. In children whose cerebrospinal fluid (CSF) at birth has shown abnormal results, CSF analysis should be repeated every six months until normalization of biochemical (protein), cytological and immunological parameters (VDRL titration)¹² .

Adequate follow-up of CS is essential to avoid complications and late sequelae in children. Studies evaluating the follow-up of children exposed or diagnosed with CS ^{13 - 15} were conducted in referral services and found a high loss to follow-up rate.

Given the above, this study aimed to analyze factors associated with the inadequate follow-up of children with CS in primary health care units and specialized outpatient clinics of referral maternities.

METHODS

A non-concurrent cohort study conducted in Fortaleza, Ceará State, in primary care units and municipal public maternity hospitals that have a referral outpatient clinic in infectology and follow-up of children with CS. During the study period, there were four municipal maternity hospitals with specialized outpatient clinics, but the collection was conducted only in three, since it was not possible to access the medical records in one of these services.

Initially, data from September 2013 to September 2016 were collected in the CS notification forms of each maternity hospital, complemented by information from medical records of hospitalization and children outpatient follow-up. Subsequently, information on the follow-up of children in primary care was collected using the Fastmedic^® electronic medical record of the Municipal Health Secretariat.

In 2017, these maternity hospitals performed 25% of deliveries and reported 23.8% of CS cases in the municipality. All of these hospitals provide treatment for children with CS in the neonatal period, as well as specialized outpatient follow-up after hospital discharge.

This study included all children notified with CS in the study period, regardless of the mothers’ treatment. Those who died during hospitalization and those who did not return after hospital discharge were excluded due to the need to assess follow-up variables.

The maternal variables analyzed were: sociodemographic (age, marital status and schooling) and gestational variables (prenatal care, number of appointments, quarter of the beginning of prenatal care, number of pregnancies, time of diagnosis, maternal treatment, partner’s treatment and human immunodeficiency virus (HIV) co-infection. The variables related to children were: weight classification according to gestational age, gestational age at birth, VDRL titration at birth, presence of signs and symptoms, and long-term blood count, CSF, and long-bone radiography (X-ray) results.

Children were considered symptomatic when they had at least one of the following conditions: prematurity, low birth weight, hepatomegaly with or without splenomegaly, skin lesions, respiratory distress with pneumonia, serosanguinolent rhinitis or indirect bilirubin jaundice with indication level for phototherapy or for direct bilirubin. A complete blood count (CBC) was considered abnormal when anemia, thrombocytopenia, leukocytosis, or leukopenia were present. CSF, if it had proteins > 150 mg/dl, cellularity > 25 cells/mm³ or reactive VDRL. Alterations in long-bone X-ray were considered osteitis, periostitis or osteochondritis¹² .

The information collected about the children’s follow-up were: VDRL results at 1, 3, 6, 12 and 18 months of age, number of appointments, clinical changes, sequelae, retreatment and age at which they presented two consecutive negative VDRL results.

Data were presented according to the parent and child variables and arranged in two groups, according to CS follow-up: adequate and inadequate. The children who attended the primary care unit or the referral outpatient clinic during the period recommended by the MH and performed the recommended exams were considered adequately followed¹² .

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 23. Pearson’s chi-square and Fisher’s exact tests were used in the comparative analysis. The estimated risk of inadequate follow-up was verified by simple and multiple logistic regression considering the 95% confidence interval. Variables with p-values inferior than 0.2 in the univariate analysis¹⁶ were considered in the multiple logistic regression. In the model, the variables selection was performed by likelihood-ratio test and the Wald test, at 0.05 significance level. The final model was measured based on the percentage improvement model in relation to the initial deviance (likelihood-ratio). Throughout the analysis, p < 0.05 was considered significant as a condition for rejecting the null hypothesis. The research was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade de Fortaleza (Opinion No. 2.505.247) and conducted within ethical standards.

RESULTS

During the study period, 460 children with CS were reported in the three maternity wards. In total, 126 (27.4%) children did not attend any follow-up appointment, of which 87 (69%) were not registered in any primary care unit in the city of Fortaleza. Therefore, 332 (72.2%) children who returned for at least one appointment were part of the study, as shown in Figure 1 . In two consecutive VDRL tests, 60 children (18.1%) had negative results and adequate follow-up, which occurred with 3.8 months of mean age (minimum of 3 and maximum of 12 months). There was no adherence to follow-up by 272 (81.9%) children. The mean of appointments in the reference maternity hospital was 3.3 (SD = 2.6; minimum of 1 and maximum of 12) and in primary care, 3.6 (SD = 3.3; minimum of 1 and maximum of 22).

Of the 332 children who returned for at least one follow-up appointment, 287 (86.4%) were seen at the primary care; however, there were no references to CS in 236 (71.1%) medical records and no information about VDRL request was found in 264 (79.5%).

Among the 60 (18.1%) children who underwent adequate follow-up, 47 (78.3%) attended the referral outpatient clinic or the primary care unit. No child was attended exclusively in primary care. Also, 36 children (60%) showed reactive VDRL at birth, and none were superior to maternal VDRL at two dilutions. Of these children, 33 (91.7%) had negative results in both VDRL until the sixth month. In this group, no child was indicated for retreatment, as shown in Figure 2 . Regarding the group that did not adhere to follow-up, we found six (2.2%) children with neuropsychomotor developmental delay (NPMD), one of whom was followed in the specialized service and five in primary care.

VDRL: Venereal Disease Research Laboratory test

Table 1 presents the mothers’ sociodemographic information regarding the children’s follow-up. The mothers’ mean age was 23.9 years (SD = 6.3; minimum of 14 and maximum of 43 years). Children whose mothers were single were 1.9 times more likely (p = 0.037; 95%CI 1.0–3,5) to lack the adequate follow-up when compared with those whose mothers were married or living in a stable union, an effect that disappeared in the adjusted analysis.

