La consulta de atención primaria: una oportunidad para abordar los cuidados al final de la vida

Sr. Director:

Pacientes y profesionales sanitarios presentan actitudes positivas frente al documento de voluntades anticipadas (DVA)1, 2, 3, sin embargo, este documento tiene escasa difusión1, 2 y baja formalización. Para analizar los factores que determinan la cumplimentación del DVA se realizó un estudio de casos y controles. Se propuso la participación a todas las personas (126) que durante 2011 acudieron al Registro de Voluntades Anticipadas de la Delegación de Sanidad de Albacete para formalizar un DVA. Otorgaron su consentimiento por escrito 123 personas que, seleccionadas según su entrada en el registro, fueron comparadas con 123 sujetos que no habían realizado el documento. Los controles fueron seleccionados consecutivamente y emparejados respecto a edad (± 3 años) y sexo, entre los pacientes que durante el periodo de estudio acudieron a 3 consultas de medicina de familia de 2 centros de salud del Área Sanitaria de Albacete.

Encuestadores adecuadamente entrenados aplicaron, mediante entrevista personal, un cuestionario diseñado específicamente para el estudio. Las variables estudiadas incluyeron: salud autopercibida, situación funcional, morbilidad, características sociodemográficas, utilización de servicios sanitarios, actitudes hacia el DVA y aspectos psicosociales.

Se realizó un análisis comparativo de casos y controles mediante pruebas de comparación de medias (t de Student) y proporciones (ji al cuadrado y test exacto de Fisher). Como medida de asociación se calculó la razón de odds (odds ratio) con un intervalo de confianza del 95%. A continuación se construyó un modelo de regresión logística que utilizó como variable dependiente la pertenencia al grupo de casos o de controles y como variables independientes las consideradas relevantes y con asociación estadística en el análisis bivariante (p < 0,05).

Comprobamos un predominio del sexo femenino (64,2%) entre quienes realizaron el DVA, siendo la edad media de 53,3 años, datos similares a los observados por Nebot et al.⁴. Mediante regresión logística, las variables asociadas con la variable dependiente, una vez realizado el ajuste estadístico, se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Variables asociadas mediante regresión logística a la formalización del documento de voluntades anticipadas

Variables	B	Wald	p	OR	IC 95%
Estudios secundarios, medios o superiores	0,916	4,892	0,027	2,500	1,110-5,633
Convivencia diferente a vivir en pareja con hijos en el domicilio	0,925	5,189	0,023	2,522	1,138-5,592
Consumo de medicación de forma crónica	1,163	6,978	0,008	3,199	1,350-7,582
Frecuentación al medio especializado (4 o más visitas)	1,376	7,032	0,008	3,961	1,432-10,954
Relación duradera con el médico de familia	1,251	10,355	0,001	3,493	1,631-7,483
Formalización previa del DVA por parte de algún familiar	2,849	29,574	0,000	17,267	6,185-48,207
Menores niveles de interacción social	1,096	6,121	0,013	2,993	1,256-7,132

La existencia, en mayor proporción, de niveles de instrucción elevados entre quienes realizaron un DVA, consistentes con un estudio previo⁵, permite suponer una mayor comprensión de los contenidos del documento. En este grupo, aparecen con más frecuencia formas de convivencia diferentes a vivir en pareja y con hijos y menores niveles de interacción social, probablemente por tratarse de situaciones que dificultan la posibilidad de dejar la toma de decisiones en manos de otros. El predominio entre quienes formalizaron el DVA de un mayor consumo de medicación, como consecuencia de presentar algún tipo de enfermedad crónica, así como una frecuentación superior al medio especializado y una mayor continuidad en la relación con el médico de familia, comparable con estudios anteriores4, 5, indican probablemente en este grupo un mejor acceso a la información sobre el DVA y las vías para realizar su formalización, a la vez que la posibilidad de mantener con el profesional sanitario conversaciones sobre cuidados al final de la vida. Destaca entre los que realizaron un DVA el antecedente de formalización del documento por parte de algún familiar. Conocer previamente el documento a través de un allegado animaría al paciente a dejar por escrito qué tratamientos desea recibir al final de su vida y por qué situaciones no está dispuesto a pasar, buscando otorgar sus instrucciones conforme a sus valores y criterios.

Existen factores, derivados tanto de la situación sociodemográfica como del estado de salud o de la situación funcional, que son capaces de intervenir en la decisión de formalizar el DVA.

La atención primaria es el medio más adecuado para impulsar las instrucciones previas³. Establecer conversaciones sobre ellas, rutinarias y estructuradas⁶, dentro de nuestras consultas constituye la forma más efectiva de hacer llegar el DVA a la población.