Una revisión sobre los factores de riesgo en la infancia para la esquizofrenia y los trastornos mentales graves del adulto

Abstract

Aim

To provide scientific evidence, usinga literature review on psychosocial risk factors in mental health, that a high exposure to psychosocial stress situations in childhood increases the risk of mental disorders in adulthood,.

Design

A literature review up to December 2011 in the electronic databases from

Medline, Universitat de Barcelona, and the Universitat Autonoma de Barcelona. The keywords used were: childhood, prenatal, vulnerability, risk, abuse, neglect, child mental disorder, schizophrenia, and prevention.

Inclusion criteria for the studies reviewed: 1) designed to investigate childhood risk factors; 2) Comparative studies with persons without risk factors; 3) Studies with sufficient statistical significance; 4) Studies with “n” participants equal to o more than 30 persons.

Results

There are a group of easily identifiable mental health risk factors in childhood that can help in the prevention of mental disorders in the adulthood. They can be grouped into four categories: A) Pregnancy, birth and perinatal problems; B) Poor interpersonal relations with parents; C) Adverse life events in the first two years of life; D) Cognitive deficits in primary school, and social isolation during school years.

Conclusions

There are life events that may increase the possibilities of suffering some kind of Psychopathology. It is necessary to consider those events as Risk Factors for Mental Health. The accumulation of these Risk Factors increases vulnerability to Mental Disorders.

Introducción

La promoción y la prevención de la salud mental son un objetivo prioritario de las políticas sanitarias y sociales1, 2 de las últimas décadas. Para su diseño se basan en el conocimiento adquirido sobre el origen de los trastornos mentales³, donde existen diversas teorías y modelos que intentan describir dicho origen. El estudio de los factores ambientales que influyen en la génesis de los trastornos en salud mental ha permitido identificar estresores psicosociales que provocan cambios relacionales, cambios inmunitarios y endocrinos, y cambios no directamente visibles pero sí objetivables en estructuras cerebrales implicadas en el neurodesarrollo⁴. A esos estresores es a lo que llamamos factores de riesgo. No es un concepto nuevo, desde luego: en 1818 Heinroth describía, en relación al término psicosomático, la existencia de acontecimientos externos a los conflictos emocionales que hacían que se desarrollase un trastorno mental⁵.

El término factor de riesgo tiene relación con los de trauma y acontecimiento vital, pero se utiliza con mayor frecuencia que estos en los programas de prevención comunitarios. La investigación pone en evidencia la existencia de traumas previos a la aparición de un trastorno mental grave⁶ y también relaciona la aparición de estos con la presencia de acontecimientos vitales estresantes⁷, incluso en los trastornos mentales transitorios⁸. En definitiva, junto a las variables personales y de riesgo genético9, 10, se deben considerar también las variables contextuales¹¹: ambientales, psicosociales y relacionales.

La noción de factor de riesgo integra dichas variables y por ello se puede utilizar desde diferentes modelos explicativos: el de estrés-vulnerabilidad¹², o su ampliación en el modelo traumatogénico del desarrollo⁷; el modelo del apego, que lo utiliza como factor pronóstico de los síntomas psicóticos¹³, y el modelo teórico psicoanalítico¹⁴, basado en el hecho de que la alteración de las primeras relaciones vitales favorecen interacciones interpersonales patológicas¹⁵. Esta es una idea común a los diferentes modelos: las alteraciones previas incrementan los efectos de alteraciones posteriores, sean más o menos graves16, 17, 18.

La presencia en los primeros meses de vida de acontecimientos adversos altera la organización de la mentalización, ya que dificulta la elaboración de las emociones y las experiencias relacionales básicas de apego y vinculación, necesarias para el desarrollo y el crecimiento del niño a nivel de salud mental¹⁵. Pero, unido a este concepto, aparecen el de vulnerabilidad y el de factores de protección. Ante un mismo factor de riesgo, no todos los niños presentan iguales trastornos¹⁹, dependerá de su vulnerabilidad o sensibilidad, de sus propias competencias para enfrentarse a él y las del entorno para protegerle de dicho factor20, 21, 22.

Objetivos del estudio

Proporcionar una perspectiva de los factores de riesgo biopsicosociales estudiados en la bibliografía internacional en los que exista una evidencia de correlación entre su presencia en los períodos de embarazo, infancia y adolescencia, y la aparición de trastornos psicopatológicos graves en la vida adulta.

Material y métodos

Este estudio se realiza a través de una revisión bibliográfica. La búsquedab se hizo en las bases de datos de Medline y en los catálogos de la Universidad Autónoma de Barcelona y de la universidad central. Los términos utilizados fueron: infancia, vulnerabilidad, riesgo, abusos, negligencia, trastorno mental en la infancia, esquizofrenia, prevención.

Los criterios de inclusión han sido:

• –Estudios prospectivos sobre acontecimientos vitales adversos en la gestación, parto o infancia.
• –Estudios que incluyan grupo control.
• –Estudios con información estadística sobre el riesgo de aparición de trastornos mentales.
• –Tamaño de la muestra superior a 30 sujetos.

Se seleccionaron 95 artículos y 70 se utilizaron en la revisión. De estos, algunos fueron localizados por búsqueda manual en las bibliotecas de las universidades, ya que eran trabajos no digitalizados. En el documento adjunto sobre las investigaciones más relevantes (Anexo), se muestran 48 de ellos como ejemplo de los estudios de cohorte considerados de mayor interés para su utilización en los equipos de atención comunitaria.

Resultados

En los países de habla anglosajona y en los países nórdicos se encuentra el mayor número de investigaciones. Tanto en el texto como en las tablas, se especifica la medida de correlación utilizada entre la presencia del factor de riesgo y la posibilidad de aparición del trastorno. Se comentan a continuación aquellos que disponen de una «n > 30», con un seguimiento prospectivo y con mayor relevancia para utilizar dichos resultados en la anamnesis propia de la práctica clínica.

Los primeros estudios se inician a partir de la Segunda Guerra Mundial. Uno de los principales es el realizado en Gran Bretaña en 1946¹⁷, la cohorte británica, que agrupa a más de 13.000 personas nacidas en una semana de ese año en diferentes lugares del país. Destaca por ser una de las primeras investigaciones que señala una asociación entre determinadas variables y el aumento del riesgo relativo (OR, de odds ratio en inglés) de presentar un trastorno esquizofrénico en la edad adulta. Cabe destacar que señalan que la opinión de la enfermera «visitante de salud» en los primeros meses de vida y la opinión de los profesores como 2 de las fuentes de información con mayor sensibilidad para detectar dichas variables en las fases tempranas de la vida¹⁷ (tabla 1). También en la cohorte perinatal de Copenhague se estudió la relevancia que tienen los primeros aprendizajes como factores predictores de un aumento del riesgo relativo de presentar el citado trastorno23, 24, 25, 26 (tabla 2).

