Riché-Cannieu Anastomosis: Structure, Function, and Clinical Significance

Edie Benedito Caetano; Luiz Angelo Vieira; João José Sabongi Neto; Maurício Ferreira Caetano; Rodrigo Guerra Sabongi

doi:10.1016/j.rbo.2017.12.019

. 2019 Oct 29;54(5):564–571. doi: 10.1016/j.rbo.2017.12.019

Riché-Cannieu Anastomosis: Structure, Function, and Clinical Significance ^{^*}

Edie Benedito Caetano ^1,^✉, Luiz Angelo Vieira ¹, João José Sabongi Neto ², Maurício Ferreira Caetano ², Rodrigo Guerra Sabongi ³

PMCID: PMC6855928 PMID: 31736524

Abstract

Objective To define the anatomy pattern and the incidence of Riché-Cannieu anastomosis, that is, median and ulnar communication in the palmar aspect of the hand.

Materials Methods A total of 80 anatomical dissections were performed on 60 hands of 30 cadavers from 1979 to 1982, and on 20 hands from 2012 to 2015. All of these procedures were performed at the Department of Anatomy of our institution. The incidence of Riché-Cannieu anastomosis and the innervation of the thenar muscles were studied.

Results Riché-Cannieu anastomosis was identified in every dissected hand (100%). The extramuscular Riché-Cannieu anastomosis was recorded in 57 hands, and the intramuscular, in 19 hands. The association of extra- and intramuscular Riché-Cannieu anastomoses occurred in four hands. The ulnar component always originated from the deep branch. The anastomotic branch arising from the median nerve originated from the motor thenar branch (recurrent branch) of the median nerve in most of the observations. The median-ulnar double innervation only to the deep head of the flexor pollicis brevis was identified in 29 of 80 hands. The double innervation only of the superficial head of the flexor pollicis brevis was found in 13 hands. In 12 hands, the deep head of the flexor pollicis brevis was absent. The double innervation of the superficial and deep heads of the flexor pollicis brevis occurred in 14 hands. The oblique head of the adductor pollicis received double innervation in 12 hands. The deep head of the flexor pollicis brevis and the oblique head of adductor pollicis were doubly-innervated in nine hands. The transverse head of the adductor pollicis received double innervation in two hands. Double innervation of the deep head of the flexor pollicis brevis and the transverse head of the adductor pollicis were found in one hand.

Conclusion According to the present study, Riché-Cannieu anastomosis should be considered a normal anatomical neural connection, not an anatomical variation. Knowledge of this anastomosis is essential because the presence of such neural communication may result in confusing clinical, surgical, and electromyographic findings in cases of median or ulnar damage or entrapment.

Keywords: neural conduction, median nerve, ulnar nerve, hand/innervation

Introduction

Riché-Cannieu anastomosis (RCA) is a neural connection between the deep branch of the ulnar nerve and branches of the median nerve in the thenar region. Axons derived from these two nerves may intersect and alter the motor innervation of the intrinsic muscles of the hand. The presence of such anastomoses may cause risk of iatrogenic injury during surgical procedures, and also make it difficult to interpret electrophysiological studies in the diagnosis of neuropathies. ¹ These anatomical variations must be differentiated from incomplete nerve lesions, since, clinically, the innervation variations of these small muscles are very important in the sense that, even with a complete lesion of the median or ulnar nerves, some of these muscles may or may not be paralyzed, and this may lead to the erroneous conclusion that the nerve did not undergo a complete lesion. ² Carpal tunnel syndrome, in particular, has been associated with exacerbated or diminished symptoms in the presence of these anastomoses. ³ ⁴ There are three other types of anomalous neural connections between the medial and ulnar nerves in the upper limb: Martin-Gruber anastomosis (in the forearm, it communicates nerve fibers originating from the median nerve that go to the ulnar nerve), Marinacci anastomosis (also called reverse anastomosis of Martin-Gruber) and Berrettini anastomosis (communication between the common digital nerves of the ulnar and median nerves on the palmar surface of the hand).

Multiple aberrant connections between the median and ulnar nerves may occur in different combinations. ⁵

The RCA was first described by Riché ⁶ and Cannieu ⁷ as a palmar anastomosis between the recurrent branch of the median nerve and the deep branch of the ulnar nerve. Although it is generally believed to be present in a large part of the population, the defined parameters of anastomosis are difficult to classify and, thus, not very well described. ⁸

The cause, nature, incidence, and direction of the nerve fibers that make up the RCA is relatively unknown. It is believed that it can occur by an aberrant development in the early stage of embryogenesis. ⁹ Due to the similarity with Martin-Gruber anastomosis, a genetic basis was proposed for the development of RCA. Boland et al ⁹ considered it a family tendency for an autosomal dominant inheritance, and reported the case of a 21-year-old man whose father and brother also had the anastomosis.

The variety of clinical aspects observed in the isolated lesions of the median and ulnar nerves is not in agreement with the classic pattern of innervation of the muscles of the region of the thenar, as described in the classic treatises of anatomy. In the literature, many divergences are presented, which are accentuated when the authors use different methods of investigation, that is, electromyography, clinical examination, selective anesthetic block of the nerves, or anatomical dissections. Clinical reports and electromyographic studies suggest that the thenar muscles (near the anastomosis) may receive double innervation of the medial and ulnar nerves. The aim of the present study was to define the structure, function, incidence of RCA, and its clinical implications.

