Resumen
Objetivo
Los trabajadores sanitarios tienen riesgo de adquirir la gripe y actuar como vectores para la transmisión nosocomial. El objetivo del estudio fue la valoración de los conocimientos y actitudes de los profesionales sobre la vacunación antigripal, y determinar los factores asociados a ella por parte de profesionales de atención primaria en Cataluña.
Diseño
Estudio transversal mediante una encuesta anónima vía web.
Emplazamiento
Profesionales sanitarios de atención primaria del Instituto Catalán de la Salud.
Participantes
Se incluyó a 1.212 profesionales de atención primaria. Se excluyó a los profesionales con contraindicación para recibir la vacuna o indicación de vacunación por condición médica de riesgo y aquellos que hubieran participado en la red centinela de vigilancia de la gripe Pla d’Informació Diària d’Infeccions Respiratòries Agudes de Catalunya (PIDIRAC).
Resultados
Se consideraron 423 respuestas válidas, con una cobertura vacunal global del 46,6%. Se vacunaron más los que tenían de 45 a 54 años, los pediatras, los vacunados en las 3 temporadas anteriores o en alguna de ellas y los que convivían con enfermos crónicos. Se observó asociación entre estar vacunado y considerar que la vacunación es la mejor medida preventiva, preocupación por contraer la gripe y considerar importante la vacunación del personal sanitario.
Conclusiones
Las actividades dirigidas a aumentar la cobertura de vacunación en profesionales sanitarios deberían dirigirse fundamentalmente a corregir concepciones erróneas sobre la vacunación de la gripe en profesionales sanitarios.
Palabras clave: Vacuna antigripal, Profesional sanitario, Atención primaria
Abstract
Objective
Health personnel are at risk of acquiring influenza infection and of nosocomial influenza transmission. The objective of this study was to assess the relationship between the knowledge and attitudes of primary care health personnel in Catalonia as regards influenza vaccine and the factors related to the uptake of this vaccine.
Design
A cross-sectional study using a web survey.
Setting
Primary care health personnel of the Catalan Health Institute.
Participants
A total of 1212 primary health care personnel were included in the survey. Those who had medical reasons for being or not being vaccinated were excluded.
Results
A total of 423 replies were valid, with a 46.6% overall vaccination coverage. Vaccination rate was higher among 45 to 54 year-olds, paediatricians, those vaccinated in preceding seasons, and those living with chronic patients. There was an association between having received the vaccine and considering vaccination the best preventive action, advocating vaccination to at risk population, concern about acquiring influenza, and considering health personnel vaccination important.
Conclusions
Actions taken to increase vaccination rate among health personnel should aim at correcting lack of knowledge and misconceptions about influenza vaccination of health personnel.
Keywords: Influenza vaccines, Primary care, Health personnel
Introducción
La gripe es una enfermedad transmisible que afecta cada año entre un 10-20% de la población mundial y se asocia a un incremento de hospitalización y de mortalidad durante los periodos de actividad epidémica1. En consecuencia, una importante proporción de estas personas acudirán a las consultas de atención primaria (AP)2. La vacuna frente a la gripe estacional es la principal medida preventiva para evitar su difusión y las complicaciones que puedan derivarse en aquellas poblaciones con un mayor riesgo de hospitalización como son los menores de un año, las personas con enfermedades de base y los mayores de 65 años3.
La vacunación antigripal anual de los trabajadores sanitarios es necesaria tanto para proteger su salud como para evitar bajas laborales durante los periodos de mayor demanda de los servicios asistenciales además de reducir la morbimortalidad entre sus pacientes4, 5, 6, 7. Saxen y Virtanen8 estimaron que la vacunación del personal sanitario puede reducir el absentismo atribuible a infecciones respiratorias agudas en un 28%. No obstante, las coberturas alcanzadas son bajas9, 10, 11, 12. Algunas estrategias adoptadas para mejorar las coberturas vacunales en los profesionales sanitarios son campañas informativas sobre los beneficios propios para el personal y para los pacientes, conseguir la vacunación de profesionales con prestigio, evitar barreras de tipo administrativo y dar una mayor accesibilidad para su administración, así como monitorizar las coberturas obtenidas13.
