School environment and oral health promotion: the National Survey of School Health (PeNSE)

Newillames Gonçalves Nery; Lidia Moraes Ribeiro Jordão; Maria do Carmo Matias Freire

doi:10.11606/s1518-8787.2019053001376

. 2019 Oct 16;53:93. doi: 10.11606/s1518-8787.2019053001376

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School environment and oral health promotion: the National Survey of School Health (PeNSE)

Newillames Gonçalves Nery ^I,^II, Lidia Moraes Ribeiro Jordão ^II, Maria do Carmo Matias Freire ^II

PMCID: PMC6802948 PMID: 31644772

ABSTRACT

OBJECTIVE

To evaluate the potential support of schools for oral health promotion and associated factors in Brazilian capitals.

METHODS

Data from 1,339 public and private schools of the 27 Brazilian capitals were obtained from the National Survey of School Health (PeNSE) 2015. Data from the capitals were obtained from the United Nations Development Program and the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (Datasus). The indicator “ ambiente escolar promotor de saúde bucal ” (AEPSB – oral health promoting school environment) was designed from 21 variables of the school environment with possible influence on students’ oral health employing the categorical principal components analysis (CATPCA). Associations between the AEPSB and characteristics of schools, capitals and regions were tested (bivariate analysis).

RESULTS

Ten variables comprised CAPTCA, after excluding those with low correlation or high multicollinearity. The analysis resulted in a model with three dimensions: D1. Within-school aspects (sales of food with added sugar in the canteen and health promotion actions), D2. Aspects of the area around the school (sales of food with added sugar in alternative points) and D3. prohibitive policies at school (prohibition of alcohol and tobacco consumption). The sum of the scores of the dimensions generated the AEPSB indicator, dichotomized by the median. From the total of schools studied, 51.2% (95%CI 48.5–53.8) presented a more favorable environment for oral health (higher AEPSB). In the capitals, this percentage ranged from 36.6% (95%CI 23.4–52.2) in Rio Branco to 80.4% (95%CI 67.2–89.1) in Florianópolis. Among the Brazilian regions, it ranged from 45.5% (95%CI 40.0–51.2) in the North to 67.6% (95%CI 59.4–74.9) in the South. Higher percentages of schools with higher AEPSB were found in public schools [58.1% (95%CI 54.9–61.2)] and in capitals and regions with higher Human Development Index [61.0% (95%IC 55.8–66.0) and 57.4% (95%CI 53.2–61.4), respectively] and lower Gini index [55.7% (95%CI 51.2–60.0) and 52.8 (95%CI 49.8–55.8), respectively].

CONCLUSIONS

The potential to support oral health promotion in schools in Brazilian capitals, assessed by the AEPSB indicator, was associated with contextual factors of schools, capitals and Brazilian regions.

Keywords: Adolescent Health, School Dentistry Services, School Health Services, Health Disparities Oral Health, Health Promotion, Epidemiological Surveys

INTRODUCTION

The environments where people live are important components of health promotion¹ . Environmental factors, besides the individual ones, can influence the relationship between education and health² . The school is one of the strategic spaces for stimulation and development of healthier skills, behaviors and lifestyles, particularly among children and adolescents^{2 , 3} . In this sense, studies have investigated environmental factors – physical or social – and health-promoting interventions conducted at schools, and their association with conditions, perceptions and behaviors related to students’ health⁴ .

In the 1990s, the World Health Organization, recognizing this aspect in the intrinsic relationship between education and health, suggested an approach called “health promoting schools” (HPS), based on school environments considered “healthy”⁷ . In these environments, institutional health policies, school curriculum, social and physical environment, and interaction with the community, coupled with the individuals’ self-esteem and health-inducing practices, can provide support to health promotion⁷ .

Review studies on the effectiveness of the HPS approach, as well as other models for health promotion at school, show that the results of the actions are variable and limited, but with potential positive effects on individual and collective health, as well as in academic performance⁴ . Health promotion programs in the school environment with longer duration and greater involvement of the school community, as well as those addressing mental health, healthy eating and physical activities, present greater evidence of positive effects¹² . Additionally, the availability of healthier food options within and around schools, as well as the restriction on the use of tobacco and alcohol, positively interfere with the establishment of preventive habits of non-communicable chronic diseases¹³

The relationship between school environment and oral health has also been investigated, but with fewer studies¹⁴ In Brazil, school environments favorable to health promotion were associated with better oral health conditions, with lower prevalence of caries and dental trauma^{8 , 9 , 14} , in addition to a better quality of life related to oral health¹⁵ . These associations have also been studied in other countries. In Canada, a study found an association between a more unfavorable school socioeconomic environment and a higher prevalence of pain and dental caries in public schools¹⁶ , besides the association between school environments with potential for oral health promotion and lower incidence of caries¹⁷ . In Thailand, the availability of healthy foods in the schools was associated with lower consumption of sweets and lower caries indices¹⁸ . A recent systematic review of worldwide studies evaluating health promotion actions and prevention of risk factors in the HPS context, showed a lack of specific activities in the school environment focused on oral health promotion¹⁹ .

The need for consolidated instruments to evaluate actions related to oral health promotion not only in the school environment but also in other scenarios, constitutes an important methodological and strategic challenge to be overcome²⁰ . Building indicators with data from national surveys of school health may constitute an appropriate alternative to contribute to evaluation processes. The Brazilian National Survey of School Health (PeNSE), conducted triennially since 2009 by the Ministry of Health and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), aims to contribute to the monitoring of the health condition of Brazilian adolescent students. This survey covers several issues related to health and individual behaviors, besides variables referring to the school environment, which may influence students’ general and oral health²¹ .

Using the 2015 PeNSE data, Horta et al.²² elaborated the escore de promoção de saúde no ambiente escolar (EPSAE – health promoting school environment score), which identified school environments with better health promotion conditions. Although many risk factors for oral diseases and disorders are common for other chronic diseases²³ , the characteristics of schools that are more directly related to oral health promotion must be considered to enable the planning and evaluation of specific actions.

Therefore, this study aimed to evaluate the potential to support oral health promotion in the school environment of Brazilian capitals and associated factors.

METHODS

This is a cross-sectional study using the PeNSE 2015 database, available on the IBGE website²⁴ . PeNSE 2015 used a complex sampling plan (by conglomerates), involving approximately 102,072 adolescent students in the ninth grade of elementary school from 3,040 public and private schools in the 27 Brazilian capitals and inner cities. The schools were selected according to information from the 2013 School Census, which constituted the most up-to-date registration at the time of the research planning. The presence of public (federal, state and municipal) and private schools in the sample was ensured in a proportion approximately similar to that existing in the selection register.

For this study, only data referring to 1,339 public and private schools of the 26 Brazilian state capitals and the Federal District were used. The data collection instrument was an electronic structured questionnaire, applied through interviews with the principals or other people in charge of the institutions. The project of PeNSE 2015 was approved by the Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP – National Committee of Research Ethics), report no. 1.006.467/2015). More information on the methodological aspects of this survey can be obtained in a previous publication²¹ .

Initially, the indicator “ ambiente escolar promotor de saúde bucal ” (AEPSB – oral health promoting school environment) was designed to measure the potential support of the school environment for oral health promotion. In the first stage, three professionals with knowledge and experience in dental public health selected, by consensus, 21 questions from the PeNSE 2015 questionnaire with potential to influence conditions or behaviors related to adolescents’ oral health²¹ . The selected variables were: “sale of soft drinks in the canteen”, “sale of other beverages with added sugar in the canteen”, “sale of sweets and other delicacies in the canteen”, “sale of fresh fruit or fruit salads in the canteen”, “sale of soft drinks at alternative points”, “sale of other beverages with added sugar at alternative points”, “sale of sweets and other delicacies at alternative points”, “sale of fresh fruit or fruit salads at alternative points”, “school has vegetable garden”, “school has sinks in working condition”, “school has health group or committee”, “school joined the Programa Saúde na Escola (PSE – Health in School Program)”, “school develops actions of the PSE”, “school develops actions of the Programa Mais Educação ( PME – More Education Program)”, “school develops actions along with the Primary Health Units (PHU)”, “school has record on students’ health data”, “school has first aid devices and/or medications”, “school is aware of teachers who smoke in the school”, “school is aware of students who smoke in the school”, “school prohibits tobacco consumption” and “school prohibits alcohol consumption”.