Materials and Methods

A total of 60y hands of 30 fresh adult cadavers were dissected between 1979 and 1982, and 20 hands between 2011 and 2015, totaling 80 hands. In all cases, both hands were studied. The dissection was performed using a magnifying glass (magnification of 2.5 times), and in the final phase, using a microscope (magnification of 10 to 16 times), to enable the dissection with special attention to the incidence of RCA. The age ranged from 17 to 68 years, and the sex distribution was of 36 men and 4 women. An initial pilot study, which consisted of the dissection of four hands of two fresh cadavers, was conducted so that the authors would become familiar with the anatomy of the palmar region of the hand, and it was not included in the present work. We investigated the anastomosis between the deep branch of the ulnar nerve and branches of the median nerve through the following technique of dissection: an incision proximal to the wrist fold was made in the interval between the radial flexor muscles of the carpus and the long palmar, extended distally in the palm of the hand. The palmar skin, the subcutaneous tissue and the palmar fascia were removed. The superficial and deep flexor tendons were sectioned 2 cm proximally to the flexor retinaculum and flexed distally. The median nerve was identified proximally to the transverse carpus ligament, the ligament was sectioned longitudinally on its ulnar side (damage to the thenar motor branch of the median nerve was avoided), and its branches were dissected distally. The ulnar nerve was also identified in the wrist, proximally to the Guyon canal, and its deep motor branch was followed distally until its communication with branches of the median nerve. The dissection was then performed using a microscope, with a 10 to 16-fold magnification and microsurgical tweezers. The terminal fascicles of these two nerves were dissected on the surface of these muscles or out of the thickness of their muscular mass, and the origin of the fascicles that penetrated the muscular bellies was observed, as well as the presence of a connection between them. Schematic drawings of the pieces were done, which were systematically photographed. The study was approved by the Ethics in Research Committee of Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (Committee Opinion no. 2.207.267).

Results

The RCA was identified in all of the 80 dissected hands (100%). In four hands, intra- and extramuscular communication was registered ( Fig. 1 ). Extramuscular RCA was identified in 57 hands ( Fig. 2 3 4 ), and intramuscular RCA, in 19 hands ( Fig. 5 ) ( Table 1 ). In every hand, we observed that the anastomotic branch of the ulnar nerve always originated from its deep branch, after penetrating between the oblique and transverse heads of the adductor muscle of the thumb ( Fig. 1 e 3 ).The anastomotic component of the median nerve was represented by fascicles originating from the recurrent branch of the median nerve in 35 observations ( Fig. 4 ). In 24 hands, the anastomotic fascicles originated from an isolated branch of the main trunk of medial nerve at the point of its division at the distal edge of the transverse carpal ligament ( Fig. 3 ). In 17 hands, the anastomotic branch originated from the radial collateral nerve of the thumb ( Fig. 5 ). In four observations, we identified the anastomotic branch originating from the common digital nerve, which branched into the ulnar collateral nerve of the thumb and radial collateral nerve of the index finger ( Fig. 6 ). In three hands, we identified that the fascicles deriving from the median nerve originated in two different places ( Fig. 7 ). We did not identify the branch of the anastomosis coming from the digital collateral branches of the index finger in our dissections ( Table 2 ). We noted that the branches originating from the median nerve were located laterally and dorsally to the flexor pollicis longus (FPL) tendon, circumvented it, and formed a loop positioned between the tendon and the first metacarpal.

Fig. 2 — ( a ) Isolated branch of the median nerve; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) superficial head of the FPB (double innervation); ( d ) opponent of the thumb; ( e ) abductor pollicis brevis; ( f ), oblique head of the adductor pollicis; ( g ) transverse head of the adductor pollicis. Extramuscular anastomosis.

Fig. 3 — ( a ) Radial collateral branch of the thumb; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) superficial head of the FPB (double innervation); ( d ) deep head of the FPB (double innervation); ( e ) adductor pollicis; ( f ) oblique head of the adductor pollicis; ( g ) transversal head of the adductor pollicis. Intramuscular anastomosis.

Fig. 4 — ( a ) Common digital branch of the median nerve; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) deep head of FPB (double innervation); ( d ) superficial head of the FPB; ( e ) oblique head of the adductor pollicis (double innervation); ( f ) transverse head of the adductor pollicis. Extramuscular anastomosis.

Fig. 5 — Two branches of the median nerve; ( a ) recurrent branch of the median nerve; ( b ) radial collateral branch of the median nerve; ( c ) deep branch of the ulnar nerve; ( d ) deep head of the FPB (double innervation); ( e ) abductor pollicis brevis; ( f ) oblique head of the adductor pollicis; ( g ) transverse head of the adductor pollicis. Intramuscular anastomosis.

Table 1. Riché-Cannieu anastomosis according to the form of communication.

Form of communication	Extramuscular	Intramuscular	Intra- and extramuscular	% total
Riché-Cannieu anastomosis	57 (71%)	19 (24%)	4 (5%)	100%

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Fig. 6 — ( a ) Recurrent branch of the median nerve; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) deep head of the FPB (double innervation); ( d ) abductor pollicis brevis; ( e ) surface head of the FPB; ( f ) oblique head of the adductor pollicis; ( g ) transverse head of the adductor pollicis. Intramuscular and extramuscular anastomoses.

Fig. 7 — ( a ) Isolated branch of the median nerve; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) oblique head of the adductor pollicis (double innervation); ( d ) deep head of the FPB; ( e ) transverse head of the adductor pollicis; ( f ) abductor pollicis brevis; ( g ) superficial head of the FPB. Extramuscular anastomosis.

Table 2. Riché-Cannieu anastomosis according to the origin of the nervous branches.

Origin of the branches	Deep branch of the ulnar nerve	Recurrent branch of the median nerve	Isolated branch of the median nerve	Radial collateral branch of the thumb	First common digital nerve
Riché-Cannieu anastomosis	80 (100%)	35 (44%)	24 (30%)	17 (21%)	4 (5%)

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The median-ulnar double innervation only of the deep head of the flexor pollicis brevis (FPB) muscle was identified in 29 out of 80 hands ( Fig. 1 ), and in 12 hands, the deep head of the FPB was absent ( Figs. 7 and 8 ). The double innervation only of the superficial head of the FPB muscle was found in 13 out of 80 hands ( Fig. 2 ). The double innervation of the superficial and deep heads of the FPB in the same hand was present in 14 cases. The oblique head of the adductor pollicis (AdP) received double innervation in 12 hands. ( Fig. 6 ). The deep head of the FPB muscle and the oblique head of the AdP were doubly innervated in nine hands. The transverse head of AdP received double innervation in two hands ( Fig. 8 ). The double innervation of the deep head of the FPB and the transverse head of the AdP were found in one hand.