Tabla 1.

Cohorte británica: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Cohorte británica (1946): variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico17

1. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (OR = 4,8; IC del 95%, 1,3-17,9)

2. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (OR = 2,8; IC del 95%, 0,9-7,8)

3. Peores resultados en los test educativos a los 8 (OR = 0,7; IC del 95%, 0,4-1,2), 11 (OR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,99) y 15 años (OR = 0,5; IC del 95%, 0,3-0,9)

4. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (OR = 2,1; IC del 95%, 0,9-4,7)

5. Pocas relaciones sociales íntimas a los 13 años

6. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (OR = 5,6; IC del 95%, 1,4-24)

7. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitante de salud, a la edad de 4 años (OR = 5,8; IC del 95%, 0,8-31,8)

Tabla 2.

Cohorte de Copenhague: variables de riesgo, de tipo evolutivo

Cohorte de Copenhague (1959): variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Retraso en aprender a caminar o en la lateralidad (OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,71)23

Retraso en los primeros aprendizajes (sonreír, sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar) en el primer año de vida25

Déficits en la coordinación motora (OR = 3,7; IC del 95%, 1,6-8,4)24

Corta duración o inexistencia de lactancia materna (OR = 1,73; IC del 95%, 1,13-2,67)26

El abuso sexual es uno de los hechos que con más frecuencia se ha investigado en los últimos años. Una de las primeras investigaciones se realizó en Melbourne entre 1950 y 1991. Se estudió a 1.612 personas que lo presentaron antes de los 16 años. En comparación con los que no lo presentaron, los primeros necesitaron tratamiento psiquiátrico en el 12,4% de los casos y en los segundos solo en el 3,6%²⁷, evidencia que se ha verificado y contrastado en relación con la psicosis en amplios trabajos de revisión²⁸ y metaanálisis (OR = 2,78; IC del 95%, 2,34-3,31)²⁹.

Además de los acontecimientos ocurridos en los primeros meses de vida, en Finlandia, se estudió a más de 12.000 recién nacidos³⁰; el estudio corrobora los datos obtenidos en cohortes anteriores y señala que el consumo de cannabis y las dificultades escolares aumentan el riesgo de presentar un trastorno grave como la psicosis (tabla 3).

Tabla 3.

Cohorte de Oulu y Lapland: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

Cohorte de Oulu y Lapland (Finlandia, 1966)30: variables de riesgo para el trastorno esquizofrénico

1. Genéticos: factores que denominan de «predisposición» familiar (OR = 5,48; IC del 95%, 1,42-21,08)

2. Complicaciones en el embarazo y obstétricas: bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9) y gestación acortada (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2)

3. Infecciones en el sistema nervioso central (OR = 4,8; IC del 95%, 1,6-14,0)

4. Retraso en el desarrollo psicomotor (OR = 2,0; IC del 95%, 1,4-3,0)

5. Problemas en las relaciones padres e hijos (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8)

6. Uso de cannabis (OR = 1,2; IC del 95%, 1,1-1,4)

7. Pobres resultados escolares: no pertenencia al curso escolar normal (OR = 4,4; IC del 95%, 2,5-7,7)

Pero si nos fijamos con más detalle en las dificultades pedagógicas, un estudio prospectivo, en Suiza, aglutinó variables extraídas de los procesos de aprendizaje en la infancia³¹: trastornos de la atención, en la lectoescritura, etc. Investigó su relación con la aparición del trastorno esquizofrénico en la edad adulta. Las variables que incrementaban el riesgo de aparición del citado trastorno eran 17 y cada una tenía significación estadística por sí mismo (tabla 4).

Tabla 4.

Cohorte Suiza: variables clínicas y pedagógicas para el trastorno esquizofrénico

Cohorte suiza (1963)31: variables de riesgo, clínicas y pedagógicas de riesgo para el trastorno esquizofrénico

1. Gestación acortada (prematuridad) (15,4%; p = 0,027)

2. Presencia de trastornos psiquiátricos graves en los padres (15,4%; p = 0,011)

3. Trastornos en la relación precoz madre-bebé (23,1%; p = 0,017)

4. Depresión puerperal (15,4%; p = 0,011)

5. Hipersomnia (30,8%; p = 0,011)

6. Hipotonía (23,1%; p = 0,011)

7. Hipoactividad motriz (38,5%; p = 0,011)

8. Defecto de lateralización (23,1%; p = 0,017)

9. Rechazo a la alimentación (30,8%; p = 0,005)

10. Trastornos en la atención (69,2%; p = 0,015)

11. Trastornos del lenguaje (15,4%; p = 0,007)

12. Trastornos en la adquisición de la lectura (53,8%; p = 0,003) y de la escritura

13. Trastornos en grafismos (69,2%; p = 0,003)

14. Fracaso escolar (no lo definen) (69,2%; p = 0,019)

15. Rechazado por otras personas (p = 0,036)

16. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (p = 0,006)

17. Incapacidad de buscar protección (p = 0,017)

Por otra parte, existen investigaciones donde los acontecimientos ocurridos en la infancia se relacionan con el riesgo de presentar síntomas de trastorno emocional en la propia infancia, sin esperar a la edad adulta. Como ejemplo tomamos la realizada en París, donde, a través de un análisis factorial, obtuvieron 17 posibles variables (despertarse frecuentemente durante la noche, enfadado, insatisfecho, etc.), sobre hechos que podían suceder entre los 0 y 3 años, de las cuales si se cumplían 6 correlacionaba con comportamientos alterados en la infancia³² (tabla 5).

Tabla 5.

Cohorte de París de variables de riesgo de trastorno psicopatológico en la infancia

Cohorte de París (1974)32: variables, entre 0 y 3 años, de riesgo de trastorno psicopatológico en la infancia, citadas en orden según su mayor frecuencia

1. Se despierta frecuentemente durante la noche

2. Altera el sueño de los padres

3. A menudo enfadado

4. A menudo insatisfecho

5. Toma medicamentos sedantes

6. Hospitalizado durante más de 3 días entre la edad de 18 meses y 3 años

7. Estado de salud precario según la percepción de la madre

8. Tiene asma

9. Accidentes frecuentes entre los 18 meses y los 3 años

10. Tiene pesadillas al dormir

11. Apetito alterado

12. Rinitis frecuentes

13. Dificultades para ir a la cama y coger el sueño

14. Bronquitis frecuentes

15. Otitis frecuentes

16. No se chupa el pulgar o sustituto

17. No juega solo

Extraídas de 23 variables. Por análisis factorial, determinan un factor de riesgo compuesto por 17, si suceden 6 de estas entran en el grupo de alto riesgo que correlaciona con la aparición de un trastorno mental en la infancia.

