Skip to main content
NCBI home page
Revista de Saúde Pública logoLink to Revista de Saúde Pública
. 2019 Dec 2;53:110. doi: 10.11606/S1518-8787.2019053001571
View full-text in Portuguese

Influence of the Mais Médicos (More Doctors) Program on health services access and use in Northeast Brazil

Rogério Fabiano Gonçalves I,II, Adriana Falangola Benjamin Bezerra II, Oswaldo Y Tanaka III, Carlos Renato dos Santos IV, Keila Silene de Brito e Silva V, Islândia Maria Carvalho de Sousa VI
PMCID: PMC6904122  PMID: 31826176

ABSTRACT

OBJECTIVE

To evaluate the influence of the Mais Médicos (More Doctors) Program on the performance of primary health care by quantifying health services access and use in Northeast Brazil, based on the population size of the municipalities, on the financial investment in health, and on the number of physicians in the family health teams.

METHOD

Evaluative research of quantitative nature. Access was evaluated by the population coverage ratio of the Family Health Strategy and use of health services, which were measured by medical appointments conducted between April 2013 and September 2015. We defined processes for database selection, adjustment, and validation, including explanatory variables for a sample of 896 municipalities. The analysis was based on the time periods before and after the implementation of the program. The Wilcoxon signed-rank test and non-parametric alternatives constituted statistical tests in the comparative analysis of the data.

RESULTS

A 19.2% increase was observed in the number of medical appointments between the first six months and the final six months of the data series. In this period, the median appointments in municipalities with up to 5,000 inhabitants increased from 701.0 to 768.0; while in those with more than 100,000 inhabitants it decreased from 285.5 to 280.0 (p < 0.05). Between April 2013 and September 2015, the median coverage ratio of the family health teams increased from 89.2% to 95.3%, approaching 100% in the municipalities with up to 20,000 inhabitants.

CONCLUSIONS

The study highlights the expansion of access and use of primary health care services in the northeast region after the implementation of the Mais Médicos (More Doctors) Program. Between April 2013 and September 2015, the coverage of family health teams and the production of medical appointments increased, constituting important achievements for SUS.

Keywords: Distribution of Physicians, Access to Health Services, Health Plans and Programs, Allocation of Resources for Health Care, Primary Health Care

INTRODUCTION

Information on the National Health Survey (NHS) conducted in 2013 indicated inequalities in health services access and use among Brazilian regions, situations also found in previous editions of the survey1 , 2. According to NHS, the North and Northeast recorded the lowest ratios of medical appointments in the country3. As important challenges for tackling these inequalities, the proposal was to correct the distribution of physicians in the national territory and bring medical care to regions with insufficient professionals in primary health care (PHC)4.

In 2013, the Brazilian Ministry of Health (MS) introduced the Mais Médicos (More Doctors) Program in the Unified Health System (SUS). With the PMM, an emergency physician allocation process was initiated, and more than 4,000 municipalities began to have the aid of the MS for the allocation of these professionals. In the first two years, more than 18,000 physicians were integrated into the PHC workforce, with the Northeast being one of the most favored regions5 , 6.

Considering the problem of lacking medical care in PHC, the considerable contribution of physicians assured by PMM, and the significant number of municipalities participating in the program, the evaluation of results is strategic for planning and managing PHC. In addition, a restructuring of the PMM was initiated in 2018, with prospect of its substitution or closure, which makes it fundamental to verify how the program influenced health services access and use, in different contexts, to highlight its potential and its limits.

Thus, this study evaluates the influence of PMM on the performance of PHC by quantifying health services access and use in the northeast region, based on the population size of the municipalities, the financial investment in health, and the number of physicians in the family health teams.

METHODS

Evaluative research was carried out by obtaining secondary quantitative data. Access, “as a dimension of health systems performance associated with supply,”7 was evaluated by the estimated population coverage ratio of the family health teams (FHt). We used FHt coverage data from April 2013 to September 2015, obtained from the Primary Care Department website.

The use of health services was evaluated by the medical appointments conducted in the Family Health Strategy (FHS) and registered in the SUS Outpatient Information System (SIA/SUS). The data reference period was also delimited from April 2013 to September 2015, totaling 30 months. It included the first six months of the medical appointment series (April to September 2013) as a period not influenced by the physicians’ work in PMM and the following twenty-four months (October 2013 to September 2015) as the starting point of the PMM results for the evaluated data. The months of August and September 2013 were not included in the program’s results period, since they were months of convocation, integration, and adaptation for the new physicians.

The important data absence of the FHS medical appointments in SIA/SUS precluded extending the evaluation to the months prior to April 2013. The series’ last month, September 2015, was defined considering the program’s two-year validity period, based on the established time frame.

In addition to the variables above, the analysis included: the number of PMM physicians up to the end of the fifth cycle of adherence of professionals, in June 2014 (data obtained from the PMM website and from records of the program provided by the Ministry of Health); the number of physicians working in the FHt in April 2013 and September 2015, respectively the initial and final months of the medical appointments period determined for this analysis, obtained from the DATASUS website; the total per capita spending in health in 2013 and 2015 and over the period, obtained from the Health Public Budgets Information System website; and the mean population size of the municipalities, calculated for the 2013–2015 period, according to data from the population estimates informed in DATASUS.

As a development of the analysis of FHS appointments, we calculated the daily production of appointments by professional (appointments/day). We established the calculation based on the ratio between the total FHS appointments and the working days of the respective period. This result was divided by the mean number of physicians working in the FHS between April 2013 and September 2015.

The sample of Northeast (NE) municipalities was determined by applying exclusion criteria, resulting in 896 municipalities (49.9% of the NE total and 68.7% of those with PMM), as shown in Figure 1 . We excluded municipalities with more than 10% absence of data of FHS appointments in the 30-month series, with less than 28 exclusive values (number of appointments in each month, different from zero, which were not repeated), and those that did not adhere to the PMM or did not present information for the pairing of analysis variables. These criteria aimed to provide quality and enhance the validation of the database.

Figure 1. Characterization of the sample of municipalities in the research, according to exclusions conducted and distribution by federation units of the northeast region.

Figure 1

Open in a new tab

FU: Federation Units; mun.: municipalities; rec.: records

Source: prepared by the authors based on the research data.

Data were prepared by detecting and converting absent and discrepant values, and the color saturation scale was used in Excel (Microsoft Office) as a conditional formatting criterion. In this procedure, we ranked the sum of appointments per municipality, which were grouped according to the similarity of scores. In the groups, we observed the tonality variation of the green, yellow, and red colors, aiming to trace the most intense tones.

Using the color scales, 26,880 values were checked, and those traced at the extremes of variation were converted (intense green and intense red, respectively values far above the others and far below or absent). The yellow color, intermediate range of the color variation, indicated a regularity pattern of the values in the data series, and it was not modified. For conversion, we adopted as a rule the mean of four values in the data series adjacent to the value to be converted. Thus, the value to be converted could be to the left, to the right, or between the four surrounding values that determined the mean.