Table 1. Univariate logistic regression of maternal sociodemographic characteristics associated with inadequate follow-up of children reported with congenital syphilis. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Characteristics	n (%)	Adequate follow-up		p	Crude OR (95%CI)

		No	Yes

		n (%)	n (%)
Age (years)				0.958
< 20	95 (28.6)	78 (82.1)	17 (17.9)		1
≥ 20	237 (71.4)	194 (81.9)	43 (18.1)		1.0 (0.5–1.8)
Marital status^b				0.037
Married/stable union	188 (57.3)^a	147 (78.2)	41 (21.8)		1
Single	140 (42.7)^a	122 (87.1)	18 (12.9)		1.9 (1.0–3.5)
Years of Schooling				0.853
< 8	225 (68.8)^a	185 (82.2)	40 (17.8)		1.1 (0.6–1.9)
≥ 8	102 (31.2)^a	83 (81.4)	19 (18.6)		1

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^a Values differ in each variable because ignored data have not been considered for analysis.

^b In multivariate analysis, this variable did not remain significant and the adjusted OR was not added.

Table 2 shows maternal information on pregnancy, prenatal care, treatment of syphilis, and HIV co-infection. A total of 297 pregnant women attended prenatal care (89.5%), with a mean of 5.4 appointments. The odds of not returning for follow-up were 1.8 times higher (p = 0.042; 95%CI 1.1–3.2) among children whose mothers had less than six prenatal appointments and 2.0 times higher (p = 0.018; 95%CI 1.1–3.5) among children whose mothers had more than one pregnancy.

Table 2. Simple and multiple logistic regression of prenatal characteristics, diagnosis of gestational syphilis, treatment of the pregnant woman and her partner, and HIV co-infection associated with inadequate follow-up of children reported with congenital syphilis. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Characteristics	n (%)	Adequate follow-up		p	Crude OR (95%CI)	Adjusted OR^b (95%CI)

		No	Yes

		n (%)	n (%)
Prenatal care				0.880
No	35 (10.5)	29 (82.9)	6 (17.1)		1.1 (0.4–2.7)
Yes	297 (89.5)	243 (81.8)	54 (18.2)		1
Number of medical appointments				0.042
< 6	155 (46.8)^a	134 (86.5)	21 (13.5)		1.8 (1.1–3.2)
≥ 6	176 (53.2)^a	137 (77.8)	39 (22.2)		1
Quarter of the beginning of Prenatal care				0.859
1^st	131 (44.7)^a	107 (81.7)	24 (18.3)		1
2^nd/3^rd	162 (55.3)^a	131 (80.9)	31 (19.1)		0.9 (0.5–1.7)
Number of pregnancies				0.018
1	96 (29.1)^a	71 (74.0)	25 (26.0)		1	1
> 1	234 (70.9)^a	199 (85.0)	35 (15.0)		2.0 (1.1–3.5)	2.1 (1.1–3.8)
Moment of diagnosis				0.566
Prenatal care	239 (72.0)	194 (81.2)	45 (18.8)		1
Delivery/Postpartum	93 (28.0)	78 (83.9)	15 (16.1)		1.2 (0.6–2.3)
Prenatal treatment				0.707
Adequate	14 (4.2)	12 (85.7)	2 (14.3)		1
Inadequate/Not treated	318 (95.8)	260 (81.8)	58 (18.2)		0.7 (0.2–3.4)
Treated Partner				0.780
No	278 (84.3)^a	227 (81.7)	51 (18.3)		0.9 (0.4–2.0)
Yes	48 (14.7)^a	40 (83.3)	8 (16.7)		1
HIV co-infection				0.408
No	322 (99.1)^a	262 (81.4)	60 (18.6)		–
Yes	3 (0.9)^a	3 (100)	0 (0)		–

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^a Values differ in each variable because ignored data have not been considered for analysis.

^b Variables that remained significant after multivariate analysis.

Table 3 shows the children’s variables. Those with abnormal blood count and no long-bone X-ray were 1.8 times (p = 0.049; 95% CI 1.0–3.5) and 5.7 times (p = 0.006; 95%CI 1.7–18.8) more likely to not return for follow-up, respectively, than children with normal blood count and X-ray.

Table 3. Simple and multivariate logistic regression of the variables weight classification for gestational age, gestational age at birth, VDRL at birth, clinical symptoms, blood count, CSF, and long-bone X-ray associated with inadequate follow-up of children reported with congenital syphilis. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Characteristics	n (%)	Adequate follow-up		p	Crude OR (95%CI)	Adjusted OR^b (95%CI)

		No	Yes

		n (%)	n (%)
Weight classification for gestational age				0.343
AGA	259 (78.5)^a	211 (81.5)	48 (18.5)		1
SGA	43 (13.0)^a	38 (88.4)	05 (11.6)		1.7 (0.6–4.6)
LGA	28 (8.5)^a	21 (75.0)	07 (25.0)		0.6 (0.3–1.6)
Gestational age at birth
Preterm	30 (9.1)^a	24 (80.0)	06 (20.0)		1
Term	300 (90.9)^a	246 (82.0)	54 (18.0)		1.2 (0.4–2.9)
VDRL at birth				0.138
Non-reactive	106 (31.9)	82 (77.4)	24 (22.6)		1
Reactive	226 (68.1)	190 (84.1)	36 (15.9)		1.5 (0.9–2.7)
Presence of clinical signs and symptoms				0.538
No	244 (73.5)	198 (81.1)	46 (18.9)		0.8(0.4–1.5)
Yes	88 (26.5)	74 (84.1)	14 (15.9)		1
Complete blood count				0.049
Normal	173 (59.9)^a	133 (76.9)	40 (23.1)		1	1
Altered	116 (40.1)^a	100 (86.2)	16 (13.8)		1.8 (1.0–3.5)	2.0(1.1–3.9)
CSF cytology and/or proteins
Normal	189 (57.6)^a	152 (80.4)	37 (19.6)	0.224	1
Altered	30 (9.1)^a	28 (93.3)	02 (6.7)		3.4 (0.8–14.6)
Unexecuted	109 (33.3)^a	88 (80.7)	21 (19.3)		1.0 (0.5–1.6)
VDRL in CSF
Non-active	219 (66.2)^a	180 (82.2)	39 (17.8)	0.833	1
Unexecuted	112 (33.8)^a	91 (81.2)	21 (18.8)		0.9 (0.5–1.7)
Long-bone x-ray
Normal	256 (79.0)^a	200 (78.1)	56 (21.9)	0.006	1	1
Altered	4 (1.2)^a	03 (75.0)	01 (25.0)		0.7 (0.1–6.6)
Unexecuted	64 (19.8)^a	61 (95.3)	03 (4.7)		5.7 (1.7–18.8)	4.9(1.5–16.4)

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AGA: adequate for gestational age; SGA: small for gestational age; LGA: large for gestational age; CSF: cerebrospinal fluid; X-ray: radiography; VDRL: venereal disease research laboratory test

^a Values differ in each variable because ignored data have not been considered for analysis.