Por tanto, la mayoría de los trabajos nos muestran la evidente influencia e interrelación entre ambiente y genética, independientemente de que los descendientes sean o no hijos de padres diagnosticados con trastorno mental. Si los padres están afectados desde siempre, se ha considerado una situación de riesgo y múltiples investigaciones lo corroboran. Por ejemplo, en Jerusalén, estudiaron el desarrollo infantil en estos y concluyeron que los adolescentes descendientes del grupo de padres con trastorno esquizofrénico obtienen peores rendimientos, medido en porcentajes, en las pruebas cognitivas (42% en descendientes y 22% en controles)³³ y poseen de mayor riesgo de presentar el trastorno (OR = 4,6; IC del 95%, 1,2-18,0), riesgo que aumenta cuando el progenitor afectado es la madre (OR = 11,2; IC del 95%, 1,3-100)³⁴.

En general, el vehículo transmisor de la influencia ambiental es la familia. Se hizo una comparación entre hermanos afectados y no afectados por un trastorno esquizofrénico. Se analizaron periodos de edad comprendidos entre 1 y 16 años, y según el sexo. Se encontraron diferencias significativas en relación con el sexo femenino; las personas afectadas mostraron un aumento de emociones negativas y una disminución de las positivas, medidas por comparación de medias, en los períodos de 1-4 años (p < 0,01) y 8-12 años (p < 0,05). Esta tendencia existe en los chicos pero no alcanza significación estadística³⁵.

Acontecimientos traumáticos no deseados en el seno de la familia también ponen en evidencia el papel de esta como transmisor de riesgos. En Jerusalén, estudiaron cómo la pérdida de los padres, de uno o los 2, especialmente antes de los 9 años, es un factor de riesgo para la aparición de un trastorno psicopatológico en la edad adulta (OR = 11,0; p < 0,003), ya sea de tipo trastorno bipolar, depresivo o esquizofrénico³⁶.

Discusión

El estilo de crianza y los cuidados recibidos en la infancia tienen una enorme influencia en el desarrollo posterior de algún tipo de trastorno mental y, más explícitamente, cuando nos referimos a los trastornos mentales graves. Es decir, que la aparición del trastorno es fruto de una trayectoria vital alterada por la influencia de hechos o vivencias graves¹⁶.

Los factores de riesgo estudiados no son específicos de un trastorno mental determinado y su influencia en la aparición de una alteración va a depender de los cuidados que pueda recibir aquel niño o niña³⁷. Pero es evidente que, una vez detectado, se va a hacer necesaria una atención preventiva en su evolución³⁸.

Para facilitar la prevención y la utilización de los factores de riesgo, se indica agruparlos en 4 apartados y se consignan en sus respectivas tablas estos y algunos similares, no comentados anteriormente por problemas de espacio:

• a)Los factores de riesgo en el embarazo, parto y puerperio habitualmente se denominan problemas obstétricos y perinatales. Los indicadores de riesgo no son específicos (tabla 6) y la presencia de uno de ellos no justifica la aparición de un trastorno pero sí señala la existencia de un riesgo relativo. Este apartado es el que se puede identificar con mayor claridad con el concepto de epigenética de la evolución, es decir, la influencia de las experiencias sensoriales en la estructuración del sistema cerebral³⁹.
• b)Factores de riesgo en los vínculos con las figuras paternas (tabla 7). Los primeros meses de vida son vitales para la adquisición de los vínculos que permiten la maduración emocional, cognitiva y las bases para la estructuración de la identidad infantil («self», en inglés)40, 41.

  Esta importancia de las relaciones familiares en el desarrollo o no de un trastorno mental grave se hizo evidente a través de los ya clásicos estudios con menores adoptados42, 43, donde se mostraba cómo el desarrollo de un trastorno del espectro psicótico dependía del grado de psicopatología existente en la familia adoptiva. Dicha psicopatología disminuiría la capacidad empática de los padres hacia los hijos: es el concepto que hemos formulado como funciones maternales y/o paternales empobrecidas⁴⁴. Un ejemplo extremo son los abusos sexuales⁴⁵.

  A menudo, a este apartado se lo ha denominado riesgo familiar o riesgo genético³⁰. Este último término es inexacto, desde nuestra perspectiva, dado que, aunque exista una vulnerabilidad, está demostrado el alto influjo que tienen los factores psicosociales en la génesis de los trastornos mentales graves⁴⁶.

• c)Factores de riesgo en los primeros aprendizajes (tabla 8): son factores de riesgo que, además de serlo en sí, denotan dificultades de relación y vinculación entre padres e hijos, dado que para su adquisición requieren un clima afectivo seguro: caminar, alimentación, lenguaje, etc.
• d)Factores de riesgo en el ámbito escolar (tabla 9): de entre ellos, las dificultades en la relación y la tendencia al aislamiento son conductas fácilmente observables por el profesorado y provocan graves dificultades escolares. Además, correlacionan estrechamente con el trastorno de déficit de atención⁴⁷.

Tabla 6.

Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio (agrupación personal)

Factores de riesgo para el embarazo, parto y puerperio en relación al trastorno mental gravea

1. Complicaciones en el embarazo y obstétricas: asfixia en el parto (OR = 4,4; IC del 95%, 1,9-10,3 O)58

2. Gestación acortada (prematuridad) (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2)30

3. Acontecimientos vitales adversos durante el embarazo (OR = 1,67; IC del 95%, 1,02-2,73)57

4. Situaciones de guerra y catástrofe durante el embarazo (OR = 1,15; IC del 95%, 1,03-1,28)70

5. Déficit de alimentos durante el embarazo (OR = 2,0; IC del 95%, 1,2-3,4)71

6. Infecciones en el embarazo: inmunoglobulinas IgG t = 3,06; p < 0,003; inmunoglobulinas IgM t = 2,93, p < 0,00474

7. Ser hijo no deseado (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8)61

8. Depresión en la madre durante el embarazo (OR = 9,4; IC del 95%, 4,2-20,9)63

9. Malnutrición fetal (OR = 2,5; IC del 95%, 1,4-4,5)60

10. Consumo de tóxicos durante el embarazo (OR = 1,20; IC del 95%, 1,05-1,37)65

11. Bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9)30

12. Nacer en un área urbana o densamente poblada (OR = 2,30; IC del 95%, 2,04-2,60)54

13. Depresión puerperal (15,4%; p < 0,011)31

^aLos aspectos metodológicos de cada investigaciones se describen de forma resumida en el esquema general del estudio.