After the conversions, a more uniform pattern of colors was assumed by the distribution of data, showing a reduction in discrepancies. We highlight the example of a municipality in Bahia, which initially recorded a monthly mean of 23,270 appointments in the data series – a higher number than that of the capital city, Salvador. When a discrepant value equal to 509,958 was detected among those registered, its conversion reduced that municipality’s mean to 6,485 appointments, a more realistic value in relation to the data series.

Data analysis was initiated by the Kolmogorov-Smirnov (K-S) adherence test between two samples, which aimed to determine the impact of modifications in the database. The appointments information density was compared between the original and the modified database.

The free software R was used as support for statistical analysis. For each variable of interest, the normality of data distributions was checked by the Shapiro-Wilk test, which indicated non-normal distributions. Accordingly, the Wilcoxon signed-rank test was defined as a non-parametric alternative of analysis, establishing a significance of 5%. In some circumstances, we applied the Kruskal-Wallis test with Dunn’s post-test or the chi-square test, according to the purpose.

As for the ethical aspects, considering that this investigation uses data with public access via the Internet, available in official information systems, it required no submission for assessment by ethics committee.

RESULTS

The adherence analysis by the K-S test, comparing the original database with the modified database, indicated that the data remained unchanged in 699 municipalities of the sample (78.0%), small changes were detected in 184 (20.5%), and the changes were moderate in 13 (1.5%). These results confirmed that the samples originated from the same distribution, preserving the correspondence between them.

FHt coverage

A significant increase was found in FHt coverage with the PMM. This advance is evidenced in the comparison between April 2013 and September 2015. In the aforementioned interval, the median increased from 89.2% to 95.3% (p < 0.05, Wilcoxon test).

In municipalities with up to 20,000 inhabitants, coverage approached 100% at the end of the period under analysis. In municipalities in the range of 50,001 to 100,000 inhab., coverage increased from 75.9% to 90.3% in the period; in those with more than 100,000 inhab., coverage increased from 64.8% to 72.1% (p < 0.05, Wilcoxon test). Figure 2 shows the differences in the FHt coverage ratio between population sizes.

Figure 2. Mean and mean adjusted for 1,000 inhabitants of monthly appointments in the Family Health Strategy in a sample of municipalities participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program in the northeast region, according to population size and percentage family health teams coverage, April 2013 to September 2015.

Figure 2

Open in a new tab

FHS: Family Health Strategy; FHt: Family Health teams.

Source: prepared by the authors based on the research data.

FHS appointments

There was oscillation in the monthly production of appointments in the analyzed sample. We observed, in most of the reference period, decreased appointments in June and December, with peaks in September, especially when considering the behavior of the means in 2013 and 2014 ( Figure 3 ).

Figure 3. Mean and median monthly appointments in the Family Health Strategy in a sample of municipalities participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program in Northeast Brazil, April 2013 to September 2015.

Figure 3

Open in a new tab

Source: prepared by the authors based on the research data. Appointments data are from the SUS Outpatient Information System (SIA/SUS), adjusted according to the procedures described in the Methods section.

The comparison of the number of appointments in the first six months with the final six months of the data series showed a 19.2% increase in the production, confirmed by the Wilcoxon signed-rank test (p < 0.05). In these six-month periods, the means ranged from 2,108.7 in 2013 to 2,514.2 in 2015; while the medians ranged, respectively, from 2,093.8 to 2,507.9.

Analysis of mean appointments by population size – when adjusted by 1,000 inhab. – shows that, proportionally to population, smaller municipalities had more FHS appointments than larger ones and presented higher FHt coverage ( Figure 2 ).

Median of appointments in municipalities with up to 5,000 inhabitants increased from 701.0 to 768.0 – a 9.6% increase between the first six months and the final six months of the data series. In those with more than 100,000 inhabitants, it decreased from 285.5 to 280.0 – a reduction of 1.8%. The highest variation between the sizes was that of municipalities with 50,001 to 100,000 inhabitants, with an increase of 18.2%; however, with lower medians than municipalities with up to 5,000 inhabitants (p < 0.05, Wilcoxon test).

Appointments/day by physician in the FHS

Appointments/day by professional decreased between the initial and the final six-month period of the data series. The median in the first six-month period was 10.1, and decreased to 9.4 (p < 0.05, Wilcoxon test). Despite the decreased daily production of appointments by professional, general appointments increased, which suggests influence of the increased provision of medical care by the PMM.

Municipalities with up to 5,000 inhabitants presented a higher number of appointments/day by professional during the PMM, with median equal to 11.3, while the median of municipalities with more than 100,000 inhabitants was 9.8. Dunn’s post-test indicated that the production of appointments in municipalities with up to 5,000 inhabitants also differed from that of municipalities of other sizes (p < 0.05).

Physicians in the FHt

Although the overall number of PMM physicians is lower in municipalities with up to 10,000 inhabitants, the ratio of physicians of the program in relation to the total physicians in the FHt was higher in these locations ( Table 1 ). In municipalities with up to 5,000 inhabitants, this ratio was 61.4%; while in those with 5,001 to 10,000 inhabitants, it was 46.8%; in municipalities with more than 100,000 inhabitants, it decreases to 24.2%.

Table 1. Quantitative distribution of physicians in the Family Health strategy teams in September 2015 and indicators derived from a sample of municipalities participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program in the Northeast region, according to population size.

  Population size of the municipalities
Up to 5,000 inhab. 5,001 to 10,000 inhab. 10,001 to 20,000 inhab. 20,001 to 50,000 inhab. 50,001 to 100,000 inhab. More than 100,000 inhab.
FHt total physicians 114 442 1,776 2,759 1,927 3,322
PMM total physicians 70 207 728 1,139 780 805
FHt physicians/ 10,000 inhab. 5.0 4.8 4.0 3.4 2.9 1.8
FHt phys./10,000 without PMM 1.9 2.5 2.4 2.0 1.7 1.4
PMM/FHt physicians ratio 61.4% 46.8% 41.2% 41.3% 40.5% 24.2%
sample mun. %, n = 896 6.8% 13.7% 33.4% 30.0% 10.9% 5.1%
Open in a new tab

Source: prepared by the authors based on the research data.

FHt: Family Health teams; PMM: Mais Médicos (More Doctors) Program; phys.: physicians; PMM/FHt physicians ratio: ratio of PMM physicians in relation to the physicians of the FHt in which the program physicians are allocated; mun.: municipalities

In September 2015, the ratio of physicians per 10,000 inhabitants in the FHt in municipalities with smaller population was more than double in relation to that of municipalities with more than 100,000 inhabitants, respectively 5.0 and 1.8 ( Table 1 ). When physicians allocated by the PMM in the FHt are not accounted, this mean would decrease from 5.0 to 1.9 in municipalities with up to 5,000 inhab. and from 1.8 to 1.4 in those with more than 100,000 inhab. Although these figures constitute a simulation based on the non-implementation of the PMM or on the hypothetical number of physicians in the FHt without the program, the data denote its importance in smaller municipalities.

