Sr. Director:
Dentro de los escenarios de utilidad del péptido natriurético tipo B (BNP) en la insuficiencia cardiaca (IC), la detección precoz de la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) es aún un asunto por dilucidar, ya que los estudios muestran que la rentabilidad de su uso depende de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada1. En nuestro estudio2, en línea con otros publicados, se alcanzó un valor predictivo negativo aceptable (96.5%) con una prevalencia de DSVI en la población incluida alta (9%). Estamos de acuerdo con Jacob J et al.3 en que aún quedan interrogantes en este campo, como valorar las posibles implicaciones clínicas, terapéuticas y económicas de esta intervención.
Más allá del cribado, es en el diagnóstico de la IC donde el BNP tiene una utilidad inequívoca soportada por una evidencia científica amplia, lo que le ha llevado a ser incluido en las guías de práctica clínica de referencia4. El estudio al que aluden Jacob et al., realizado en servicios de urgencia hospitalarios5 y que les lleva a cuestionar la utilidad del BNP en este contexto, tiene varias limitaciones: la primera es que se trata de un estudio retrospectivo, con los sesgos inherentes a este tipo de estudios, válidos para generar una hipótesis, pero no para formular ciertas aseveraciones, y la segunda, más importante, es que en la supuesta evaluación del uso del BNP en urgencias no se tiene en cuenta su principal valor, que es la capacidad de descartar la IC en los pacientes que acuden por disnea aguda. Por su gran sensibilidad y elevado VPN (> 98%) un valor normal de BNP excluye virtualmente la IC como causa de disnea4 y obliga a buscar otras causas. Niveles de BNP < 100 pg/ml (o un NT pro-BNP < 300 pg/ml) permiten descartar una IC aguda en 9 de cada 10 casos2. Por tanto, este es un aspecto crucial para todos los pacientes con disnea, y no solo para los que acaban con el diagnóstico positivo de IC. La utilidad del BNP en este escenario clínico ha sido también evaluada de forma prospectiva en el ámbito de la atención primaria en España con resultados favorables, incluidos los de coste-efectividad6.
Dicho esto, el BNP debe ser valorado no aisladamente sino en el contexto clínico global del paciente, incluyendo la ecocardiografía cuando esté indicada. Así es como ha sido evaluado en los grandes estudios y como cabe utilizarlo en práctica clínica. El BNP no es una prueba de blanco o negro y requiere adiestramiento en su uso, incluyendo un conocimiento amplio de sus ventajas y limitaciones. De igual modo, el BNP a menudo arroja resultados que se encuentran en la «zona gris» y, por tanto, no permite descartar o confirmar el diagnóstico en estos casos. Pero tampoco la ecocardiografía es definitiva en muchos pacientes, en particular en la IC con función sistólica preservada, donde de nuevo el BNP puede ser de una enorme utilidad combinado con esta y con la sintomatología2, 4.
Ya sea desde la urgencia hospitalaria o atención primaria, estamos de acuerdo que la IC es un síndrome clínico complejo que no tiene un parámetro único que lo defina, como sucede en la insuficiencia renal, la diabetes o la EPOC. El BNP, del que tanto se ha publicado en los últimos años, no es probablemente el marcador definitivo de la IC. Sin embargo, además de su papel incuestionable en el diagnóstico, está bien documentado en múltiples estudios y metaanálisis su valor pronóstico sobre la morbilidad y mortalidad2, lo que supone también una información muy relevante en el manejo de estos pacientes.
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