^b Variables that remained significant after multivariate analysis.

In total, 332 children performed the VDRL at birth (100%), 289 performed the CBC (87.0%), 219 the CSF cytology/protein (66.7%), 219 the VDRL of CSF (66.2%), and 260 the long-bone X-ray (80.2%). The mean cohort weight was 3,160 g, ranging from 940 g to 5,160 g. The total of 37 (11.2%) children were born with low birth weight (< 2,500 g). Regarding gestational age at birth, 30 (9.1%) were born preterm (< 37 weeks), with no significant association with the follow-up outcome.

In multivariate logistic regression analysis, having more than one pregnancy, no long-bone X-rays and altered blood count remained implicated in the inadequate follow-up outcome of children with congenital syphilis.

DISCUSSION

In this study, we can observe serious problems regarding the outpatient follow-up of children with CS. Considerable proportion of children attended the primary care unit, but most did not have CS investigated at this level of care. This fact shows the poor visibility and recognition of CS as an important public health problem, either due to the lack of professionals’ awareness or because they feel that the follow-up of these children is not a primary care issue.

In Fortaleza, primary care works through the Family Health Strategy (FHS), and most pregnant women with syphilis attend prenatal care in these units, where they most likely take the infant for follow-up. It is noteworthy that the professionals did not consider the mother’s previous history, her syphilis diagnosis in pregnancy and the child’s birth history, missing opportunities to assess and prevent severe forms of CS.

Even with children’s attendance at some health service, the proportion of nonadherence to follow-up was high, a situation also evidenced in other studies on this subject¹³ . Surveys that assessed the follow-up of children with CS were conducted in referral outpatient clinics and did not consider the reasons for poor adherence. We believe the distance from the unit to the residence contributes to the absence in these services.

We emphasize that children also did not return to primary health care units. Possibly, mothers initially sought these units to perform childcare, and professionals missed the opportunity to properly refer the cases. The low adherence to childcare may have occurred due to the children having no health problems that justify, for the mother, the need to attend the unit frequently. There seems to be a misconception that children with CS, as they have no symptoms, do not need follow-up, a situation corroborated by a study that assessed childcare in the South and Northeast regions of Brazil, which found that adequate follow-up of children occurred only in 20% of cases¹⁷ .

The poor adherence to follow-up could be minimized if health professionals, both at the hospital discharge time and at the child’s first appointment, were careful to advise mothers about the importance of follow-up, reinforcing attendance at subsequent appointments, especially in the CS case, in which most children are born without symptoms.

These findings indicate the need to reflect on the health care network organization, especially regarding the definition of appropriate places to accompany children with CS after hospital discharge. Therefore, it is necessary to define the role of primary care in this process, as well as sensitize and train professionals at this level of care.

At the time of this investigation, all children with CS, when discharged, were guided to the referral outpatient clinics of maternities. Since the conduction of this study, the situation has been changing, and the municipality is currently discussing the organization of the healthcare network with the definition of appropriate places for the follow-up of these children and ensuring care, active search and referral and counter-referral.

The city of Fortaleza adopts as a public policy the link of all children to a primary care unit. They should receive home visits from FHS professionals in order to guide mothers on the importance of attending appointments and assess adherence to recommendations, among other objectives¹⁸ . It is noteworthy that, even followed up in reference units, children with CS should be monitored by primary care professionals.

In this study, we observed that in both, outpatient maternity and primary healthcare clinics, the mean of appointments was below the recommended by the MH for CS, which is nine appointments in the first year of life¹² . In Guarapuava, Paraná, 40 follow-ups of children exposed or diagnosed with CS, had a mean of 6.1 appointments in one year¹⁹ .

Children’s mean age when they presented two consecutive negative VDRL results was 3.8 months. This result was expected since, in properly treated children, VDRL tends to be negative between three and six months of age¹² . In Porto Alegre, Rio Grande do Sul, a study assessed 119 follow-ups of children with CS and found that, in 81.5%, the VDRL became negative at three months of age¹³ .

It is important to identify maternal sociodemographic aspects that may prevent children attending the service. Children of single mothers returned less for follow-up, which can be attributed to the fact they are providers and find it difficult to leave work, or for other reasons that prevent them from taking their children to appointments, such as lack of financial resources.

We observed significant association between the number of prenatal appointments and poor adherence to follow-up. In the case of mothers who do not adhere to prenatal care, they are also expected to not attend the follow-up of the child. Therefore, considering that the primary care units in Fortaleza act within the logic of the FHS, professionals should have given greater attention to the active search of these women and their children.

A worrying situation was that all children concomitantly exposed to syphilis and HIV did return for follow-up, which should happen in the specialized outpatient clinic, with primary care monitoring. Children exposed to HIV tend to receive more attention from services, which was evidenced in a survey conducted in São Paulo that found greater adherence to follow-up of these children than those exposed and/or diagnosed with CS¹⁴ .

Women with more than one pregnancy had a higher chance of not taking their children to appointments, a situation similar to that found in Curitiba, Paraná¹⁵ . Mothers of more than one child find it difficult to go to health care, either because of household chores or the need to find someone who can be responsible for the other children during her absence.

Changes in blood count and failure to perform long-bone X-ray showed a statistically significant association with the non-follow-up of children, a situation that shows serious failures in their effective attachment to services. These cases can effectively present a CS diagnosis and, therefore, deserve greater attention and guidance, guarantees scheduled appointment and active search in case of non-attendance.

Late congenital syphilis is due to early untreated or unhealed CS in children over two years of age¹² . In this study, children with delayed NPMD in the nonadherent group may have late syphilis sequelae.

Some limitations of this study include the fact that secondary data were analyzed due to the lack of records and incomplete information of some variables. In addition, we did not exclude other clinical conditions that present signs and symptoms similar to CS, reinforcing the importance of further studies on the evolution of clinical findings in children with CS.