In April 2013, there were 8,982 physicians in the FHt of the municipalities in the sample and, in September 2015, there were 10,308. The observed increase was 1,326 professionals. However, in June 2014, the PMM had integrated 3,729 physicians into these teams, a number that supposedly increased up to September 2015. Therefore, there is a difference of at least 2,403 professionals (64.4% of the physicians integrated by the PMM). This number would raise the number of physicians in September 2015 to 12,711.

Total Per Capita Spending in Health

The investment in health, traced by the analysis of total per capita spending in health, shows that municipalities with up to 10,000 inhab., especially those with up to 5,000 inhab., had higher spending in health per inhabitant compared with municipalities with other population sizes. Figure 4 illustrates this reality, with significant association between the variables by the chi-square test (p < 0.05).

Figure 4. Number of municipalities by mean population size in 2013–2015, according to quartiles of the mean total per capita spending in health for the period, in a 100% stacked column chart.

Figure 4

Open in a new tab

Note: each quartile represents a set of 224 municipalities (25% of the sample), in ascending order, with the first quartile (Q1) including municipalities with lower per capita spending and the fourth quartile (Q4) including municipalities with higher per capita spending.

Source: prepared by the authors based on the research data.

The median of total spending in the sample increased from R$ 386.0 in 2013 to R$ 447.7 in 2015 (p < 0.05, Wilcoxon test). In both years, it was higher in municipalities with up to 5,000 inhab.: R$ 566.1 in 2013 and R$ 661.4 in 2015. We also observed that increasing levels of production of appointments by the FHt were associated with higher levels of per capita investment in health from 2013 to 2015 (p < 0.05, chi-square).

DISCUSSION

The adjustments made in the preparation of the database proved to be adequate, contributing to the recovery of sensitive data, which favored the analysis. Using the Excel color saturation scale enabled identifying inconsistencies in the data reported by the SIA/SUS, interpreted as errors or weaknesses in obtaining, feeding or recording data processes.

The reduction in the peak of appointments in the PHC in cyclical months, observed in the results, is a subject poorly explored in the literature, limiting a comparative approach. The reductions are related to the traditional festivities (involving the São João celebration in the Northeast, Christmas, and New Year’s Eve), close to periods of work and school holidays, in addition to the period of semiannual and annual consolidation of care production in SUS.

The increase in appointments in the PHC, according to data presented, corroborates the result of a multicenter study conducted by the PMM Observatory Network, which analyzed data from 3,000 municipalities in the country8. Between 2013 and 2015, there was a 33% increase in the number of appointments in the municipalities participating in the program, over 15% in the non-participating municipalities. In this study, the increase in the participating municipalities was lower: 19.2%. As the data from the Observatory network were nationwide and disseminated in a grouped manner, specific comparisons were impossible.

We observed better performance of municipalities with smaller population size in the production of appointments of the FHS. This performance should reflect not only the greater coverage of the strategy in these municipalities, but also the configuration of health care. It is understood that, in smaller municipalities, the PHC tends to be the main or single local public health network configuration, centered on the provision of medical care by the FHS, justifying greater demand for services in this context. The importance of the PMM in providing access to municipalities with greater difficulties in obtaining professionals is also considered. In larger municipalities, the greater supply of physicians outside the FHS, especially of clinicians and pediatricians, expands the options of entry and access to SUS9.

As for the daily production of appointments by professionals, two assumptions related to the influence of PMM can clarify the observed reduction: the greater regularity of the presence of physicians in the services and the reduction of turnover of professionals. These two factors tend to strengthen the professional-user bond, reduce the population’s insecurity regarding the absence of physicians, minimize queues and waiting time, order the care schedule, and avoid repressed demands10. Thus, by increasing the population’s confidence in the regular provision of medical care in the FHS, the demand, programmed or spontaneous, would be redistributed into weekdays and would lead to decreased daily appointments. A qualitative study conducted in two Quilombola communities reported that the PMM caused changes. The work highlighted the increase in the frequency of physicians in the services and in the home visits, which impacted the optimization of appointment schedules, facilitating the use of these services by the population10.

In addition to these factors, we also emphasize as assumptions the extension of the duration of appointments and the improvement in the quality of care. The supervised monitoring of physicians of the program and the introduction of exchange professionals, with training and experience working in the PHC in other contexts, are elements that could influence changes in the medical performance. This is not just an increase in the number of physicians, but also the implementation of the process of continuing education and follow-up. These elements need further deepening with qualitative studies, which may improve the program.

In a qualitative research conducted with FHS users in Recife (PE), the quality of care provided by Cuban physicians was emphasized by the conduct of differentiated clinical practices. According to the interpretation of the reports, the care provided by them was characterized by “commitment, quality listening, comprehensive view of the subject, and consideration as to the social determinants of the health-disease process.”11

As for the expansion of the medical workforce in the PHC with the PMM, the results of this study are corroborated by the literature. Analysis of medical care provision in a sample of 3,755 municipalities in all regions of the country concluded that there was greater impact of the PMM on municipalities with up to 10,000 inhab., with a 22.2% increase in the medical workforce9. The significant increase in the provision of health care in the FHt in these municipalities was justified by the greater demand since it is predominantly organized by the PHC.

It is known that in municipalities with larger population, due to the greater socioeconomic development and concentration of services of medium and high complexities, there are more attractive aspects for the fixation of physicians12. Accordingly, these municipalities depend less on provision policies, a fact that justifies the greater ratio of PMM physicians in the FHt of municipalities with smaller population size13. As for the real increase in the number of physicians in the FHt being lower than expected, other studies also reported this situation, justifying the replacement of professionals or the insertion of physicians in incomplete teams9 , 13 , 14 , 15.

The increased FHt coverage in municipalities of all population sizes, approaching 100% in those with up to 20,000 inhabitants, shows the importance of PMM as to meeting the demand for medical care in PHC, having a direct influence on the increase observed in appointments. This result is consistent with the data presented in a nationwide study that showed a 16.2% increase in FHt coverage from 2012 to 201515. The highest coverage rates were observed in municipalities with less than 30,000 inhab., with mean of 98.4% in 2015; in municipalities with 100,000 to 200,000 inhab., the mean corresponded to 48.9%.

Regarding the analysis of investment in health, we highlight the higher per capita investment of municipalities with smaller population. Although the PMM enables relieving the municipalities in relation to spending with the provision of physicians16, the increase in these municipalities tends to reflect the greater production of appointments in the FHS and the expansion of FHt coverage.

As this research is consolidated with secondary data and records of appointments on a regional scale, these aspects are recognized as limitations of the method in this study. Thus, we recommend studies that can explore the local context of PHC and the possible impacts on actions and services considering the current guidelines.