Tabla 7.

Factores de riesgo y vínculos familiares

Factores de riesgo relacionados con los vínculos familiaresa

1. Baja intensidad de la interacción madre-bebé (comparan padres hospitalizados y no hospitalizados p < 0,001)55

2. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitante de salud, a la edad de 4 años (OR = 5,8; IC del 95%, 0,8-31,8)17

3. Corta duración o inexistencia de lactancia materna (OR = 1,73; IC del 95%,1,13-2,67)26

4. Trastornos en la relación precoz madre-bebé (23,1%; p = 0,017)31

5. Retraimiento en la conducta del bebé (r = 0,61)69

6. Muerte o separación permanente de los padres, uno o los 2, antes de los 9 años (OR = 11,0; p < 0,003)36

7. Ser descendiente de progenitor/es con trastorno psicótico (OR = 11,2; IC del 95%, 1,3-100)31 (OR = 5,5; IC del 95%, 1,2-26,0)75

8. Presencia de abusos sexuales en la familia (OR = 2,78; IC del 95%,2,34-3,31)29

^aLos indicadores encontrados lo fueron en relación con el trastorno esquizofrénico, excepto el de retraimiento del bebé, que se correlacionó con la depresión en la infancia. El de muerte o separación de los padres aumenta también el riesgo, además de en la esquizofrenia, en los trastornos depresivos y bipolares.

Tabla 8.

Factores de riesgo y primeros aprendizajes

Factores de riesgo relacionados con los primeros aprendizajes

1. Retraso en los primeros aprendizajes (sonreír, sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar; OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,7123) en el primer año de vida

2. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (OR = 4,8; IC del 95%, 1,3-17,9)17

3. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (OR = 2,8; IC del 95%, 0,9-7,8)17

4. Rechazo a la alimentación (30,8%; p < 0,005)31

5. Dificultades en el proceso de lateralización (23,1%; p < 0,017)27 (OR = 3,3; IC del 95%, 1,41-7,71)52

6. Déficits en el desarrollo psicomotor(OR = 3,7; IC del 95%, 1,6-8,4)24 (OR = 1,4; IC del 95%, 0,8-2,4)30

7. Hipersomnia (30,8%; p = 0,011)31

8. Hipotonía (23,1%; p = 0,011)31

9. Hipoactividad motriz (38,5%; p = 0,011)31

Tabla 9.

Factores de riesgo relacionados con el ámbito escolar

Factores de riesgo relacionados con el ámbito escolar

1. Pobres resultados escolares: no estar en el curso escolar normal (OR = 4,4; IC del 95%, 2,5-7,7)30

2. Peores resultados en los test educativos a los 8 (OR = 0,7; IC del 95%, 0,4-1,2), 11 (OR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,99) y 15 años (OR = 0,5; IC del 95%, 0,3-0,9)17

3. Trastornos en la atención (69,2%; p = 0,015)31

4. Trastornos del lenguaje (15,4%; p = 0,007)31

5. Trastornos en la adquisición de la lectura (53,8%; p = 0,003) y de la escritura31

6. Trastornos en grafismos (69,2%; p = 0,003)31

7. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (OR = 2,1; IC del 95%, 0,9-4,7)17

8. Rechazado por otras personas (p = 0,036)31

9. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (p = 0,006)31

10. Incapacidad de buscar protección (p = 0,017)31

11. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (OR = 5,6; IC del 95%, 1,4-24)17

12. Conductas agresivas (OR = 3,65; IC del 95%, 1,9-7,1)73 y/o de tipo delictivo (p < 0,05)66

En general, la presencia de alteraciones de conducta en estas edades, y en especial a los 14 años, aumenta el riesgo de aparición de experiencias alucinatorias en edades posteriores (OR = 1,85; IC del 95%, 1,48-2,30)³⁸.

En resumen, se debe indicar la necesidad de implementar estrategias de prevención que incorporen los factores de riesgo aquí señalados. Tradicionalmente, en trastornos graves como la psicosis, la prevención se ha realizado a partir de estudios retrospectivos, como el ABC alemán⁴⁸, y de estudios donde se analiza la influencia de factores que acompañan al brote del trastorno, como el consumo de cannabis⁴⁹.

Actualmente, en programas de prevención de psicosis, como el Recognition and Prevention Program de Nueva York, se ha evidenciado que la utilización de factores de riesgo aquí citados y agrupados entorno a déficits cognitivos, trastornos afectivos, aislamiento social y fracaso escolar resultan esenciales para detectar la aparición de síntomas psicóticos50, 51.

Conclusiones

Las estrategias de prevención en salud mental podrían mejorar si se utiliza el concepto de factor de riesgo, ya que favorece la exploración biográfica sistematizada de las características y los acontecimientos vitales de una persona, especialmente las circunstancias que alteran las primeras relaciones vitales y que propician interacciones emocionales patológicas. Desde el ámbito escolar y sanitario, se pueden iniciar estrategias preventivas, específicas e inespecíficas, para los trastornos mentales más frecuentes⁵², por ejemplo, tanto a nivel de pobreza como de aislamiento relacional o consumo de tóxicos.

De hecho, tratar en las entrevistas estos acontecimientos, recordarlos y revivirlos, puede ser en sí terapéutico, si se hace con una actitud técnica y una sensibilidad adecuadas, puede facilitar, a la persona y a la familia, la integración de las emociones vividas en relación con dichos acontecimientos. Este integrar emociones y experiencias ya es, por sí mismo, uno de los objetivos de las actividades que con finalidad terapéutica se realizan en salud mental.

Hay que tener en cuenta que factores de riesgo no es lo mismo que indicadores y su influencia en la aparición de una alteración va a depender de las atenciones que reciba el niño o la niña³⁷, aunque siempre es imprescindible que a la detección se una la planificación de estrategias preventivas³⁸.