All these variables were initially categorized as yes or no, except for “school has sink in working condition” (yes, no, it is not in working condition) and “school has first aid devices and/or medications” (yes, no, it is not in a proper place). For this study, both were categorized as yes or no as follows: the category “it is not in working condition” was considered “no” for the first variable, and the category “it is not in a proper place” was considered “yes” for the second variable.

After analyzing the selected variables in a correlation matrix, 11 were excluded, eliminating those with low correlation (if all correlation values are < 0.4) or high multicollinearity (if any correlation value is > 0.9). Therefore, ten variables comprised the final analysis: “sale of soft drinks in the canteen”, “sale of other beverages with added sugar in the canteen”, “sale of sweets and other delicacies in the canteen”, “sale of soft drinks at alternative points”, “sale of other beverages with added sugar at alternative points”, “sale of sweets and other delicacies at alternative points”, “school develops actions of the PSE”, “school develops actions along with the PHU”, “school prohibits tobacco consumption” and “school prohibits alcohol consumption”.

Then, these ten variables were reduced to construct an indicator that summarized them. Categorical or non-linear principal component analysis (CATPCA) was used. This analysis presents results comparable to principal component analysis (PCA), which is generally used for numerical variables²⁵ . This method is used to reduce categorical variables (nominal or ordinal) with the aim of decreasing data dimensionality, summarizing several variables into some non-correlated components (dimensions) with the least information loss possible. The categories of the variables are given numerical values through a process called quantification, scale or optimum score. With these numerical values, the variance of the variables is calculated²⁵ .

Therefore, values are generated indicating: the variation calculated by component or dimension; the load of components (reflecting the correlations between quantified variables and principal components); the sums of the loads (eigenvalues), which reveal the contributions of variables to the total data variance (percentage of explanation) and the scores for each component, which may be useful in other analytical steps. The data synthesis presents the Cronbach’s alpha coefficient, which quantifies, in a scale from zero to one, the reliability and internal consistency of the data obtained in a questionnaire or scale, being commonly desirable a value above 0.7²⁵ . In this analysis, the uninformed, lost or missing values were imputed with the mode of the quantified variable. The statistical software SPSS (version 23, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used. In the final step of the CATPCA, the scores were summed up and, due to the lack of a reference value and the non-normal data distribution, the resulting variable was dichotomized based on its median, generating the AEPSB indicator.

In the next stage, descriptive and bivariate analyses were performed (Chi-square tests), seeking to identify the characteristics of schools, capitals and regions associated with the oral health promotion indicator (AEPSB). School variables were their geographic and organizational characteristics: location of the school in the capital city (rural or urban), administrative dependence (public or private), and full-time school (no or yes). The quantitative variables related to the capitals were categorized based on the terciles: the human development index (HDI) (low, medium or high) and Gini index (high, medium or low). For the regions, the parameters were: HDI (low or high) and Gini index (high or low). Statistical significance level was set at 5%.

The HDI is calculated using indicators of education, longevity and income of the population, ranging from zero to one. The closer to one, the higher the human population development of the municipality and the region²⁶ . The Gini index assesses the inequality in income distribution and also varies from zero to one, but with different interpretation: the closer to one, the higher the economic inequality in the population²⁷ . Data related to HDI were obtained from the database of the Human Development Atlas in Brazil²⁸ , whereas Gini index values were collected from the Datasus institutional database²⁹ . Both refer to 2010, which is the year with available data closest to PeNSE 2015.

RESULTS

Table 1 shows the distribution of schools according to geographic location by regions, capital cities and organizational characteristics. Most of them were located in urban areas, were public and not full-time. Table 2 shows the final correlation matrix, including the ten variables that were analyzed in the CATPCA to generate the AEPSB indicator.

Table 1. Distribution of schools according to geographic location by regions and capital cities and organizational characteristics, based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Geographic location	n	%
Regions and capital cities (States)

North region	303	22.6
Porto Velho (RO)	46	3.4
Rio Branco (AC)	41	3.1
Manaus (AM)	35	2.6
Boa Vista (RR)	44	3.3
Belém (PA)	46	3.4
Macapá (AP)	51	3.8
Palmas (TO)	40	3.0
Northeast region	480	35.9
São Luís (MA)	54	4.0
Teresina (PI)	58	4.3
Fortaleza (CE)	46	3.4
Natal (RN)	59	4.4
João Pessoa (PB)	68	5.1
Recife (PE)	56	4.2
Maceió (AL)	41	3.1
Aracaju (SE)	54	4.0
Salvador (BA)	44	3.3
Southeast region	218	16.3
Belo Horizonte (MG)	62	4.6
Vitória (ES)	62	4.6
Rio de Janeiro (RJ)	51	3.8
São Paulo (SP)	43	3.2
South region	139	10.4
Curitiba (PR)	42	3.1
Florianópolis (SC)	51	3.8
Porto Alegre (RS)	46	3.4
Midwest region	199	14.9
Campo Grande (MS)	44	3.3
Cuiabá (MT)	39	2.9
Goiânia (GO)	68	5.1
Federal District (FD)	48	3.6

Total	1,339	100.0

Organizational characteristics

Location in the municipality
Rural	48	3.6
Urban	1,291	96.4
Total	1,339	100.0
Administrative dependence
Public	940	70.2
Private	399	29.8
Total	1,339	100.0
Full-time school
Yes	275	20.5
No	1,063	79.4

Total	1,338	100.0

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Table 2. Matrix of final correlations with the ten variables related to the oral health promoting school environment selected for the categorical principal components analysis (CATPCA), based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Variables		Sale of soft drinks in the canteen	Sale of other beverages with added sugar in the canteen	Sale of sweets and other delicacies in the canteen	Sale of soft drinks at alternative points	Sale of other beverages with added sugar at alternative points	Sale of sweets and other delicacies at alternative points	School develops actions of the PSE	School develops actions along with the PHU	School prohibits tobacco consumption	School prohibits alcohol consumption
Sale of soft drinks in the canteen	Pearson Correlation	1
	p
	n	1,304
Sale of other beverages with added sugar in the canteen	Pearson Correlation	0.50	1
	p	< 0.001
	n	1,304	1,304
Sale of sweets and other delicacies in the canteen	Pearson Correlation	0.60	0.47
	p	< 0.001	< 0.001
	n	1,304	1,304	1,304
Sale of soft drinks at alternative points	Pearson Correlation	-0.02	0.02	-0.01	1
	p	0.433	0.509	0.778
	n	1,300	1,300	1,300	1,332
Sale of other beverages with added sugar at alternative points	Pearson Correlation	-0.00	0.08	0.06	0.63	1
	p	0.857	0.005	0.023	< 0.001
	n	1,300	1,300	1,300	1,332	1,332
Sale of sweets and other delicacies at alternative points	Pearson Correlation	0.00	0.04	0.11	0.53	0.46	1
	p	0.926	0.121	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	n	1,300	1,300	1,300	1,332	1,332	1,332
School develops actions of the PSE	Pearson Correlation	0.27	0.23	0.22	0.03	0.07	0.03	1
	p	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.298	0.013	0.271
	n	1,303	1,303	1,303	1,331	1,331	1,331	1,336
School develops actions along with the PHU	Pearson Correlation	0.25	0.22	0.18	0.004	0.035	-0.026	0.40	1
	p	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.873	0.200	0.350	< 0.001
	n	1,303	1,303	1,303	1,331	1,331	1,331	1,335	1,336
School prohibits tobacco consumption	Pearson Correlation	0.02	-0.01	0.01	-0.01	-0.05	-0.03	0.05	0.07	1
	p	0.563	0.617	0.632	0.623	0.050	0.303	0.047	0.013
	n	1,303	1,303	1,303	1,331	1,331	1,331	1,335	1,335	1,336
School prohibits alcohol consumption	Pearson Correlation	0.01	-0.04	-0.01	-0.04	-0.06	-0.07	0.032	0.032	0.60	1
	p	0.684	0.149	0.755	0.141	0.023	0.017	0.240	0.238	0.000
	n	1,303	1,303	1,303	1,331	1,331	1,331	1,335	1,335	1,336	1,336

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p: Bilateral significance; PSE: Programa Saúde na Escola (Health in School Program); PHU: Primary Health Unit

Table 3 shows the results regarding the development of the AEPSB indicator. CATPCA resulted in a model with three dimensions, with an acceptable percentage of explanation of the data variance (61.2%) and high Cronbach’s alpha coefficient (0.93).