CONCLUSIONS

The results of this study show evidence that there was increase in the production of appointments in PHC in the Northeast, characterizing the expansion of access to and use of services in this context with the implementation of PMM. Between April 2013 and September 2015, there was an effective increase in FHt coverage, constituting an important achievement for SUS.

The better performance in the production of appointments obtained by municipalities with smaller population size, because of higher per capita investments in health and the centrality of PHC in the provision of actions and services, suggests the need to advance in the discussion of equitable allocation of resources in health and to strengthen the care network, with emphasis on regionalization.

The findings may contribute to the recent discussions about the effects of PMM, as they evidence the influence of the program in different contexts. The future alternatives to the program to be implemented may, based on the advances and difficulties of the PMM, invest in strategies that increase the positive results achieved and minimize the limits, in order to continue the population’s access in the PHC.

Funding Statement

Funding

Footnotes

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Process number: 405052/2013-8. Call no. 41/2013 MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit – National Health Policy Research Network: Knowledge Production for Realization of Universal Right to Health / Line 5 – Identification and analysis of innovative initiatives in healthcare networks and health regions.

REFERENCES

  • 1..Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. Rev Saude Publica. 2017;51 Supl 1:3s. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051000074 [DOI] [PMC free article] [PubMed]; Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. 3s Rev Saude Publica . 2017;51(Supl 1) doi: 10.1590/s1518-8787.2017051000074. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2..Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Cienc Saude Coletiva. 2018;23(6):1751-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.06022018 [DOI] [PubMed]; Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Cienc Saude Coletiva . 2018;23(6):1751–1762. doi: 10.1590/1413-81232018236.06022018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3..Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências. Rio de Janeiro: IBGE; 2015.; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística . Pesquisa Nacional de Saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências . Rio de Janeiro: IBGE; 2015. [Google Scholar]
  • 4..Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, et al. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu). 2015;19(54):623-34. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.1142; Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, et al. Interface . 54. Vol. 19. Botucatu: 2015. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional; pp. 623–634. [DOI] [Google Scholar]
  • 5..Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos: dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília, DF; 2015.; Ministério da Saúde (BR) Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde . Programa mais médicos: dois anos: mais saúde para os brasileiros . Brasília, DF: 2015. [Google Scholar]
  • 6..Nogueira PTA, Bezerra AFB, Leite AFB, Sousa IMC, Gonçalves RF, Brito-Silva KS. Características da distribuição de profissionais do Programa Mais Médicos nos estados do Nordeste, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2889-98. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.17022016 [DOI] [PubMed]; Nogueira PTA, Bezerra AFB, Leite AFB, Sousa IMC, Gonçalves RF, Brito-Silva KS. Características da distribuição de profissionais do Programa Mais Médicos nos estados do Nordeste, Brasil. Cienc Saude Coletiva . 2016;21(9):2889–2898. doi: 10.1590/1413-81232015219.17022016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7..Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 Supl 2:S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014 [DOI] [PubMed]; Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica . 2004;20(Supl 2):S190–S198. doi: 10.1590/S0102-311X2004000800014. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8..Rede-Observatório do Programa Mais Médicos. Mais do que Mais Médicos. Rev Rede Gov Colab Saude. 2015 [citado 17 out 2018];(2):42-7. Available from: http://www.redegovernocolaborativo.org.br/pastas-antigas/biblioteca-digital/revista-rede-governo/revista-rede-governo-2; Rede-Observatório do Programa Mais Médicos Mais do que Mais Médicos. [citado 17 out 2018]; Rev Rede Gov Colab Saude . 2015 (2):42–47. http://www.redegovernocolaborativo.org.br/pastas-antigas/biblioteca-digital/revista-rede-governo/revista-rede-governo-2. [Google Scholar]
  • 9..Girardi SN, Stralen ACS, Cella JN, Wan der Maas L, Carvalho CL, Faria EO. Impacto do Programa Mais Médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2675-84. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.16032016 [DOI] [PubMed]; Girardi SN, Stralen ACS, Cella JN, Wan der Maas L, Carvalho CL, Faria EO. Impacto do Programa Mais Médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde. Cienc Saude Coletiva . 2016;21(9):2675–2684. doi: 10.1590/1413-81232015219.16032016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10..Pereira LL, Silva HP, Santos LMP. Projeto Mais Médicos para o Brasil: estudo de caso em comunidades quilombolas. Rev ABPN. 2015;7(16):28-51.; Pereira LL, Silva HP, Santos LMP. Projeto Mais Médicos para o Brasil: estudo de caso em comunidades quilombolas. Rev ABPN . 2015;7(16):28–51. [Google Scholar]
  • 11..Santos LX. Integralidade do cuidado praticado pelos cubanos do Programa Mais Médicos para o Brasil: a percepção dos usuários [dissertação]. Recife: Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco; 2015.; Santos LX. Integralidade do cuidado praticado pelos cubanos do Programa Mais Médicos para o Brasil: a percepção dos usuários . Recife: Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco; 2015. dissertação. [Google Scholar]
  • 12..Ney MS, Rodrigues PHA. Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Physis. 2012;22(4):1293-311. https://doi.org/10.1590/S0103-73312012000400003; Ney MS, Rodrigues PHA. Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Physis . 2012;22(4):1293–1311. doi: 10.1590/S0103-73312012000400003. [DOI] [Google Scholar]
  • 13..Mendonça FF, Mattos LFA, Oliveira EBD, Domingos CM, Okamura CT, Carvalho BG, et al. Participação dos municípios de pequeno porte no Projeto Mais Médicos para o Brasil na macrorregião norte do Paraná. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2907-15. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.18302016 [DOI] [PubMed]; Mendonça FF, Mattos LFA, Oliveira EBD, Domingos CM, Okamura CT, Carvalho BG, et al. Participação dos municípios de pequeno porte no Projeto Mais Médicos para o Brasil na macrorregião norte do Paraná. Cienc Saude Coletiva . 2016;21(9):2907–2915. doi: 10.1590/1413-81232015219.18302016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14..Gonçalves RF, Sousa IMC, Tanaka OY, Santos CR, Brito-Silva K, Santos LX, et al. Programa Mais Médicos no Nordeste: avaliação das internações por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2815-24. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.15392016 [DOI] [PubMed]; Gonçalves RF, Sousa IMC, Tanaka OY, Santos CR, Brito-Silva K, Santos LX, et al. Programa Mais Médicos no Nordeste: avaliação das internações por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde. Cienc Saude Coletiva . 2016;21(9):2815–2824. doi: 10.1590/1413-81232015219.15392016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15..Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA, Santos Neto PM. A ampliação das equipes de saúde da família e o Programa Mais Médicos nos municípios brasileiros. Trab Educ Saude. 2017;15(1):131-45. https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00051; Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA, Santos PM., Neto A ampliação das equipes de saúde da família e o Programa Mais Médicos nos municípios brasileiros. Trab Educ Saude . 2017;15(1):131–145. doi: 10.1590/1981-7746-sol00051. [DOI] [Google Scholar]
  • 16..Mendonça CS, Diercks MS, Kopittke L. O fortalecimento da Atenção Primária à Saúde nos municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre, Brasil, após a inserção no Programa Mais Médicos: uma comparação intermunicipal. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(9):2871-8. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.16622016 [DOI] [PubMed]; Mendonça CS, Diercks MS, Kopittke L. O fortalecimento da Atenção Primária à Saúde nos municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre, Brasil, após a inserção no Programa Mais Médicos: uma comparação intermunicipal. Cienc Saude Coletiva . 2016;21(9):2871–2878. doi: 10.1590/1413-81232015219.16622016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Saude Publica. 2019 Dec 2;53:110. [Article in Portuguese]