Los factores de riesgo funcionan de forma acumulativa y no lineal¹¹. El hecho de atender a múltiples factores que puedan ser comunes a diferentes trastornos se ha señalado como una posible estrategia eficiente en el campo de la prevención³, algo que se pudo comprobar en nuestra experiencia en el Equipo de Atención Precoz al Paciente en riesgo de Psicosis (EAPPP)⁵³. Se trata de un dato relevante para la realización de estudios de promoción de la salud mental, de prevención de sus trastornos y, en general, para la salud pública⁴.

Lo conocido sobre el tema

• •Los trastornos mentales graves, como la esquizofrenia, se detectan mayoritariamente cuando ya se ha producido un episodio agudo o una hospitalización psiquiátrica, siendo difícil la identificación preventiva necesaria pare evitar la cronicidad del trastorno.
• •Los factores ambientales tienen repercusión en la estructuración del sistema cerebral y en la trasmisión genética que, a su vez, determinará el posible desarrollo de trastornos mentales en la edad adulta.
• •Los servicios sanitarios de orientación comunitaria son los que suelen detectar los primeros indicios y síntomas de sufrimiento emocional.

Qué aporta este estudio

• •Existen múltiples factores de riesgo para la salud mental que se pueden detectar en los servicios de pediatría y de medicina de familia a través de una exploración biográfica sistematizada.
• •La utilización del concepto de factor de riesgo favorece la implementación de estrategias de prevención en salud mental, con la ventaja de que estos actúan de forma acumulativa y no de forma lineal. Es decir, la aparición de uno de ellos nos puede alertar sobre un aumento progresivo del riesgo.
• •Los problemas obstétricos y de la madre durante el embarazo, junto con vinculaciones alteradas en la infancia, como maltratos y abusos, son unos de los acontecimientos vitales adversos que más a menudo aumentan el riesgo de aparición de trastornos mentales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo.

Investigaciones sobre factores de riesgo más relevantes y útiles para la asistencia en la atención primaria de salud