Table 3. Results of categorical principal components analysis (CATPCA) for the variables related to the oral health promoting school environment, based on the National Survey of School (PeNSE) 2015.

Resulting variables and dimensions	n	%	CATPCA

			Calculated variance	Factor loadings	Eigenvalue	Percentage of variance explanation	Cronbach’s Alpha
Dimension 1 – Within-school aspects

Canteen: soft drinks			0.566	0.752	2.419	24.2%	0.652
Yes	404	30.2
No	900	67.2
Canteen: sweets or delicacies			0.546	0.739
Yes	324	24.2
No	980	73.2
Canteen: beverages with added sugar			0.499	0.706
Yes	284	30.02
No	1,020	76.2
School: PSE actions			0.302	0.549
No	796	59.4
Yes	540	40.3
School: actions with PHU			0.250	0.500
No	840	62.7
Yes	496	37.0

Dimension 2 – Aspects of the area around the school

Alternative sale point: soft drinks			0.656	0.810	2.099	21.0%	0.582
Yes	276	20.6
No	1,056	78.9
Alternative sale point: other beverages with added sugar			0.595	0.771
Yes	162	12.1
No	1,170	87.4
Alternate sale point: sweets or delicacies			0.517	0.719
Yes	244	18.2
No	1,088	81.3

Dimension 3 – Prohibitive policies

School: prohibits tobacco consumption			0.744	0.863	1.602	16.0%	0.417
No	1,214	90.7
Yes	111	8.3
School: prohibits alcohol consumption			0.720	0.849
No	1,225	91.5
Yes	111	8.3

Total			-	-	6.120	61.2%	0.930

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PSE: Programa Saúde na Escola (Health in School Program); PHU: Primary Health Unit

Notes: Environmental characteristics that are potentially favorable to oral health are highlighted in bold.

The values related to the category “not informed” of each variable were considered in the analyses, but omitted in the table due to the low relative percentage (between 0.2 and 2.6%).

The percentage of explanation of variance is calculated from the quotient between the self-value ( eigenvalue ) and the total number of variables (in this case, ten).

The three dimensions generated were: dimension 1. within-school aspects – sales of food with added sugar in the canteen (soft drinks, other beverages with added sugar, sweets and other delicacies) and health promotion actions conducted at school (PSE actions or actions along with the PHU); dimension 2. aspects of the areas around the school – sales of foods with added sugar in alternative points near the school (soft drinks, other beverages with added sugar, sweets and other delicacies); and dimension 3. prohibitive policies – internal prohibition of alcohol and tobacco consumption in the school ( Table 3 ).

For each dimension, the CATPCA generated a score for the school environment. For dimension 1, the score ranged from -2.85 to 1.43, with a median 0.25; For dimension 2, it ranged from -3.86 to 1.96, with median 0.22; for dimension 3, it ranged from -4.57 to 1.12, with median 0.34. Scores of the three dimensions were summed up, resulting in a total score ranging from -7.46 to 2.07, with a median value of 0.64. This total score was dichotomized by the median, generating the general indicator of the potential for oral health promotion, whose categories were: higher potential (school with overall score above the median, i.e., higher AEPSB – from 0.64 to 2.07) and lower potential (school with overall score below the median, i.e., lower AEPSB – from -7.46 to 0.64).

Using the AEPSB indicator, 685 schools (51.2%; 95%CI 48.5–53.8) had a school environment with higher potential for oral health promotion. The frequencies in each of the 27 capitals and of the five Brazilian regions are shown in Figure 1 , presenting great variations. The North and Northeast regions had lower proportions of school environments with higher AEPSB, whereas the South region had with the highest percentages (p < 0.001). Among the capitals, Florianópolis (80.39%; 95%CI 67.24–89.12) and Belo Horizonte (67.7%; 95%CI 55.2–78.2) had higher percentages of schools with higher AEPSB, whereas Belém (34.8%; 95%CI 22.5–49.5) and Recife (35.7%; 95%CI 24.3–49.0) had the lowest percentages (p < 0.001).

Note: Pearson’s Chi-square test (p < 0.001)

Significant associations were found between the potential of oral health promotion and the contextual variables related to the capitals and regions ( Table 4 ): schools with higher AEPSB were more frequent in the capitals and regions with higher HDI (p < 0.001) and lower Gini index (p < 0.05). Schools with higher AEPSB were more frequent in the public (58.1%; 95%CI 55.0–61.2) than in the private sector (34.8%; 95%CI 30.3–39.7) (p < 0.001).

Table 4. Distribution of the schools according to the indicator AEPSB – oral health promoting school environment ) and characteristics of the schools and capital cities, based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Level	Schools with lower AEPSB (n = 654)			Schools with higher AEPSB (n = 685)			p*

Variables

Categories	n	%	95%CI	n	%	95%CI
School
School location
Rural	22	45.8	32.4–59.9	26	54.2	40.1–67.6	0.671
Urban	632	48.9	46.2–51.7	659	51.1	48.3–53.8
Administrative dependence
Public	394	41.9	38.8–45.1	546	58.1	54.9–61.2	< 0.001
Private	260	65.2	60.4–69.7	139	34.8	30.3–39.7
Full-time
No	525	49.4	46.4–52.4	538	50.6	47.6–53.6	0.401
Yes	128	46.5	40.7–52.5	147	53.5	47.5–59.3
Capital
Human development index
Low	246	54.4	49.8–59.0	206	45.6	41.0–50.2
Medium	270	50.7	46.4–54.9	263	49.3	45.1–53.6	< 0.001
High	138	39.0	34.0–44.1	216	61.0	55.8–66.0
Gini Index
High	201	54.0	48.9–59.0	171	46.0	41.0–51.0
Medium	237	49.4	44.9–53.9	243	50.6	46.2–55.1	0.018
Low	216	44.4	40.0–48.8	271	55.7	51.2–60.0
Region
Human development index
Low	417	53.3	49.7–56.7	366	46.7	43.3–50.3	< 0.001
High	237	42.6	38.6–46.8	319	57.4	53.2–61.4
Gini Index
High	165	54.5	48.8–60.0	138	45.5	40.0–51.2	0.026
Low	489	47.2	44.2–50.3	547	52.8	49.8–55.8

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*Pearson’s Chi-square test.

DISCUSSION

This study showed an association between the potential support of the school environment for oral health promotion, as measured by the AEPSB indicator, and contextual factors related to schools, capital cities and geographic regions. Hitherto, the scientific literature presents no evidence of another study that has proposed an indicator of this nature, with the aim of specifically assessing aspects related to oral health in schools.

Socioeconomic inequalities related to human development were associated with school environments with potential for oral health promotion. Private schools located in capitals with lower HDI or higher Gini index had lower prevalence of oral health promoting environments . Studies in Brazil⁸ , Ireland¹¹ and Canada^{16 , 17} have shown the influence of contextual socioeconomic aspects – referring to the municipality or the school environment – in the health of students.

Most schools with a higher AEPSB are concentrated, therefore, on the public sector and in capitals and regions with better socioeconomic indicators, especially in the South and Southeast. Regarding the capitals and regions, these results were already expected, considering that these indicators presuppose better organization of school services, with greater attention to the aspects of health promotion at school. Similarly, in the study by Horta et al.²² , which classified the schools of PeNSE according to the potential for general health promotion, the schools in the South and Southeast regions also obtained the highest overall scores, whereas the Northeast region obtained the lowest score. Another study conducted in Brazil, which evaluated the effectiveness of strategies to promote oral health in the context of the primary health care, showed similar interregional inequalities, with better performances in the South and Southeast regions, in contrast with the North, Northeast and Midwest regions³⁰ . These findings reinforce the need for greater institutional attention, based on the health promotion principles, in search of strategic actions aimed at these regions. The social determinants of health are of vital importance to effectively reduce evident inequalities – not only in schools, but also in health services.