Influência do Mais Médicos no acesso e na utilização de serviços de saúde no Nordeste

Rogério Fabiano Gonçalves I, Adriana Falangola Benjamin Bezerra II, Oswaldo Y Tanaka III, Carlos Renato dos Santos IV, Keila Silene de Brito e Silva V, Islândia Maria Carvalho de Sousa VI

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar a influência do programa Mais Médicos no desempenho da atenção primária à saúde pelo dimensionamento do acesso e da utilização de serviços de saúde na região Nordeste, baseado no porte populacional dos municípios, no investimento financeiro em saúde e no quantitativo de médicos nas equipes de saúde da família.

MÉTODO

Pesquisa avaliativa de natureza quantitativa. O acesso foi avaliado pela proporção de cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família e a utilização de serviços de saúde, aferida pelas consultas médicas realizadas nesse âmbito entre abril de 2013 e setembro de 2015. Foram definidos processos de seleção, ajuste e validação do banco de dados, com inclusão de variáveis explicativas, que resultaram em amostra de 896 municípios. A análise fundamentou-se em recorte temporal anterior e posterior à implantação do programa. O teste de Wilcoxon pareado e alternativas não paramétricas constituíram provas estatísticas na análise comparativa dos dados.

RESULTADOS

Houve aumento de 19,2% no quantitativo de consultas médicas entre os seis meses iniciais da série de dados e os seis meses finais. Nesse período, a mediana de consultas nos municípios com até 5.000 habitantes aumentou de 701,0 para 768,0; já naqueles com mais de 100.000 habitantes, reduziu de 285,5 para 280,0 (p < 0,05). Entre os meses de abril de 2013 e setembro de 2015, a mediana da proporção de cobertura de equipes de saúde da família passou de 89,2% para 95,3%, aproximando-se de 100% nos municípios com até 20.000 habitantes.

CONCLUSÕES

O estudo evidencia a ampliação do acesso e da utilização de serviços na atenção primária à saúde na região Nordeste a partir da implantação do programa Mais Médicos. Entre abril de 2013 e setembro de 2015, a cobertura de equipes de saúde da família e a produção de consultas médicas cresceram, constituindo importantes conquistas para o SUS.

Keywords: Distribuição de Médicos, Acesso aos Serviços de Saúde, Planos e Programas de Saúde, Alocação de Recursos para a Atenção à Saúde, Atenção Primária à Saúde

INTRODUÇÃO

Informações da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 indicaram desigualdades no acesso e na utilização de serviços de saúde entre as regiões do Brasil, situações também identificadas em edições anteriores da pesquisa1 , 2. Conforme a PNS, o Norte e o Nordeste registravam as menores proporções de consultas médicas do país3. Como importantes desafios para o enfrentamento dessas desigualdades, propunham-se corrigir a distribuição de médicos no território nacional e levar assistência médica para regiões com insuficiência de profissionais na atenção primária à saúde (APS)4.

Em 2013, o Ministério da Saúde (MS) implantou o programa Mais Médicos (PMM) no Sistema Único de Saúde (SUS). A partir do PMM, um processo emergencial de alocação de médicos foi iniciado e mais de 4.000 municípios passaram a ter o auxílio do MS para a alocação desses profissionais. Nos primeiros dois anos, foram integrados mais de 18.000 médicos na força de trabalho da APS, sendo o Nordeste uma das regiões mais favorecidas5 , 6.

Diante do problema da carência de assistência médica na APS, do considerável aporte de médicos assegurado pelo PMM e do expressivo quantitativo de municípios participantes do programa, a avaliação dos seus resultados é estratégica para o planejamento e a gestão da APS. Além disso, em 2018, iniciou-se uma reestruturação do PMM, com perspectivas de sua substituição ou seu encerramento, o que torna basilar a constatação de como o programa influenciou o acesso e a utilização de serviços de saúde, em diferentes contextos, para evidenciar seu potencial e seus limites.

Assim, este estudo avalia a influência do PMM no desempenho da APS pelo dimensionamento do acesso e da utilização de serviços de saúde na região Nordeste, a partir do porte populacional dos municípios, do investimento financeiro em saúde e do quantitativo de médicos nas equipes de saúde da família.

MÉTODOS

Foi realizada pesquisa avaliativa por meio da obtenção de dados quantitativos secundários. O acesso, “enquanto dimensão do desempenho dos sistemas de saúde associada à oferta”7, foi avaliado pela proporção da cobertura populacional estimada das equipes de saúde da família (eSF). Foram utilizados dados de cobertura das eSF dos meses de abril de 2013 e setembro de 2015, obtidos no site do Departamento de Atenção Básica.

A utilização de serviços de saúde foi avaliada pelas consultas médicas realizadas na Estratégia Saúde da Família (ESF) e registradas no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). O período de referência dos dados também foi delimitado de abril de 2013 a setembro de 2015, totalizando 30 meses. Ele incluiu os seis meses iniciais da série de consultas médicas (abril a setembro de 2013) como período não influenciado pelo trabalho dos médicos do PMM e os vinte e quatro meses seguintes (outubro de 2013 a setembro de 2015) como o ponto de partida dos resultados do PMM para os dados avaliados. Os meses de agosto e setembro de 2013 não foram incluídos no período de resultados do programa, visto que foram meses de convocação, integração e adaptação dos médicos recém-chegados.

A importante ausência de dados das consultas médicas da ESF no SIA/SUS não permitiu estender a avaliação para os meses anteriores a abril de 2013. A definição do último mês da série, setembro de 2015, levou em consideração o período de dois anos de vigência do programa, a partir do recorte temporal estabelecido.

Além das variáveis citadas, foram incluídos na análise: o quantitativo de médicos do PMM até o final do quinto ciclo de adesão de profissionais, em junho de 2014 (dados obtidos no site do PMM e por meio de registros do programa cedidos pelo Ministério da Saúde); o quantitativo de médicos que atuavam nas eSF nos meses de abril de 2013 e setembro de 2015, respectivamente os meses de início e término do período de consultas médicas determinados para esta análise, obtidos no site do DATASUS; a despesa total em saúde per capita nos anos de 2013 e 2015 e em todo o período, obtidas no site do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde; e a média do porte populacional dos municípios, calculada para o período de 2013 a 2015, conforme dados das estimativas populacionais informadas no DATASUS.

