Practices and challenges on coordinating the Brazilian Unified Health System

Luzia Beatriz Rodrigues Bastos; Maria Alves Barbosa; Claci Fátima Weirich Rosso; Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira; Ilma Pastana Ferreira; Diniz Antonio de Sena Bastos; Ana Cláudia Jaime de Paiva; Alex de Assis Santos dos Santos

doi:10.11606/s1518-8787.2020054001512

. 2020 Feb 12;54:25. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054001512

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Practices and challenges on coordinating the Brazilian Unified Health System

Luzia Beatriz Rodrigues Bastos ^I, Maria Alves Barbosa ^I, Claci Fátima Weirich Rosso ^I, Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira ^I, Ilma Pastana Ferreira ^II, Diniz Antonio de Sena Bastos ^III, Ana Cláudia Jaime de Paiva ^IV, Alex de Assis Santos dos Santos ^V

PMCID: PMC7017982 PMID: 32074220

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze the obstacles and challenges faced by managers and coordination professionals in their practices in municipal coordinating centers.

METHODS

An exploratory descriptive study with a qualitative focus, applied in 40 managers and coordination professionals, from September 2017 to November 2018, with semi-structured interviews, resulting in two categories of analysis: limiting factors and factors that facilitate the management and operationalization of the Brazilian Unified Health System (SUS) coordinating sector.

RESULTS

Analyzing the statements, we found evidence of the following limiting factors: failure in the criteria of referral, unavailability of beds, high demand, systemic difficulties in relation to the coordinating system, procedures of difficult scheduling and execution, increased repressed demand for elective procedures and difficulties in the flow of information between primary care and coordination. In the category of facilitating factors, the most significant possibilities were: expansion of the capability to know the user’s reality, improvement in primary care and increase in health financial resources, health training and education and restructuring, in addition to reorganizing internal coordinating procedures.

CONCLUSION

The limiting factors of coordination show the need to promote actions that offer all SUS users full access to health services.

Keywords: Unified Health System, legislation & jurisprudence; Patient Care Team, organization & administration; Institutional Management Teams; Personnel Management

INTRODUCTION

Regulation is one of the functions of political power, understood as the activity of organizing decision-making processes. The term is discussed in two aspects: first because of the diversity of health systems and scope of the State’s health function; and second by harmonizing sometimes contradictory (economic, social, public or private) interests ¹ .

On the other hand, the health field has been using the term coordination, associated with the role performed by health systems in general, not only as a function of regulating market relations in health. In the Brazilian public health system, it relates to the State’s activity, linked to the normative, administrative, economic, political and governance functions, used in the different forms of intervention that impose decision measures, searching to achieve optimization in the allocation and distribution of public resources ² .

In the health area, coordinating mechanisms are structured in coordination centers and complexes, which act as a central nervous system between demand and supply in the Unified Health System (SUS), forming its pulsating network, which integrates and articulates devices, including centers of hospitalization, appointments, specialized examinations, elective surgeries, urgency, among others ³ . The implementation of coordinating complexes includes a minimum operating structure, composed of furniture and equipment infrastructure, including computer-related equipment; also, it includes a process of permanent training of human resources to prepare local multipliers. Coordinating centers are basic structures of the coordinating complex and act in care areas: urgency, hospitalizations, appointments and specialized and highly complex examinations, among others ⁴ .

Operationalization of work in coordinating structures involves the team of managers and coordinating professionals, who are responsible to ensure the authorization of requests for health procedures. Inserted in the coordinating process, they comply with the hierarchy of care according to the degree of complexity required by the user’s health problem ⁵ .

The manager is responsible for managing all service areas in SUS. He/she is considered the health authority in every sphere of government, whose policy and technique must be guided by the principles of Brazilian sanitary reform. He/she is responsible for conducting health policies and faces tensions that influence the possibility of continuity and consolidation of these policies ⁶^,⁷ .

Coordinating professionals are links between the elements of the system and users, interacting and facilitating health services accessibility. Their contributions in daily actions include analysis and verification of alternatives presented in each request sent by the primary care professional and the decision for authorizing or not the procedure, considering the need for prioritization.

Brazil is in great need for a coordinating process in health, both in public and private sectors. Without coordination, much of the population needing SUS would roam without health care. Proper coordination by the government is necessary to ensure that decisions remain consistent with the population’s interest.

The study may promote approaches on the work of public management in detecting and overcoming limiting factors of health coordination, suggesting possibilities to achieve a more dignifying access to SUS services by the users, considering that coordination centers are essential in the organizational process of health management, as they constitute areas of reference and articulation, providing a more effective response to requesting units and, above all, to the user. In this sense, it is necessary to investigate whether the municipalities of the state of Pará have traced responsibilities in relation to the coordination of health services and what factors hinder its management within SUS.

This study aims to analyze the obstacles and challenges faced by managers and coordination professionals in their practices in municipal coordination centers.

METHODS

An exploratory descriptive study with a qualitative focus developed in coordinating centers in four municipalities in Pará. We conducted 40 semi-structured interviews, with 20 health managers (HM) and 20 coordination professionals (CP), corresponding to 45.45% of the total coordination employees. The choice was motivated by the respondents’ availability.

Managers and coordination professionals of higher and secondary education, permanent and temporary, part of the municipal health secretariats, who agreed to participate and consented to the application of the data collection instrument were included in the research. The research excluded coordination professionals from the bed/hospitalization center in Belém, because they performed their work activities at night, being difficult to collect data. Employees of SUS coordination in Pará, for the most part, are women, with an mean age of 39 years and are operating for between two and five years in the coordination. Among the coordination professionals, we find nurses, doctors, dentists, pharmacists and administrative technicians of secondary education.

The study scenario is in the state of Pará, specifically the coordination centers of the municipalities of Belém, Ananindeua, Marituba and Benevides, located in Região Metropolitana I, considered the second most populous metropolitan region in the Northern Region of Brazil, with 2,491,052 inhabitants ⁸ . Belém has an estimated population of 1,485,732 inhabitants and 2,191 health facilities; Ananindeua has 525,566 inhabitants and 238 health facilities; Marituba has an estimated population of 129,321 inhabitants and 45 health facilities; and Benevides has 61,689 inhabitants and 30 health facilities ⁸^,⁹ . Coordination structures are composed of 11 referenced demand access coordination centers, two in Belém, seven in Ananindeua, one in Marituba, and one in Benevides. They all develop activities of medium and high outpatient and hospital complexity.

Data collection occurred between September 2017 and November 2018, and the collection instrument was a semi-structured interview, applied in work environments, in a reserved area, for approximately 40 minutes. It focused on questions about workers’ experience in coordination, performance, coordination difficulties, coordinating need and user’s access to SUS services. All interviews were recorded and transcribed. We elaborated charts in Microsoft Word, grouping the respondents’ statements, later inserted in the qualitative analysis software ATLAS.ti version 8, which provided organization, management and grouping of the textual content. At this stage, data were organized according to their similarities. After coding, the software provided a network with the citations of each code, which allowed to categorize the limiting and facilitating factors in the discourse of SUS managers and coordinating professionals.

After the categorization process, we detailed the results and shared all the concrete and subjective meanings of the analyzed narratives. Each code has its meaning, indicated by a set of citations. The citations were classified in a way that could be grouped according to the criteria of pertinence, completeness, homogeneity, exclusivity, and objectivity.