Fig. 8 — ( a ) Recurrent branch of the median nerve; ( b ) deep branch of the ulnar nerve; ( c ) transverse head ( c ) and oblique ( d ) of the adductor pollicis with double innervation; ( e ) abductor pollicis brevis; ( f ) opponent of the thumb; ( g ) superficial head of the FPB; deep head of the FPB (absent). Intramuscular and extramuscular anastomoses.

We identified 11 different RCA patterns in the 80 dissected hands ( Fig. 9 ).

Discussion

The incidence of RCA is a controversial issue due to a large discrepancy in the literature regarding prevalence rates. Cannieu ⁷ dissected 23 hands, and identified the anastomosis in 3 (13%). In the same year, Riché ⁶ described three types of connections. Type I: between the deep branch of the ulnar nerve and the recurrent branch of the median nerve destined for the two heads of the FPB muscle. Type II: between the deep branch of the ulnar nerve and the median nerve branch, within the muscular body of the transverse head of the AdP muscle. Type III: communication between these two nerves inside the muscular body of the lumbrical muscle. Forrest, ¹⁰ in a study combining electromyographic techniques and percutaneous nerve stimulation, concluded that the RCA may be much more common than we can imagine, and highlighted its relationship with the double innervation of the muscles of the thenar region. Harness e Sekeles ¹¹ found RCA in 28 out of 35 dissected hands (77%). Souza ¹² dissected 60 hands of corpses prepared in formaldehyde, and found RCA in 30 of them (50%). Kimura et al ¹³ identified, in an electrophysiological examination, the incidence of 83.3%, after analyzing 150 hands of non-selected participants. Falconer e Spinner ² found this neural communication in 3 (30%) out of 10 dissected hands ( Table 3 ). Homma e Sakai ¹⁴ found RCA in 4 (66.6%) out of 6 dissected hands. Budak et al ¹⁵ registered only 1 (3.1%) out of 32 dissected hands. Ajmani ¹⁶ dissected 68 hands of 34 cadavers and identified RAC in 13 (18%) hands. Bölükbaşi et al ⁸ reported that they did not identify RCA in 216 hands of 108 medical students who were evaluated electrophysiologically. Roy et al, ¹ in an extensive meta-analysis of nerve communications in the upper limbs, analyzed 501 cases in 6 studies, found a prevalence of 55.5% of RCA, and emphasized that the incidence rate of RCA could be increased if more accurate dissection techniques were used on fresh corpses. According to Yang et al, ⁵ the RCA was observed in 45 (50%) out of 90 upper limbs of cadavers ( Tablel 3 ). Harness and Sekeles ¹¹ studied 19 laboratory-prepared specimens and 16 hands of fresh corpses, detected RCA in 27 (77.1%) out of 35 hands, and described that it is possible that fibers from the ulnar nerve through this anastomosis were so small that the nerve communication was not detected anatomically. They suggested that RCA could be identified in all dissected hands if more accurate dissecting techniques were used in fresh cadavers, since anastomosis was found in all of the 16 deceased cadavers that were dissected by them. Kimura et al ¹³ detected anastomosis in 125 (83.3%) out of the 150 hands of 85 unselected volunteer participants, and their results led them to assume that perhaps with more sensitive electrophysiological techniques, such as recording with the needle electrode, an even greater percentage of detection of this nerve connection would be identified. Our findings confirm these assumptions, since we identified this neural communication in all 80 (100%) dissected hands. We reached these results performing dissections in cadavers of newly-deceased persons under optical magnification (surgical microscope with a magnification of 10 to 16 times). In some pieces we identified that the anastomotic branch was so thin that it was only identified with a 16-fold magnification of its visualization, especially when the connection of the nerve fibers occurred within the muscular mass (intramuscular anastomoses). We agree with these authors that the high percentage of anatomical and electrophysiological evidence together with the clinical observations implies that the RCA should be regarded as a normal neural connection, not an anatomical variation.

Table 3. Summary of the literature involving different rates of occurrence of the Riché-Cannieu anastomosis.

Year	Authors	Type of study	Cases	Riché-Cannieu anastomosis (%)
1897	Riché ⁶	Anatomic	03 out of 23	13
1971	Harness and Sekeles ¹¹	Anatomic	28 out of 35	77
1975	Souza ¹²	Anatomic	30 out of 60	50
1983	Kimura et al ¹³	Electrophysiological	125 out of 150	83.3
1985	Falconer and Spinner ²	Anatomic	03 out of 10	30
1992	Homma e Sakai ¹⁴	Anatomic	04 out of 6	66.6
1994	Budak, Bolukbasi e Ozmenoglu ¹⁵	Anatomic	01 out of 32	3
1996	Ajimani ¹⁶	Anatomic	13 out of 68	18
1999	Bölükbaşi et al ¹⁸	Electrophysiological	0 out of 216	0
2016	Roy et al ¹	Meta-analysis of 501 studies	278 out of 501	55.5
2016	Yang et al ⁵	Anatomic	45 out of 90	50

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According to Chevrier, ¹⁷ the fascicles from the recurrent branch of the median nerve destined to the anastomosis originated laterally from the tendon of the FPL muscle and, when originating from the digital nerves of the thumb, were positioned medially to the tendon. Souza ¹² found the RCA between the deep branch of the ulnar nerve and the recurrent branch of the median nerve in 50% of the cases, and between the deep branch of the ulnar nerve and the digital branches of the median nerve in 50% of the cases, and always laterally to FPL. Falconer and Spinner ² found the RCA in three cases: in two of them it was positioned laterally and dorsally to the FPL, and the third arose from a separate branch of the median nerve; it was located dorsally and medially to the FPL. We did not identify the branch of the anastomosis from the digital collateral branches of the index finger in our dissections; the branches originating from the median nerve were located laterally to the FPL tendon; they circumvented it and formed a loop, which was positioned between the tendon and the first metacarpal. We recorded in our dissections that the anastomotic component of the median nerve was represented by fascicles originating from the recurrent branch in 35 observations. In 24 hands, the anastomotic fascicles originated directly from the main trunk of median nerve, in an isolated branch at the point of its ramification at the distal edge of the transverse carpal ligament.