Para mejorar las coberturas es necesario conocer en profundidad los aspectos relacionados con la aceptación de la vacuna antigripal por parte de los profesionales sanitarios de AP, que son los que fundamentalmente recomiendan y facilitan a los pacientes la vacunación caso de estar indicada por su edad o por sus condiciones médicas. Hasta la fecha, en España, se ha estudiado poco la percepción de la necesidad de vacunación frente a la gripe por parte de los trabajadores sanitarios.
El objetivo de este estudio es investigar los conocimientos y las actitudes en relación con la vacuna antigripal del personal médico y de enfermería de AP, así como determinar los factores asociados a la vacunación antigripal en dichos profesionales de Cataluña.
Participantes y métodos
En el marco de un estudio multicéntrico sobre gripe en el que participaron 7 comunidades autónomas14, se realizó un estudio observacional transversal para conocer, mediante una encuesta autocumplimentada, los conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios de AP en relación con la vacuna antigripal. La encuesta se realizó de forma anónima entre el 1 de marzo y el 25 de mayo del 2012 por vía web. Este artículo presenta los resultados correspondientes a Cataluña.
Sujetos de estudio
Se consideró cualquier persona que ejerciera como profesional sanitario de atención directa al paciente en un centro de AP (médicos de familia, pediatras y equipos de enfermería). Se determinó el número de centros participantes para cada región sanitaria de acuerdo con el número de habitantes. Los centros participantes se seleccionaron por el procedimiento de muestreo aleatorio simple a partir de un listado de centros de AP que, en el caso de Cataluña, fue proporcionado por el Institut Català de la Salut (ICS). Se incluyó en el estudio a todos los profesionales sanitarios que trabajaban en los centros seleccionados y que dispusieran de dirección de correo electrónico activa en el listado suministrado por el ICS.
Se excluyó a los profesionales con contraindicación para recibir la vacuna o indicación de vacunación por condición médica de riesgo, según lo establecido en el manual de vacunación para la gripe estacional7 y aquellos que hubieran participado en la red centinela de vigilancia de la gripe Pla d’Informació Diària d’Infeccions Respiratòries Agudes de Catalunya (PIDIRAC).
Se envió un correo electrónico que contenía el enlace para cumplimentar la encuesta vía web. Cada 10 días se envió un correo electrónico recordatorio a aquellos profesionales que no hubieran accedido a la encuesta. Una vez finalizada la misma, se anonimizó la base de datos mediante la disociación de los correos electrónicos de las respuestas de la encuesta.
Tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra mínima necesaria se estimó considerando un error bilateral de 0,05, una potencia estadística de 0,8, una prevalencia de las conductas consideradas del 0,7 y una odds ratio (OR) de la prevalencia de dichas conductas de los vacunados respecto a los no vacunados de 2,0, con lo que el número mínimo de profesionales a encuestar se estimó en 185. Puesto que se planteó estudiar los objetivos en por lo menos 5 estratos distintos, el número mínimo de encuestas necesarias fue de 925. Dado que según experiencias publicadas15, 16 la proporción de respuestas que se obtienen en encuestas enviadas por correo electrónico para ser contestadas vía web se sitúa alrededor del 30%, el número de encuestas que fueron enviadas a profesionales fue de 5.433 (en promedio, 776 por comunidad autónoma).
Variables
El cuestionario fue desarrollado en el marco del estudio, después de revisar la literatura científica sobre el tema15. Las preguntas se adaptaron a las circunstancias particulares del Sistema Nacional de Salud español y se realizaron 3 pruebas piloto en un grupo de 20 profesionales sanitarios para validar la comprensión del cuestionario y su longitud. El cuestionario constaba de 24 preguntas cerradas y una abierta, distribuidas en 3 secciones14.
Se recogieron las siguientes variables sociodemográficas y profesionales: edad, sexo, tipo de profesión (categorías), años de ejercicio de la profesión, participación en la red centinela de vigilancia de gripe y tipo de población (rural < 10.000 y urbana ≥ 10.000). También se recogieron variables de información sobre existencia de condiciones médicas de riesgo para la gripe y contraindicación para rechazar la vacuna, el antecedente de vacunación antigripal del participante en la temporada 2011-2012, información sobre conocimientos y actitudes en relación a la gripe y la vacunación antigripal, así como si eran convivientes con niños < 15 años, con personas con enfermedades crónicas y con personas ≥ 65 años.