The use of software enabled an organized view of the answers, provided fast and flexible text search engines, allowed establishing keywords that identified text segments, and allowed to link text segments to each other, aiming to establish categories and information networks. It generated a list of the most cited words in the statements of the SUS managers and coordination professionals, which contributed to elaborate two categories of analysis: limiting factors and facilitating factors, present in management and operationalization of SUS coordination sector. Each analysis category generated subcategories, as specified in Figures 1 and 2 . This study was submitted to the Research Ethics Committee of the Hospital de Clínicas of the Universidade Federal de Goiás and approved with CAAE no. 52395815,0,0000,5078, meeting all the committee’s recommendations.

SUS: Unified Health System; SISREG: coordination system

SUS: Unified Health System; OHT: out-of-home treatment.

RESULTS AND DISCUSSION

Limiting Factors of Coordination

Analyzing the statements, we found evidence of the following limiting factors: failure in referral criteria, unavailability of beds, high demand, systemic difficulties in relation to the coordination system (SISREG), procedures of difficult scheduling and execution, increased repressed demand for elective procedures, and difficulties in the flow of information between primary care and coordination.

• Failure in referral criteria

A total of 58 citations indicate gaps in the demands of primary care in terms of documents issued by professionals, which do not meet the protocols instituted in coordination, often incompatible with the user’s need.

“The information coming from the network is insufficient. Sometimes you can barely identify the name and specialty, you do not have clinical information, exams...” (G18)

“Incomplete medical evolution, who does not say the state of the patient in the emergency room.” (G4)

“Disability is sometimes at the base. The doctor could solve it and the patient would leave with a medication; he could leave feeling much better.” (G16)

“[...] many problems of the requesting units: the issue of poorly made registers, poorly filled registers...” (PR15)

“[...] lack of medical test results, which they do not include.” (PR18)

“[...] the poorly made registers. Because of this, the center may deny or return the request.” (PR17)

Incomplete information regarding the clinical status of the primary care user hinders coordinating action, as well as its referral to specialized units, concealing the identification of conditions that could have been solved in the first level of health care. To establish a clinical protocol is crucial for reliable referrals, in addition to providing technical support to the coordination team, which enables the demands from primary care ¹⁰ .

In privatized systems, predatory logic is constant, requiring coordination to ensure users’ access to SUS services ¹¹ . Another aspect refers to the relationship between the municipalities, which has been little cooperative and supportive and has intensified the game in the decision-making arena in the field of partnership of health services. Some municipalities, due to operational difficulties or even to uncompromising partnerships established in the Programa de Parcerias de Investimentos (PPI–Investment Partnership Program), fail to comply with the partnership, which causes losses in supplying services to SUS users ¹² .

Primary care professionals, especially doctors, are held responsible for the failures of referrals. A study highlights that they work under the pressure of the patients’ family members, of colleagues and managers, so that the concept of priority varies according to their own judgment, which often disregards the coordination process and assumes the role of deciding, using personal contacts, telephone calls or contacts by WhatsApp , creating an unofficial parallel network ¹³ .

• Unavailability of beds

We found 45 citations expressing the difficulty of the coordination sector in ensuring beds for users who are in the emergency rooms of hospitals, in emergency care units (UPAS) or households, in cases of elective procedures.

“I am not even talking about having more hospitals, but bed supply must be reliable. [...] A hospital has 60 beds, but they offer only five in a day, which we know it is not true.” (G2)

“You see the vacant beds, and then no way they are going to question you, because these are SUS’ beds.” (G10)

“When a mother complains that she needs hospitalization, it is difficult for me to see no vacancy in the system.” (G3)

“Coordination is essential for us to be able to serve a patient who needs care and for this patient to go to the right bed.” (PR9)

“[...] make telephone care in the unit, active search for beds by phone, because we supervise the hospital, we care every bed...” (PR15)

“[...] therefore the lack of bed is absurd.” (PR4)

Most hospitalizations occur directly in the hospitals, without intermediation of coordination centers; in some situations, the flow of referral is different, with classification analysis of priority/risk that sometimes reveals problems in accessibility, compromising the continuity and resolvability of care. Services accessibility depends on the location of the supply and the users’ house, which implies transportation, time, distance and travel costs.

Another important aspect concerns the coordination of beds in private hospitals affiliated with SUS, which serve health insurances and private clients, who somehow compete with users of the public health system in the search for beds. In practice, the beds registered in SUS are also used by the private sector for patients of health insurances and private clients ¹⁴ .

In Belém, some nursing professionals take turns between the hospitalization center and the supervision in hospitals searching for beds. In the other municipalities, nurses do not supervise the hospitals and the situation becomes even more difficult. Most of the time, public hospitals with greater complexity have their beds occupied, and private hospitals affiliated with SUS need to manage their beds between insurance, private, and public patients.

• High demand

A total of 68 citations represent the high demand. Some important issues reflect the fragility in SUS accessibility, especially regarding opportunities for the use of health services. Access limitations indicate ineffective coordination practices and dependent on non-formal mechanisms of action, which result in a lack of vacancies and of more complex specialties ¹⁵ . These ideas are reinforced by the judiciary performance, which directly interferes with the procedures for referral of the coordination centers. Disgruntled users, due to the long wait, go after the Public Prosecutor’s Office (MP) or the Public Defender’s Office to attend their demands, according to reports:

“[...] a demand from the Public Prosecutor’s Office, which has another urgency.” (G1)

“Every week we were in the MP, with problems, prosecution; it is just criticism.” (G5)

“We received demands, from the MP, Defender’s Office, and Ombudsman Office.” (G3)

“Demand is growing and supply is insufficient.” (PR2)

“There is no vacancy for everyone, and this makes us distressed.” (PR7)

“The attorney wanted to know the IDC [International Classification of Diseases], she wanted to know how serious the patient’s disease was.” (PR8)

Noticeably, in the health area, one of the objects of the legal process is the guarantee of care accessibility, mainly hampered by the absence of vacancies. These legal claims demanded by the population may indicate the need to create public policies aimed at breaking the curative logics based on medicalization and hospitalization, as well as a qualified primary care which would alleviate the user’s search for tertiary care. Therefore, we question the technical capacity of the judiciary representatives to intervene in the SUS management ¹⁶ . It is important to emphasize that the increase in older adults and the active population, without adequate economic insertion, contributes to the increase in violence, bringing relevant consequences in relation to effective responses to health care ¹⁷ .

• Systemic difficulties in relation to the coordination system (SISREG)

Forty citations link to the operationalization of systems, especially SISREG, and to relations with providers related to the partnerships. This is expressed when users require specialized appointments and medical tests that are usually authorized in the coordination, but then rejected by expired quotas and they need to wait until new request and authorization periods are released.

“Our difficulties really are the partnerships. We know the situation in the country, the state and the municipality; some things are being rejected.” (G3)

“Coordination needs a care network working with it.” (G7)

“Today we have problems with laboratories [...].” (G8)

“We could not put together a team that knows how the coordinating system works.” (PR12)

“We must also decentralize SISREG to facilitate.” (PR16)

“Most municipalities refer to Belém, where the largest structure is, the largest network. Most do not know PPI, coordination.” (PR12)

The implementation of SISREG has minimized systemic problems, as it allows municipalities to schedule specialized appointments and medical tests, as well as the request for hospitalizations, in order to enable the demands from primary care, ensuring its impartiality. Nevertheless, the processes of partnership have been unsatisfactory and inconsistent with the population’s real health needs, even with the implementation of SISREG.

The process of services partnership, especially in relation to municipalities with low technological capacity, which demand services of greater complexity, end up overloading others considered larger in terms of possibilities to supply a wider range of services to the population. However, this is not a rule, because private services are concentrated in larger municipalities, which serve health insurances and private clients, sometimes compromising the service to SUS users.