In 17 hands, the anastomotic branch originated from the radial collateral nerve of the thumb. In four observations, we identified the anastomotic branch originating from the common digital nerve that branched into the ulnar collateral nerve of the thumb and the radial collateral of the index finger. In three hands, we identified that the fascicles originating from the median nerve did so in two different places. We did not identify the branch of the anastomosis originating from the digital palmar nerves of the index finger in our dissections, as described by Sarikcioglu and Sindel ¹⁸ and Paraskevas et al. ¹⁹

The double innervation of the thenar muscles suggests the incidence of RCA. Forrest ¹⁰ reported that the muscles located near the nerve connection may receive double innervation, and Harness and Sekeles ¹¹ share the same opinion, saying that the terminal motor anastomoses between the median and ulnar nerves may be more frequent than it has been admitted. Our results corroborate these assertions, since we identified the median-ulnar double innervation of the deep head of the FPL muscle in 29 out of 80 hands. The superficial head of the FPL muscle was double-innervated in 13 out of 80 hands. Double innervation of the superficial and deep heads of the FPL in the same hand occurred in 14 cases. The oblique head of the AdP muscle received double innervation in 13 hands. The deep head of the FPL muscle and the oblique head of the AdP in the same hand were double-innervated in nine cases. The transverse head of the AdP received double innervation in three hands.

Communications between the median and ulnar nerves can cause changes in the clinical symptoms, especially in patients with carpal tunnel syndrome, since these variations may exacerbate or attenuate the clinical picture, causing motor and sensory alterations that differ from the usual pattern. Cliffton, ²⁰ with electrophysiological methods, described a case in which all of the intrinsic muscles of the hand were innervated, despite complete injury of the ulnar nerve. He also described another case in which there was complete median nerve injury and all intrinsic muscles were functioning, despite the absence of sensation in the innervation area of the median nerve. In the first situation, all intrinsic muscles received innervation from the median nerve, and, in the second case, from the ulnar nerve. He attributed these variations to Martin-Gruber anastomosis (connection between the median and ulnar nerves in the forearm). However, we consider that this variation described by Cliffton ²⁰ could be caused by RCA because this nervous communication is 3 times more frequent than Martin-Gruber anastomosis, and in the 80 dissected hands in our study, we did not identify any one in which all the muscles were innervated by a single nerve.

Komar et al ²¹ report a case with complete median nerve injury above the elbow, with incomplete paralysis of the median nerve in the hand and loss of sensation in the territory of sensory innervation of the median nerve. They reported that the electromyographic study suggested that there was transfer of nerve fibers from the ulnar to the median nerve on the forearm. Amoiridis ²² states that, in this case described by por Komar et al, ²¹ it is not a question of nerve communication in the forearm, since the stimulus in the wrist did not cause a response of the muscles of the thenar region. In this case, the transfer of fascicles from the ulnar to the median nerve likely occurred distally to the wrist by the RCA.

Saperstein and King ²³ have described that the RCA can produce clinical and electrodiagnostic findings that confuse the examiner. They reported a case of deep branch neuropathy of the ulnar nerve complicated by the RCA. Its clinical presentation led to an initial diagnosis of motor neuron disease, and, after extensive electrophysiological studies, it became clear that it was ulnar neuropathy associated with RCA. Refaeian et al ³ reported two cases of carpal tunnel syndrome associated with RCA because, despite the absence of median nerve response to the electrophysiological stimulus, their patients had significant preservation of the function of the thenar muscles, without muscular atrophy. The stimulation of the ulnar nerve, both in the wrist and in the elbow, generated compound muscle action potentials that are easy to obtain from the thenar eminence, so they affirm that preservation of function and electrophysiological responses are better explained by the presence of RCA through nerve fibers originating from the ulnar nerve. Tamagawa et al ⁴ reported the case of a 72-year-old woman with dysesthesias in the left median nerve distribution area, followed by dysesthesias in the right ulnar distribution area. The clinical examination revealed weakness in the intrinsic muscles of the right hand, with atrophy of the thenar and hypothenar ipsilateral muscles, and emphasized that the paradoxical preservation of the left thenar muscles was a clinical challenge.

Through nerve conduction studies, they identified bilateral carpal tunnel syndrome and right cubital tunnel syndrome. Complementary studies with electromyography with needle recording indicated that there were transferences of nerve fibers from the ulnar to the median nerve, that is, RCA. Rovers et al ²⁴ reported a case that presented progressive loss of force in the left hand without sensory changes. There was atrophy of the thenar region and the first dorsal interosseous. A serial electromyographic examination revealed that it was not, as suspected, motor neuron disease, but RCA associated with piso-hamate hiatus syndrome. The authors emphasize that attention is paramount, since the RCA can simulate the disease of the motor neuron.

Conclusion

We identified the RCA in 80 (100%) dissected hands. According to our study, RCA should be considered a normal anatomical neural connection, not an anatomical variation. Knowledge of this anastomosis and its anatomical patterns is essential because the presence of this neural communication can cause confounding clinical, surgical and electromyographic findings in the case of lesions or compressive syndromes of the median or ulnar nerves.

Conflitos de Interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Trabalho desenvolvido na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Sorocaba, SP, Brasil. Publicado Originalmente por Elsevier Editora Ltda.

Study developed at Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Sorocaba, SP, Brazil. Originally Published by Elsevier Editora Ltda.

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Oct 29;54(5):564–571. [Article in Portuguese]

Anastomose de Riché-Cannieu: estrutura, função e significância clínica ^{^*}

Resumo

Objetivo Definir a anatomia e a incidência da anastomose de Riché-Cannieu, ou seja, a comunicação entre os nervos medianos e ulnar na palma da mão.

Materiais e Métodos Foram dissecadas 60 mãos de 30 cadáveres frescos de adultos, entre 1979 a 1982, e 20 mãos entre 2011 e 2015, num total de 80 mãos, no Departamento de Anatomia da nossa instituição. A incidência da anastomose de Riché-Cannieu e a inervação dos músculos da região do tênar foram estudadas.