CONCLUSION

Inadequate follow-up of congenital syphilis is related not only to the attitude of mothers to take their children to medical care, but also to the difficulty in performing tests. Most children with CS come to primary care unit, but at this level of care the recommendations of MH for adequate follow-up are not adopted. Therefore, it is necessary to improve the referral and counter-referral system between the different levels of health care, as well as the awareness and training of health professionals, both for an adequate care and more forceful advice on the mother’s responsibility for the infant’s health.

Funding Statement

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Project 2463 – Announcement PIBIC/CNPQ/UNIFOR – 38/2017; grant provided to MAN. Universidade de Fortaleza (research grant for master’s degree awarded to ANMC).

Footnotes

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Project 2463 – Announcement PIBIC/CNPQ/UNIFOR – 38/2017; grant provided to MAN. Universidade de Fortaleza (research grant for master’s degree awarded to ANMC).

REFERENCES

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Rev Saude Publica. 2019 Oct 16;53:95. [Article in Portuguese]

Fatores associados ao seguimento não adequado de crianças com sífilis congênita

Ana Nery Melo Cavalcante ^I, Maria Alix Leite Araújo ^II, Marina Arrais Nobre ^III, Rosa Lívia Freitas de Almeida ^II

RESUMO

OBJETIVO

Analisar fatores associados ao seguimento ambulatorial não adequado de crianças notificadas com sífilis congênita.

MÉTODOS

Estudo de coorte não concorrente, realizado em unidades de atenção primária e três maternidades de referência de Fortaleza (Ceará). Os dados foram coletados de setembro de 2013 a setembro de 2016 nas fichas de notificação e nos prontuários médicos de internamento e de seguimento ambulatorial, e apresentados considerando o seguimento adequado e não adequado. Foram consideradas adequadamente seguidas as crianças que compareceram à unidade de atenção primária ou ao ambulatório de referência no período recomendado pelo Ministério da Saúde e realizaram os exames preconizados. Utilizou-se os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher na análise comparativa. O risco estimado de não seguimento adequado foi verificado por regressão logística simples e múltipla.

RESULTADOS

Foram notificadas 460 crianças com sífilis congênita, das quais 332 (72,2%) retornaram para pelo menos uma consulta e fizeram parte do estudo. Compareceram à unidade primária de saúde 287 (86,4%) crianças; entretanto, não havia referência à sífilis congênita em 236 (71,1%) prontuários e não foram encontradas informações acerca da solicitação do exame venereal disease research laboratory (VDRL) em 264 (79,5%). Houve não adesão às consultas subsequentes por parte de 272 (81,9%) indivíduos. As seguintes variáveis apresentaram associação estatisticamente significativa com o seguimento não adequado das crianças: estado civil das genitoras, número de consultas no pré-natal, número de gestações, hemograma e radiografia de ossos longos.

CONCLUSÕES

A maioria das crianças notificadas com sífilis congênita comparecem à atenção primária para seguimento, porém os serviços não atendem às recomendações do Ministério da Saúde para o seguimento adequado.

Keywords: Sífilis Congênita, tratamento farmacológico; Atenção Secundária à Saúde; Perda de Seguimento; Fatores de Risco

INTRODUÇÃO

A sífilis congênita (SC) é transmitida da gestante infectada ao concepto pela bactéria Treponema pallidum por via transplacentária ou pelo contato do bebê com lesões ativas no canal de parto. A maior probabilidade de transmissão ocorre quando as gestantes se encontram nas fases primária e secundária da infecção¹ . A sífilis em gestantes, quando não tratada, pode resultar (40% dos casos) em aborto, óbito fetal, óbito neonatal e, quando as crianças sobrevivem, cerca de 20% são sintomáticas e apresentam manifestações precoces (com menos de dois anos de idade) e tardias (acima de dois anos)^{2 , 3} .

A Organização Mundial de Saúde estima que aproximadamente 1,3 a 2,0 milhões de mulheres grávidas são infectadas a cada ano pela sífilis⁴ . No Brasil, a prevalência média da sífilis gestacional varia entre 1,4% e 2,8%, resultando em 25% na taxa de transmissão vertical⁵ .

Em 2010, foi aprovado pelos Estados membros da Organização Pan-Americana da Saúde, dentre eles o Brasil, o Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis. A meta era reduzir a incidência de SC para um valor inferior ou igual a 0,5 casos para cada 1.000 nascidos vivos (NV) até o ano de 2015⁶ . Ocorre que, entre os anos de 2010 e 2016, foi observado aumento na taxa de incidência, passando de 2,4 casos por 1.000 NV para 6,8 por 1.000 NV⁷ . Na realidade, esses valores são ainda maiores, uma vez que, apesar de a SC ser de notificação obrigatória desde 1986, existe uma subnotificação considerável⁵ .

No Ceará ocorreu um aumento de 67,3% no número de notificações de SC entre os anos de 2010 e 2016. No ano de 2016, a taxa de incidência foi de 10,2 casos por 1.000 NV, a maior do período. Nesse mesmo ano, no município de Fortaleza, observou-se a taxa de detecção de 20,9 casos por 1.000 NV⁸ .

A SC é considerada um evento sentinela, pois é passível de prevenção desde que as ações de saúde sejam eficientes. A recomendação do Ministério da Saúde (MS) é que os casos sejam investigados com o intuito de identificar as fragilidades no atendimento, bem como estratégias de superação⁹ . No Brasil, apesar de a cobertura do pré-natal ser superior a 90%¹⁰ e da disponibilidade da penicilina benzatina – droga de baixo custo, fácil aplicação e sem evidências científicas de casos de resistência –, a maioria dos casos de sífilis em gestantes é inadequadamente tratada, tendo como consequência o tratamento prolongado e oneroso e desfechos desfavoráveis nas crianças¹¹ .

Todas as crianças expostas à SC na gestação, mesmo com mães adequadamente tratadas, devem receber acompanhamento com consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimestrais do 6º ao 18º mês. O seu controle é realizado pelo exame de venereal disease research laboratory (VDRL) na criança, com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida, podendo ser interrompido após dois exames consecutivos negativos. É também necessária a avaliação oftalmológica, neurológica e audiológica semestral por dois anos. Nas crianças em que o líquido cefalorraquidiano (LCR) ao nascimento tenha apresentado resultado alterado, a análise do LCR deve ser repetida a cada seis meses, até a normalização dos parâmetros bioquímicos (proteína), citológicos e imunológicos (titulação do VDRL)¹² .