It is important to mention that the number of beds would be enough to meet the need of populations from large municipalities, such as Belém. However, partnership allows residents of municipalities with less case management to move to others to continue their health demands. Without the insertion of all hospital capacity utilization in a coordination center, the partnership commits to ensure the best response to users’ health problems.

• Difficult to schedule and–execute procedures

This issue includes computed tomography (CT) scan, magnetic resonance imaging, and urology and orthopedic surgical procedures. In 20 citations, it becomes evident that not all procedures are coordinated, especially when municipalities do not perform them and need to seek care in others. At-risk patients tend to be prioritized.

“Accessibility to specialized appointment is a problem. A survey of potential at-risk patients should be performed to prioritize them.” (G9)

“We will bump into other difficulties, such as the lack of CT scans in the municipality at the moment.” (G11)

“I think the biggest difficulty is just not being able to coordinate all specialties.” (PR14)

“[...] but in the case of hemodialysis, when we see the very large queue, then we know that vacancy is a limited thing.” (PR17)

“We know that this demand only increases, and we need to try to be as fast as possible to enable specialized appointments.” (PR18)

It is crucial to resignify these care system procedures and remodeling to avoid waste of resources and low case management. Regarding magnetic resonance imaging and CT scan, as the performance of medical tests exceeds twice the amount recommended in ministerial parameters, the secondary care network becomes overloaded without depleting primary care. In this sense, it is necessary to articulately and supportively reorder access flows among federal entities.

• Increased repressed demand for elective procedures

Seventeen citations evidenced this item.

“We receive more surgical demand for a specialist” (G5)

“We have a very large demand and cannot supply for everyone” (G3)

“[...] it is the lack of beds. We have a very high demand for a reduced number of beds, so we often have to select, which is unfair” (PR7)

“We have to know our priorities, because we have a very high demand for elective patients.” (PR8)

Elective procedure is all care provided to the user in a surgical environment, with established diagnosis and indication of surgery to be performed with the possibility of prior scheduling, without urgency or emergency character, and should occur within the time limit of 180 days. A study reveals that the demand suppressed by elective surgery in Brazil is mainly caused by a gap in the table of values for SUS procedures, which does not cover the actual care values. The exhausting waiting time for elective surgeries is a management problem at different levels of complexity, both due to the inability to meet demand and to the poor integration of care networks ¹⁸ .

Several aspects reinforce that coordination centers hardly contribute to impact users’ access to procedures of medium complexity of municipal responsibility. Thus, the centralizing action of state management can be attributed to this issue, which often hinders municipal autonomy ¹⁹ .

Notably, in the reports, sometimes the coordinating process must be maintained to ensure care, sometimes it must be shut down by hindering flows and bureaucratizing the health system. The decision must be made and assumed to ensure the health services accessibility.

• Problems in the flow of information between primary care and coordination

This item was found in 13 citations, as exemplified below:

“[...] this makes the center reject or return the request so that new information is added.” (G6)

“We need to know the tools, the systems that are being worked ...” (G9)

“Now I see a great lack of information, by the doctor, the nurse [...]” (PR1)

“The issue of communication, the immediate return, even if it is by phone, by email, we need information and to always communicate with them, and they with us.” (PR7)

The lack of communication between the services and/or professionals that make up primary care and the specialized care of the municipality exercised in the coordination centers denotes care network vulnerability ²⁰ . The integration between primary and specialized care must be a strategic measure to face various challenges in the coordination sector. Indirect challenges (political level) can be faced if coordination presents considerable advances in direct challenges (technical level). This requires skills in planning and executing a strategic plan to subsidize more accurately the political level ²¹ .

Facilitating Factors of Coordination

The most recurrent and significant possibilities expressed in the managers’ narratives were: expanding the possibility to know the reality of SUS users, improving primary care and increasing financial resources for health, training and health education, and restructuring and reorganizing internal coordination procedures.

• Expansion of the capability to know the reality of SUS user

This need is expressed in 10 narratives.

“The coordination must know the entire health extension network, see how to offer services to our users based on the demand for primary care.” (G5)

“They have several basic pathologies; they are in constant danger to have a heart attack. We need to hospitalize them, so we have to try to support them.” (G10)

“[...] we would be able to better analyze the patient’s real clinical picture and we would really be able to triage in the right way.” (PR14)

“We try to verify the patient’s profile to directly refer him to the hospital that meets his needs.” (PR18)

Public coordination instruments such as financing, service provider network, registers of provider units, care programming, computerized coordination centers and monitoring of health care actions, among others, are important and are challenges in implementing public coordination. This reinforces the need to expand coordinating mechanisms, as SUS has limited resources and criteria are essential to prioritize user’s access, supplying health actions and services proportional to the different needs ²² .

• Improvement in primary care and increases in financial resources for health

This theme receives 57 citations, with reports related to the lack of specialists in the primary care network, as well as in the basic gynecology and pediatric clinics, to low case management, which affects referrals considered unnecessary to coordination, and to the responsibility and commitment to serving users with a more appropriate response to their health problems.

“Primary care has to serve the patient, to be closer, to be more responsible for him.” (G2)

“To improve work, they should improve the base.” (G4)

“Case management has to be in the basic health unit.” (G5)

“I think if you improve primary care, the patient will not need to go to the specialized care.” (G12)

“If primary care improves, a lot will improve.” (PR8)

“[...] primary care could handle 90% of cases.” (PR12)

“There should be case management in primary care.” (PR13)

“It is important to strengthen primary care because, if it does not, the flow will not decrease.” (PR14)

Increases in financial resources are in 33 narratives:

“I think they should pay more attention to health finance.” (G5)

“To service really improve, I think municipalities need to discuss again the integrated partnered schedule.” (G6)

“The system is unified, all principles and guidelines are written, but this financial compensation is necessary.” (PR14)

“I think if a bigger resource to hire doctors was offered, to reinforce the base [...].” (PR17)

Among the ministerial policies to encourage primary care, the Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB–National program for access and quality improvement in primary care) is notable, which focuses on achieving its objective with a quality standard guarantee in order to ensure greater transparency and effectiveness of government actions directed to this level of care. It comprises four phases: adherence and initial coordinating care contract, development, external evaluation, and coordinating care recontract ²³ . In its main objectives, PMAQ proposes changes in the managers and primary care professionals’ actions, to promote access and quality in the health care network ²⁴ .

A set of elements which base the development of health care networks deserves highlight: the communicator center (primary health care), secondary and tertiary care spots (specialized services), support systems (diagnostics and therapeutics, among others), logistics systems (user card and others), and governance system ²⁵ .

Alternatives to reconstruct and value primary care include: Requalifica UBS (Requalification Program of Basic Health Units), creation of the new Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB–Primary Care Information System), Estratégia e-SUS Atenção Básica (e-SUS Primary Care Strategy), Programa Telessaúde Brasil Redes (Telehealth Network Program), PMAQ-AB, and Política Nacional de Atenção Básica (National Primary Care Policy), restructuring of the Programa Saúde na Escola (PSE–Health at School Program), Programa Academia da Saúde (PAS–Health Academy Program), Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN–National Food and Nutrition Policy), Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS–National Policy on Permanent Health Education) for primary care professionals, Plano Nacional de Educação Médica (National Medical Education Plan), Programa de Valorização dos Profissionais na Atenção Básica (PROVAB–Primary Care Professional Valorization), and Programa Mais Médicos (More Doctors Program) ²⁵ . It is noteworthy that several changes are occurring after the new presidential government in 2019, and the permanence of aforementioned strategies to reconstruct and valorize primary care are unsure.