Resultados A anastomose de Riché-Cannieu foi identificada em todas as mãos dissecadas (100%). A anastomose de Riché-Cannieu extramuscular foi registrada em 57 mãos, e a intramuscular, em 19, e a associação das anastomoses extra e intramuscular, em 4 mãos. O componente ulnar da anastomose de Riché-Cannieu foi sempre do seu ramo profundo. O ramo anastomótico oriundo do nervo originava-se do ramo recorrente do nervo mediano na maioria das observações. A dupla inervação mediano-ulnar apenas da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar foi identificada em 29 de 80 mãos. Observou-se dupla inervação apenas da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar em 13 mãos. Foi observada dupla inervação das cabeças superficial e profunda do flexor curto do polegar em 14 mãos. A cabeça oblíqua do adutor do polegar recebeu inervação dupla em 12 mãos. A cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e a cabeça oblíqua do adutor do polegar foram inervadas duplamente em nove mãos. A cabeça transversa do adutor do polegar recebeu inervação dupla em duas mãos. A inervação dupla da cabeça profunda do flexor curto do polegar e da cabeça transversa do adutor do polegar foi observada em uma mão.

Conclusão De acordo com o presente estudo, a anastomose de Riché-Cannieu deve ser considerada uma conexão nervosa normal, e não uma variação anatômica. O conhecimento dessa anastomose é essencial, pois a presença dessa comunicação neural pode resultar em achados clínicos, cirúrgicos e eletromiográficos confusos em casos de lesões ou síndromes compressivas dos nervos mediano ou ulnar.

Palavras-chave: condução nervosa, nervo mediano, nervo ulnar, mãos/inervação

Introdução

A anastomose de Riché-Cannieu (ARC) é uma conexão neural entre o ramo profundo do nervo ulnar e ramos do nervo mediano na região do tênar. Axônios derivados desses dois nervos podem se cruzar e alterar a inervação motora dos músculos intrínsecos da mão. A presença de tais anastomoses pode causar risco de lesão iatrogênica durante procedimentos cirúrgicos, e também dificultar a interpretação de estudos eletrofisiológicos no diagnóstico de neuropatias. ¹ Essas variações anatômicas devem ser diferenciadas das lesões incompletas dos nervos, pois, clinicamente, as variações da inervação desses pequenos músculos são muito importantes, pois, mesmo com uma lesão completa do nervo mediano ou ulnar, alguns desses músculos podem ou não ser paralisados, e isso pode levar à conclusão errônea de que o nervo não sofreu uma lesão completa. ² A síndrome do túnel do carpo, em particular, tem sido associada a sintomas exacerbados ou diminuídos na presença dessas anastomoses. ³ ⁴ Existem outros três tipos de conexões neurais anômalas entre os nervos mediano e ulnar no membro superior: anastomose de Martin-Gruber (no antebraço, comunica fibras nervosas originárias de nervo mediano que se direcionam ao nervo ulnar), anastomose de Marinacci (chamada anastomose reversa de Martin-Gruber), e anastomose de Berrettini (comunicação entre os nervos digitais comuns dos nervos ulnar e mediano na superfície palmar da mão).

Múltiplas conexões aberrantes entre os nervos mediano e ulnar podem ocorrer em combinações diferentes. ⁵

A ARC foi primeiramente descrita por Riché ⁶ e Cannieu ⁷ como uma anastomose palmar entre o ramo recorrente do nervo mediano e o ramo profundo do nervo ulnar. Embora geralmente se acredite estar presente em elevado número da população, os parâmetros definidos de anastomose são difíceis de classificar e, assim, ela não é muito bem descrita. ⁸

A causa, natureza, incidência e direção das fibras nervosas que constituem a ARC é relativamente desconhecida. Acredita-se que possa ocorrer por um desenvolvimento aberrante em fase precoce da embriogênese. ⁹ Pela semelhança com a anastomose de Martin-Gruber, foi proposta uma base genética para o desenvolvimento da ARC. Boland et al ⁹ consideraram-na uma tendência familiar por uma herança autossômica dominante, e relataram o caso de um homem de 21 anos cujo pai e o irmão também tinham a anastomose.

A variedade de aspectos clínicos observados nas lesões isoladas dos nervos mediano e ulnar não está de acordo com o padrão clássico de inervação dos músculos da região do tênar, descrito nos tratados clássicos de anatomia. Na literatura, muitas divergências são apresentadas, as quais se acentuam quando os autores usam métodos diferentes de investigação, ou seja, estudos eletroneuromiográficos, exame clínico, bloqueio anestésico seletivo dos nervos, ou dissecções anatômicas. Os relatos clínicos e os estudos eletroneuromiográficos sugerem que os músculos tênares (próximos da anastomose) podem receber inervação dupla dos nervos mediano e ulnar. O objetivo deste trabalho foi definir a estrutura, a função, a incidência da ARC, e suas implicações clínicas.

Materiais e Métodos

Foram dissecadas 60 mãos de 30 cadáveres frescos de adultos, entre 1979 e 1982, e 20 mãos entre 2011 e 2015, num total de 80 mãos. Em todos os casos, ambas as mãos foram estudadas. A dissecção foi feita com o auxílio de lupa (ampliação de 2,5 vezes), e, na fase final, com microscópio (ampliação de 10 a 16 vezes), a fim de permitir a dissecção com especial atenção à incidência de ARC. A idade variou de 17 a 68 anos, e a distribuição por sexo foi de 36 homens e 4 mulheres. Um estudo piloto inicial, que consistiu na dissecção de quatro mãos de dois cadáveres frescos, foi feito para que nos familiarizássemos com a anatomia da região palmar da mão, e não foi incluído neste trabalho. Investigamos a anastomose entre o ramo profundo do nervo ulnar e ramos do nervo mediano por meio da seguinte técnica de dissecção: uma incisão proximal à prega do punho foi feita no intervalo entre os músculos flexor radial do carpo e palmar longo, e estendeu-se distalmente na palma da mão. A pele palmar, o tecido subcutâneo e a fáscia palmar foram removidas. Os tendões flexores superficiais e profundos foram seccionados 2 cm proximalmente ao retináculo dos flexores e rebatidos distalmente. O nervo mediano foi identificado proximalmente ao ligamento transverso do carpo; o ligamento foi seccionado longitudinalmente em seu lado ulnar (evitaram-se danos ao ramo motor do tênar do nervo mediano), e seus ramos foram dissecados distalmente. O nervo ulnar foi igualmente identificado no punho, proximalmente ao canal de Guyon, e seu ramo motor profundo foi seguido distalmente até sua comunicação com ramos do nervo mediano. Passou-se em seguida à dissecção com microscópio, com ampliação de 10 a 16 vezes e pinças microcirúrgicas. Dissecaram-se os fascículos terminais desses dois nervos na superfície desses músculos ou na espessura de sua massa muscular, e observou-se a origem dos fascículos que penetravam nos ventres musculares, assim como a presença da conexão entre eles. Foram feitos desenhos esquemáticos das peças, as quais foram sistematicamente fotografadas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (Parecer n ^o 2.207.267).