Análisis estadístico
Se realizó la comparación bivariante entre vacunados y no vacunados considerando las diferentes variables sociodemográficas, profesionales, de conocimientos y actitudes mediante el test de la chi al cuadrado de Pearson. Se evaluó la tendencia mediante el test de la chi al cuadrado de tendencia lineal.
El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística, utilizando como variable dependiente la vacunación (sí/no) e incluyendo las variables asociadas a la vacunación con un valor de p < 0,10 en el análisis bivariado, determinando el valor de la OR ajustada (ORa). Se utilizó el programa SPSS versión 18 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.).
Aspectos éticos
Toda la información recogida se trató de forma confidencial, en estricto cumplimiento de la legislación en estudios observacionales. Un correo electrónico fue enviado a los trabajadores de AP, invitándoles a participar. Accediendo en el enlace al cuestionario, los trabajadores implicados daban su consentimiento. En el correo electrónico inicial se explicó que todas las respuestas serían anónimas. En los datos almacenados, los encuestados se identificaron solo con un número. El protocolo del estudio, incluido el procedimiento de autorización, fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol.
Esquema general del estudio: Estudio transversal mediante una encuesta anónima vía web a profesionales sanitarios de atención primaria del Institut Català de la Salut (ICS).
Resultados
La encuesta se envió a 1.212 profesionales de AP, de los que la iniciaron 604 (49,8%) y la completaron 470 (38,8% de las enviadas). De los profesionales que contestaron la encuesta, 16 tenían contraindicación para recibir la vacuna antigripal y 31 tenían condiciones médicas de riesgo para la gripe, por lo que finalmente el número de profesionales incluidos fue de 423.
Entre los profesionales del estudio, el 81,8% (346/423) fueron mujeres, el 33,3% (141/423) del grupo de 35 a 44 años y el 36,2% (153/423) de 45 a 54 años.
En cuanto a conocimientos, actitudes y opiniones sobre la gripe, el 56,5% (239/423) tenía conocimientos insuficientes sobre la gripe, representados por los que respondían de forma errónea sobre el periodo de incubación, el 48,9% (207/423) estaba preocupado por infectarse en su lugar de trabajo, el 73,8% (312/423) consideraba importante que los profesionales se vacunaran, el 93,1% (394/423) opinaba que la vacuna protegía a los grupos de riesgo, el 55,3% que la vacunación de los profesionales reduce los brotes de gripe y el 78,5% consideraba que la vacunación era la mejor medida preventiva.
El 46,6% (197/423) había recibido la vacunación antigripal. En el análisis bivariante, la proporción de profesionales vacunados fue superior en el grupo de 45 a 54 años (50,3%) y ≥ 55 años (59,6%), en los hombres (57,1%), en los pediatras (68,8%), en los que vivían con una persona con una enfermedad crónica (62,7%) y con una persona de una edad ≥ 65 (63,3%) (tabla 1).
Tabla 1.
Distribución de profesionales sanitarios vacunados y no vacunados según características demográficas y profesionales. Cataluña 2011-2012
| Vacunados/n (%) | No vacunados/n (%) | OR cruda (IC del 95%) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| Edada | ||||
| 25-34 años | 12/40 (30,0) | 28/40 (70,0) | 1 | |
| 35-44 años | 55/141 (39,0) | 86/141 (61,0) | 1,49 (0,70-3,18) | 0,30 |
| 45-54 años | 77/153 (50,3) | 76/153 (49,7) | 2,36 (1,12-4,99) | 0,02 |
| ≥ 55 años | 53/89 (59,6) | 36/89 (40,4) | 3,43 (1,55-7,63) | 0,002 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 44/77 (57,1) | 33/77 (42,9) | 1 | |
| Femenino | 153/346 (44,2) | 193/346 (55,8) | 0,59 (0,36-0,98) | 0,04 |
| Categoría profesional | ||||
| Médico de familia | 76/162 (46,9) | 86/162 (53,1) | 1 | |
| Pediatra | 22/32 (68,8) | 10/32 (31,2) | 2,49 (1,11-5,59) | 0,03 |
| Personal de Enfermería | 99/229 (43,2) | 130/229 (56,8) | 0,86 (0,57-1,29) | 0,47 |
| Años de trabajo | ||||
| ≤ 9 años | 17/52 (32,7) | 35/52 (67,3) | 1 | |
| 10-29 años | 123/267 (46,1) | 144/267 (53,9) | 1,76 (0,94-3,29) | 0,08 |
| ≥ 30 años | 57/104 (54,8) | 47/104 (45,2) | 2,50 (1,24-5,01) | 0,01 |
| Convive con personas con enfermedades crónicas | ||||
| No | 165/372 (44,4) | 207/372 (55,6) | 1 | |
| Sí | 32/51 (62,7) | 19/51 (37,3) | 2,11 (1,16-3,86) | 0,01 |
| Convive con personas ≥ 65 años | ||||
| No | 166/374 (44,4) | 208/374 (55,6) | 1 | |
| Sí | 31/49 (63,3) | 18/49 (36,7) | 2,16 (1,17 – 3,99) | 0,01 |
Test para la tendencia lineal: p valor < 0,001.