With reference to the highest percentage of higher AEPSB in public schools, we consider that the implementation of public policies related to adolescent’s school health – for example, the Programa Saúde na Escola (Health in School Program)³¹ , the Programa Nacional de Alimentação Escolar (National Program of School Diet)³² and the Política Nacional de Promoção da Saúde (National Policy of Health Promotion)³³ – happens unevenly between public and private schools, being more effective in the former, due to the students’ greater health need and also greater governmental control over these institutions. Horta et al.²² , however, verified a considerably higher score in private schools in relation to the general health promoting environment. It is noteworthy, however, that the indicator designed in their study (the EPSAE)²² involved no specific variables of oral health, given the difference in scope. These differences may explain part of the discordances observed in this specific result. In any case, there is a need for further studies on the factors regarding the schools’ potential for oral and general health promotion.

The use of data from a national survey with a representative sample of schools is one of the strengths of our study. Moreover, using a methodology still little used in this field – CATPCA – it was possible to develop the indicator AEPSB, which can be used in other analyses to know its influence on students’ oral health.

A frequent recommendation for the implementation of healthy school environments refers to the availability of foods with lower cariogenic potential, as well as the restriction of foods with greater potential^{17 , 18 , 34 , 35} . The regular availability of beverages with added sugar in the school, such as soft drinks, has been associated with a higher daily consumption of these drinks by adolescents³⁵ and a high prevalence of caries¹⁸ . The AEPSB indicator covered these aspects. Of the ten variables that comprised the final model, six referred to the sale of foods with added sugar, not only in the school canteen, but also in alternative points in the school neighborhood.

As in the study by Horta et al.²² , one of the limitations of this analysis refers to the reduced number of variables for the composition of the indicator. The characterization of a school environment as a possible oral health promoting environment certainly goes beyond the explored spectrum. For a better evaluation, it becomes relevant to include other aspects not addressed in this national survey: the involvement of the school with the community and the inclusion of oral health promotion in the school curriculum , in addition to specific structural and processual aspects that would favor oral health – for example, the presence of places suitable for oral hygiene (known as escovódromos ), the existence of environments with lower risk for dental trauma and the performance of frequent and scheduled activities for oral health education^{8 , 9} . We would suggest that future editions of PeNSE incorporate questions related to these dimensions.

The use of contextual data related to the capital cities and regions (HDI and Gini index) with a five-year gap may have implications for the results of the study, because they reflect situations at different points in time. Data from 2015 would be more appropriate, but were not available. This limitation is inherent to studies that use secondary data.

Another limitation refers to the percentage of explanation resulting from our CATPCA analysis. We obtained a considerably acceptable value (above half), but it would be desirable that it was closer to the maximum value. Similarly, the total Cronbach’s alpha coefficient of the aforementioned analysis brings a very permissible result, the set of the three dimensions generated are considered²⁵ . However, this did not occur when the dimensions were analyzed separately, and coefficients below 0.7 were found. Despite these limitations, the results indicate a possible validity of the proposed indicator, considering the coherence and plausibility verified. We emphasize that the CATPCA analysis is exploratory and presupposes other studies with the objective of testing the instrument validity.

We conclude that the AEPSB indicator was associated with contextual factors of the regions, capital cities and schools, being higher in regions and capitals with greater human development (HDI) and lower socioeconomic inequality (Gini) and in public schools. Additional studies should be performed to verify these associations in other contexts.

Our findings suggest the need to broaden public policies in Brazil, seeking to improve school environments in terms of political, curricular, pedagogical, structural and relational aspects that can contribute, directly or indirectly, for oral health promotion. Strategic institutional actions that consider regional socioeconomic diversities are relevant and necessary to reduce existing inequalities.

The AEPSB indicator developed for this analysis using categorical variables related to the school environment may constitute an appropriate tool to assess the potential of oral health promotion in schools. It may be adapted to other contexts but requires further validation studies. The data analysis technique employed (CATPCA) for the development of the aforementioned indicator can be replicated in other studies with similar objectives, and may include additional variables to broaden and favor the assessments.

Funding Statement

Funding: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG) for the doctoral scholarship – process: 201610267000825 – Edital 3/2016); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (CAPES) – Funding Code 001.

Footnotes

Funding: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG) for the doctoral scholarship – process: 201610267000825 – Edital 3/2016); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (CAPES) – Funding Code 001.

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Rev Saude Publica. 2019 Oct 16;53:93. [Article in Portuguese]

Ambiente escolar e promoção de saúde bucal: a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)

Newillames Gonçalves Nery ^I,^II, Lidia Moraes Ribeiro Jordão ^II, Maria do Carmo Matias Freire ^II

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção da saúde bucal e fatores associados nas capitais brasileiras.

MÉTODOS

Os dados de 1.339 escolas públicas e privadas das 27 capitais brasileiras foram obtidos da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015. Os dados das capitais foram obtidos do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento e do Datasus. Foi elaborado o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB), a partir de 21 variáveis do ambiente escolar com possível influência na saúde bucal dos escolares empregando a análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA). Associações entre o AEPSB e características das escolas, das capitais e das regiões foram testadas (análises bivariadas).

RESULTADOS

Dez variáveis compuseram a CAPTCA, após exclusão daquelas com baixa correlação ou alta multicolinearidade. A análise resultou em modelo com três dimensões: D1. aspectos intraescolares (venda de alimentos com açúcar adicionado na cantina e ações de promoção de saúde), D2. aspectos do entorno escolar (venda de alimentos com açúcar adicionado em pontos alternativos) e D3. políticas proibitivas na escola (proibição do consumo de álcool e tabaco). A soma dos escores das dimensões gerou o indicador AEPSB, dicotomizado pela mediana. Do total de escolas estudadas, 51,2% (IC95% 48,5–53,8) apresentaram ambiente mais favorável à saúde bucal (maior AEPSB). Nas capitais, esse percentual variou de 36,6% (IC95% 23,4–52,2) no Rio Branco a 80,4% (IC95% 67,2–89,1) em Florianópolis. Entre as regiões brasileiras, variou de 45,5% (IC95% 40,0–51,2), no Norte a 67,6% (IC95% 59,4–74,9) no Sul. Percentuais maiores de escolas com maior AEPSB foram encontrados na rede pública [58,1% (IC95% 54,9–61,2)] e em capitais e regiões com maior índice de desenvolvimento humano [61,0% (IC95% 55,8–66,0) e 57,4% (IC95% 53,2–61,4), respectivamente] e menor índice de Gini [55,7% (IC95% 51,2–60,0) e 52,8 (IC95% 49,8–55,8), respectivamente].

CONCLUSÕES

O potencial de suporte à promoção da saúde bucal de escolas das capitais brasileiras, avaliado pelo indicador AEPSB, foi associado a fatores contextuais das escolas, das capitais e das regiões brasileiras.

Keywords: Saúde do Adolescente, Serviços de Odontologia Escolar, Serviços de Saúde Escolar, Disparidades nos Níveis de Saúde, Saúde Bucal, Promoção da Saúde, Inquéritos Epidemiológicos

INTRODUÇÃO

Os ambientes em que as pessoas vivem são componentes importantes da promoção da saúde¹ . Fatores ambientais, além dos individuais, podem influenciar a relação entre educação e saúde² . A escola é um dos espaços estratégicos para o estímulo e desenvolvimento de habilidades, comportamentos e estilos de vida mais saudáveis, particularmente entre crianças e adolescentes^{2 , 3} . Nesse sentido, estudos têm investigado fatores ambientais – físicos ou sociais – e intervenções promotoras de saúde realizadas na escola, e sua associação com condições, percepções e comportamentos relacionados à saúde dos escolares⁴ .