O seguimento adequado da SC é fundamental para evitar complicações e sequelas tardias na criança. Estudos que avaliaram o seguimento das crianças expostas ou diagnosticadas com SC¹³ foram realizados em serviços de referência e encontraram elevada taxa de abandono.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi analisar fatores associados ao seguimento não adequado de crianças notificadas com SC em unidades de atenção primária à saúde e ambulatórios especializados de maternidades de referência.

MÉTODOS

Estudo de coorte não concorrente, realizado em Fortaleza, Ceará, nas unidades de atenção primária e maternidades públicas municipais que possuem ambulatório de referência em infectologia e realizam o seguimento de crianças com SC. À época deste estudo, existiam quatro maternidades municipais com ambulatório especializado, porém só foi realizada a coleta em três, pois em um desses serviços não foi possível o acesso aos prontuários.

Inicialmente, dados referentes ao período de setembro de 2013 a setembro de 2016 foram coletados nas fichas de notificação de SC de cada maternidade, complementados com informações dos prontuários médicos de internamento e seguimento ambulatorial das crianças. Posteriormente, foram coletadas informações sobre o seguimento das crianças na atenção primária por meio do prontuário eletrônico Fastmedic^®, da Secretaria Municipal de Saúde.

Essas maternidades realizaram, no ano de 2017, cerca de 25% dos partos e notificaram 23,8% dos casos de SC do município. Todas realizam o tratamento das crianças com SC no período neonatal, bem como o seguimento ambulatorial especializado após a alta hospitalar.

Foram incluídas neste estudo todas as crianças notificadas com SC no período analisado, independentemente do tratamento das mães. Excluíram-se aquelas que evoluíram para óbito durante o internamento e as que não retornaram ao acompanhamento após a alta hospitalar, devido à necessidade de avaliar as variáveis do seguimento.

As variáveis maternas analisadas foram: sociodemográficas (idade, estado civil e escolaridade) e gestacionais (realização do pré-natal, número de consultas, trimestre do início do pré-natal, número de gestações, momento do diagnóstico, realização do tratamento materno, tratamento do parceiro e coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). As variáveis relacionadas às crianças foram: classificação do peso conforme a idade gestacional, idade gestacional ao nascimento, titulação do VDRL ao nascer, presença de sinais e sintomas e resultado do hemograma, do LCR e da radiografia (RX) de ossos longos.

As crianças foram consideradas sintomáticas quando apresentavam pelo menos uma das seguintes condições: prematuridade, baixo peso ao nascer, hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas, sofrimento respiratório com pneumonia, rinite serossanguinolenta ou icterícia por bilirrubina indireta com nível de indicação para fototerapia ou por bilirrubina direta. O hemograma foi considerado alterado quando apresentou anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia. O LCR, se apresentasse proteínas > 150 mg/dl, celularidade > 25 células/mm³ ou VDRL reagente. Foram consideradas como alterações na RX de ossos longos a osteíte, periostite ou osteocondrite¹² .

As informações coletadas sobre o seguimento da criança foram: resultado do VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida, número de consultas, alterações clínicas, sequelas, retratamento e idade com a qual apresentou dois VDRL negativos consecutivos.

Os dados foram apresentados segundo as variáveis das genitoras e das crianças e dispostos em dois grupos, conforme o seguimento da SC: adequado e não adequado. Foram consideradas adequadamente seguidas as crianças que compareceram à unidade de atenção primária ou ao ambulatório de referência no período recomendado pelo MS e realizaram os exames preconizados¹² .

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 23. Utilizaram-se os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher na análise comparativa. O risco estimado de seguimento não adequado foi verificado por regressão logística simples e múltipla considerando o intervalo de confiança de 95%. As variáveis que apresentaram p-valor inferior a 0,2 na análise univariada¹⁶ foram consideradas na regressão logística múltipla. No modelo, a seleção das variáveis foi realizada pelo teste da razão de verossimilhança e teste de Wald, em nível de significância de 0,05. O modelo final foi aferido com base no percentual de melhoria do modelo com relação à deviance inicial (razão de verossimilhança). Em toda a análise foi considerado significante o p < 0,05, como condição para rejeição da hipótese nula. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Fortaleza (parecer nº 2.505.247) e conduzida dentro dos padrões éticos.

RESULTADOS

Durante o período analisado, foram notificadas 460 crianças com SC nas três maternidades. Não compareceram a nenhuma consulta de seguimento 126 (27,4%), das quais 87 (69%) não estavam cadastradas em nenhuma unidade de atenção primária do município de Fortaleza. Fizeram parte do estudo, portanto, 332 (72,2%) crianças que retornaram para pelo menos uma consulta ( Figura 1 ). Sessenta crianças (18,1%) tiveram seguimento adequado e resultado negativo em dois VDRL consecutivos, o que ocorreu com idade média de 3,8 meses (mínimo 3 e máximo 12 meses). Houve não adesão ao seguimento por parte de 272 (81,9%) crianças. A média de consultas no ambulatório da maternidade de referência foi de 3,3 (DP = 2,6; mínimo de 1 e máximo de 12) e na atenção primária, de 3,6 (DP = 3,3; mínimo de 1 e máximo de 22).

Das 332 crianças que retornaram para pelo menos uma consulta de seguimento, havia registro de atendimento na atenção primária para 287 (86,4%); entretanto, não havia nenhuma referência à SC em 236 (71,1%) prontuários e não foram encontradas informações acerca da solicitação do VDRL em 264 (79,5%).

Dentre as 60 (18,1%) crianças que realizaram seguimento adequado, 47 (78,3%) frequentaram o ambulatório de referência das maternidades ou a unidade de atenção primária. Nenhuma foi atendida exclusivamente na atenção primária. Apresentaram VDRL reagente ao nascer 36 crianças (60%), e nenhum foi superior ao VDRL materno em duas diluições. Dessas crianças, 33 (91,7%) negativaram os dois VDRL até o sexto mês. Não foi indicado retratamento a nenhuma criança desse grupo ( Figura 2 ). Em relação ao grupo que não aderiu ao seguimento, foram encontrados registros de seis (2,2%) crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), das quais uma foi acompanhada no serviço especializado e cinco na atenção primária.