La vacunación también se asoció a variables de actitudes y conocimientos respecto a la gripe y la vacuna antigripal. Así la vacunación de los profesionales fue superior en los que estaban preocupados por infectarse en su lugar de trabajo (71,5%), en los que consideraban importante que los profesionales se vacunaran (56,4%), en los que opinaban que la vacuna protegía a los grupos de riesgo (48,7%) y que la vacunación de los profesionales reduce los brotes de gripe (58,1%), y entre los que consideraban que la vacunación es la mejor medida preventiva (55,4%). En cambio fue inferior en los que tenían conocimientos insuficientes sobre la gripe, representados por los que respondían de forma errónea sobre el periodo de incubación (41,4%) (tabla 2).
Tabla 2.
Coberturas de vacunación antigripal de los profesionales sanitarios según sus conocimientos y actitudes sobre la vacunación antigripal. Cataluña 2011-2012
| Vacunados/n (%) | No vacunados/n (%) | OR cruda (IC del 95%) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| La gripe tiene un periodo de incubación de 10-14 días | ||||
| No | 82/151 (54,3) | 69/151 (45,7) | 1 | |
| Sí | 99/239 (41,4) | 140/239 (58,6) | 0,59 (0,39-0,90) | 0,01 |
| No responde | 16/33 (48,5) | 17/33 (51,5) | 0,79 (0,37-1,68) | 0,54 |
| Recomiendo vacuna en mujeres embarazadas primer trimestre | ||||
| No | 89/203 (43,8) | 114/203 (56,2) | 1 | |
| Sí | 61/111 (55,0) | 50/111 (45,0) | 1,56 (0,98-2,49) | 0,06 |
| Recomiendo la vacuna en las mujeres en posparto | ||||
| No | 55/134 (41,0) | 79/134 (59,0) | 1 | |
| Sí | 82/160 (51,2) | 78/160 (48,8) | 1,51 (0,95-2,40) | 0,08 |
| Preocupado por infectarse en su lugar de trabajo | 148/207 (71,5) | 59/207 (28,5) | 8,55 (5,51-13,26) | < 0,001 |
| Preocupado por contraer la enfermedad | 87/169 (51,5) | 82/169 (48,5) | 1,39 (0,94-2,05) | 0,10 |
| Preocupado por infectar a sus pacientes | 81/218 (37,2) | 137/218 (62,8) | 0,45 (0,31-0,67) | < 0,001 |
| La vacunación en los profesionales sanitarios es importante | 176/312 (56,4) | 136/312 (43,6) | 5,55 (3,28-9,38) | < 0,001 |
| La vacunación en personas de alto riesgo reduce complicaciones | 192/394 (48,7) | 202/394 (51,3) | 4,56 (1,71-12,20) | 0,002 |
| La vacunación en los profesionales sanitarios recude brotes | 136/234 (58,1) | 98/234 (41,9) | 2,91 (1,95-4,35) | < 0,001 |
| La vacunación es la mejor medida preventiva contra la gripe | 184/332 (55,4) | 148/332 (44,6) | 7,46(3,99-13,95) | < 0,001 |
En el análisis multivariante, los factores asociados de forma independiente a la vacunación de los profesionales fueron la edad ≥ 55 años (ORa = 3,02; IC del 95%, 1,12-8,12), convivir con personas con enfermedades crónicas (ORa = 2,68; IC del 95% 1,18-6,08), estar preocupado por infectarse en su lugar de trabajo (ORa = 8,45; IC del 95% 4,95-14,40), opinar que la vacuna en los profesionales sanitarios es importante (ORa = 2,17; IC del 95% 1,07-4,23), considerar que la vacunación es la mejor medida preventiva (ORa = 3,19; IC del 95% 1,46-6,99) (tabla 3).