Na década de 1990, a Organização Mundial da Saúde, reconhecendo esse aspecto na relação intrínseca entre educação e saúde, sugeriu a abordagem denominada “escolas promotoras de saúde” (EPS), baseada em ambientes escolares ditos “saudáveis”⁷ . Nesses ambientes, políticas institucionais de saúde, currículo escolar, ambiente social e físico e a interação com a comunidade, somados a práticas indutoras de autoestima e de saúde dos indivíduos, podem proporcionar apoio ou suporte à promoção da saúde⁷ .

Estudos de revisão sobre a efetividade da abordagem das EPS, assim como de outros modelos para a promoção da saúde na escola, revelam que os resultados das ações são variáveis e limitados, mas com potenciais efeitos positivos na saúde individual e coletiva, assim como no desempenho acadêmico⁴ . Programas de promoção da saúde no ambiente escolar com maior tempo de duração e maior envolvimento da comunidade escolar, bem como aqueles que abordam saúde mental, alimentação saudável e atividades físicas, apresentam maiores evidências de efeitos positivos¹² . Adicionalmente, a disponibilidade de opções alimentares mais saudáveis dentro e no entorno das escolas, bem como a restrição ao uso do tabaco e álcool, interferem positivamente no estabelecimento de hábitos preventivos de doenças crônicas não transmissíveis¹³ .

A relação entre ambiente escolar e saúde bucal também tem sido investigada, porém com menor quantidade de estudos¹⁴ . No Brasil, ambientes escolares favoráveis à promoção da saúde foram associados a melhores condições de saúde bucal, com menores prevalências de cárie e traumatismo dentário^{8 , 9 , 14} , além de melhor qualidade de vida relacionada à saúde bucal¹⁵ . Essas associações têm sido estudadas também em outros países. No Canadá, foi observada associação entre ambiente socioeconômico escolar mais desfavorável e maior prevalência de dor e cárie dentária em escolas públicas¹⁶ , além da associação entre ambientes escolares com potencial de promoção da saúde bucal e menor incidência de cárie¹⁷ . Na Tailândia, a disponibilidade de alimentos saudáveis nos espaços escolares foi associada ao menor consumo de doces e índices de cárie mais baixos¹⁸ . Uma revisão sistemática recente, envolvendo estudos em âmbito mundial que avaliaram as ações de promoção da saúde e prevenção de fatores de risco no contexto das EPS, demonstrou a inexistência de atividades específicas no ambiente escolar voltadas para a promoção da saúde bucal¹⁹ .

A necessidade de instrumentos consolidados para avaliar as ações relacionadas à promoção da saúde bucal, não somente no ambiente escolar, mas também em outros cenários, constitui um importante desafio metodológico e estratégico a ser superado²⁰ . A construção de indicadores utilizando dados de inquéritos nacionais de saúde do escolar pode constituir uma alternativa apropriada para contribuir para esses processos avaliativos. A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada trienalmente desde 2009 pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), busca contribuir para o acompanhamento da situação de saúde dos adolescentes escolares brasileiros. Esse inquérito abrange diversas questões relativas à saúde e comportamentos individuais, além de variáveis referentes ao ambiente da escola, as quais podem exercer influência sobre a saúde geral e bucal dos estudantes²¹ .

A partir dos dados da PeNSE de 2015, Horta et al.²² elaboraram o escore de promoção de saúde no ambiente escolar (EPSAE), o qual identificou ambientes escolares com melhores condições de promoção da saúde. Embora muitos fatores de risco para as doenças e agravos bucais sejam comuns para outras doenças crônicas²³ , é relevante considerar as características das escolas que estão mais diretamente relacionadas à promoção da saúde bucal, possibilitando o planejamento e a avaliação de ações específicas.

Assim, este estudo objetivou avaliar o potencial de suporte à promoção da saúde bucal no ambiente escolar das capitais brasileiras e fatores associados.

MÉTODOS

Estudo transversal utilizando o banco de dados da PeNSE 2015, disponível no site do IBGE²⁴ . A PeNSE 2015 utilizou plano amostral complexo (por conglomerados), envolvendo aproximadamente 102.072 estudantes adolescentes do nono ano do ensino fundamental de 3.040 escolas públicas e privadas das 27 capitais brasileiras e do interior. As escolas foram selecionadas a partir de informações do Censo Escolar de 2013, que constituía o cadastro mais atualizado no momento do planejamento da pesquisa. Foi garantida a presença de escolas públicas (federais, estaduais e municipais) e privadas na amostra, em proporção aproximadamente semelhante à existente no cadastro de seleção.

Para o presente estudo, foram utilizados apenas os dados referentes às 1.339 escolas públicas e privadas das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal. O instrumento de coleta desses dados foi um questionário eletrônico estruturado, aplicado por meio de entrevistas com os diretores ou responsáveis pelas instituições. O projeto da PeNSE 2015 foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (parecer 1.006.467/2015). Mais informações sobre os aspectos metodológicos desse inquérito podem ser obtidas em publicação anterior²¹ .

Inicialmente, foi elaborado o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB), destinado a caracterizar o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção de saúde bucal. Na primeira etapa, três profissionais com conhecimento e experiência em saúde bucal coletiva selecionaram, por consenso, 21 questões do questionário da PeNSE 2015 com potencial de influenciar condições ou comportamentos relativos à saúde bucal dos adolescentes²¹ . As variáveis selecionadas foram: “venda de refrigerantes na cantina”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina”, “venda de balas e outras guloseimas na cantina”, “venda de frutas frescas ou saladas de frutas na cantina”, “venda de refrigerantes em pontos alternativos”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos”, “venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos”, “venda de frutas frescas ou saladas de frutas em pontos alternativos”, “escola possui horta”, “escola possui pia em condições de uso”, “escola possui grupo ou comitê de saúde”, “escola aderiu ao Programa Saúde na Escola (PSE)”, “escola desenvolve ações do PSE”, “escola desenvolve ações do Programa Mais Educação”, “escola realiza ações em conjunto com a unidade básica de saúde (UBS)”, “escola possui registro sobre informações de saúde dos alunos”, “escola possui materiais e/ou medicamentos de primeiros socorros”, “escola tem conhecimento de professores que fumam na escola”, “escola tem conhecimento de alunos que fumam na escola”, “escola proíbe consumo do tabaco” e “escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas”.

Todas essas variáveis estavam categorizadas inicialmente em sim ou não, exceto “Escola possui pia em condições de uso” (sim, não, não está em condições de uso) e “Escola possui materiais ou medicamentos de primeiros socorros” (sim, não, não está em local adequado). Para este estudo, ambas foram categorizadas como sim ou não da seguinte forma: “não está em condições de uso” foi considerada não para a primeira variável, e “não está em local adequado” foi considerado sim para a segunda.

Após análise das variáveis selecionadas em matriz de correlação, 11 foram excluídas, eliminando aquelas com baixa correlação (todos os valores de correlação < 0,4) ou alta multicolinearidade (algum valor de correlação > 0,9). Assim, dez variáveis compuseram a análise final: “venda de refrigerantes na cantina”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina”, “venda de balas e outras guloseimas na cantina”, “venda de refrigerantes em pontos alternativos”, “venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos”, “venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos”, “escola desenvolve ações do PSE”, “escola realiza ações em conjunto com a UBS”, “escola proíbe consumo do tabaco” e “escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas”.

Em seguida, foi realizada a redução dessas dez variáveis, buscando construir um indicador que as resumisse. A análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA) ou não lineares foi utilizada. A partir dela, obtêm-se resultados comparáveis à análise de componentes principais (PCA), a qual é geralmente utilizada para variáveis numéricas²⁵ . Esse método é utilizado para redução de variáveis categóricas (nominais ou ordinais), destinando-se a diminuir a dimensionalidade dos dados, resumindo um grande número de variáveis em alguns componentes (dimensões) não correlacionados, com a menor perda de informação possível. As categorias das variáveis recebem valores numéricos por meio de um processo denominado quantificação, escala ou pontuação ótima. Com esses valores numéricos, a variância das variáveis é contabilizada²⁵ .

