Abstract
The North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) was a randomized controlled trial conducted in Vancouver and Montreal comparing heroin substitution treatment (HST) to methadone treatment (MT) for heroin addicts. The HST group had a higher treatment retention rate and lower illicit heroin use than the MT group. Despite the rigour with which the study was designed, systematic flaws have affected the interpretation of the results. In the MT arm, the dose was titrated slowly, contributing to the high early dropout rate. The mean maintenance dose was suboptimal. The investigators did not calculate on-treatment retention rates; by the end of the trial, more subjects were on MT than HST. Life-threatening events were more common in the HST than the MT group. Overall, the only clear advantage of HST over MT was its greater initial treatment attractiveness, resulting in more early drop-outs in the MT group.
HST is intended for treatment-refractory addicts who have no other option but to use street heroin. Yet for most NAOMI subjects, the safest and most cost-effective approach is comprehensive MT or buprenorphine with optimal dosing, flexible program policies, and the provision of integrated primary care and social services. These proven strategies, currently lacking in Vancouver’s Downtown Eastside, should be implemented before diverting already insufficient resources to HST, given its risks, cost and uncertain efficacy.
Key Words: Heroin prescription, heroin substitution, heroin addiction, methadone maintenance
Résumé
L’Initiative nord-américaine sur les médicaments opiacés (« NAOMI ») était un essai randomisé contrôlé mené à Vancouver et à Montréal pour comparer le traitement de substitution à l’héroïne (TSH) au traitement à la méthadone (TM) chez les héroïnomanes. Le groupe TSH a eu un taux de rétention en traitement plus élevé et un taux d’utilisation d’héroïne plus bas que le groupe TM. Malgré la rigueur avec laquelle l’étude a été conçue, des défauts systématiques ont influencé l’interprétation des résultats. Dans le groupe TM, la dose a été titrée lentement, contribuant au taux élevé d’abandon précoce. La dose d’entretien moyenne a été sous-optimale. Les chercheurs n’ont pas calculé les taux de rétention en cours de traitement: à la fin de l’étude, il y avait plus de sujets dans le groupe TM que dans le groupe TSH. Les événements mettant la vie en danger ont été plus fréquents dans le groupe TSH que dans le groupe TM. En général, le seul avantage évident du TSH sur le TM a été son plus grand attrait au moment du traitement initial, ce qui a mené à plus d’abandons précoces dans le groupe TM.
Le TSH est destiné aux héroïnomanes réfractaires aux autres traitements et qui n’ont pas d’autre choix que d’utiliser l’héroïne de rue. Mais pour la plupart des sujets de l’étude NAOMI, l’approche la plus sûre et la plus rentable aurait été l’utilisation du TM ou de la buprénorphine avec dosage optimisé, des politiques de programme flexibles, et la prestation de soins de santé primaires et de services sociaux intégrés. Ces stratégies éprouvées, qui ne sont pas largement disponibles dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver, devraient être mises en oeuvre avant d’affecter des ressources déjà insuffisantes au TSH, compte tenu des risques, des coûts et de l’efficacité incertaine de cette dernière approche.
Mots Clés: prescription d’héroïne, substitution à l’héroïne, dépendance à l’héroïne, entretien à la methadone
Footnotes
Conflict of Interest: Both Meldon Kahan and Anita Srivastava report having received honoraria from Schering Plough in an amount totaling less than $5000 over the last five years, related to the product “Suboxone (buprenorphine-naloxone)”.
References
- 1.Oviedo-Joekes E, Brissette S, Marsh DC, Lauzon P, Guh D, Anis A, Schechter MT. Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction. N Engl J Med. 2009;361(8):777–86. doi: 10.1056/NEJMoa0810635. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Donny EC, Brasser SM, Bigelow GE, Stitzer ML, Walsh SL. Methadone doses of 100 mg or greater are more effective than lower doses at suppressing heroin self-administration in opioid dependent volunteers. Addiction. 2005;100(10):1496–509. doi: 10.1111/j.1360-0443.2005.01232.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Hallinan R, Ray J, Byrne A, Agho K, Attia J. Therapeutic thresholds in methadone maintenance treatment: A receiver operating characteristic analysis. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2):129–36. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2005.06.005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Kornor H, Waal H. Methadone dose, treatment duration and heroin use in drug-assisted rehabilitation. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004;124(3):332–34. [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Peles E, Schreiber S, Adelson M. Factors predicting retention in treatment: 10 year experience of a methadone maintenance treatment (MMT) clinic in Israel. Drug Alcohol Depend. 2006;82(3):211–17. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2005.09.004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Committee on Opioid Dependence. Methadone Maintenance Handbook. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. 2005. [Google Scholar]
- 7.College of PhysiciansSurgeons of Ontario. Methadone Maintenance Guidelines. 2005. [Google Scholar]
- 8.Saldana C, Hart C, Kahan M, Reece AS, Oviedo-Joekes E, Marsh D, Schechter M. Diacetylmorphine versus methadone for opioid addiction (letters) N Engl J Med. 2009;361(22):2193–95. doi: 10.1056/NEJMc0908720. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Barta W, Kurth M, Stein M, Tennen H, Kiene SM. Craving and self-efficacy in the first five weeks of methadone maintenance therapy: A daily process study. J Stud Alcohol Drugs. 2009;70(5):735–40. doi: 10.15288/jsad.2009.70.735. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Oviedo-Joekes E, Brissette S, Marsh DC, Lauzon P, Guh D, Anis A, Schechter MT. Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction (Supplementary Appendix) N Engl J Med. 2009;361(8):777–86. doi: 10.1056/NEJMoa0810635. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.The NAOMI Study Team. Reaching the Hardest to Reach–Treating the Hardest-to-Treat. 2008. [Google Scholar]
- 12.Strang J, Metrebian N, Lintzeris N, Potts L, Carnwath T, Mayet S, et al. Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): A randomised trial. Lancet. 2010;375:1885–95. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60349-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Peterson JA, Schwartz RP, Mitchell SG, Reisinger HS, Kelly SM, O’Grady KE, et al. Why don’t out-of-treatment individuals enter methadone treatment programmes? Int J Drug Policy. 2010;21(1):36–42. doi: 10.1016/j.drugpo.2008.07.004. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Nosyk B, MacNab Y, Sun H, Fischer B, Marsh DC, Schechter MT, Anis AH. Proportional hazards frailty models for recurrent methadone maintenance treatment. Am J Epidemiol. 2009;170(6):783–92. doi: 10.1093/aje/kwp186. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Stoermer R, Drewe J, Dursteler-MacFarland KM, Hock C, Mueller-Spahn F, Ladewig D, et al. Safety of injectable opioid maintenance treatment for heroin dependence. Biol Psychiatry. 2003;54(8):854–61. doi: 10.1016/S0006-3223(03)00290-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Andersen SN, Skullerud K. Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions, in heroin addicts. Forensic Sci Int. 1999;102(1):51–59. doi: 10.1016/S0379-0738(99)00040-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Goldstein MF, Deren S, Kang SY, Des Jarlais DC, Magura S. Evaluation of an alternative program for MMTP drop-outs: Impact on treatment re-entry. Drug Alcohol Depend. 2002;66(2):181–87. doi: 10.1016/S0376-8716(01)00199-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Booth RE, Corsi KF, Mikulich SK. Improving entry to methadone maintenance among out-of-treatment injection drug users. J Subst Abuse Treat. 2003;24(4):305–11. doi: 10.1016/S0740-5472(03)00038-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]