• Health education and training

The need for health education was expressed in 56 citations.

“[...] sometimes we do not have a defined action for many situations occurring here, sometimes we just have to guess, there is nothing written to me: ‘You have to use this tool.’” (PR9)

“I think we should have more training, more protocols. I think protocols are fundamental because they support the professional’s doing.” (PR6)

“We have to know our priorities, because we have a very high demand for elective patients.” (PR22)

“We have to work multidisciplinarily. [...] I ask: ‘Are you an ICU patient? What are the test results? Do you have tests? Do you have a CT scan? Do you have a magnetic resonance imaging?’” (PR20)

Health institutions need to implement permanent education projects, in due course articulated with human resources–training institutions. Such projects can occur in the workspace, to develop skills focused on improvements and with the participation of all actors involved, based on the horizontal knowledge construction and in an interdisciplinary way. Mostly, continuing health education allows training professionals from the perspective of the expanded concept of health, based on SUS principles and guidelines, emphasizing social control ²⁶ .

• Restructuring and reorganization of internal coordination procedures

Fourteen citations expressed this item.

“You cannot do anything but being organized. I see coordination as the heart of a whole management.” (G3)

“Above all, it is about ensuring the coordination structuring, enabling this structure to receive demands, both from capital and countryside, and decentralizing access to appointments and partnered tests.” (G8)

“With coordination, we can control the beds available to the public network, the user’s care. I think it is of fundamental importance in organizing the service.” (G9)

The success of coordination centers, which intend to be protagonists in the process, depends on collective construction, and their strengthening points consist in establishing partnerships with providers.

In a study conducted in Diadema (SP), named “Facing medical doctors: a communicative management strategy to qualify ambulatory access regulation”, physicians point out their perception as coordinators and see the outpatient coordination center as an important observatory of the health care network, capable of producing information to support decision-making in management ²⁷ . To restructure coordination procedures is important to ensure access and equity, and to make the health network manageable and humanized, constituting a power to encourage evaluation for decision-making.

CONCLUSION

Detailing the limiting factors of coordination, expressed in the interviewees’ statements, offers an overview of the obstacles faced by health coordinators and professionals. It demonstrates the need to raise voices and join forces in actions that address everyone in health services accessibility. These actions should begin by expanding the capability to know the user’s reality and by implementing ministerial policies that enable the improvement of primary care and the increase of financial resources, that enable training and education based on continuing health education and that allow the restructuring and reorganization of internal coordinating procedures, ensuring access and equity of services, supported by health resolution and humanizing practices.

In response to limiting factors, we recommend: a) improvement in the organization of care flow at all levels of the health care network, to impact the most vulnerable health indicators; b) guaranteeing of beds by the intermediation of health coordination centers; c) policies that encourage dehospitalization and ensure the effectiveness of primary health care; d) qualification of workers in the use of various systems, including SISREG; and e) integration between primary and specialized care.

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Rev Saude Publica. 2020 Feb 12;54:25. [Article in Portuguese]

Práticas e desafios da regulação do Sistema Único de Saúde

RESUMO

OBJETIVO

Analisar os entraves e desafios enfrentados pelos gestores e profissionais de regulação em suas práticas nas centrais reguladoras municipais.

MÉTODOS

Estudo descritivo exploratório com enfoque qualitativo, aplicado em quarenta gestores e profissionais de regulação, no período de setembro de 2017 e novembro de 2018, por meio de entrevista semiestruturada, resultando em duas categorias de análise: fatores limitantes e fatores facilitadores da gestão e operacionalização do setor de regulação do SUS.

RESULTADOS

Na análise dos enunciados, foram encontradas evidências dos seguintes fatores limitantes: falha nos critérios de encaminhamento, indisponibilidade de leitos, grande demanda, dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação, procedimentos de difícil agendamento e execução, aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos e dificuldades no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação. Na categoria de fatores facilitadores, as possibilidades mais significativas foram: ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário, melhoria na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde, capacitação e formação em saúde e reestruturação, além de reorganização dos procedimentos internos de regulação.

CONCLUSÃO

Os fatores limitantes da regulação demonstram a necessidade de fomentar ações que ofereçam a todos os usuários do SUS o acesso pleno aos serviços de saúde.

Keywords: Sistema Único de Saúde, legislação & jurisprudência; Equipe de Assistência ao Paciente, organização & administração; Equipes de Administração Institucional; Administração de Recursos Humanos

INTRODUÇÃO

A regulação é uma das funções do poder político, entendida como a atividade de organização dos processos decisórios. Discute-se o termo em duas vertentes: primeiro por ser um conceito polissêmico, pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função do Estado na saúde; e segundo por harmonizar interesses por vezes contraditórios (econômicos, sociais, públicos ou privados) ¹ .

O termo regulação tem sido utilizado no âmbito da saúde, associado à função desempenhada pelos sistemas de saúde em geral, não sendo apenas uma função de regulação das relações de mercado na saúde. No sistema público de saúde brasileiro, relaciona-se à atividade do Estado, ligada às funções normativa, administrativa, econômica, política e de governança, utilizadas nas diferentes formas de intervenção que impõem medidas nas esferas de decisão, na busca por alcançar a otimização na alocação e na distribuição dos recursos públicos ² .

Na área da saúde, os mecanismos regulatórios são estruturados em complexos e centrais de regulação, que atuam como centro nervoso entre demanda e oferta no Sistema Único de Saúde (SUS), formando sua rede pulsante, que integra e articula dispositivos, entre eles as centrais de internação, consultas, exames especializados, cirurgias eletivas, urgência, entre outras ³ . A implantação dos complexos reguladores contempla uma estrutura mínima de funcionamento, composta por infraestrutura de mobiliário e equipamentos, inclusive de informática; além de um processo de capacitação permanente de recursos humanos, para preparação de multiplicadores locais. As centrais de regulação são estruturas básicas do complexo regulador e atuam em áreas assistenciais: urgência, internações, consultas e exames especializados, alta complexidade, entre outras ⁴ .

A operacionalização do trabalho nas estruturas de regulação envolve a equipe de gestores e profissionais reguladores, que têm a responsabilidade de assegurar a autorização das solicitações de procedimentos de saúde. Inseridos no processo regulatório, obedecem à hierarquização do atendimento de acordo com o grau de complexidade exigido pelo problema de saúde do usuário ⁵ .

O gestor é responsável por administrar todas as áreas de prestação de serviços no SUS. É considerado a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. Tem a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde e enfrenta tensões que influenciam a possibilidade de continuidade e consolidação dessas políticas ⁶^,⁷ .

Os profissionais reguladores se colocam na posição de elos entre os elementos do sistema e os usuários, interagindo e facilitando o acesso aos serviços de saúde, suas contribuições em ações cotidianas incluem análise e verificação de alternativas apresentadas em cada solicitação enviada pelo profissional da atenção primária e a decisão pela autorização ou não do procedimento, considerando a necessidade de priorização.

No Brasil, há grande necessidade do processo regulatório na saúde, tanto no setor público quanto nos privados. Sem regulação, grande parte da população que necessita do SUS ficaria peregrinando sem atendimento de saúde. É necessária uma regulação adequada por parte do poder público para garantir que as decisões permaneçam consistentes com o interesse da população.

O estudo poderá fomentar abordagens sobre o papel da gestão pública na detecção e superação de fatores limitantes da regulação em saúde sugerindo possibilidades para o alcance do acesso mais digno de usuários aos serviços do SUS, considerando que as centrais de regulação são determinantes no processo organizacional da gestão da saúde, pois constituem áreas de referência e articulação, fornecendo resposta mais efetiva às unidades solicitantes e, sobretudo, ao usuário. Nesse sentido, torna-se necessário investigar se os municípios do estado do Pará traçaram responsabilidades em relação à regulação dos serviços de saúde e quais fatores dificultam a gestão dessa regulação no âmbito do SUS.