Figura 2 — VDRL: *venereal disease research laboratory test*

Na Tabela 1 , estão apresentadas informações sociodemográficas das genitoras em relação ao seguimento das crianças. A idade média das mães foi de 23,9 anos (DP = 6,3; mínimo de 14 e máximo de 43) Crianças cujas mães eram solteiras apresentaram 1,9 vezes mais chances (p = 0,037; IC95% 1,0–3,5) de não realizar seguimento adequado quando comparadas com aquelas cujas mães eram casadas ou viviam em união estável, desaparecendo esse efeito na análise ajustada.

Tabela 1. Regressão logística univariada das características sociodemográficas maternas associadas ao não seguimento adequado das crianças notificadas com sífilis congênita. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Variável	n (%)	Seguimento adequado		p	OR bruto (IC95%)

		Não	Sim

		n (%)	n (%)
Faixa etária (anos)				0,958
< 20	95 (28,6)	78 (82,1)	17 (17,9)		1
≥ 20	237 (71,4)	194 (81,9)	43 (18,1)		1,0 (0,5–1,8)
Estado civil^b				0,037
Casada/união estável	188 (57,3)^a	147 (78,2)	41 (21,8)		1
Solteira	140 (42,7)^a	122 (87,1)	18 (12,9)		1,9 (1,0–3,5)
Anos de estudo				0,853
< 8	225 (68,8)^a	185 (82,2)	40 (17,8)		1,1 (0,6–1,9)
≥ 8	102 (31,2)^a	83 (81,4)	19 (18,6)		1

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^aOs valores se diferenciam em cada variável devido aos dados ignorados não terem sido considerados para a análise.

^bNa análise multivariada, esta variável não continuou significativa, não sendo acrescentado o OR ajustado.

As informações maternas sobre gestação, assistência pré-natal, tratamento da sífilis e coinfecção pelo HIV estão dispostas na Tabela 2 . Realizaram o pré-natal 297 gestantes (89,5%), com média de 5,4 consultas. As chances de não retornar para seguimento foram 1,8 vezes maiores (p = 0,042; IC95% 1,1–3,2) entre as crianças cujas mães tiveram menos de seis consultas no pré-natal e 2,0 vezes maiores (p = 0,018; IC95% 1,1–3,5) nos filhos de mães com mais de uma gestação.

Tabela 2. Regressão logística simples e múltipla das características relacionadas ao pré-natal, diagnóstico da sífilis gestacional, tratamento da gestante e do parceiro e coinfecção pelo HIV associadas ao não seguimento adequado das crianças notificadas com sífilis congênita. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Variável	n (%)	Seguimento adequado		p	OR bruto (IC95%)	OR ajustado^b(IC95%)

		Não	Sim

		n (%)	n (%)
Pré-natal				0,880
Não	35 (10,5)	29 (82,9)	6 (17,1)		1,1 (0,4–2,7)
Sim	297 (89,5)	243 (81,8)	54 (18,2)		1
Número de consultas				0,042
< 6	155 (46,8)^a	134 (86,5)	21 (13,5)		1,8 (1,1–3,2)
≥ 6	176 (53,2)^a	137 (77,8)	39 (22,2)		1
Trimestre de início do pré-natal				0,859
1°	131 (44,7)^a	107 (81,7)	24 (18,3)		1
2°/3°	162 (55,3)^a	131 (80,9)	31 (19,1)		0,9 (0,5–1,7)
Número de gestações				0,018
1	96 (29,1)^a	71 (74,0)	25 (26,0)		1	1
> 1	234 (70,9)^a	199 (85,0)	35 (15,0)		2,0 (1,1–3,5)	2,1 (1,1–3,8)
Momento do diagnóstico				0,566
Pré-natal	239 (72,0)	194 (81,2)	45 (18,8)		1
Parto/pós-parto	93 (28,0)	78 (83,9)	15 (16,1)		1,2 (0,6–2,3)
Tratamento no pré-natal				0,707
Adequado	14 (4,2)	12 (85,7)	2 (14,3)		1
Inadequado/não tratou	318 (95,8)	260 (81,8)	58 (18,2)		0,7 (0,2–3,4)
Parceiro tratado				0,780
Não	278 (84,3)^a	227 (81,7)	51 (18,3)		0,9 (0,4–2,0)
Sim	48 (14,7)^a	40 (83,3)	8 (16,7)		1
Coinfecção pelo HIV				0,408
Não	322 (99,1)^a	262 (81,4)	60 (18,6)		–
Sim	3 (0,9)^a	3 (100)	0 (0)		–

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^aOs valores se diferenciam em cada variável devido aos dados ignorados não terem sido considerados para a análise.

^bVariáveis que continuaram significativas após análise multivariada.

Na Tabela 3 , estão apresentadas as variáveis das crianças. Aquelas com alteração no hemograma e que não realizaram RX de ossos longos apresentaram 1,8 vezes (p = 0,049; IC95% 1,0–3,5) e 5,7 vezes (p = 0,006; IC95% 1,7–18,8) mais chances de não retornarem para o seguimento, respectivamente, do que as crianças que apresentaram hemograma e RX normais.

Tabela 3. Regressão logística simples e multivariada das variáveis classificação do peso para a idade gestacional, idade gestacional ao nascimento, VDRL ao nascer, sintomas clínicos, hemograma, LCR e RX de ossos longos associadas ao não seguimento adequado das crianças notificadas com sífilis congênita. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Variável	n (%)	Seguimento adequado		p	OR bruto (IC95%)	OR ajustado^b(IC95%)