País y ciudad o zona	Cohorte				Tipoa	Variables estudiadas	Artículos publicadosb	Conclusión a destacar
	Fecha de inicio	Fecha de finalización	Criterios de inclusión	N.° de la muestra
Europa
Dinamarca
Copenhaguen perinatal cohorte	1-9-1959	31-12-1961	Haber nacido en un hospital determinado de Copenhague	242 personas	Pros.	Entre los 11 y 13 años: variables relacionadas con los procesos de lateralidad. Entre los 31 y 33 años: tener diagnóstico de esquizofrenia	Schiffman et al., 200523	Existe una relación significativa entre las dificultades de desarrollo en la lateralidad y el presentar un trastorno esquizofrénico (OR = 3.3; IC del 95%, 1,41-7,71)
						Entre los 11 y 13 años: variables relacionadas con la coordinación motora. Entre los 31 y 33 años: tener diagnóstico de esquizofrenia	Schiffman et al., 200924	Los déficits en el desarrollo de la coordinación motora tienen relación con la posterior aparición de un trastorno esquizofrénico (OR = 3,7; IC del 95%, 1,6-8,4)
				5.765 madres y sus descendientes	Pros.	Variables evolutivas en el primer año de vida Entre los 46 y 48 años: diagnósticos de salud mental	Sorensen et al., 201025	Existe un retraso en los aprendizajes del primer año de vida en las personas con trastorno esquizofrénico, es especial en aprender a caminar
			Haber nacido en un hospital de Copenhague y tener diagnóstico de esquizofrenia en la edad adulta	93 casos 6.841 controles	Pros.	Duración de la lactancia materna. Estatus social y económico Diagnóstico de esquizofrenia en la edad adulta	Sorensen et al., 200526	Las personas que no fueron amamantadas o que lo fueron en un período inferior a 2 semanas tienen un riesgo mayor de presentar esquizofrenia en la edad adulta (OR = ,73; IC del 95%, 1,13-2,67)
Nacional	1-1-1950	31-12-1993	Personas nacidas en Dinamarca	2.660.000 personas	Pros.	Antecedentes psicopatológicos familiares Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento	Pedersen y Mortensen. 200154	El riesgo de presentar esquizofrenia aumenta en los descendientes de progenitores con dicho trastorno y nacidos en grandes poblaciones en relación con las rurales (OR = 2,30; IC del 95%, 2,04-2,60)
Nacional	1962	1962	Ser descendiente de madre con diagnóstico de esquizofrenia y no tener un diagnóstico de salud mental	207 casos 104 controles	CC	Variables de síntomas psicopatológicos a los 10 años del inicio del estudio en relación con las hospitalizaciones de los progenitores	Parnas et al., 198555	Aumenta el riesgo de presentar un trastorno psicótico cuando las madres (o los padres) disminuyen las interacciones con los hijos durante los 5 primeros años y en especial con las madres (p < 0,001)
Nacional	1973	1993	Ser descendiente de madre con diagnóstico de esquizofrenia (n = 1.544 madres)	2.230 casos 123.544 controles	CC	Malformaciones congénitas Abortos Muerte neonatal	Bennedsen et al., 200156	Tener un trastorno esquizofrénico incrementa el riesgo de casos de muerte súbita en los descendientes (OR = 2,76; IC del 95%, 1,67-4,56)
Nacional	1-1-1973	30-6-1995	Ser descendiente de madres embarazadas en el período de estudio y accesibles a información	21.215 casos 651.478 controles	CC	Exposición, durante el embarazo a acontecimientos vitales adversos en familiares cercanos	Khashan al., 200857	La muerte de un familiar cercano durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo relativo de presentar esquizofrenia en la edad adulta (OR = 1,67; IC del 95%, 1,02-2,73)
Suecia
Estocolmo	1960	No se detalla	Haber nacido a partir de 1960 y estar diagnosticado de esquizofrenia entre 1971 y 1994	524 casos 1.043 controles	CC	Problemas obstétricos	Dalman et al., 200158	Los signos de asfixia en el parto (test Apgar) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en la edad adulta (OR = 4,4; IC del 95%, 1.9-10,3 O)
Nacional	1969	1970	Ser hombre y realizar el servicio militar	50.053 hombres	Pros.	Capacidades intelectuales Diagnóstico psicopatológico	Zammit et al., 200459	El bajo nivel intelectual incrementa el riesgo de presentar esquizofrenia (OR = 1,26; IC del 95%, 1,19-1,33)
Nacional	1973	1977	Haber nacido en esos años en Suecia y diagnosticado de esquizofrenia entre 1987 y 1995	238 casos	Pros.	Problemas obstétricos	Dalman et al., 199960	La malnutrición fetal, preeclampsia, aumenta el riesgo de presentar esquizofrenia en la edad adulta (OR = 2,5; IC del 95%, 1,4-4,5)
Finlandia
Oulu y Lapland	Enero 1966	Diciembre 1966	Nacer en las provincias de Oulu y Lapland en ese año concreto. Tener entre 16 y 28 años durante el estudio	11.017 personas	Pros.	Preguntaron a las madres si su embarazo fue deseado o no. Entre los 16 y 28 años: diagnóstico de esquizofrenia	Myhrman et al., 199661	El estrés maternal en el embarazo (este era deseado o no) aumentaba el riesgo de trastorno en la edad adulta (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8)
Oulu y Lapland	Enero 1966	Diciembre 1966	Nacer en las provincias de Oulu y Lapland ese año concreto. Tener entre 16 y 28 años durante el estudio	11.017 personas	Retros.	Variables obstétricas, relativas al embarazo, al parto y al posparto. Diagnóstico de esquizofrenia	Jones et al., 199862	Aumenta el riesgo de aparición del trastorno en descendientes si las madres están deprimidas en el embarazo y si el bebé es de bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9) y gestación acortada (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2)
			Nacer en las provincias de Oulu y Lapland este año concreto. Ser seguido hasta final del 2004	12.068 nacimientos	Pros.	Factores biológicos, sociales y ambientales y diagnóstico de esquizofrenia	Isohanni et al., 200530	Listado de 7 factoresc de riesgo que aumentan el riesgo de esquizofrenia en la edad adulta
			Nacer en este país en las provincias de Oulu y Lapland en este año concreto. Ser seguido hasta final del 2004	12.068 nacimientos	Pros.	Diagnóstico de psicosis en padres. Depresión durante el embarazo y diagnóstico de psicosis en los descendientes	Mäki et al., 201063	La depresión en el embarazo aumenta el riesgo de trastorno psicótico en los descendientes (OR = 2,6; IC del 95%, 1,2-5,4) y en mayor grado si la madre presentaba el trastorno (OR = 9,4; IC del 95%, 4,2-20,9)
Uusimaa (Helsinki)	8-10-1957	14-11-1957	Nacer en esa región expuesta a la epidemia de gripe y haber sido diagnosticado de esquizofrenia a los 26 años	211 casos 1.565 controles	CC	Ingresos hospitalarios con diagnóstico esquizofrenia Exposición a la epidemia de gripe según trimestre de embarazo	Mednick et al., 198864	Aumento significativo de ingresos psiquiátricos y diagnóstico de esquizofrenia en las personas expuestas a la epidemia en el 2.° trimestre de gestación (p < 0,05)
Nacional adopciones	1969	1979	Ser descendiente de madre con diagnóstico de esquizofrenia y dado en adopción	112 casos 135 controles	CC	Psicopatológicas en la familia de origen, en los descendientes y en la familia de adopción	Tienari et al., 198742	La familia adoptiva actúa como factor de protección y evita la aparición de trastorno psicótico en niños descendientes de progenitores que lo presentan (p < 0,00005)
Nacional adopciones	1969	1979	Ser descendiente de madre con diagnóstico de esquizofrenia y dado en adopción	145 casos 158 controles	CC	Psicopatología en familias a través de una escala específica y psicopatología en los descendientes	Tienari et al., 200443	Niños adoptados descendientes de progenitores con esquizofrenia son más sensibles a factores del ambiente protectores o adversos (OR = 5,48; IC del 95%, 1,42-21)
Gran Bretaña
Nacional	3-3-1946	9-3-1946	Haber nacido esa semana en Inglaterra, Escocia o Gales. (n = 13.687) Ser estudiados entre 16 y 43 años	4.746 casos incluidos en la muestra	Pros.	Múltiples variables: sociodemográficas, evolutivas, educacionales y sociales	Jones et al., 199417	Listado de 7 variablesd evolutivas y educacionales que aumentan el riesgo de aparición del trastorno
Londres	No se detalla	No se detalla	Ser mujer embarazada por primera vez que acude al University College Hospital de Londres para la preparación al parto	100 mujeres	Pros.	Entrevista de apego (Adult Attachment Interview) Prueba de la situación extraña	Fonagy et al., 199140	Las representaciones maternales de apego en el último trimestre del embarazo predicen como será el apego a los 12 meses de vida del bebé
Avon	1-4-1991	31-12-1992	Tener 12 años y visitarse en centros de salud de la zona	6.356 niños	Retros.	Antecedentes de consumo de tóxicos en los padres. Diagnóstico psicopatológico	Zammit et al., 200965	Existe una asociación entre el consumo de tabaco (OR = 1,20; IC del 95%, 1,05–1,37) y alcohol en las madres y la aparición de síntomas psicóticos en los hijos, no así con el cannabis
Escocia Edimburgo	1-8-1994	1-8-1999	Personas incluidas en el estudio de Edimburgo de sujetos en riesgo que se visitaban en centros sociales	155 sujetos	CC	Variables de síntomas psiquiátricos y de síntomas de trastorno en salud mental en la infancia (CBCL)	Miller et al., 200266	El retraimiento y la conducta delictual-agresiva predecían, a nivel de factor de riesgo, la posibilidad de desarrollar un trastorno psicótico en la edad adulta (p < 0,05)
Nacional	Marzo 2000	Septiembre 2000	Ser adulto que vive en su casa privada y tener entre 16 y 74 años	8.580 personas	Trans.	Sueño alterado, insomnio e ideas persecutorias. Ansiedad, depresión e irritabilidad y uso de tóxicos	Freeman et al., 201067	Las personas que presentan insomnio tienen entre 2 y 3 veces más pensamientos paranoides (OR = 2,83; IC del 95%, 2,35-3,41)
Alemania