Tabla 3.
Factores asociados a la vacunación antigripal en profesionales de atención primaria, análisis multivariante. Cataluña 2011-2012
| OR ajustada (IC del 95%) | p valor | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| 25-34 años | 1 | |
| 35-44 años | 0,97 (0,39-2,42) | 0,96 |
| 45-54 años | 1,67 (0,68-4,12) | 0,26 |
| ≥ 55 años | 3,02 (1,12-8,13) | 0,03 |
| Convive con personas con enfermedades crónicas | ||
| No | 1 | |
| Sí | 2,68 (1,18-6,08) | 0,02 |
| Preocupado por infectarse en su lugar de trabajo | 8,45 (4,95-14,40) | < 0,001 |
| Preocupado por infectar a sus pacientes | 0,27 (0,16-0,46) | < 0,001 |
| La vacunación en los profesionales sanitarios es importante | 2,17 (1,07-4,23) | 0,03 |
| La vacunación en personas de alto riesgo reduce las complicaciones | 3,10 (0,85-11,37) | 0,08 |
| La vacunación en los profesionales sanitarios recude brotes | 1,64 (0,92-2,90) | 0,09 |
| La vacunación es la mejor medida preventiva contra la gripe | 3,19 (1,46-6,99) | 0,004 |
Discusión
Los profesionales sanitarios de AP desempeñan un papel muy importante en la recomendación de la vacunación antigripal a todas aquellas personas incluidas en los grupos para los cuales está indicada. La encuesta realizada llevada a cabo de forma anónima y mediante Internet ha permitido contactar con un gran número de profesionales y se ha podido obtener una buena tasa de respuesta. El hecho de excluir a los profesionales con contraindicaciones o con indicaciones por enfermedad crónica para recibir la vacuna hace que la muestra sea más representativa del personal sanitario candidato a recibir la vacuna por motivos profesionales. El grado de respuesta obtenido (38,8%) en nuestra encuesta se encuentra dentro del porcentaje previsible15, y algo superior al obtenido por el estudio a nivel estatal (36,2%)14, 17. Esta tasa de respuesta podría suponer un sesgo de respondedores con una mayor tasa de respuesta entre los profesionales vacunados y a favor de la vacuna.
A pesar de que la vacunación antigripal está recomendada para todos los profesionales sanitarios en Cataluña7, la adherencia a dicha recomendación en el ámbito de la AP necesita ser evaluada en detalle para poder implementar actuaciones encaminadas a mejorar las coberturas. La cobertura estimada en los profesionales de AP en Cataluña obtenida en este estudio es del 46,6% y se sitúa en la banda alta entre los diferentes estudios realizados en España en relación con la vacuna antigripal estacional tanto en AP como en hospitales9, 11, 18, aunque por debajo de las observadas en otros países como Estados Unidos (66,9%)19. Además se observa que va incrementando con la edad del profesional, pasando de un 30% en los profesionales entre 25-34 años y el 59,6% en los mayores de 55 años, hecho constatado por otros autores20. Aun así, las coberturas se encuentran por debajo de los niveles deseados.A la pregunta sobre si la vacunación es la mejor medida preventiva contra la gripe se observaron diferencias entre los vacunados y no vacunados, hecho que sugiere que la creencia sobre la baja efectividad de la vacuna antigripal esta extendida6, 15, 21, 22, 23.