Como desdobramento da análise das consultas médicas realizadas na ESF, foi calculada a produção diária de consultas por profissional (consultas/dia). O cálculo foi estabelecido a partir da razão entre o total de consultas médicas da ESF e os dias úteis do respectivo período. Esse resultado foi divido pela média da quantidade de médicos atuantes na ESF entre os meses de abril de 2013 e setembro de 2015.

A amostra de municípios do Nordeste (NE) foi determinada pela aplicação de critérios de exclusão, resultando em 896 municípios (49,9% do total do NE e 68,7% daqueles com PMM), como apresentado na Figura 1 . Foram excluídos os municípios com mais de 10% de ausência de dados das consultas médicas da ESF na série de 30 meses, com menos de 28 valores exclusivos (número de consultas em cada mês, diferentes de zero, que não se repetem) e aqueles que não fizeram adesão ao PMM ou não apresentavam informações para o pareamento de variáveis da análise. O intuito desses critérios foi qualificar e potencializar a validação do banco de dados.

Figura 1. Conformação da amostra de municípios da pesquisa, segundo exclusões realizadas e distribuição por unidades federativas da região Nordeste.

Figura 1

Open in a new tab

UF: Unidades da Federação; mun.: municípios; reg.: registros

Fonte: elaboração própria com base nos dados da pesquisa.

Procedeu-se à preparação dos dados pela detecção e conversão de valores ausentes e discrepantes, sendo utilizada escala de saturação de cores no Excel (Microsoft Office) como critério de formatação condicional. Nesse procedimento, foi estabelecido um ranking da soma de consultas médicas por município, agrupados conforme semelhança de pontuação. Nos grupos, foi observada a variação de tonalidade das cores verde, amarelo e vermelho, buscando-se identificar os tons mais intensos.

A partir das escalas de cor, 26.880 valores foram submetidos à verificação, e aqueles identificados nos extremos de variação foram convertidos (verde intenso e vermelho intenso, respectivamente valores muito acima dos demais e muito abaixo ou ausentes). A cor amarela, faixa intermediária da variação de cores, sinalizava um padrão de regularidade dos valores na série de dados, não sendo objeto de modificação. Para a conversão, foi adotada como regra a média de quatro valores na série de dados adjacentes ao valor a ser convertido. Dessa forma, o valor a ser convertido poderia estar à esquerda, à direita ou entre os quatro valores circundantes que determinavam a média.

Após as conversões, um padrão mais uniforme de cores era assumido pela distribuição de dados, demonstrando redução das discrepâncias. Cita-se o exemplo de um município da Bahia que, inicialmente, registrava média mensal de 23.270 consultas médicas na série de dados – número superior ao da capital, Salvador. Ao ser detectado valor discrepante igual a 509.958 entre os registrados, sua conversão reduziu a média desse município para 6.485 consultas, valor mais realista em relação à série de dados.

A análise dos dados foi iniciada pelo teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov (K-S) entre duas amostras, que objetivou verificar o impacto das modificações realizadas no banco de dados. Comparou-se a densidade de informações das consultas médicas entre o banco de dados original e o modificado.

O software livre R foi utilizado como suporte à análise estatística. Para cada variável de interesse, conferiu-se a normalidade das distribuições de dados pelo teste de Shapiro-Wilk, que indicou distribuições não normais. Nesse sentido, o teste de Wilcoxon pareado foi definido como alternativa não paramétrica de análise, estabelecendo-se significância de 5%. Em algumas circunstâncias foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn ou o teste do qui-quadrado, conforme a finalidade.

No que se refere aos aspectos éticos da pesquisa, considerando que esta investigação utiliza dados de acesso público pela internet, disponíveis em sistemas de informação oficiais, não se fez necessária submissão para apreciação por comitê de ética.

RESULTADOS

A análise de aderência pelo teste K-S, comparando o banco de dados original com o modificado, indicou que os dados permaneceram inalterados em 699 municípios da amostra (78,0%), detectaram-se pequenas alterações em 184 (20,5%), e as mudanças foram moderadas em 13 (1,5%). Tais resultados confirmaram que as amostras provinham da mesma distribuição, preservando-se a correspondência entre elas.

Cobertura das eSF

Houve aumento significativo de cobertura das eSF a partir do PMM. Esse avanço é evidenciado no comparativo entre abril de 2013 e setembro de 2015. A mediana passou, no referido intervalo, de 89,2% para 95,3% (p < 0,05, Wilcoxon pareado).

Nos municípios com até 20.000 hab, a cobertura se aproximou de 100% ao final do período analisado. Nos municípios na faixa de 50.001 a 100.000 hab., a cobertura passou de 75,9% para 90,3% no período; naqueles com mais de 100.000 hab., passou de 64,8% para 72,1% (p < 0,05, Wilcoxon pareado). A Figura 2 ilustra as diferenças na proporção de cobertura de eSF entre os portes populacionais.

Figura 2. Média e média ajustada para 1.000 habitantes de consultas médicas mensais na Estratégia Saúde da Família em amostra de municípios participantes do programa Mais Médicos na região Nordeste, segundo porte populacional e percentual de cobertura de equipes de saúde da família, abril de 2013 a setembro de 2015.

Figura 2

Open in a new tab

ESF: Estratégia Saúde da Família; eSF: equipes de saúde da família.

Fonte: elaboração própria com base nos dados da pesquisa.

Consultas Médicas na ESF

Houve oscilação da produção de consultas médicas mensais na amostra analisada. Observou-se, na maior parte do período de referência, declínio das consultas nos meses de junho e dezembro, com ápices em setembro, principalmente ao se considerar o comportamento das médias nos anos de 2013 e 2014 ( Figura 3 ).

Figura 3. Média e mediana de consultas médicas mensais na Estratégia Saúde da Família em amostra de municípios participantes do programa Mais Médicos na região Nordeste, abril de 2013 a setembro de 2015.

Figura 3

Open in a new tab

Fonte: elaboração própria com base nos dados da pesquisa. Os dados de consultas médicas são provenientes do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), ajustados conforme procedimentos descritos na seção Métodos.

A comparação do quantitativo de consultas realizadas nos seis meses iniciais da série de dados com os seis meses finais indicou aumento de 19,2% na produção, confirmado pelo teste de Wilcoxon pareado (p < 0,05). A variação das médias nesse recorte semestral foi de 2.108,7 em 2013 para 2.514,2 em 2015; para as medianas a variação correspondeu, respectivamente, a 2.093,8 e 2.507,9.