O objetivo do estudo é analisar os entraves e desafios enfrentados pelos gestores e profissionais de regulação em suas práticas nas centrais reguladoras municipais.

MÉTODOS

Estudo descritivo exploratório com enfoque qualitativo desenvolvido em centrais reguladoras de quatro municípios paraenses. Foram realizadas 40 entrevistas semiestruturadas, sendo vinte gestores (G) e vinte profissionais de regulação (PR), correspondendo a 45.45% do total de funcionários de regulação. A escolha foi motivada em razão da disponibilidade dos pesquisados.

Foram incluídos na pesquisa gestores e profissionais de regulação de nível superior e médio, efetivos e temporários, componentes do quadro das secretarias municipais de saúde, que aceitaram participar e consentiram na aplicação do instrumento de coleta de dados. A pesquisa excluiu profissionais de regulação da central de leitos/internações de Belém, pelo fato de desempenharem suas atividades laborais no horário noturno, constituindo uma dificuldade de operacionalização da coleta de dados. Os funcionários da regulação do SUS no Pará, em sua maioria, são do sexo feminino, com idade média de 39 anos e entre dois e cinco anos de atuação na regulação. Entre os profissionais de regulação, destacam-se enfermeiros, médicos, dentistas, farmacêuticos e técnicos administrativos de nível médio.

O cenário do estudo é no estado do Pará, especificamente as centrais de regulação dos municípios de Belém, Ananindeua, Marituba e Benevides, situados na Região Metropolitana I, considerada a segunda região metropolitana mais populosa da Região Norte do Brasil, com 2.491.052 habitantes ⁸ . Belém tem uma população estimada em 1.485.732 habitantes e 2.191 estabelecimentos de saúde, Ananindeua apresenta 525.566 habitantes e 238 estabelecimentos de saúde, Marituba apresenta uma população estimada em 129.321 habitantes e 45 estabelecimentos de saúde e em Benevides estima-se que haja 61.689 habitantes e 30 estabelecimentos de saúde ⁸^,⁹ . As estruturas de regulação estão compostas por 11 centrais de regulação do acesso de demanda referenciada, sendo duas em Belém, sete em Ananindeua, uma em Marituba e uma em Benevides. Todas desenvolvem atividades de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.

A coleta de dados ocorreu entre os meses de setembro de 2017 e novembro de 2018, e o instrumento de coleta foi uma entrevista semiestruturada, aplicada nos ambientes de trabalho, em área reservada, com duração média de 40 minutos. Ela pautou-se em questões sobre experiência dos trabalhadores na regulação, desempenho das ações, dificuldades na regulação, necessidade regulatória e acesso dos usuários aos serviços do SUS. Todas as entrevistas foram gravadas e depois transcritas. Foram elaborados quadros no Microsoft Word agrupando as falas dos pesquisados, posteriormente inseridos no software de análise qualitativa ATLAS.ti versão 8, que proporcionou a organização, gerenciamento e agrupamento de conteúdo textual. Nessa etapa os dados foram organizados de acordo com suas semelhanças. Após a codificação, o software permitiu gerar uma rede com as citações de cada código, o que permitiu categorizar os fatores limitantes e facilitadores apresentados no discurso dos gestores e profissionais reguladores do SUS.

Após o processo de categorização, foram detalhados os resultados obtidos e compartilhados todos os significados concretos e subjetivos das narrativas analisadas. Cada código tem seu significado, indicado por um conjunto de citações. As citações foram classificadas de forma que pudessem ser agrupadas obedecendo aos critérios de pertinência, exaustividade, homogeneidade, exclusividade e objetividade.

O uso do software possibilitou uma visão organizada das respostas, proporcionou mecanismos de busca de texto rápida e flexível, permitiu estabelecer palavras-chave que identificaram segmentos de texto e possibilitou atrelar segmentos de texto uns aos outros, com o objetivo de estabelecer categorias e redes de informação. Ele gerou uma lista de palavras mais citadas nos enunciados dos gestores e profissionais de regulação do SUS, que contribuíram para a elaboração de duas categorias de análise: fatores limitantes e fatores facilitadores apresentados na gestão e operacionalização do setor de regulação do SUS. Cada categoria de análise gerou subcategorias, conforme especificado nas Figuras 1 e 2 . O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Goiás e aprovado com o CAAE nº 52395815.0.0000.5078, atendendo a todas as recomendações do comitê.

Figura 1 — SUS: Sistema Único de Saúde; SISREG: sistema de regulação

Figura 2 — SUS: Sistema Único de Saúde; TFD: tratamento fora do domicílio.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Fatores Limitantes da Regulação

Na análise dos enunciados, foram encontradas evidências de sete subcategorias de fatores limitantes: falha nos critérios de encaminhamento, indisponibilidade de leitos, grande demanda, dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação (SISREG), procedimentos de difícil agendamento e execução, aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos e problemas no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação.

• Falha nos critérios de encaminhamento

São apontadas 58 citações que indicam as lacunas nas demandas da atenção primária em termos de documentos emitidos pelos profissionais, que não atendem aos protocolos instituídos na regulação, muitas vezes incompatíveis com a necessidade do usuário.

“As informações que vêm da rede são insuficientes. Às vezes você mal consegue identificar o nome e a especialidade, não tem informações clínicas, exames…” (G18)

“Evolução médica incompleta, que não diz o quadro daquele paciente que está lá no pronto-socorro.” (G4)

“A deficiência às vezes está lá na ponta. O médico poderia resolver e o paciente sair dali com uma medicação, poderia sair dali bem melhor.” (G16)

“[…] muitos problemas assim das unidades solicitantes: a questão de cadastros mal feitos, mal preenchidos…” (PR15)

“[…] falta de resultado de exames, que eles não colocam.” (PR18)

“[…] são os cadastros mal feitos. Isso acaba fazendo com que a central negue ou devolva a solicitação.” (PR17)

Informações incompletas em relação ao estado clínico do usuário referenciado da atenção primária dificultam a ação regulatória, bem como seu encaminhamento para unidades especializadas, escamoteando a identificação de condições que poderiam ter sido solucionadas no primeiro nível de atenção à saúde. O estabelecimento de um protocolo clínico é crucial para encaminhamentos fidedignos, além de proporcionar apoio técnico à equipe de regulação, que viabiliza as demandas provenientes da atenção primária ¹⁰ .

Nos sistemas privatizados a lógica predatória é uma constante, sendo necessário o componente regulador para garantir o acesso dos usuários aos serviços do SUS ¹¹ . Outro aspecto se refere à relação entre os municípios, que tem se mostrado pouco cooperativa e solidária e tem acirrado o jogo na arena decisória no campo da pactuação de serviços de saúde. Alguns municípios, por dificuldades operacionais ou até mesmo por descompromisso dos acordos estabelecidos na PPI, deixam de cumprir o acordado, o que acarreta prejuízos na oferta de serviços aos usuários do SUS ¹² .

Os profissionais da atenção primária, especialmente os médicos, são responsabilizados pelas falhas de encaminhamentos. Um estudo destaca que eles trabalham sob a pressão dos familiares de pacientes, dos colegas e dos gestores, de modo que o conceito de prioridade varia conforme seu próprio julgamento, que muitas vezes desconsidera o processo regulatório e toma para si o papel de decidir, se utilizando de contatos pessoais, ligações telefônicas ou contatos pelo WhatsApp, criando uma rede paralela não oficial ¹³ .