Estudio ABC	1978	1980	Ser hospitalizado y diagnosticado por primera vez de trastorno esquizofrénico. Edad de estudio entre 12 y 59 años	232 casos	Retros.	Diversas variables, en especial la aparición de los síntomas	Häfner et al., 199848	La edad de aparición de los primeros síntomas es diferente según el sexo (p < 0,05)
Manheim	1978	1980	Ser hospitalizado y diagnosticado por primera vez de trastorno esquizofrénico. Edad de estudio entre 12 y 59 años	232 casos	Retros.	Síntomas prodrómicos del trastorno psicótico	Häfner y Maurer, 200668	Existen una fase prepsicótica y otra fase prodrómica, que se inician mucho antes del primer diagnóstico de psicosis (p < 0,001)
Múnich	1-6-1970	31-5-1981	Haber nacido en ese período, ser residente y ciudadano alemán en las edades de estudio, entre 14 y 24 años	1.923 personas	Pros.	Consumo de cannabis y aparición de síntomas psicóticos en edades entre 14 y 24 años	Kuepper et al., 201149	El consumo de cannabis es un factor de riesgo de aparición de síntomas psicóticos (OR = 1,9; IC del 95%, 1,1-3,1)
Francia
París	1974	1977	Nacer en el distrito 14 de Paris	415	Pros.	Múltiples variables de las que extraen 17 ítems o hitos evolutivos	Choquet et al., 198232	A través de análisis factorial se aíslan 17 hitos evolutivos, si suceden 6 se incluye al niño en el grupo de alto riesgo
Nacional	Julio 1996	Julio 1997	Ser niño entre 2 y 24 meses y ser visitado en el Instituto de Puericultura de París	60 niños	Pros.	Retraimiento en el bebé y escalas de síntomas depresivos en la infancia	Guedeney y Fermanian, 200169	La escala que mide el retraimiento muestra una buena correlación con las medidas de depresión en la infancia (r = 0,61)
Suiza
Ginebra	1963	1967	Consultar en el servicio médico y pedagógico de Ginebra	5.870 niños	Pros.	Variables de embarazo y parto, de aprendizajes y psicopatología en la infancia y en la edad adulta	Zabala y Manzano, 199331	Existe un perfil clínico de 17 variablese que aumenta el riesgo relativo de presentar esquizofrenia en la edad adulta
Holanda
Roterdam	10-5-1940	14-5-1940	Descendientes de madres embarazadas en ese período de días de bombardeos en la ciudad de Roterdam	419 casos 1.480 controles	CC	Diagnóstico de esquizofrenia en la edad adulta Semanas de embarazo durante los bombardeos	Van Os y Selten, 199870	Incremento significativo de presentar esquizofrenia en la edad adulta en personas cuyas madres habían sufrido dicha situación de guerra durante el embarazo (OR = 1,15; IC del 95%, 1,03-1,28), especialmente en el 1.er trimestre (OR = 1,28; IC del 95%, 1,07-1,53)
Zona determinada	1944	1946	Haber nacido durante esos años en Ámsterdam, La Haya, Haarlem, Leiden, Rotterdam y Utrech, zona de hambre	5.320 personas 74.245 controles	Retros.	Alimentación recibida en el embarazo Entre 1970 y 1992, se estudia la existencia de diagnósticos psiquiátricos	Susser et al., 199671	La mala nutrición durante el embarazo incrementa el riesgo de presentar esquizofrenia en edades adultas (OR = 2,0; IC del 95%, 1,2-3,4)
Oceanía
Australia
Melbourne	1950	1991	Haber nacido entre esos años y haber padecido abusos sexuales antes de cumplir 16 años	1.612 niños Población de la zona como control: 3.139.745 hab.	Pros.	Abusos sexuales, presencia de diagnósticos en salud mental y necesidad de tratamiento psiquiátrico	Spataro et al., 200427	Existe un aumento porcentual en la necesidad de tratamiento psiquiátrico en las personas que padecieron abuso sexual (12,4%) respecto a las que no (3,6%)
Queensland	1981	1983	Descendientes de madres que reciben cuidados prenatales en el Hospital Universitario	3.617 personas	Pros.	Variables de síntomas psicopatológicos en la infancia, a través del CBCL, y de variables de alucinaciones y delirios	Scott et al., 200938	La presencia de psicopatología en la infancia, en especial a los 14 años, predice la aparición de experiencias alucinatorias en la juventud (OR = 1,85; IC del 95%, 1,48-2,30)
Melbourne	1998	2000	Visitarse en el centro de prevención y atención a la psicosis (EPPIC, en inglés)	661 casos	Retros.	Múltiples variables biográficas	Conus et al., 200772	En pacientes diagnosticados de psicosis encuentran antecedentes de: 82,7% traumas; 74,1% abuso de tóxicos y 55,6% trastornos psiquiátricos
Nueva Zelanda
Zona determinada	1-1-1995	10-3-1995	Ingresar en un hospital general de un área urbana	100 personas	Trans.	Situaciones de abuso. Diagnóstico en salud mental	Read y Fraser, 199845	A los profesionales les resulta especialmente complicado investigar las situaciones de abuso
Dunedin	4-1972	3-1973	Nacer en la ciudad de Dunedin y poder participar en el estudio hasta los 26 años	759 personas	Pros.	Variables de conductas violentas, de síntomas psicóticos, de estatus social y de consumo de tóxicos	Arseneault et al., 200373	Los niños tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno esquizofrénico en la edad adulta si en la infancia tienen conductas violentas (OR = 3,65; IC del 95%, 1,9-7,1) y síntomas psicóticos aislados (OR = 5,55; IC del 95%, 1,3-23,2)
EE. UU.
Virginia	No se detalla	No se detalla	Tener 13-18 años y participar en un campamento para TDAH	111 casos 100 controles	Trans. y retros.	Múltiples variables	Bagwell et al., 200147	El diagnóstico de TDAH se correlaciona significativamente (p < 0,001) con aislamiento social desde la infancia a la adolescencia
Atlanta, Rhode Island	No se detalla	No se detalla	Tener un diagnóstico de esquizofrenia y haber vivido con hermanos sin dicho diagnóstico	32 casos 31 hermanos	Retros.	Variables de los estados emocionales de alegría, sorpresa, interés, ira, disgusto, desprecio, tristeza, dolor y miedo	Walker et al., 199335	La vulnerabilidad esquizofrénica puede manifestarse en conductas emocionales mucho antes de la aparición del trastorno, en especial en niñas entre 1-4 años (p < 0,01) y entre 8-12 años (p < 0,05)
	1959	1966	Ser descendiente de mujer embarazada que participó en el Collaborative Perinatal Project y tener un trastorno esquizofrénico	27 casos 54 controles	Pros.	Variables relacionadas con infecciones ocurridas durante el embarazo Presencia de esquizofrenia en la edad adulta	Buka et al., 200174	Las infecciones durante el embarazo incrementan el riesgo de psicosis (inmunoglobulinas IgG t = 3,06, p < 0,003; inmunoglobulinas IgM t = 2,93, p < 0,004)
Massachusetts, Rhode Island	1959	1966	Ser mujer, estar embarazada y acudir a los cursos preparto en alguno de los hospitales de esos estados	467 bebes descendientes 344 admiten el estudio	Pros.	Síntomas psicopatológicos en descendientes de: padres con esquizofrenia, con psicosis afectivas y sin diagnóstico	Goldstein, et al., 201075	El riesgo de esquizofrenia en los descendientes de padres con este trastorno es mayor (OR = 5,5; IC del 95%, 1,2-26,0) que en otro tipo de trastorno o si no tienen ninguno
Maryneland NIMH	No se detalla	1991	Participar en el estudio sobre infancia y esquizofrenia del NIMH	49 casos	Retros.	Variables de desarrollo motor, de lenguaje, relaciones sociales, antecedentes familiares y complicaciones obstétricas	Nicolson et al., 200076	Asociación significativa entre esquizofrenia y haber tenido alteraciones en la adquisición del habla y la utilización del lenguaje (p < 0,04)
Nueva York, Programa RAP	1998	2001	Ser atendido en el Programa RAP de psicosis incipiente para adolescentes	62 casos	Pros.	Déficits cognitivos, trastornos afectivos, aislamiento social y fracaso escolar	Cornblatt et al., 200350	Los 4 factores de riesgo estudiados son sensibles a la evolución de los síntomas psicóticos
EE. UU. y Reino Unido	1990 2000	1992 2000	Personas incluidas en los respectivos estudios de salud	5.782 personas entre 15 y 54 años 8.580 personas entre 16 y 74 años	Trans.	Variables de trastornos psicopatológicos y presencia de acontecimientos vitales traumáticos	Shevlin et al., 200877	La acumulación de 2 o más traumas se asocia a la presencia de un trastorno psicótico (OR = 5,5; IC del 95%, 2,58-9,91 en Reino Unido; OR = 6,63; IC del 95%, 2,53-17,42 en EE. UU.)
Israel
Jerusalén	No se detalla	No se detalla	Tener en la edad adulta un diagnóstico de salud mental	136 depresión 107 bipolar 160 esquizofrenia 170 controles	CC	Pérdida parental temprana	Agid et al., 199936	Incremento del riesgo, especialmente antes de los 9 años y para los 3 grupos (OR = 11,0; p < 0,003)
Jerusalem Infant Development Study	1973	1977	Ser descendiente de progenitores incluidos en este estudio y tener entre 14 y 21 años en 1992	24 de padres con trastorno esquizofrenia, 25 de otros trastornos y 16 sin trastorno	CC	Variables neurobiológicas y entrevistas de síntomas psicopatológicos	Hans et al., 199933	Los adolescentes descendientes del grupo de padres con trastorno esquizofrénico obtienen peores rendimientos en las pruebas cognitivas (42%) comparados con los del grupo control (22%)
			Ser descendiente de progenitores incluidos en este estudio y tener 17 años	41 de padres con trastorno esquizofrenia, 39 de otros trastornos y 36 sin trastorno	CC	Variables de síntomas psicopatológicos	Hans et al., 200434	Los descendientes de padres con esquizofrenia, tienen mayor riesgo de ser diagnosticados de trastornos en salud mental (OR = 4,6; IC del 95%, 1,2-18,0), en especial si es la madre la afectada (OR = 11,2; IC del 95%, 1,3-100)
Servicio militar	1985	1991	Realizar las pruebas para el servicio militar y tener diagnóstico de esquizofrenia entre los años 1970 y 1995	509 casos 9.215 controles	CC	Múltiples variables	Davidson et al., 199951	Los mejores predictores del trastorno fueron el déficit en el funcionamiento social (OR = 4,37; IC del 95%, 3,39-5,75), en las capacidades de organización (OR = 2,03; IC del 95%, 1,66-2,49) y en el rendimiento intelectual (OR = 1,62; IC del 95%, 1,39-1,72)