Assim, valores próprios são gerados, indicando: a variação contabilizada por componente ou dimensão; a carga dos componentes (que reflete as correlações entre variáveis quantificadas e componentes principais); as somas das cargas (autovalores ou eingenvalues ), as quais revelam as contribuições das variáveis para a variância total dos dados (percentual de explicação) e os escores para cada componente, que podem ser úteis em outras etapas analíticas. Na síntese dos dados, é apresentado o coeficiente alfa de Cronbach, o qual quantifica, em uma escala de zero a um, a confiabilidade e consistência interna dos dados obtidos em questionário ou escala, sendo comumente desejável um valor acima de 0,7²⁵ . Nesta análise, os valores não informados, perdidos ou faltantes ( missing ) foram imputados com a moda da variável quantificada. Utilizou-se o software estatístico SPSS (versão 23, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ao final da CATPCA, os escores foram somados e, devido à inexistência de um valor de referência e da distribuição não normal dos dados, a variável resultante foi dicotomizada com base na mediana, gerando o indicador AEPSB.

Na etapa posterior, foram realizadas análises descritivas e bivariadas (testes do qui-quadrado), buscando identificar as características das escolas, capitais e regiões associadas ao indicador de promoção de saúde bucal (AEPSB). As variáveis das escolas foram suas características geográficas e organizacionais: localização da escola no município (rural ou urbana), dependência administrativa (pública ou privada), e regime escolar integral (não ou sim). As variáveis quantitativas relativas às capitais foram categorizadas com base nos tercis de índice de desenvolvimento humano (IDH) (baixo, médio ou alto) e índice de Gini (alto, médio ou baixo). Para as regiões, os parâmetros foram: IDH (baixo ou alto) e índice de Gini (alto ou baixo). O nível de significância estatística foi estabelecido em 5%.

O IDH é calculado a partir de indicadores de educação, de longevidade e de renda da população, variando de zero a um. Quanto mais próximo de um, maior o desenvolvimento humano populacional do município e da região²⁶ . O índice de Gini afere a desigualdade na distribuição de renda e também varia de zero a um, porém com interpretação diferente: quanto mais próximo de um, maior a desigualdade econômica na população²⁷ . Os dados relativos ao IDH foram obtidos no banco de dados do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil²⁸ , enquanto os valores de índice de Gini foram coletados na base de dados institucional do Datasus²⁹ . Ambos são referentes ao ano de 2010, que é o ano com dados disponíveis mais próximo da PeNSE 2015.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a distribuição das escolas segundo situação geográfica por regiões, capitais e características organizacionais. A maioria das escolas estudadas eram localizadas em zona urbana, pública e com regime não integral. A matriz de correlação final, incluindo as dez variáveis que foram analisadas a partir da CATPCA para a geração do indicador AEPSB, encontra-se na Tabela 2 .

Tabela 1. Distribuição das escolas segundo localização geográfica por regiões e capitais e características organizacionais, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Localização geográfica	n	%
Regiões e capitais
Norte	303	22,6
Porto Velho (RO)	46	3,4
Rio Branco (AC)	41	3,1
Manaus (AM)	35	2,6
Boa Vista (RR)	44	3,3
Belém (PA)	46	3,4
Macapá (AP)	51	3,8
Palmas (TO)	40	3,0
Nordeste	480	35,9
São Luís (MA)	54	4,0
Teresina (PI)	58	4,3
Fortaleza (CE)	46	3,4
Natal (RN)	59	4,4
João Pessoa (PB)	68	5,1
Recife (PE)	56	4,2
Maceió (AL)	41	3,1
Aracaju (SE)	54	4,0
Salvador (BA)	44	3,3
Sudeste	218	16,3
Belo Horizonte (MG)	62	4,6
Vitória (ES)	62	4,6
Rio de Janeiro (RJ)	51	3,8
São Paulo (SP)	43	3,2
Sul	139	10,4
Curitiba (PR)	42	3,1
Florianópolis (SC)	51	3,8
Porto Alegre (RS)	46	3,4
Centro-Oeste	199	14,9
Campo Grande (MS)	44	3,3
Cuiabá (MT)	39	2,9
Goiânia (GO)	68	5,1
Distrito Federal (DF)	48	3,6

Total	1.339	100,0

Características organizacionais

Localização no município
Rural	48	3,6
Urbana	1.291	96,4
Total	1.339	100,0
Dependência administrativa
Pública	940	70,2
Privada	399	29,8
Total	1.339	100,0
Regime escolar integral
Sim	275	20,5
Não	1.063	79,4
Total	1.338	100,0

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Tabela 2. Matriz de correlações final com as dez variáveis relacionadas ao ambiente escolar promotor de saúde bucal, selecionadas para a análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA), com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Variáveis		Venda de refrigerantes na cantina	Venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina	Venda de balas e outras guloseimas na cantina	Venda de refrigerantes em pontos alternativos	Venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos	Venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos	Escola desenvolve ações do PSE	Escola realiza ações em conjunto com a UBS	Escola proíbe consumo do tabaco	Escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas
Venda de refrigerantes na cantina	Correlação de Pearson	1
	p
	n	1.304
Venda de outras bebidas com açúcar adicionado na cantina	Correlação de Pearson	0,50	1
	p	< 0,001
	n	1.304	1.304
Venda de balas e outras guloseimas na cantina	Correlação de Pearson	0,60	0,47	1
	p	< 0,001	< 0,001
	n	1.304	1.304	1.304
Venda de refrigerantes em pontos alternativos	Correlação de Pearson	-0,02	0,02	-0,01	1
	p	0,433	0,509	0,778
	n	1.300	1.300	1.300	1.332
Venda de outras bebidas com açúcar adicionado em pontos alternativos	Correlação de Pearson	-0,00	0,08	0,06	0,63	1
	p	0,857	0,005	0,023	< 0,001
	n	1.300	1.300	1.300	1.332	1.332
Venda de balas e outras guloseimas em pontos alternativos	Correlação de Pearson	0,00	0,04	0,11	0,53	0,46	1
	p	0,926	0,121	< 0,001	< 0,001	< 0,001
	n	1.300	1.300	1.300	1.332	1.332	1.332
Escola desenvolve ações do PSE	Correlação de Pearson	0,27	0,23	0,22	0,03	0,07	0,03	1
	p	< 0,001	< 0,001	< 0,001	0,298	0,013	0,271
	n	1.303	1.303	1.303	1.331	1.331	1.331	1.336
Escola realiza ações em conjunto com a UBS	Correlação de Pearson	0,25	0,22	0,18	0,004	0,035	-0,026	0,40	1
	p	< 0,001	< 0,001	< 0,001	0,873	0,200	0,350	< 0,001
	n	1.303	1.303	1.303	1.331	1.331	1.331	1.335	1.336
Escola proíbe consumo do tabaco	Correlação de Pearson	0,02	-0,01	0,01	-0,01	-0,05	-0,03	0,05	0,07	1
	p	0,563	0,617	0,632	0,623	0,050	0,303	0,047	0,013
	n	1.303	1.303	1.303	1.331	1.331	1.331	1.335	1.335	1.336
Escola proíbe consumo de bebidas alcoólicas	Correlação de Pearson	0,01	-0,04	-0,01	-0,04	-0,06	-0,07	0,032	0,032	0,60	1
	p	0,684	0,149	0,755	0,141	0,023	0,017	0,240	0,238	0,000
	n	1.303	1.303	1.303	1.331	1.331	1.331	1.335	1.335	1.336	1.336

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p: Significância bilateral.

PSE: Programa Saúde na Escola; UBS: unidade básica de saúde.

Os resultados referentes à elaboração do indicador AEPSB encontram-se na Tabela 3 . A CATPCA resultou em um modelo com três dimensões, com percentual de explicação da variância dos dados aceitável (61,2%) e alto coeficiente alfa de Cronbach (0,93).