• Indisponibilidade de leitos

Foram encontradas 45 citações que expressam a dificuldade do setor da regulação em garantir leitos aos usuários que se encontram nas urgências e emergências de hospitais, nas unidades de pronto atendimento (UPAS) ou nos domicílios, nos casos de procedimentos eletivos.

“Eu não digo a questão de mais hospitais, mas a oferta de leitos deve ser fidedigna. […] Um hospital que tenha 60 leitos, mas o que eles oferecem no dia são cinco, a gente sabe que não é verdade.” (G2)

“Tu estás visualizando os leitos vagos, e aí não tem como eles questionarem contigo, até porque os leitos são do SUS.” (G10)

“Uma mãe vem se queixando que precisa de uma determinada internação, e para mim é uma dificuldade quando vejo que não há vaga no sistema.” (G3)

“A regulação é fundamental para que a gente consiga atender um paciente que tá precisando e que esse paciente vá para o leito certo.” (PR9)

“[…] fazer atendimento telefônico na unidade, busca ativa de leitos por telefone, porque a gente faz supervisão no hospital, vai leito por leito…” (PR15)

“[…] e assim a carência de leito, querendo ou não, é absurda.” (PR4)

Grande parte das internações ocorre diretamente nos hospitais, sem intermediação de centrais de regulação; em algumas situações há um fluxo de encaminhamento diferenciado, com análise classificatória de prioridade/risco que por vezes revela problemas na acessibilidade, comprometendo a continuidade e a resolubilidade da atenção. O acesso aos serviços depende da localização da oferta e da moradia dos usuários, o que implica transporte, tempo, distância e custos de deslocamento.

Outro aspecto importante diz respeito à regulação dos leitos em hospitais privados conveniados ao SUS, que atendem planos de saúde e clientes particulares, os quais de certa forma competem com os usuários do sistema público de saúde na busca por leitos. O que se observa na prática é que os leitos cadastrados no SUS, são também utilizados pela rede privada para os pacientes de planos de saúde e particulares ¹⁴ .

No município de Belém, há profissionais de enfermagem que se revezam entre a central de internação e a supervisão nos hospitais na busca de leitos. Em outros municípios estudados, não há supervisão hospitalar de enfermeiros e a situação fica ainda mais difícil. Os hospitais públicos de maior complexidade, na maioria das vezes, estão com seus leitos ocupados, e os hospitais privados credenciados ao SUS precisam administrar seus leitos entre planos, convênios e particulares.

• Grande demanda

A grande demanda está representada em 68 citações. Há questões importantes que refletem a fragilidade no acesso de usuários do SUS, principalmente quanto às oportunidades de utilização dos serviços de saúde. As limitações de acesso apontam práticas de regulação pouco efetivas e dependentes de mecanismos não formais de ação, que repercutem em falta de vagas e de especialidades mais complexas ¹⁵ . Essas ideias são reforçadas pela atuação do poder judiciário, que interfere diretamente nos trâmites de encaminhamento das centrais de regulação. Os usuários descontentes, em razão da longa espera, procuram o Ministério Público (MP) ou a Defensoria Pública para fazer jus às suas demandas, conforme relatos:

“[…] uma demanda do Ministério Público, que tem aí uma outra urgência.” (G1)

“Toda semana a gente estava no MP, era bomba, era processo, é só crítica.” (G5)

“Nós recebemos demanda, mais MP, Defensoria e ouvidoria.” (G3)

“A demanda é crescente e a oferta é insuficiente.” (PR2)

“Não tem vaga pra todo mundo, o que deixa a gente meio angustiado.” (PR7)

“A promotora mandou, e ela queria saber o CID, queria saber da gravidade do paciente.” (PR8)

Nota-se que, na área da saúde, um dos objetos do processo judicial é a garantia de acesso ao atendimento, dificultado principalmente pela ausência de vagas. Esses pleitos judiciais demandados pela população podem indicar a necessidade de criação de políticas públicas voltadas para o rompimento das lógicas curativistas pautadas na medicalização e hospitalização, bem como o aparelhamento qualificado da atenção primária, o que amenizaria a busca pelo usuário à atenção terciária. Em razão disso, questiona-se a capacidade técnica dos representantes do poder judiciário para intervir na gestão do SUS ¹⁶ . É importante destacar que o aumento do número de idosos e da população ativa, sem a adequada inserção econômica, contribui para o aumento da violência, trazendo consequências marcantes em relação às respostas efetivas aos atendimentos de saúde ¹⁷ .

• Dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação (SISREG)

Encontram-se 40 citações vinculadas à operacionalização dos sistemas, especialmente o SISREG, e às relações com prestadores relacionadas às pactuações. Isso se expressa quando usuários necessitam de consultas e exames especializados que são usualmente autorizados na regulação, mas são barrados por cotas expiradas e precisam esperar até que sejam liberados novos períodos de solicitação e autorização.

“Nossas dificuldades são realmente as pactuações. A gente sabe da situação do país, do estado e do município; algumas coisas não estão sendo liberadas.” (G3)

“A regulação precisa de uma rede de atenção que trabalhe junto com ela.” (G7)

“Hoje a gente tem uma dificuldade com os laboratórios […].” (G8)

“Não conseguimos montar uma equipe que conheça como funciona o sistema de regulação.” (PR12)

“A questão é também descentralizar o SISREG para facilitar.” (PR16)

“A maioria dos municípios encaminha para Belém, onde tem a maior estrutura, a maior rede. A maioria desconhece PPI, regulação.” (PR12)

A implantação do SISREG tem minimizado os problemas sistêmicos, pois permite aos municípios o agendamento de consultas e exames especializados, assim como a solicitação de internações, de modo a viabilizar as demandas advindas da atenção primária, garantindo sua imparcialidade. Há de se convir que os processos de pactuação têm sido pouco satisfatórios e incondizentes com as reais necessidades de saúde da população, mesmo com o SISREG sendo executado.

O processo de pactuação de serviços, principalmente em relação aos municípios com baixa capacidade tecnológica, que demandam serviços de maior complexidade, acabam por sobrecarregar outros considerados de maior porte em termos de possibilidades de ofertar um maior leque de serviços à população. No entanto, isso não constitui uma regra, pois nos municípios de maior porte estão concentrados o maior número de serviços privados, que atendem planos de saúde e particulares, comprometendo por vezes a porta de entrada aos usuários do SUS.

É importante referir que o quantitativo de leitos daria para suprir a necessidade da população de municípios de grande porte, como Belém. No entanto, a pactuação permite que habitantes de municípios de menor resolutividade se desloquem para outros para dar continuidade às suas demandas de saúde. Sem a inserção de toda a capacidade hospitalar instalada numa central de regulação, há comprometimento da garantia da melhor resposta aos problemas de saúde dos usuários.

• Procedimentos de difícil agendamento e execução

Nessa questão estão inclusos os procedimentos de tomografia, ressonância magnética e os cirúrgicos de urologia e ortopedia. Em 20 citações, se reconhece que não há regulação de todos os procedimentos, principalmente quando os municípios não os realizam e necessitam buscar o atendimento em outros. No caso de pacientes de risco, tentam conceder-lhes prioridade.