Resultados

A ARC foi identificada em todas as 80 mãos dissecadas (100%). Em quatro mãos, foi registrada a comunicação intra e extramuscular ( Fig. 1 ). A ARC extramuscular foi identificada em 57 mãos ( Fig. 2 3 4 ), e a intramuscular, em 19 ( Fig. 5 ) ( Tabela 1 ). Em todas as mãos, observamos que o ramo anastomótico do nervo ulnar sempre foi oriundo do seu ramo profundo, após penetrar entre as cabeças oblíqua e transversa do músculo adutor do polegar ( Fig. 1 e 3 ). O componente anastomótico do nervo mediano esteve representado por fascículos oriundos do ramo recorrente do nervo mediano em 35 observações ( Fig. 4 ). Em 24 mãos, os fascículos anastomóticos originavam-se de um ramo isolado do tronco principal do nervo mediano, no nível de sua divisão na borda distal do ligamento transverso do carpo ( Fig. 3 ). Em 17 mãos, o ramo anastomótico originava-se do nervo colateral radial do polegar ( Fig. 5 ). Em quatro observações, identificamos o ramo anastomótico com origem no nervo digital comum, que se ramificava em nervo colateral ulnar do polegar e colateral radial do indicador ( Fig. 6 ). Em três membros, identificamos que os fascículos oriundos do nervo mediano se originavam em dois locais diferentes ( Fig. 7 ). Não identificamos o ramo da anastomose proveniente dos ramos colaterais digitais do dedo indicador em nossas dissecções ( Tabela 2 ). Registramos que os ramos oriundos do nervo mediano se situavam lateralmente e dorsalmente ao tendão flexor longo do polegar (FLP), contornavam-no, e formavam uma alça posicionada entre o tendão e o primeiro metacarpiano.

Tabela 1. Anastomose de Riché-Cannieu segundo a forma de comunicação.

Forma de comunicação	Extramuscular	Intramuscular	Intra e extramuscular	% total
Anastomose de Riché-Cannieu	57 (71%)	19 (24%)	4 (5%)	100%

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Tabela 2. Anastomose de Riché-Cannieu segundo a origem dos ramos nervosos.

Origem dos ramos nervosos	Ramo profundo do nervo ulnar	Ramo recorrente do nervo mediano	Ramo isolado do nervo mediano	Ramo colateral radial do polegar	Primeiro nervo digital comum
Anastomose de Riché-Cannieu	80 (100%)	35 (44%)	24 (30%)	17 (21%)	4 (5%)

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A dupla inervação mediano-ulnar apenas da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar (FCP) foi identificada em 29 de 80 mãos ( Fig. 1 ), e em 12 mãos a cabeça profunda do FCP estava ausente ( Figs. 7 e 8 ). Houve inervação dupla apenas da cabeça superficial do músculo FCP em 13 de 80 mãos ( Fig. 2 ), e dupla inervação das cabeças superficial e profunda do FCP na mesma mão em 14 casos. A cabeça oblíqua do adutor do polegar (AdP) recebeu inervação dupla em 12 mãos ( Fig. 6 ). A cabeça profunda do músculo FCP e a cabeça oblíqua do AdP na mesma mão foram inervadas duplamente em nove casos. A cabeça transversa do AdP recebeu inervação dupla em duas mãos ( Fig. 8 ). A inervação dupla da cabeça profunda do FCP e da cabeça transversa do AdP foi encontrada em uma mão.

Nas 80 mãos dissecadas, identificamos 11 padrões diferentes da ARC ( Fig. 9 ).