Tabela 3. Resultados da análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA) para as variáveis relacionadas ao ambiente escolar promotor de saúde bucal, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Variáveis e dimensões resultantes	n	%	Análise CATPCA

			Variância contabilizada	Cargas fatoriais	Autovalor	Percentual de explicação da variância	Alfa de Cronbach
Dimensão 1 – Aspectos intraescolares

Cantina: refrigerantes			0,566	0,752	2,419	24,2%	0,652
Sim	404	30,2
Não	900	67,2
Cantina: balas ou guloseimas			0,546	0,739
Sim	324	24,2
Não	980	73,2
Cantina: bebidas com açúcar adicionado			0,499	0,706
Sim	284	30,2
Não	1.020	76,2
Escola: ações do PSE			0,302	0,549
Não	796	59,4
Sim	540	40,3
Escola: ações com a UBS			0,250	0,500
Não	840	62,7
Sim	496	37,0

Dimensão 2 – Aspectos do entorno escolar

Ponto alternativo: refrigerantes			0,656	0,810	2,099	21,0%	0,582
Sim	276	20,6
Não	1.056	78,9
Ponto alternativo: outras bebidas com açúcar adicionado			0,595	0,771
Sim	162	12,1
Não	1.170	87,4
Ponto alternativo: balas ou guloseimas			0,517	0,719
Sim	244	18,2
Não	1.088	81,3

Dimensão 3 – Políticas proibitivas

Escola: proíbe consumo de tabaco			0,744	0,863	1,602	16,0%	0,417
Não	1.214	90,7
Sim	111	8,3
Escola: proíbe consumo de álcool			0,720	0,849
Não	1.225	91,5
Sim	111	8,3

Total			-	-	6,120	61,2%	0,930

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PSE: Programa Saúde na Escola; UBS: unidade básica de saúde.

Notas: São destacadas em negrito as características ambientais potencialmente favoráveis à saúde bucal.

Os valores relativos à categoria “não informado” de cada variável foram considerados nas análises, mas omitidos na tabela, pelo baixo percentual relativo (entre 0,2 e 2,6%).

O percentual de explicação da variância é calculado a partir do quociente entre o autovalor ( eingenvalue ) e o número total de variáveis (neste caso, dez).

As três dimensões geradas foram: dimensão 1. aspectos intraescolares – venda de alimentos com adição de açúcar na cantina da escola (refrigerantes, outras bebidas com açúcar adicionado, balas e outras guloseimas) e ações de promoção de saúde realizadas na escola (ações do PSE ou ações em conjunto com a UBS); dimensão 2. aspectos do entorno escolar – venda de alimentos com adição de açúcar em pontos alternativos localizados próximos à escola (refrigerantes, outras bebidas com açúcar adicionado, balas e outras guloseimas); e dimensão 3. políticas proibitivas – proibição interna do consumo de álcool e tabaco pela escola ( Tabela 3 ).

Para cada dimensão, a CATPCA gerou um escore para o ambiente escolar. Para a dimensão 1, o escore variava de -2,85 a 1,43, com mediana 0,25; para a dimensão 2, variava de -3,86 a 1,96, com mediana 0,22; para a dimensão 3, variava de -4,57 a 1,12, com mediana 0,34. Os escores das três dimensões foram somados, resultando em um escore total que variou de -7,46 a 2,07, tendo como mediana o valor 0,64. Esse escore total foi dicotomizado pela mediana, gerando o indicador geral do potencial de promoção de saúde bucal, cujas categorias foram: maior potencial (escola com escore geral acima da mediana, ou seja, maior AEPSB – de 0,64 a 2,07) e menor potencial (escola com escore geral abaixo da mediana, ou seja, menor AEPSB – de -7,46 a 0,64).

Utilizando o AEPSB, 685 escolas (51,2%; IC95% 48,5–53,8) apresentaram ambiente escolar com maior potencial de promoção de saúde bucal. As frequências em cada uma das 27 capitais e das cinco regiões brasileiras encontram-se na Figura 1 , apresentando grandes variações. As regiões Norte e Nordeste apresentaram menores proporções de ambientes escolares com maior AEPSB, enquanto a região Sul se destacou com os maiores percentuais (p < 0,001). Dentre as capitais, Florianópolis (80,39%; IC95% 67,24–89,12) e Belo Horizonte (67,7%; IC95% 55,2–78,2) apresentaram maiores percentuais de escolas com maior AEPSB, enquanto Belém (34,8%; IC95% 22,5–49,5) e Recife (35,7%; IC95% 24,3–49,0) apresentaram os menores percentuais (p < 0,001).

Figura 1 — Nota: Teste qui-quadrado de Pearson (p < 0,001)

Houve associações significantes entre o potencial de promoção da saúde bucal e as variáveis relacionadas aos contextos das capitais e das regiões ( Tabela 4 ): escolas com maior AEPSB foram mais frequentes nas capitais e regiões com maior IDH (p < 0,001) e menor índice de Gini (p < 0,05). Escolas com maior AEPSB foram mais frequentes na rede pública (58,1%; IC95% 55,0–61,2) do que na rede privada (34,8%; IC95% 30,3–39,7) (p < 0,001).

Tabela 4. Distribuição das escolas segundo o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB) e características das escolas e capitais, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Nível	Escolas com menor AEPSB (n = 654)			Escolas com maior AEPSB (n = 685)			p*

Variáveis

Categorias	n	%	IC95%	n	%	IC95%
Escola
Localização da escola
Rural	22	45,8	32,4–59,9	26	54,2	40,1–67,6	0,671
Urbana	632	48,9	46,2–51,7	659	51,1	48,3–53,8
Dependência administrativa
Pública	394	41,9	38,8–45,1	546	58,1	54,9–61,2	< 0,001
Privada	260	65,2	60,4–69,7	139	34,8	30,3–39,7
Regime integral
Não	525	49,4	46,4–52,4	538	50,6	47,6–53,6	0,401
Sim	128	46,5	40,7–52,5	147	53,5	47,5–59,3
Capital
Índice de desenvolvimento humano
Baixo	246	54,4	49,8–59,0	206	45,6	41,0–50,2
Médio	270	50,7	46,4–54,9	263	49,3	45,1–53,6	< 0,001
Alto	138	39,0	34,0–44,1	216	61,0	55,8–66,0
Índice de Gini
Alto	201	54,0	48,9–59,0	171	46,0	41,0–51,0
Médio	237	49,4	44,9–53,9	243	50,6	46,2–55,1	0,018
Baixo	216	44,4	40,0–48,8	271	55,7	51,2–60,0
Região
Índice de desenvolvimento humano
Baixo	417	53,3	49,7–56,7	366	46,7	43,3–50,3	< 0,001
Alto	237	42,6	38,6–46,8	319	57,4	53,2–61,4
Índice de Gini
Alto	165	54,5	48,8–60,0	138	45,5	40,0–51,2	0,026
Baixo	489	47,2	44,2–50,3	547	52,8	49,8–55,8

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*Teste qui-quadrado de Pearson

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que há associação entre o potencial de suporte do ambiente escolar para a promoção da saúde bucal, analisado pelo indicador AEPSB, e fatores contextuais relativos às escolas, às capitais e às regiões geográficas. Na literatura científica publicada até o momento, não há evidência de outro estudo que tenha proposto um indicador desta natureza, com a finalidade de avaliar especificamente aspectos relacionados à saúde bucal em escolas.

Desigualdades socioeconômicas e relativas ao desenvolvimento humano foram associadas aos ambientes escolares com potencial de promoção da saúde bucal. Escolas privadas e localizadas em capitais com menor IDH ou maior índice de Gini apresentaram menores prevalências de ambientes escolares promotores de saúde bucal. Estudos no Brasil⁸ , na Irlanda¹¹ e no Canadá^{16 , 17} têm mostrado a influência de aspectos contextuais socioeconômicos – referentes ao município ou ao ambiente da escola – na saúde dos escolares.