“A questão do acesso à consulta especializada é um nó. O que deveria ser feito é um levantamento de possíveis pacientes de risco para dar uma prioridade a eles.” (G9)

“A gente vai esbarrar em outras dificuldades, como as tomografias de que no momento o município não dispõe.” (G11)

“Olha, eu acho que a maior dificuldade é justamente não conseguir fazer a regulação de todas as especialidades.” (PR14)

“[…] mas no caso da hemodiálise, quando vejo a fila muito grande, então a gente sabe que vaga é uma coisa limitada.” (PR17)

“A gente sabe que essa demanda só cresce e a gente precisa estar tentando ser o mais rápido possível para viabilizar consultas especializadas.” (PR18)

É crucial a ressignificação desses procedimentos e remodelagem do sistema assistencial para evitar o desperdício dos recursos e baixa resolutividade. Uma vez que a realização dos exames, no caso da ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada, ultrapassa o dobro do quantitativo preconizado nos parâmetros ministeriais, a rede de atenção secundária é sobrecarregada, sem esgotar o nível de atenção anterior. Nesse sentido, há necessidade de reordenação dos fluxos de acesso de forma articulada e solidária entre os entes federados

• Aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos

Este item foi evidenciado em 17 citações.

“A gente pega mais demanda cirúrgica de especialista” (G5)

“A gente está com uma demanda muito grande, não pode ofertar pra todos” (G3)

“[…] é a falta de leitos. Então nós temos uma demanda muito alta pra uma quantidade de leitos reduzidos, então que a gente tem que crivar, muitas vezes, não é justo” (PR7)

“A gente tem que saber quais as nossas prioridades, porque a gente tem uma demanda muito alta de pacientes eletivos.” (PR8)

O procedimento eletivo é todo atendimento prestado ao usuário em ambiente cirúrgico, com diagnóstico estabelecido e indicação de cirurgia a ser realizada com possibilidade de agendamento prévio, sem caráter de urgência ou emergência, devendo ocorrer no prazo máximo de 180 dias. Estudo revela que a demanda reprimida por cirurgia eletiva no país é causada principalmente pela defasagem na tabela de valores de procedimentos do SUS, que não cobre os reais valores do atendimento. O sacrificante tempo de espera de cirurgias eletivas constitui um problema de gestão em diferentes níveis de complexidade, tanto pela incapacidade em suprir a demanda como pela deficiente integração das redes de assistência ¹⁸ .

Vários aspectos reforçam que as centrais de regulação pouco contribuem para impactar o acesso de usuários aos procedimentos de média complexidade de responsabilidade municipal, atribuindo a esse descaminho a atuação centralizadora da gestão estadual, que dificulta muitas vezes a autonomia municipal ¹⁹ .

É importante observar que nos relatos, ora o processo regulatório deve ser mantido para garantir o atendimento, ora deve ser erradicado por atrapalhar os fluxos e burocratizar o sistema de saúde. A decisão precisará ser tomada e assumida para garantir o acesso do usuário aos serviços de saúde.

• Problemas no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação

Esse item foi encontrado 13 citações, como exemplificado a seguir:

“[…] isso acaba fazendo com que a central negue ou devolva a solicitação para que sejam acrescentadas novas informações.” (G6)

“A gente precisa ter esse conhecimento das ferramentas, dos sistemas que vão sendo trabalhados […]” (G9)

“Agora eu vejo uma carência muito grande na informação, tanto da parte do médico, do enfermeiro […]” (PR1)

“A questão da comunicação, do retorno imediato, nem que seja por telefone, por e-mail, a gente precisa de informações e estar sempre em comunicação com eles, e eles conosco.” (PR7)

A ausência de comunicação entre os serviços e/ou profissionais que compõem a atenção primária e a atenção especializada do município exercida nas centrais de regulação denota vulnerabilidade da rede assistencial ²⁰ . A integração entre atenção primária e especializada deve ser encarada como uma medida estratégica para enfrentar diversos desafios do setor de regulação. Os desafios indiretos (nível mais político) podem ser enfrentados se a regulação apresentar consideráveis avanços nos desafios diretos (nível mais técnico). Isso vai exigir do setor habilidades no planejamento e execução de um plano estratégico para subsidiar o nível político com maior precisão ²¹ .

Fatores Facilitadores da Regulação

As possibilidades mais presentes e significativas expressas nas narrativas dos gestores foram: ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário do SUS, melhoria na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde, capacitação e formação em saúde, além de reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação.

• Ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário do SUS

Essa necessidade encontra-se expressa em 10 narrativas.

“A regulação tem que conhecer toda a rede de extensão da saúde, ver de que forma vai oferecer os serviços aos nossos usuários a partir da demanda da atenção primária.” (G5)

“Eles têm várias patologias de base, eles são uma bombinha-relógio, de uma hora pra outra um enfarta, precisa internar, então a gente tem que tentar dar esse apoio.” (G10)

“[…] a gente teria como analisar melhor o real quadro clínico daquele paciente e nós teríamos como realmente triar da forma mais correta.” (PR14)

“A gente procura verificar o perfil do paciente pra estar encaminhando diretamente pro hospital que atenda às necessidades dele.” (PR18)

Os instrumentos da regulação pública como financiamento, rede prestadora de serviços, cadastros de unidades prestadoras, programação assistencial, centrais de regulação informatizadas e monitoramento das ações de atenção à saúde, entre outros, são importantes e constituem desafios na implementação da regulação pública Reforça-se a necessidade de ampliar os mecanismos regulatórios em razão de o SUS dispor de recursos limitados, sendo necessários critérios para priorização do acesso do usuário, em relação à oferta de ações e serviços de saúde proporcionais às diferentes necessidades ²² .

• Melhoria na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde

Esse tema recebe 57 citações, com relatos relacionados à falta de especialistas na rede de atenção primária, como também nas clínicas básicas de ginecologia e pediatria, à baixa resolutividade, que repercute em encaminhamentos considerados desnecessários à regulação, e à responsabilidade e compromisso em atender os usuários com uma resposta mais adequada aos seus problemas de saúde.

“A atenção básica tem o papel dela de atender o paciente, de estar mais perto, de ser mais responsável por ele.” (G2)

“Para melhorar o trabalho, deveriam melhorar a ponta.” (G4)

“A resolutividade tem que ser na unidade básica de saúde.” (G5)

“Eu acho que, se você melhorar a atenção básica, o paciente não vai chegar na especializada.” (G12)

“Se resolver a atenção básica, muita coisa vai melhorar.” (PR8)

“[…] porque a atenção básica daria conta de 90% dos casos.” (PR12)

“Deveria ter resolutividade na atenção primária.” (PR13)

“É importante que haja o fortalecimento da atenção básica porque, se não tiver, o fluxo não vai diminuir.” (PR14)

Os incrementos de recursos financeiros surgem nas narrativas em 33 citações:

“Eu acho que tem que ser dada mais atenção à parte financeira da saúde.” (G5)

“Pro serviço realmente ter uma melhora significativa, eu acho que precisa ter a rediscussão da programação pactuada integrada entre municípios” (G6)

“O sistema é único, todos os princípios e diretrizes bem-escritos, mas essa compensação financeira é necessária.” (PR14)

“Acho que se houvesse um recurso maior para contratar mais médicos, para reforçar a ponta […].” (PR17)

Entre as políticas ministeriais de incentivo à atenção primária, destaca-se o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), cujo foco é atingir seu o objetivo com garantia de um padrão de qualidade, de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações de governo direcionadas a esse nível de atenção. Ele compreende quatro fases: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa e recontratualização ²³ . O PMAQ propõe em seus principais objetivos que haja mudanças nas práticas dos gestores e profissionais da atenção primária, para que ocorra a melhoria do acesso e da qualidade na rede de atenção à saúde ²⁴ .