Discussão

A incidência da ARC é uma questão controversa devido a uma grande discrepância na literatura sobre as taxas de prevalência. Cannieu ⁷ dissecou 23 mãos, e identificou a anastomose em 3 (13%). No mesmo ano, Riché ⁶ descreveu três tipos de conexões. Tipo I: entre o ramo profundo do nervo ulnar e o ramo recorrente do nervo mediano destinado às duas cabeças do músculo FCP. Tipo II: entre o ramo profundo do nervo ulnar e o ramo do nervo mediano, dentro do corpo muscular da cabeça transversa do músculo AdP. Tipo III: comunicação entre esses dois nervos dentro do corpo muscular da lumbrical. Forrest, ¹⁰ em um estudo que combinou técnicas eletromiográficas e estimulação percutânea dos nervos, concluiu que a ARC pode ser muito mais comum do que podemos imaginar, e destacou a sua relação com a dupla inervação dos músculos da região tenar. Harness e Sekeles ¹¹ encontraram a ARC em 28 (77%) de 35 mãos dissecadas. Souza ¹² dissecou 60 mãos de cadáveres preparadas em formol, e encontrou ARC em 30 (50%). Kimura et al ¹³ identificaram em exame eletrofisiológico a incidência de 83,3%, e analisaram 150 mãos de participantes não selecionados. Falconer e Spinner ² encontraram essa comunicação neural em 3 (30%) das 10 mãos dissecadas ( Tabela 3 ). Homma e Sakai ¹⁴ encontraram a ARC em 4 (66,6%) das 6 mãos dissecadas. Budak et al ¹⁵ registraram apenas 1 (3,1%) de 32 mãos dissecadas. Ajmani ¹⁶ dissecou 68 mãos de 34 cadáveres, eidentificou a ARC em 13 (18%) mãos. Bölükbaşi et al ⁸ relataram que não identificaram a ARC em 216 mãos de 108 estudantes avaliados eletrofisiologicamente. Roy et al, ¹ em uma extensa meta-análise das comunicações nervosas nos membros superiores, analisaram 501 casos em 6 estudos, encontraram uma prevalência de 55,5% de ARC, e enfatizaram que a taxa de incidência de ARC poderia aumentar se técnicas mais precisas de dissecção fossem usadas em cadáveres frescos. Segundo Yang et al, ⁵ a ARC foi identificada em 45 (50%)de 90 mãos de cadáveres (Tabela 3). Harness e Sekeles ¹¹ analisaram 19 espécimes preparados em laboratório e 16 mãos de cadáveres frescos, e detectaram RCA em 27 (77,1%) de 35 mãos; os autores descreveram que é possível que as fibras do nervo ulnar através dessa anastomose fossem tão pequenas que a comunicação nervosa não foi detectada anatomicamente. Eles sugeriram que a RCA poderia ter sido identificada em todas as mãos dissecadas se técnicas mais precisas de dissecação fossem usadas em cadáveres frescos, pois, nos 16 cadáveres de pessoas recém-falecidas que dissecaram, encontraram a anastomose. Kimura et al ¹³ detectaram a anastomose em 125 (83,3%) das 150 mãos estudadas de 85 participantes voluntários não selecionados, e seus resultados os levaram a supor que talvez com técnicas eletrofisiológicas mais sensíveis, tais como a gravação com o eletrodo de agulha, um percentual ainda maior de detecção dessa conexão nervosa seria identificado. Nossos achados confirmam essas suposições, uma vez que identificamos essa comunicação neural em todas as 80 (100%) mãos dissecadas. Por meio de dissecções feitas em cadáveres de pessoas recém-falecidas sob ampliação ótica (microscópio cirúrgico com ampliação de 10 a 16 vezes), chegamos a esses resultados. Em algumas peças, identificamos que o ramo anastomótico era tão fino que só foi identificado com 16 vezes de ampliação, principalmente quando a conexão das fibras nervosas ocorria no interior da massa muscular (anastomoses intramusculares). Concordamos com esses autores que a alta porcentagem de evidência anatômica e eletrofisiológica, em conjunto com as observações clínicas, implica que a ARC deve ser considerada uma conexão neural normal, e não uma variação anatômica.

Tabela 3. Sumário da literatura que envolve diferentes taxas de ocorrência da anastomose de Riché-Cannieu.

Ano	Autores	Tipo de estudo	Casos	Anastomose de Riché-Cannieu (%)
1897	Riché ⁶	Anatômico	03 de 23	13
1971	Harness e Sekeles ¹¹	Anatômico	28 de 35	77
1975	Souza ¹²	Anatômico	30 de 60	50
1983	Kimura et al ¹³	Eletrofisiológico	125 de 150	83,3
1985	Falconer e Spinner ²	Anatômico	03 de 10	30
1992	Homma e Sakai ¹⁴	Anatômico	04 de 6	66,6
1994	Budak et al ¹⁵	Anatômico	01 de 32	3
1996	Ajimani ¹⁶	Anatômico	13 de 68	18
1999	Bölükbaşi et al ⁸	Eletrofisiológico	0 de 216	0
2016	Roy et al ¹	Meta-análises de 501 estudos	278 de 501	55,5
2016	Yang et al ⁵	Anatômico	45 de 90	50

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De acordo com Chevrier, ¹⁷ os fascículos provenientes do ramo recorrente do nervo mediano destinado à anastomose originavam-se lateralmente ao tendão do músculo FLP, e, quando provenientes dos nervos digitais do polegar, posicionavam-se medialmente ao tendão. Souza ¹² encontrou a ARC entre o ramo profundo do nervo ulnar e o ramo recorrente do nervo mediano em 50%, e entre o ramo profundo do nervo ulnar e os ramos digitais nervo mediano em 50%, e sempre lateral em relação ao FLP. Falconer e Spinner ² encontraram ARC em 3 casos: em 2, ela estava posicionada lateral e dorsal ao FLP; o terceiro caso surgiu a partir de um ramo separado do nervo mediano, e situava-se dorsal e medialmente ao FLP. Não identificamos o ramo da anastomose proveniente dos ramos colaterais digitais do dedo indicador em nossas dissecções; os ramos oriundos do nervo mediano situavam-se lateralmente ao tendão FLP, contornavam-no e formavam uma alça, posicionada entre o tendão e o primeiro metacarpiano. Registramos em nossas dissecções que o componente anastomótico do nervo mediano esteve representado por fascículos oriundos do ramo recorrente em 35 observações. Em 24 membros, os fascículos anastomóticos originavam-se diretamente do tronco principal do nervo mediano a partir de um ramo isolado no nível da sua ramificação na borda distal do ligamento transverso do carpo.

Em 17 mãos, o ramo anastomótico originava-se do nervo colateral radial do polegar. Em quatro observações, identificamos o ramo anastomótico com origem no nervo digital comum, que se ramificava em nervo colateral ulnar do polegar e colateral radial do indicador. Em três mãos, identificamos que os fascículos oriundos do nervo mediano se originavam em dois locais diferentes. Não identificamos o ramo da anastomose com origem nos nervos digitais palmares do dedo indicador em nossas dissecções, conforme foi descrito por Sarikcioglu e Sindel ¹⁸ e Paraskevas et al. ¹⁹

A inervação dupla dos músculos tênares sugere a incidência de ARC. Forrest ¹⁰ relatou que os músculos situados nas proximidades da conexão nervosa podem receber inervação dupla, e foi apoiado por Harness e Sekeles, ¹¹ que compartilham da mesma opinião, e afirmam que as anastomoses motoras terminais entre os nervos mediano e ulnar podem ser mais frequentes do que tem sido admitido. Nossos resultados corroboram essas afirmações, uma vez que identificamos a inervação dupla mediano-ulnar da cabeça profunda do músculo FCP em 29 de 80 mãos. A cabeça superficial do músculo FCP foi duplamente inervada em 13 de 80 mãos. A inervação dupla das cabeças superficial e profunda do FCP na mesma mão ocorreu em 14 casos. A cabeça oblíqua do músculo AdP recebeu inervação dupla em 13 mãos. A cabeça profunda do músculo FCP e a cabeça oblíqua do AdP na mesma mão foram inervadas duplamente em nove casos. A cabeça transversa do AdP recebeu inervação dupla em três mãos.