		Não	Sim

		n (%)	n (%)
Classificação do peso para a idade gestacional				0,343
AIG	259 (78,5)^a	211 (81,5)	48 (18,5)		1
PIG	43 (13,0)^a	38 (88,4)	05 (11,6)		1,7 (0,6–4,6)
GIG	28 (8,5)^a	21 (75,0)	07 (25,0)		0,6 (0,3–1,6)
Idade gestacional ao nascimento				0,787
Pré-termo	30 (9,1)^a	24 (80,0)	06 (20,0)		1
Termo	300 (90,9)^a	246 (82,0)	54 (18,0)		1,2 (0,4–2,9)
VDRL ao nascer				0,138
Não reagente	106 (31,9)	82 (77,4)	24 (22,6)		1
Reagente	226 (68,1)	190 (84,1)	36 (15,9)		1,5 (0,9–2,7)
Presença de sinais e sintomas clínicos				0,538
Não	244 (73,5)	198 (81,1)	46 (18,9)		0,8(0,4–1,5)
Sim	88 (26,5)	74 (84,1)	14 (15,9)		1
Hemograma				0,049
Normal	173 (59,9)^a	133 (76,9)	40 (23,1)		1	1
Alterado	116 (40,1)^a	100 (86,2)	16 (13,8)		1,8 (1,0–3,5)	2,0(1,1–3,9)
Citologia e/ou proteínas no LCR
Normal	189 (57,6)^a	152 (80,4)	37 (19,6)	0,224	1
Alterado	30 (9,1)^a	28 (93,3)	02 (6,7)		3,4 (0,8–14,6)
Não realizado	109 (33,3)^a	88 (80,7)	21 (19,3)		1,0 (0,5–1,6)
VDRL no LCR
Não reagente	219 (66,2)^a	180 (82,2)	39 (17,8)	0,833	1
Não realizado	112 (33,8)^a	91 (81,2)	21 (18,8)		0,9 (0,5–1,7)
RX dos ossos longos
Normal	256 (79,0)^a	200 (78,1)	56 (21,9)	0,006	1	1
Alterada	4 (1,2)^a	03 (75,0)	01 (25,0)		0,7 (0,1–6,6)
Não realizada	64 (19,8)^a	61 (95,3)	03 (4,7)		5,7 (1,7–18,8)	4,9(1,5–16,4)

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AIG: adequado para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional; LCR: líquido cefalorraquidiano; RX: radiografia; VDRL: venereal disease research laboratory test

^aOs valores se diferenciam em cada variável devido aos dados ignorados não terem sido considerados para a análise.

^bVariáveis que continuaram significativas após análise multivariada.

Fizeram VDRL ao nascer 332 crianças (100%), hemograma 289 (87,0%), citologia/proteína do LCR 219 (66,7%), VDRL do LCR 219 (66,2%) e RX de ossos longos 260 (80,2%). O peso médio da coorte foi de 3.160 g, variando de 940 g a 5.160 g. Nasceram com baixo peso (< 2.500 g) 37 (11,2%) crianças. Em relação à idade gestacional ao nascimento, 30 (9,1%) foram pré-termo (< 37 semanas), sem associação significativa com o desfecho de seguimento.

Na análise de regressão logística multivariada, ter mais de uma gestação, não ter feito RX de ossos longos e ter resultado do hemograma alterado mantiveram-se implicados no desfecho seguimento não adequado da criança notificada com sífilis congênita.

DISCUSSÃO

Podem-se observar com este estudo problemas graves em relação ao seguimento ambulatorial de crianças notificadas com SC. Proporção considerável compareceu à unidade de atenção primária, porém a maioria não teve a SC investigada nesse nível de atenção. Tal fato demonstra a pouca visibilidade e reconhecimento da SC como um problema importante de saúde pública, seja por falta de sensibilização dos profissionais ou em razão de os mesmos acharem que o seguimento dessas crianças não é atribuição da atenção primária.

No município de Fortaleza, a atenção primária funciona por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), e a grande maioria das gestantes com sífilis frequenta o pré-natal nessas unidades, para onde, muito provavelmente, levam o bebê para seguimento. Chama atenção que os profissionais não tenham considerado a história pregressa da mãe, seu diagnóstico de sífilis na gestação e o histórico do nascimento da criança, demonstrando perdas de oportunidades na avaliação para a prevenção das formas graves de SC.

Mesmo com o comparecimento das crianças a algum serviço de saúde, foi alta a proporção de não adesão ao seguimento, situação evidenciada também em outros estudos sobre esta temática¹³ . As pesquisas que avaliaram o seguimento de crianças com SC foram realizadas em ambulatórios de referência e não consideraram os motivos da baixa adesão. Acredita-se que a distância da unidade à residência tenha contribuído sobremaneira para a ausência das crianças nesses serviços.

Evidenciou-se que as crianças também não retornaram para continuar o seguimento nas unidades de atenção primária à saúde. É possível que as mães tenham procurado inicialmente essas unidades para realizar a puericultura e os profissionais tenham perdido a oportunidade de encaminhar adequadamente os casos. A baixa adesão à puericultura pode ter ocorrido em função de as crianças não apresentarem problemas de saúde que justifiquem, para a mãe, a necessidade de comparecer frequentemente à unidade. Parece existir uma ideia equivocada de que, por não apresentarem sintomas, as crianças notificadas com SC não precisam de acompanhamento, situação corroborada por um estudo que avaliou a puericultura no Sul e no Nordeste do Brasil e descobriu que o acompanhamento adequado das crianças ocorreu somente em 20% dos casos¹⁷ .

A baixa adesão ao seguimento poderia ser minimizada se os profissionais de saúde, tanto na ocasião da alta hospitalar como no momento do comparecimento da criança à primeira consulta, tivessem o cuidado de orientar as mães acerca de sua importância, reforçando o comparecimento às consultas subsequentes, especialmente no caso da SC, em que a maioria das crianças nasce assintomática.

Tais achados remetem à necessidade de refletir acerca da organização da rede de atenção à saúde, especialmente no que diz respeito à definição dos locais apropriados para acompanhar as crianças com SC após a alta hospitalar. Faz-se necessário definir o papel da atenção primária nesse processo, bem como sensibilizar e capacitar os profissionais nesse nível de atenção.

À época desta pesquisa, todas as crianças com SC, na ocasião da alta, eram encaminhadas aos ambulatórios de referência das maternidades. Desde a realização deste estudo, essa situação vem se modificando e, atualmente, o município discute a organização da rede de assistência com definição dos locais apropriados para o seguimento dessas crianças e garantia do atendimento, da busca ativa e da referência e contrarreferência.

O município de Fortaleza adota como política pública a vinculação de todas as crianças a uma unidade de atenção primária. Elas devem receber visita domiciliar de profissionais da ESF com o intuito de orientar as mães acerca da importância do comparecimento às consultas e avaliar a adesão às recomendações, entre outros objetivos¹⁸ . Vale destacar que, mesmo acompanhadas em unidades de referência, as crianças com SC devem ser monitoradas pelos profissionais da atenção primária.