Um outro destaque se faz às redes de atenção à saúde, que se desenvolvem com base em um conjunto de elementos: o centro comunicador (atenção primária em saúde), os pontos de atenção secundários e terciários (serviços especializados), os sistemas de apoio (diagnósticos e terapêuticos, entre outros), os sistemas logísticos (cartão do usuário e outros) e o sistema de governança ²⁵ .

As alternativas de reconstrução e valorização da atenção primária englobam: Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, criação do novo Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Estratégia e-SUS Atenção Básica, Programa Telessaúde Brasil Redes, PMAQ-AB e Política Nacional de Atenção Básica, reestruturação do Programa Saúde na Escola, Programa Academia da Saúde, Política Nacional de Alimentação e Nutrição, Política Nacional de Educação Permanente em Saúde para os profissionais da atenção primária, Plano Nacional de Educação Médica, Programa de Valorização dos Profissionais na Atenção Básica e Programa Mais Médicos ²⁵ . Convém ressaltar que várias mudanças estão ocorrendo após a ascensão do novo governo presidencial em 2019, e não se sabe ao certo a permanência das estratégias de reconstrução e valorização da atenção primária referidas acima.

• Capacitação e formação em saúde

A necessidade da formação em saúde foi expressada em 56 citações.

“[…] porque existem várias situações que ocorrem aqui que às vezes a gente não tem uma coisa definida, às vezes fica muito no achismo, não existe algo escrito que me diga: ‘Você tem que utilizar essa ferramenta’.” (PR9)

“Eu acho que poderia ter mais treinamento, mais protocolos. Eu acho os protocolos fundamentais porque amparam o fazer do profissional.” (PR6)

“A gente tem que saber quais as nossas prioridades, porque a gente tem uma demanda muito alta.” (PR22)

“A gente tem que trabalhar multidisciplinarmente. […] Eu pergunto: ‘Olha, é paciente UTI? Quais são os resultados de exames? Tem exames? Tem tomografia? Tem ressonância?’” (PR20)

As instituições de saúde precisam implementar projetos de educação permanente, oportunamente articulados com instituições formadoras de recursos humanos. Tais projetos podem ocorrer no próprio espaço de trabalho, para desenvolver competências com foco nas melhorias e com a participação de todos os atores envolvidos, pautados na construção de conhecimentos de forma horizontal e interdisciplinar. Acima de tudo, a educação permanente em saúde permite formar profissionais na perspectiva do conceito ampliado de saúde, pautado nos princípios e diretrizes do SUS, com ênfase no controle social ²⁶ .

• Reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação

Esse item foi expresso em 14 citações.

“Tu não podes fazer nada fora sem ser organizado. A regulação até hoje eu vejo como o coração de toda uma gestão.” (G3)

“É acima de tudo garantir a estruturação da regulação, é possibilitar nessa estrutura o recebimento das demandas, tanto da capital quanto do interior, é descentralizar o acesso para consultas e exames pactuados.” (G8)

“Porque com a regulação a gente tem como controlar os leitos disponibilizados à rede pública, o atendimento ao usuário. Acho que é de fundamental importância na organização do serviço.” (G9)

O sucesso das centrais de regulação, que têm a pretensão de ser protagonistas no processo, depende de uma construção coletiva, e seus pontos de fortalecimento consistem no estabelecimento de parcerias com os prestadores

Em um estudo realizado em Diadema (SP), intitulado “De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial”, os médicos pontuam sua percepção enquanto reguladores e percebem a central de regulação ambulatorial como importante observatório da rede de atenção à saúde, capaz de produzir informações para subsidiar a tomada de decisão na gestão ²⁷ . Há necessidade de reestruturação dos procedimentos de regulação para garantir acesso e equidade, e tornar a rede de saúde resolutiva e humanizada, constituindo uma potência de fomentar a avaliação para a tomada de decisão.

CONCLUSÃO

O detalhamento dos fatores limitantes da regulação, expresso nos enunciados dos entrevistados, oferece uma panorâmica dos entraves enfrentados pelos gestores e profissionais reguladores da saúde. Demonstra a necessidade de levantar as vozes e unir forças em ações que contemplem a todos no acesso aos serviços de saúde. Essas ações devem se iniciar pela ampliação da capacidade em conhecer a realidade do usuário e pela implementação de políticas ministeriais que possibilitem a melhoria da atenção primária e a incrementação de recursos financeiros, que viabilizem a capacitação e a formação tendo como base a educação permanente em saúde e que permita a reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação, garantindo o acesso e a equidade dos serviços, apoiados em práticas resolutivas e humanizadoras em saúde.

Em resposta aos fatores limitantes, recomenda-se: a) melhoria na organização do fluxo assistencial em todos os níveis da rede de atenção à saúde, de modo a impactar nos indicadores de saúde mais sofríveis; b) garantia de leitos pela intermediação das centrais reguladoras da saúde; c) políticas que incentivem a desospitalização e assegurem a eficácia da atenção primária à saúde; d) qualificação dos trabalhadores na utilização dos diversos sistemas, dentre eles o SISREG; e) integração entre a atenção primária e a especializada.

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PERMALINK

Practices and challenges on coordinating the Brazilian Unified Health System

Luzia Beatriz Rodrigues Bastos

Maria Alves Barbosa

Claci Fátima Weirich Rosso

Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira

Ilma Pastana Ferreira

Diniz Antonio de Sena Bastos

Ana Cláudia Jaime de Paiva

Alex de Assis Santos dos Santos

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSION

INTRODUCTION

METHODS

Figure 1. Facilitating and limiting factors evidenced by coordination managers of the Unified Health System of Pará, Brazil, 2018.

Figure 2. Facilitating and limiting factors evidenced by coordination managers of the Unified Health System of Pará, Brazil, 2018.

RESULTS AND DISCUSSION

Limiting Factors of Coordination

• Failure in referral criteria

• Unavailability of beds

• High demand

• Systemic difficulties in relation to the coordination system (SISREG)

• Difficult to schedule and–execute procedures

• Increased repressed demand for elective procedures

• Problems in the flow of information between primary care and coordination

Facilitating Factors of Coordination

• Expansion of the capability to know the reality of SUS user

• Improvement in primary care and increases in financial resources for health

• Health education and training

• Restructuring and reorganization of internal coordination procedures

CONCLUSION

REFERENCES

Práticas e desafios da regulação do Sistema Único de Saúde

Luzia Beatriz Rodrigues Bastos

Maria Alves Barbosa

Claci Fátima Weirich Rosso

Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira

Ilma Pastana Ferreira

Diniz Antonio de Sena Bastos

Ana Cláudia Jaime de Paiva

Alex de Assis Santos dos Santos

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÃO

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Figura 1. Fatores facilitadores e limitantes evidenciados pelos gestores de regulação do Sistema Único de Saúde do Pará, 2018.

Figura 2. Fatores facilitadores e limitantes evidenciados pelos profissionais de regulação do Sistema Único de Saúde do Pará, 2018.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Fatores Limitantes da Regulação

• Falha nos critérios de encaminhamento

• Indisponibilidade de leitos

• Grande demanda

• Dificuldades sistêmicas em relação ao sistema de regulação (SISREG)

• Procedimentos de difícil agendamento e execução

• Aumento da demanda reprimida de procedimentos eletivos

• Problemas no fluxo de informações entre a atenção primária e a regulação

Fatores Facilitadores da Regulação

• Ampliação da capacidade de conhecer a realidade do usuário do SUS

• Melhoria na atenção primária e incrementos de recursos financeiros para a saúde

• Capacitação e formação em saúde

• Reestruturação e reorganização dos procedimentos internos de regulação

CONCLUSÃO

ACTIONS

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