A visualização das médias de consultas médicas por porte populacional, quando ajustadas por 1.000 hab., mostra que os municípios de menor porte realizaram, proporcionalmente à população, mais consultas médicas na ESF que os de maior porte e apresentam cobertura de eSF mais elevada ( Figura 2 ).

A mediana de consultas médicas nos municípios com até 5.000 hab. passou de 701,0 para 768,0 – aumento de 9,6% entre os seis meses iniciais da série de dados e os seis meses finais. Naqueles com mais de 100.000 hab., passou de 285,5 para 280,0 – redução de 1,8%. A maior variação entre os portes foi dos municípios de 50.001 até 100.000 hab., com um aumento de 18,2%, todavia com medianas mais baixas que os municípios com até 5.000 hab. (p < 0,05, Wilcoxon pareado).

Consultas/Dia por Médico na ESF

Observou-se redução de consultas/dia por profissional entre o semestre inicial da série de dados e o final. A mediana no primeiro semestre foi de 10,1, reduzida para 9,4 (p < 0,05, Wilcoxon pareado). Apesar da diminuição na produção diária de consultas por profissional, houve aumento de consultas no geral, o que sugere influência da ampliação da oferta de assistência médica pelo PMM.

Os municípios com até 5.000 hab. apresentaram maior quantitativo de consultas/dia por profissional na vigência do PMM, com mediana igual a 11,3, enquanto a de municípios com mais de 100.000 hab. foi 9,8. O pós-teste de Dunn indicou que a produção de consultas nos municípios de até 5.000 hab. também diferiu daquela dos municípios de outros portes (p < 0,05).

Médicos nas eSF

Embora o quantitativo geral de médicos do PMM seja menor em municípios de até 10.000 hab., a proporção de médicos do programa em relação à totalidade de médicos nas eSF foi maior nesses locais ( Tabela 1 ). Nos municípios de até 5.000 hab., essa proporção foi de 61,4%; já naqueles de 5.001 a 10.000 hab., foi de 46,8%; em municípios com mais de 100.000 hab., ela cai para 24,2%.

Tabela 1. Distribuição quantitativa de médicos nas equipes da Estratégia Saúde da Família em setembro de 2015 e indicadores derivados em amostra de municípios participantes do programa Mais Médicos na região Nordeste, segundo porte populacional.

  Porte populacional dos municípios
Até 5.000 hab. 5.001 a 10.000 hab. 10.001 a 20.000 hab. 20.001 a 50.000 hab. 50.001 a 100.000 hab. Mais de 100.000 hab.
Total de médicos nas eSF 114 442 1.776 2.759 1.927 3.322
Total de médicos do PMM 70 207 728 1.139 780 805
Médicos eSF/ 10.000 hab. 5,0 4,8 4,0 3,4 2,9 1,8
Méd. eSF/10.000 sem PMM 1,9 2,5 2,4 2,0 1,7 1,4
Prop. médicos PMM/eSF 61,4% 46,8% 41,2% 41,3% 40,5% 24,2%
% mun. amostra, n = 896 6,8% 13,7% 33,4% 30,0% 10,9% 5,1%
Open in a new tab

Fonte: elaboração própria com base nos dados da pesquisa.

eSF: equipes de saúde da família; PMM: programa Mais Médicos; Méd.: médicos; Prop. médicos PMM/eSF: proporção de médicos do PMM em relação aos médicos das eSF nas quais os médicos do programa são alocados; mun.: municípios.

Em setembro de 2015, a razão de médicos por 10.000 hab. nas eSF em municípios de menor porte populacional era mais que o dobro em relação àquela dos municípios com mais de 100.000 hab., respectivamente 5,0 e 1,8 ( Tabela 1 ). Não contabilizando os médicos alocados pelo PMM nas eSF, a referida média passaria de 5,0 para 1,9 nos municípios de até 5.000 hab. e de 1,8 para 1,4 naqueles com mais de 100.000 hab. Embora esses números constituam uma simulação baseada na não implementação do PMM ou no quantitativo hipotético de médicos nas eSF sem o programa, os dados denotam a importância dele nos municípios de menor porte.

Em abril de 2013, havia 8.982 médicos nas eSF dos municípios da amostra e, em setembro de 2015, 10.308. O aumento observado foi de 1.326 profissionais. Todavia, em junho de 2014, o PMM havia integrado 3.729 médicos nessas equipes, número que supostamente cresceu até setembro de 2015. Portanto, existe uma diferença de no mínimo 2.403 profissionais (64,4% dos médicos integrados pelo PMM). Esse número elevaria o quantitativo de médicos em setembro de 2015 para 12.711.

Despesa Total em Saúde Per Capita

O investimento em saúde, captado pela análise da despesa per capita total em saúde, revela que os municípios com até 10.000 hab., especialmente aqueles com até 5.000 hab., realizaram maiores despesas com saúde por habitante em comparação aos municípios de outros portes populacionais. A Figura 4 ilustra essa realidade, com associação significativa entre as variáveis pelo teste do qui-quadrado (p < 0,05).

Figura 4. Número de municípios por porte populacional médio em 2013–2015, segundo quartis da média de despesa total com saúde per capita para o período, em gráfico de colunas 100% empilhadas.

Figura 4

Open in a new tab

Nota: cada quartil representa um conjunto de 224 municípios (25,0% da amostra), em ordem crescente, com o primeiro quartil (Q1) incluindo os municípios com menores despesas per capita e o quarto quartil (Q4), os municípios com maiores despesas per capita.

Fonte: elaboração própria com base nos dados da pesquisa.

A mediana da despesa total na amostra passou de R$ 386,0 no ano de 2013 para R$ 447,7 em 2015 (p < 0,05, Wilcoxon pareado). Em ambos os anos, ela foi maior nos municípios com até 5.000 hab.: R$ 566,1 em 2013 e R$ 661,4 em 2015. Também foi observado que níveis crescentes da produção de consultas médicas pelas eSF se associaram a maiores níveis de investimento per capita em saúde no período de 2013 a 2015 (p < 0,05, qui-quadrado).

DISCUSSÃO

Os ajustes realizados na preparação do banco de dados mostraram-se adequados, contribuindo para a recuperação de dados sensíveis, que favoreceram a análise. A utilização da escala de saturação de cores do Excel possibilitou identificar inconsistências nos dados informados pelo SIA/SUS, interpretadas como erros ou fragilidades em processos de obtenção, alimentação ou registro de dados no sistema.

A redução ou ápice das consultas médicas na APS em meses cíclicos, observada nos resultados, é tema pouco explorado na literatura, limitando abordagem comparativa. Acredita-se que as reduções estejam relacionadas aos festejos tradicionais (que envolvem o São João no NE, o Natal e o Réveillon), à proximidade de períodos de recesso trabalhista e férias escolares, além do período de consolidação semestral e anual da produção assistencial no SUS.

