Sr. Editor:
Las recientes guías de práctica clínica sobre endocarditis infecciosa (EI) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han mantenido sin cambios, respecto a las previas de 2009, las recomendaciones sobre profilaxis de EI1. Solo se indica realizar profilaxis antibiótica ante algunos procedimientos orodentales en pacientes con prótesis valvulares, EI previa y cardiopatías congénitas cianógenas o reparadas con material prostético1. Esto contrasta con lo especificado por las guías NICE británicas de 2008, que recomendaban no hacer profilaxis en ninguna situación de riesgo2. Un reciente estudio realizado en Inglaterra ha cuestionado estas recomendaciones, al demostrar un aumento de incidencia de EI tras la publicación y seguimiento de dichas guías3. La percepción en nuestro entorno es que no se están siguiendo las recomendaciones de las guías, como ya demostraban algunos estudios publicados hace algunos años en nuestro país4, 5.
Con el objetivo de analizar las pautas de profilaxis de EI seguidas en la actualidad en nuestro medio, y si existen diferencias entre los distintos profesionales implicados, cardiólogos, médicos de atención primaria (MAP) y dentistas, hemos realizado una encuesta en la provincia de Córdoba, mediante un cuestionario online. Se seleccionaron de forma aleatoria, mediante los listados de socios de los colegios oficiales de dentistas y de médicos de Córdoba, 20 cardiólogos, 80 dentistas y 80 MAP, contestando al cuestionario 173 profesionales (18 cardiólogos, 76 MAP y 79 dentistas). Un 88,3% afirmó que la profilaxis de EI es efectiva, y un 90,8% la realiza en su práctica clínica. Para el total de los encuestados, y en relación con las cardiopatías con riesgo de EI, se observó un alto índice de indicación de profilaxis en los casos recomendados por las guías ESC (prótesis valvulares: 96,9%; endocarditis previa: 97,5%, y cardiopatías congénitas complejas: 88,3%), pero también en las situaciones claramente sin riesgo de EI (stents coronarios: 49,7%; bypass aorto-coronario: 56,4%; prolapso mitral leve: 49,7%, y fibrilación auricular aislada: 30,1%).
En la tabla 1 se detallan los resultados por cada tipo de profesional sanitario. Se observa que en las indicaciones de profilaxis actualmente establecidas, el 100% de los cardiólogos indican profilaxis, y casi el 90-100% de los MAP y dentistas. En situaciones con indicación antigua, pero no recogida en las actuales guías ESC, como las valvulopatías mitral y aórtica significativas, los MAP y los dentistas indican profilaxis en casi el 90% de los casos, proporción significativamente superior a la de los cardiólogos. En los casos de bajo riesgo de EI, que nunca han tenido una indicación de profilaxis, la proporción de profesionales que indican profilaxis es también elevada, incluso entre los cardiólogos (tabla 1). Y por último, para los pacientes sin riesgo de EI, como los portadores de stents coronarios, bypass o aquellos que tienen fibrilación auricular sin cardiopatía estructural, entre un 30-70% de los MAP y los dentistas indican profilaxis de EI, por cifras inferiores al 5% entre los cardiólogos (tabla 1).
Tabla 1.
¿En qué enfermedades cardiacas se indica profilaxis de EI ante un procedimiento dental de riesgo?
| Total (%) | Cardiólogos (%) | Dentistas (%) | MAP (%) | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Situaciones indicadas por las guías de la ESC 2009 y 2015 (alto riesgo de EI) | |||||
| Portadores de prótesis valvular | 96,9 | 100 | 94,9 | 98,5 | NS |
| Endocarditis previa | 97,5 | 100 | 100 | 93,9 | NS |
| Cardiopatías congénitas cianógenas o con defectos residuales | 88,3 | 100 | 86,1 | 87,9 | NS |
| Situaciones con indicación de profilaxis en guías antiguas, pero no en las actuales (moderado riesgo de EI) | |||||
| Valvulopatía aórtica significativa | 84 | 66,7 | 84,4 | 87,9 | p = 0,09 |
| Valvulopatía mitral significativa | 86,5 | 66,7 | 84,4 | 93,9 | p = 0,009 |
| Situaciones sin indicación de profilaxis (bajo riesgo de EI) | |||||
| Cardiopatías congénitas no cianógenas con corrección completa | 73,6 | 66,7 | 72,2 | 77,3 | NS |
| CIA, CIV, ductus cerrados sin defectos residuales | 60 | 33,3 | 67,1 | 59,1 | p = 0,030 |
| Portador de marcapasos o DAI | 33,7 | 50 | 40,5 | 21,2 | p = 0,015 |
| Prolapso mitral leve | 49,7 | 22,2 | 58,2 | 47 | p = 0,019 |
| Situaciones sin indicación de profilaxis (no riesgo de EI) | |||||
| Fibrilación auricular sin cardiopatía estructural | 30,1 | 5,6 | 36,7 | 28,8 | p = 0,033 |
| Portador de stent coronario | 49,7 | 5,6 | 67,1 | 40,9 | p < 0,001 |
| Bypass aortocoronario | 56,4 | 0 | 69,6 | 56,1 | p < 0,001 |
CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; DAI: desfibrilador automático implantable; EI: endocarditis infecciosa; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; MAP: médicos de atención primaria; NS: no significativo.
Los resultados de esta encuesta indican una tendencia a una «sobreindicación» de profilaxis de EI en pacientes no recogidos en las guías de práctica clínica, incluso entre los cardiólogos. Esto indica una falta de seguimiento de las guías, posiblemente basada en la consideración de que la falta de recomendaciones se debe a la falta de evidencias, y no a la existencia de evidencias en contra del valor de la profilaxis. Pero incluso para pacientes sin ningún riesgo de EI (stents, bypass coronarios, fibrilación auricular aislada), el porcentaje de los MAP y los dentistas que la indican es elevado, lo que sugiere, además, un desconocimiento de la patogenia de esta enfermedad. Parece necesario mejorar el nivel de conocimiento sobre estos temas de todos los profesionales implicados.
Bibliografía
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