A maior parte das escolas com maior AEPSB se concentra, portanto, na rede pública e em capitais e regiões com melhores indicadores socioeconômicos, especialmente no Sul e Sudeste. Com relação às capitais e regiões, esses resultados já eram esperados, considerando-se que esses indicadores pressupõem melhor organização dos serviços escolares, com maior atenção aos aspectos de promoção da saúde na escola. De forma semelhante, no estudo de Horta et al.²² , que classificou as escolas da PeNSE de acordo com o potencial de promoção de saúde geral, as escolas das regiões Sul e Sudeste também obtiveram os maiores escores totais, enquanto a região Nordeste obteve a menor pontuação. Outro estudo realizado no Brasil, que avaliou a efetividade de estratégias de promoção da saúde bucal no âmbito da atenção primária em saúde, revelou desigualdades inter-regionais semelhantes, com melhores desempenhos nas regiões Sul e Sudeste, em contraste com as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste³⁰ . Esses achados reforçam a necessidade de maior atenção institucional, pautada nos princípios da promoção da saúde, em busca de ações estratégicas voltadas a essas regiões. É, também, de vital importância considerar os determinantes sociais da saúde, para efetiva redução das iniquidades evidentes – não somente nas escolas, mas também nos serviços de saúde.

Com referência ao percentual mais elevado de maior AEPSB nas escolas públicas, entendemos que a implantação de políticas públicas relacionadas à saúde do escolar adolescente – por exemplo, o Programa Saúde na Escola³¹ , o Programa Nacional de Alimentação Escolar³² e a Política Nacional de Promoção da Saúde³³ – acontece de forma desigual entre escolas públicas e privadas, sendo mais efetivas nas primeiras, devido tanto à maior necessidade dos estudantes quanto à maior atenção e controle governamental sobre essas instituições. Horta et al.²² , no entanto, verificaram uma pontuação consideravelmente maior nas escolas privadas em relação ao ambiente promotor de saúde geral. Ressalta-se, entretanto, que o indicador construído em seu estudo (o EPSAE)²² não envolveu variáveis específicas da saúde bucal, dada a diferença no escopo. Essas diferenças podem explicar parte das discordâncias observadas neste resultado específico. De toda forma, percebe-se a necessidade de estudos mais aprofundados acerca dos fatores que caracterizam o potencial promotor de saúde bucal e geral nesses cenários.

A utilização de dados de um inquérito nacional com amostra representativa de escolas é um dos pontos fortes do presente estudo. Ademais, por meio de uma metodologia ainda pouco utilizada neste campo, a CATPCA, foi possível construir o indicador AEPSB, que poderá ser utilizado em outras análises, com o objetivo de conhecer a sua influência na saúde bucal dos escolares.

Uma recomendação frequente para a implementação de ambientes escolares saudáveis refere-se à disponibilização de alimentos com menor potencial cariogênico, assim como à restrição de alimentos com maior potencial^{17 , 18 , 34 , 35} . A disponibilidade regular de bebidas com adição de açúcar na escola, como os refrigerantes, tem sido associada ao maior consumo diário deles por adolescentes³⁵ e à alta prevalência de cárie¹⁸ . O indicador AEPSB contemplou esses aspectos. Das dez variáveis que compuseram o modelo final, seis se referiam à venda de alimentos com adição de açúcar, não somente na cantina da escola, como também em pontos alternativos na vizinhança escolar.

Assim como no estudo de Horta et al.²² , uma das limitações desta análise se refere ao reduzido número de variáveis para a composição do indicador. A caracterização de um ambiente escolar como possível promotor de saúde bucal, certamente, vai além do espectro explorado. Para uma melhor avaliação, torna-se relevante incluir outros aspectos não abordados nesse inquérito nacional: o envolvimento da escola com a comunidade e o currículo escolar contemplando a temática da promoção da saúde bucal, além de aspectos estruturais e processuais específicos que favoreçam a saúde bucal – por exemplo, a presença de locais apropriados para a higiene bucal (conhecidos como escovódromos), a existência de ambientes com menor risco para traumatismos bucais e a realização de atividades frequentes e programadas voltadas à educação em saúde bucal^{8 , 9} . Sugere-se que, nas edições futuras da PeNSE, sejam incorporadas questões relacionadas a essas dimensões.

A utilização de dados contextuais relativos às capitais e regiões (IDH e índice de Gini) com uma lacuna de cinco anos pode ter implicações para os resultados do estudo, pois refletem situações em diferentes pontos no tempo. Dados referentes ao ano de 2015 seriam mais adequados, mas não estavam disponíveis. Essa limitação é inerente aos estudos que utilizam dados secundários.

Outra limitação refere-se ao percentual de explicação resultante da análise CATPCA executada. Obtivemos um valor consideravelmente aceitável (acima da metade), porém seria desejável que ele estivesse mais próximo ao valor máximo. Da mesma forma, o coeficiente alfa de Cronbach total da referida análise traz um resultado bastante admissível, quando considerado o conjunto das três dimensões geradas²⁵ . Contudo, isso não ocorreu quando as dimensões foram analisadas separadamente, e coeficientes abaixo de 0,7 foram encontrados. Apesar dessas limitações, os resultados indicam possível validade do indicador proposto, considerando a coerência e a plausibilidade verificadas. Ressalta-se que a análise CATPCA tem caráter exploratório, pressupondo a necessidade de outros estudos com o objetivo de testar a validade deste instrumento.

Concluímos que o indicador AEPSB foi associado a fatores contextuais das regiões, capitais e escolas, sendo mais elevado em regiões e capitais com maior desenvolvimento humano (IDH) e menor desigualdade socioeconômica (Gini) e em escolas da rede pública. Pesquisas adicionais devem ser realizadas para verificar essas associações em outros contextos.

Nossos achados sugerem a necessidade de ampliação das políticas públicas no Brasil buscando a melhoria dos ambientes escolares no que se refere aos aspectos políticos, curriculares, pedagógicos, estruturais e relacionais, que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoção da saúde bucal. Ações institucionais estratégicas que considerem as diversidades socioeconômicas regionais são relevantes e necessárias para diminuir as iniquidades existentes.

O indicador AEPSB desenvolvido para a presente análise pode constituir uma ferramenta apropriada para avaliar o potencial de promoção de saúde bucal na escola a partir de variáveis categóricas relativas ao ambiente escolar, podendo ser adaptada a outros contextos e carecendo ainda de estudos adicionais de validação. A técnica de análise de dados empregada (CATPCA) para a construção do referido indicador pode ser replicada em outros estudos com objetivos semelhantes, podendo incluir variáveis adicionais para ampliar e favorecer as avaliações.

Footnotes

Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG) (bolsa de doutorado - Processo: 201610267000825 - Edital 3/2016); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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PERMALINK

School environment and oral health promotion: the National Survey of School Health (PeNSE)

Newillames Gonçalves Nery

Lidia Moraes Ribeiro Jordão

Maria do Carmo Matias Freire

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSIONS

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Table 1. Distribution of schools according to geographic location by regions and capital cities and organizational characteristics, based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Table 2. Matrix of final correlations with the ten variables related to the oral health promoting school environment selected for the categorical principal components analysis (CATPCA), based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Table 3. Results of categorical principal components analysis (CATPCA) for the variables related to the oral health promoting school environment, based on the National Survey of School (PeNSE) 2015.

Figure 1. Distribution of the proportion of schools with higher potential of oral health promotion (AEPSB indicator) by capital cities and regions, based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

Table 4. Distribution of the schools according to the indicator AEPSB – oral health promoting school environment ) and characteristics of the schools and capital cities, based on the National Survey of School Health (PeNSE) 2015.

DISCUSSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Ambiente escolar e promoção de saúde bucal: a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)

Newillames Gonçalves Nery

Lidia Moraes Ribeiro Jordão

Maria do Carmo Matias Freire

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÕES

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Tabela 1. Distribuição das escolas segundo localização geográfica por regiões e capitais e características organizacionais, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Tabela 2. Matriz de correlações final com as dez variáveis relacionadas ao ambiente escolar promotor de saúde bucal, selecionadas para a análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA), com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Tabela 3. Resultados da análise de componentes principais para dados categóricos (CATPCA) para as variáveis relacionadas ao ambiente escolar promotor de saúde bucal, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Figura 1. Distribuição dos percentuais das escolas, segundo o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB), por capitais e regiões, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

Tabela 4. Distribuição das escolas segundo o indicador “ambiente escolar promotor de saúde bucal” (AEPSB) e características das escolas e capitais, com base na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2015.

DISCUSSÃO

Footnotes

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