O aumento das consultas médicas na APS, conforme dados apresentados, corrobora o resultado de estudo multicêntrico realizado pela Rede Observatório do PMM, que analisou dados de 3.000 municípios do país8. Entre 2013 e 2015, houve aumento de 33% no número de consultas médicas nos municípios participantes do programa, contra 15% nos municípios não participantes. Neste estudo, o aumento dos municípios participantes foi menor: 19,2%. Como os dados da Rede Observatório foram de abrangência nacional e divulgados de forma agrupada, não foi possível realizar comparações específicas.

Pôde-se verificar o melhor desempenho dos municípios de menor porte populacional na produção de consultas médicas da ESF. Esse desempenho deve refletir não só a maior cobertura da estratégia nesses municípios, mas também a configuração da assistência à saúde. Entende-se que, em municípios de menor porte, a APS tende a ser a principal ou única configuração de rede pública de saúde local, centrada na oferta de assistência médica pela ESF, justificando maior procura por serviços nesse âmbito. Considera-se também a importância do PMM em prover acesso aos municípios com maiores dificuldades em captar profissionais. Nos municípios de maior porte, a maior oferta de médicos fora da ESF, sobretudo de clínicos e pediatras, amplia as opções de porta de entrada e acesso no SUS9.

Referentes à produção diária de consultas médicas por profissional, dois pressupostos relacionados à influência do PMM podem esclarecer a redução observada: a maior regularidade da presença dos médicos nos serviços e a diminuição da rotatividade de profissionais. Esses dois fatores tendem a fortalecer o vínculo profissional-usuário, reduzir a insegurança da população quanto à ausência de médicos, minimizar filas e tempo de espera, ordenar a agenda de atendimento e evitar demandas reprimidas10. Assim, pelo aumento da confiança da população na oferta regular de assistência médica na ESF, a procura, programada ou espontânea, seria redistribuída nos dias da semana e levaria à redução diária de consultas. Estudo qualitativo realizado em duas comunidades quilombolas referiu que o PMM provocou mudanças. O trabalho destacou a ampliação da frequência dos médicos nos serviços e nas visitas domiciliares, o que repercutiu na otimização dos agendamentos de consulta, facilitando a utilização desses serviços pela população10.

Aliado a esses fatores, também se ressaltam como pressupostos a ampliação do tempo de duração das consultas e a melhoria da qualidade da atenção. O acompanhamento supervisionado dos médicos do programa e a inserção de profissionais intercambistas, com formação e experiência de atuação na APS em outros cenários, são elementos passíveis de influenciar mudanças na atuação médica. Não se trata apenas de aumento no número de médicos, mas também de implementação do processo de formação continuada e acompanhamento. Esses elementos necessitam de maior aprofundamento com estudos qualitativos, que poderão auxiliar no aprimoramento do programa.

Em investigação qualitativa realizada com usuários da ESF em Recife (PE), a qualidade da atenção prestada por médicos cubanos foi enfatizada, pela realização de práticas clínicas diferenciadas. Segundo a interpretação dos relatos, o cuidado prestado por eles era caracterizado por “compromisso, escuta qualificada, olhar ampliado sobre o sujeito e valorização dos determinantes sociais do processo saúde-doença”11.

Quanto à ampliação da força de trabalho médico na APS a partir do PMM, os resultados deste estudo são corroborados pela literatura. Análise do provimento médico em amostra de 3.755 municípios em todas as regiões do país concluiu que houve maior impacto do PMM em municípios de até 10.000 hab., com aumento de 22,2% da força de trabalho médico9. A ampliação significativa da oferta de assistência médica nas eSF nesses municípios foi justificada pela maior demanda, uma vez que ela é organizada predominantemente pela APS.

Sabe-se que, nos municípios de maior porte populacional, pelo maior desenvolvimento socioeconômico e concentração de serviços de média e alta complexidades, há mais atrativos para a fixação de médicos12. Nesse sentido, esses municípios dependem menos de políticas de provimento, fato que justifica a maior proporção de médicos do PMM nas eSF dos municípios de menor porte populacional13. Acerca do aumento real do quantitativo de médicos nas eSF ter sido menor do que o esperado, outros trabalhos também relataram essa situação, justificando substituição de profissionais ou reposição de médicos em equipes incompletas9 , 13 , 14 , 15.

O aumento da cobertura de eSF em municípios de todos os portes populacionais, com aproximação de 100% naqueles com até 20.000 habitantes, revela a importância do PMM para suprir a demanda por assistência médica na APS, tendo influência direta na ampliação das consultas no período observado. Esse resultado converge com os dados apresentados em estudo de amplitude nacional, que revelou aumento de 16,2% na cobertura das eSF de 2012 para 201515. As maiores coberturas foram observadas nos municípios com menos de 30.000 hab., com média de 98,4% em 2015; nos municípios entre 100.000 e 200.000 hab., a média correspondeu a 48,9%.

No tocante à análise do investimento em saúde, destaca-se o maior investimento per capita dos municípios de menor porte populacional. Apesar do PMM possibilitar a desoneração dos municípios em relação aos gastos com provisão de médicos16, o aumento nesses municípios tende a ser reflexo da maior produção de consultas médicas na ESF e da ampliação da cobertura de eSF.

Por se tratar de investigação consolidada a partir do uso de dados secundários, com registros de consultas médicas em escala regional, reconhecem-se tais aspectos como limitações do método neste estudo. Desse modo, recomenda-se a realização de pesquisa que possa explorar o contexto local da APS e as possíveis repercussões nas ações e serviços considerando as diretrizes atuais.

CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo mostram evidências de que houve aumento da produção de consultas médicas na APS no NE, caracterizando ampliação do acesso e da utilização de serviços nesse âmbito a partir da implementação do PMM. Entre abril de 2013 e setembro de 2015, houve efetivo aumento da cobertura de eSF, constituindo importante conquista para o SUS.

O melhor desempenho na produção de consultas médicas obtido pelos municípios de menor porte populacional, em função de maiores investimentos per capita com saúde e da centralidade da APS na oferta de ações e serviços, sugere a necessidade de se avançar na discussão da alocação equitativa de recursos na saúde e de se fortalecer as redes de atenção, com ênfase na regionalização.

Os achados podem contribuir com as recentes discussões acerca dos efeitos do PMM, à medida que evidencia a influência do programa em diferentes contextos. As futuras alternativas ao programa a serem implantadas podem, a partir dos avanços e dificuldades do PMM, investir em estratégias que aumentem os resultados positivos alcançados e minimizem os limites, a fim de dar continuidade ao acesso da população na APS.

Footnotes

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Número do Processo: 405052/2013-8. Chamada nº 41/2013 MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit – Rede Nacional de Pesquisas sobre Política de Saúde: Produção de Conhecimento para a Efetivação do Direito Universal à Saúde / Linha 5 – Identificação e análise de iniciativas inovadoras em redes assistenciais e regiões de saúde.

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

RESOURCES