As comunicações nervosas entre os nervos mediano e ulnar podem causar alterações na sintomatologia clínica, principalmente em pacientes com síndrome do túnel do carpo, pois essas variações podem exacerbar ou atenuar o quadro clínico, e causar alterações motoras e sensitivas diferentes do padrão usual. Cliffton, ²⁰ com métodos eletrofisiológicos, descreveu um caso em que todos os músculos intrínsecos da mão encontravam-se inervados, apesar da lesão completa do nervo ulnar. Ele descreveu também outro caso em que havia lesão completa do nervo mediano e todos os músculos intrínsecos se encontravam funcionantes, apesar da ausência de sensibilidade na área de inervação do mediano. Na primeira situação, todos os músculos intrínsecos recebiam inervação proveniente do nervo mediano, e na segunda, do nervo ulnar. O autor atribuiu essas variações à anastomose de Martin-Gruber (conexão entre os nervos mediano e ulnar no antebraço). A princípio consideramos que essa variação descrita por Cliffton ²⁰ poderia ser causada pela ARC, pois essa comunicação nervosa é 3 vezes mais frequente do que a anastomose de Martin-Gruber, e, nas 80 mãos dissecadas, não identificamos alguma em que todos os músculos estivessem sido inervados por um único nervo.

Kómár et al ²¹ relatam um caso com lesão completa do nervo mediano acima do cotovelo, com quadro de paralisia incompleta do nervo mediano na mão, e perda de sensibilidade no território de inervação sensitiva do nervo mediano. Os autores relataram que o estudo eletromiográfico sugeriu que houve transferência de fibras nervosas do nervo ulnar para o mediano no antebraço. Amoiridis ²² afirma que, nesse caso descrito por Komar et al, ²¹ não se trata de comunicação nervosa no antebraço, pois o estímulo no punho não mostrou resposta dos músculos da região do tênar. Nesse caso, é provável que a transferência de fascículos do nervo ulnar para o mediano tenha ocorrido distalmente ao punho pela ARC.

Saperstein e King ²³ descreveram que a ARC pode produzir achados clínicos e eletrodiagnósticos que confundem o examinador. Relataram um caso com neuropatia do ramo profundo do nervo ulnar complicada pela ARC. Sua apresentação clínica levou a um diagnóstico inicial da doença do neurônio motor, e, após extensivos estudos eletrofisiológicos, foi esclarecido que se tratava da neuropatia ulnar associada à da ARC. Refaeian et al ³ relataram dois casos de síndrome do túnel do carpo associada à ARC, pois, apesar da ausência de resposta do nervo mediano ao estímulo eletrofisiológico, os pacientes tiveram preservação significativa da função dos músculos tênares, sem atrofia muscular. A estimulação do nervo ulnar, tanto no punho quanto no cotovelo, gerava potenciais de ação muscular compostos de fácil obtenção da eminência tenar, por isso os autores afirmam que a preservação da função e as respostas eletrofisiológicas são mais bem explicadas pela presença da ARC através das fibras nervosas oriundas do nervo ulnar. Tamagawa et al ⁴ relataram o caso de uma mulher de 72 anos que apresentava disestesias na área de distribuição do nervo mediano esquerdo, além de disestesias na área de distribuição do ulnar à direita. O exame clínico revelou fraqueza nos músculos intrínsecos da mão direita, com atrofia dos músculos tênares e hipotênares ipsilaterais, e ressaltaram que a preservação paradoxal dos músculos tênares à esquerda foi um desafio clínico.

Por meio de estudos de condução nervosa, identificamos síndrome do túnel do carpo bilateral e síndrome do túnel cubital à direita. Estudos complementares com eletromiografia com gravação por agulha indicaram que existiam transferências de fibras nervosas do nervo ulnar para o mediano, isto é, ARC. Rovers et al ²⁴ relataram um caso que apresentou perda de força progressiva na mão esquerda sem alterações sensitivas. Havia atrofia da região do tênar e do primeiro interósseo dorsal. O exame eletromiográfico em série revelou que não se tratava de doença do neurônio motor, como suspeitado, mas da ARC associada à síndrome do hiato piso-hamato. Os autores ressaltam que é preciso estar atento, pois a ARC pode simular a doença do neurônio motor.

Conclusão

Identificamos a ARC nas 80 (100%) mãos dissecadas. De acordo com o nosso estudo, a ARC deve ser considerada uma conexão neural anatômica normal, e não uma variação anatômica. O conhecimento dessa anastomose e de seus padrões anatômicos é essencial, pois a presença dessa comunicação neural pode causar achados clínicos, cirúrgicos e eletromiográficos confusos em caso de lesões ou síndromes compressivas dos nervos mediano ou ulnar.

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PERMALINK

Riché-Cannieu Anastomosis: Structure, Function, and Clinical Significance *

Edie Benedito Caetano

Luiz Angelo Vieira

João José Sabongi Neto

Maurício Ferreira Caetano

Rodrigo Guerra Sabongi

Abstract

Introduction

Materials and Methods

Results

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Table 1. Riché-Cannieu anastomosis according to the form of communication.

Fig. 6.

Fig. 7.

Table 2. Riché-Cannieu anastomosis according to the origin of the nervous branches.

Fig. 8.

Fig. 9.

Discussion

Table 3. Summary of the literature involving different rates of occurrence of the Riché-Cannieu anastomosis.

Conclusion

Referências

Anastomose de Riché-Cannieu: estrutura, função e significância clínica *

Resumo

Introdução

Materiais e Métodos

Resultados

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Tabela 1. Anastomose de Riché-Cannieu segundo a forma de comunicação.

Fig. 6.

Fig. 7.

Tabela 2. Anastomose de Riché-Cannieu segundo a origem dos ramos nervosos.

Fig. 8.

Fig. 9.

Discussão

Tabela 3. Sumário da literatura que envolve diferentes taxas de ocorrência da anastomose de Riché-Cannieu.

Conclusão

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Riché-Cannieu Anastomosis: Structure, Function, and Clinical Significance ^{^*}

Anastomose de Riché-Cannieu: estrutura, função e significância clínica ^{^*}