En nuestro estudio hallamos que el 56,5% de los profesionales tenían conocimientos insuficientes sobre la gripe, siendo este porcentaje similar al obtenido por otros autores14, 23. Aunque no se hallaron diferencias entre vacunados y no vacunados, cabe destacar que la proporción de vacunados que contestaron erróneamente a la pregunta sobre el periodo de incubación del virus fue inferior que entre los no vacunados (el 41,4% y el 58,6%, respectivamente). En la encuesta realizada a 336 profesionales sanitarios (hospitales y AP) de toda España, Picazo et al.24 observaron que la cobertura de vacunación antigripal fue del 75%. En relación con los argumentos a favor de recibir la vacuna, en el presente estudio se observó una mayor cobertura en profesionales que conviven con personas afectadas por enfermedades crónicas y con mayores de 65 años, aquellos más preocupados por contraer la infección en el lugar de trabajo y que su vacunación es útil para evitar la aparición de brotes, al igual que se ha observado en otros trabajos9, 11, 12, 25, 26.Una limitación del estudio es el hecho de que las encuestas fueran autocumplimentadas, aunque los resultados obtenidos por otros autores muestran una buena concordancia entre las coberturas vacunales autoinformadas y los registros médicos, por lo que no creemos que este factor invalide nuestros resultados ni las conclusiones que se derivan27, 28, 29.
Otra posible limitación es el sesgo de selección. A pesar de seleccionar a los participantes de forma aleatoria, no podemos saber la proporción de vacunados entre los no respondedores debido a la naturaleza anónima de los participantes, de modo que no hemos podido evaluar las diferencias de conocimientos y actitudes entre respondedores y no respondedores.
Aunque la información proporcionada al personal sanitario no lleva necesariamente a aceptar la vacunación30, las actitudes respecto a la recomendación relativa a los grupos de riesgo y los conocimientos insuficientes deberían ser tenidos en cuenta para incrementar las coberturas del programa de vacunación antigripal, especialmente a la hora de diseñar futuras campañas entre profesionales sanitarios de Cataluña. Los estudios sobre intervenciones para aumentar la vacunación en centros sanitarios no hospitalarios muestran que la educación y las actividades de promoción se traducen en incrementos muy discretos de las coberturas, mientras que las medidas legislativas u organizativas sí que se han traducido en aumentos significativos31. Según nuestros resultados, un porcentaje significativo (41,4%) de profesionales muestran deficiencias conceptuales en cuanto a la gripe y a su vacunación, de modo que esta fue inferior en los que tenían conocimientos insuficientes sobre la gripe, representados por los que respondían de forma errónea sobre el periodo de incubación. En centros no hospitalarios, la combinación de acciones de educación y promoción y de mejora en el acceso a la vacuna se acompañan de aumentos de cobertura mayores que si solo se hacen actividades de promoción y educación, que se traducen en cambios mínimos en las coberturas, de manera que las intervenciones educacionales por sí solas no son suficientes para aumentar la cobertura de vacunación31.
Lo conocido sobre el tema
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La gripe es una enfermedad transmisible que afecta cada año a un 10-20% de la población mundial y se asocia a un incremento de hospitalización y de mortalidad durante los periodos de actividad epidémica.
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La vacuna frente a la gripe estacional es la principal medida preventiva para evitar su difusión y las complicaciones que puedan derivarse en aquellas poblaciones con un mayor riesgo de hospitalización como son los menores de un año, las personas con enfermedades de base y los mayores de 65 años.
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La vacunación antigripal anual de los trabajadores sanitarios, aunque recomendada y necesaria tanto para proteger su salud, como para evitar bajas laborales durante los periodos de mayor demanda, sigue siendo baja.
Qué aporta el estudio
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La encuesta realizada llevada a cabo de forma anónima y mediante Internet ha permitido contactar con un gran número de profesionales y se ha podido obtener una buena tasa de respuesta.
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La cobertura de vacunación antigripal estimada en los profesionales de atención primaria en Cataluña obtenida en este estudio se sitúa por debajo de los niveles deseados.
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Las actitudes respecto a la recomendación de la vacunación frente a la gripe a grupos de riesgo y los conocimientos insuficientes deberían considerarse para incrementar las coberturas del programa de vacunación antigripal, especialmente a la hora de diseñar futuras campañas de vacunación antigripal entre profesionales sanitarios de Cataluña.
Financiación
Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Proyecto GR09/0030) y por la Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR) (expediente 2014 SGR 1403).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración prestada en el desarrollo del estudio por parte del Dr. Sebastian Calero y de los profesionales de AP del ICS que respondieron a la encuesta.
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