^aTipo de estudio: CC: casos y controles; Pros.: prospectivo; Retros.: retrospectivo; Trans.: transversal.

^bReferencia de primer autor o 2 autores y año.

^c1. Genéticos: factores que denominan de «predisposición» familiar (OR = 5,48; IC del 95%, 1,42-21,08). 2. Complicaciones en el embarazo y obstétricas bajo peso al nacer (OR = 2,6; IC del 95%, 1,1-5,9) y gestación acortada (OR = 1,7; IC del 95%, 0,9-3,2). 3. Infecciones en el sistema nervioso central (OR = 4,8; IC del 95%, 1,6-14). 4. Retraso en el desarrollo psicomotor (OR = 1,4; IC del 95%, 0,8-2,4). 5. Problemas en las relaciones padres e hijos (OR = 2,4; IC del 95%, 1,2-4,8). 6. Uso de cannabis (OR = 1,2; IC del 95%, 1,1-1,4). 7. Pobres resultados escolares: no estar en el curso escolar normal (OR = 4,4; IC del 95%, 2,5-7,7).

^d1. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (OR = 4,8; IC del 95%, 1,3-17,9). 2. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (OR = 2,8; IC del 95%, 0,9-7,8). 3. Peores resultados en los test educativos a los 8 (OR = 0,7; IC del 95%, 0,4-1,2), 11 (OR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,99) y 15 años (OR = 0,5; IC del 95%, 0,3-0,9). 4. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (OR = 2,1; IC del 95%, 0,9-4,7). 5. Pocas relaciones sociales íntimas a los 13 años. 6. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (OR = 5,6; IC del 95%, 1,4-24). 7. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitante de salud, a la edad de 4 años (OR = 5,8; IC del 95%, 0,8-31,8).

^e1. Gestación acortada (prematuridad) (15,4% p < 0,027). 2. Presencia de trastornos psiquiátricos graves en los padres (15,4%; p < 0,011). 3. Trastornos en la relación precoz madre-bebé (23,1%; p < 0,017). 4. Depresión puerperal (15,4%; p < 0,011). 5. Hipersomnia (30,8%; p < 0,011). 6. Hipotonía (23,1%; p < 0,011). 7. Hipoactividad motriz (38,5%; p < 0,011). 8. Defecto de lateralización (23,1%; p < 0,017). 9. Rechazo a la alimentación (30,8%; p < 0,005). 10. Trastornos en la atención (69,2%; p < 0,015). 11. Trastornos del lenguaje (15,4%; p < 0,007). 12. Trastornos en lectoescritura (53,8%; p < 0,003). 13. Trastornos en grafismos (69,2%; p < 0,003). 14. Fracaso escolar (no lo definen) (69,2%; p < 0,019). 15. Rechazado por otras personas (p < 0,036). 16. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (p < 0,006). 17. Incapacidad de buscar protección (p < 0,017). CBCL: Child Behavior Checklist; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.