Neste estudo observou-se que, tanto nos ambulatórios das maternidades quanto na atenção primária, a média de consultas ficou abaixo do recomendado pelo MS para a SC, que são nove consultas no primeiro ano de vida¹² . Em Guarapuava (PR) o seguimento de 40 crianças expostas ou diagnosticadas com SC teve uma média de 6,1 consultas em um ano¹⁹ .

A idade média das crianças quando apresentaram dois VDRL negativos consecutivos foi de 3,8 meses. Esse resultado era esperado, uma vez que, nas crianças adequadamente tratadas, o VDRL tende a ficar negativo entre os três e seis meses de idade¹² . Em Porto Alegre (RS), um estudo avaliou o seguimento de 119 crianças acompanhadas com diagnóstico de SC e detectou que, em 81,5%, o VDRL tornou-se não reagente aos três meses de idade¹³ .

É importante identificar os aspectos sociodemográficos maternos que podem impedir o comparecimento das crianças ao serviço. Filhos de mães solteiras retornaram menos para o seguimento, o que pode ser atribuído ao fato de elas serem as provedoras do lar e encontrarem dificuldades para se ausentar do trabalho, ou por outros motivos que as impedem de acompanhar os filhos às consultas, como falta de recursos financeiros.

Foi observada associação significativa entre o número de consultas de pré-natal e a baixa adesão ao seguimento. No caso das mães que não aderem ao pré-natal, torna-se esperado que também não compareçam ao seguimento da criança. Portanto, considerando que as unidades de atenção primária de Fortaleza atuam na lógica da ESF, os profissionais deveriam ter dado atenção redobrada à realização da busca ativa dessas mulheres e seus filhos.

Uma situação preocupante foi que a totalidade das crianças expostas concomitantemente à sífilis e ao HIV não realizaram seguimento, o que deveria acontecer no ambulatório especializado, com monitoramento da atenção primária. As crianças expostas ao HIV tendem a receber maior atenção por parte dos serviços, situação evidenciada em uma pesquisa realizada em São Paulo (SP), que encontrou maior adesão ao acompanhamento dessas crianças do que daquelas expostas e/ou diagnosticadas com SC¹⁴ .

Mulheres com mais de uma gestação apresentaram maior chance de não realizar acompanhamento dos filhos, situação semelhante à encontrada em Curitiba (PR)¹⁵ . Ter mais de um filho parece dificultar a ida da mulher aos serviços, seja por outros afazeres domésticos ou pela necessidade de encontrar alguém que possa ficar responsável pelas outras crianças durante a sua ausência.

Alterações no hemograma e a não realização da RX de ossos longos apresentaram associação estatisticamente significativa com o não seguimento das crianças, situação que demonstra falhas graves na efetiva vinculação delas aos serviços. Esses casos podem apresentar efetivamente diagnóstico de SC e, portanto, merecem maior atenção e orientação, garantia de agendamento da consulta e busca ativa em caso de não comparecimento.

A sífilis congênita tardia é decorrente da SC precoce não tratada ou não curada em crianças acima de dois anos de vida¹² . No presente estudo, as crianças observadas com atraso no DNPM no grupo que não aderiu ao seguimento podem apresentar sequela tardia da sífilis.

Algumas limitações deste estudo estão relacionadas ao fato de terem sido analisados dados secundários, devido à falta de registros e informações incompletas de algumas variáveis. Além disso, não foram excluídas outras condições clínicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes à SC, reforçando a importância de mais estudos sobre a evolução dos achados clínicos em crianças notificadas com SC.

CONCLUSÃO

O seguimento não adequado da sífilis congênita está relacionado não só com a atitude das mães de levar os seus filhos para o atendimento médico, mas também com a dificuldade na realização de exames. A maioria das crianças notificadas com SC comparecem a uma unidade de atenção primária, porém nesse nível da atenção não são seguidas as recomendações do MS para o seguimento adequado. Faz-se necessário melhorar o sistema de referência e contrarreferência entre os diferentes níveis de atenção à saúde, bem como a sensibilização e capacitação dos profissionais de saúde, tanto para o atendimento adequado como para um aconselhamento mais contundente sobre a responsabilidade da mãe com a saúde de seu bebê.

Footnotes

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Projeto 2463 - Edital PIBIC/CNPQ/UNIFOR - 38/2017; bolsa concedida à MAN. Universidade de Fortaleza (bolsa de pesquisa para mestrado concedida à ANMC).

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PERMALINK

Factors associated with inadequate follow-up of children with congenital syphilis

Ana Nery Melo Cavalcante

Maria Alix Leite Araújo

Marina Arrais Nobre

Rosa Lívia Freitas de Almeida

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSIONS

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Figure 1. Graphical representation of the cohort with exclusion criteria and follow-up locations of children notified with congenital syphilis who returned to at least one follow-up appointment. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Figure 2. VDRL evolution in children with adequate follow-up for congenital syphilis (n = 60). Fortaleza, CE, 2013–2016.

Table 1. Univariate logistic regression of maternal sociodemographic characteristics associated with inadequate follow-up of children reported with congenital syphilis. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Table 2. Simple and multiple logistic regression of prenatal characteristics, diagnosis of gestational syphilis, treatment of the pregnant woman and her partner, and HIV co-infection associated with inadequate follow-up of children reported with congenital syphilis. Fortaleza, CE, 2013–2016.

DISCUSSION

CONCLUSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Fatores associados ao seguimento não adequado de crianças com sífilis congênita

Ana Nery Melo Cavalcante

Maria Alix Leite Araújo

Marina Arrais Nobre

Rosa Lívia Freitas de Almeida

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÕES

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Figura 1. Representação gráfica da coorte com critérios de exclusão e locais de seguimento das crianças notificadas com sífilis congênita que retornaram para pelo menos uma consulta de seguimento. Fortaleza, CE, 2013–2016.

Figura 2. Evolução do VDRL nas crianças com seguimento adequado para sífilis congênita (n = 60). Fortaleza, CE, 2013–2016.

Tabela 1. Regressão logística univariada das características sociodemográficas maternas associadas ao não seguimento adequado das crianças notificadas com sífilis congênita. Fortaleza, CE, 2013–2016.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Footnotes

ACTIONS

PERMALINK

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