Resumen
Objetivo
Evaluar la permanencia de los efectos conseguidos con una intervención de mejora de calidad en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el riesgo cardiovascular (RCV), como resultados intermedios, en pacientes hipertensos con seguimiento en atención primaria.
Diseño
Estudio cuasiexperimental.
Emplazamiento
Dos centros de salud urbanos.
Participantes
419 y 430 hipertensos en los grupos intervención (GI) y control (GC) respectivamente.
Intervención
Programa combinado que incluyó auditoría, retroalimentación y sesiones de formación sobre guías clínicas de FRCV y RCV con los profesionales sanitarios responsables de los hipertensos del GI.
Mediciones
Criterios de evaluación de resultados intermedios (presión arterial, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad [cLDL], glucohemoglobina [HbA1c], tabaquismo, índice de masa corporal [IMC] y RCV), realizadas en hipertensos de los dos grupos en marzo de 2002, 2004 y 2006.
Resultados
La permanencia del efecto medio (diferencias entre GI y GC) fue: la presión arterial sistólica disminuyó de 8,9 a 4,3 mmHg y la diastólica, de 3,9 a 2,3 mmHg (p<0,05). El cLDL disminuyó de 10 a 1,1 mg/dl. El riesgo coronario disminuyó de 2,9 a 1,2 y el riesgo de mortalidad cardiovascular, de 0,6 a 0,4 puntos porcentuales. El porcentaje de pacientes con presión arterial < 140/90 mmHg y con IMC <30 pierden la significación estadística en la evaluación final y únicamente la mantiene la proporción de pacientes con riesgo coronario < 20%, referidos a los resultados de 2004 y 2006 respectivamente.
Conclusiones
La intervención de mejora de calidad se asoció a una reducción de los FRCV y el RCV en la evaluación tras la intervención, con tendencia a que el efecto conseguido disminuya en la evaluación final.
Palabras clave: Hipertensión arterial, Atención primaria, Mejora de calidad
Abstract
Objective
To evaluate the durability of the effects achieved with a quality improvement intervention on cardiovascular risk factors and cardiovascular risk, as intermediate outcomes, in hypertensive patients on long-term follow-up long time primary health care.
Design
Quasi-experimental study.
Setting
Two urban primary care health centres.
Participants
The study included 419 and 430 hypertensive patients in the intervention (IG) and control group (CG), respectively.
Interventions
Quality improvement intervention consisted of a combined program including, an audit, feedback, training sessions on the main cardiovascular risk factors clinical guidelines.
Measurements
Evaluation of intermediate outcomes (blood pressure, LDL-cholesterol, HbA1c, smoking, BMI and cardiovascular risk), were measured in both groups in March 2002, 2004 and 2006.
Results
The mean of the durability effect (differences between IG and CG means) was: systolic blood pressure decreased from 8.9 to 4.3 and the diastolic from 3.9 to 2.3 mmHg (p<0.05). LDL-cholesterol decreased from 10 to 1.1 mg/dl (p>0.05). Coronary risk fell from 2 to 1.2 percentage points and cardiovascular mortality risk from 0.6 to 0.4 percentage points (p<0.05). The percentage of patients with blood pressure<140/90 mmHg and BMI<30 lost statistical significance in the end evaluation and only remains in the percentage of patients with coronary risk less than 20% in the 2004 and 2006 results.
Conclusions
Quality improvement intervention was associated with reductions in cardiovascular risk factors and cardiovascular risk in post intervention evaluations with a tendency to decrease the effect achieved in the end evaluation.
Keywords: Hypertension, Primary health care, Quality assurance
Introducción
El control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se asocia a una reducción de eventos cardiovasculares, pero la implementación de guías de práctica clínica y el control adecuado de los FRCV para prevenir las enfermedades cardiovasculares (ECV) es inadecuada en los países desarrollados1, 2, 3, 4, 5.
La metodología de mejora de calidad basada en la auditoría de historias clínicas y retroalimentación de la información ha mostrado avances en la práctica clínica, especialmente en la indicación y utilización de pruebas diagnósticas6.
Con ciclos de mejora de calidad para los profesionales, hemos demostrado que el efecto de la auditoría y la retroalimentación en combinación con otras intervenciones dirigidas a optimizar la calidad de la atención mejora los indicadores de resultados intermedios y del riesgo cardiovascular (RCV) de sufrir un evento por ECV7, 8.
Probada la eficacia de los ciclos de mejora de calidad realizados con los profesionales y valorados mediante indicadores de resultados intermedios en pacientes hipertensos, es necesario evaluar la permanencia del efecto conseguido, para ver si son necesarias intervenciones de refuerzo periódicas.
El objetivo de este estudio es evaluar la permanencia de los efectos conseguidos tras una intervención combinada de mejora de calidad realizada en profesionales sanitarios, mediante indicadores de resultados intermedios en una muestra de pacientes hipertensos con seguimiento en atención primaria.
Pacientes y método
Diseño
Estudio de evaluación de calidad, basado en ciclos de mejora, con diseño cuasiexperimental.
Ámbito del estudio
Dos centros de salud (CS) urbanos con características y metodología de trabajo similares. Los profesionales sanitarios de uno recibieron la intervención (GI) y el otro actuó como control (GC). En cada equipo básico trabajan un médico de familia, una enfermera y un médico residente. Los dos CS comparten edificio y las sesiones de formación se desarrollan conjuntamente desde hace 19 años, salvo las específicas de la intervención de mejora de calidad. El estudio se ofertó a los profesionales de un equipo de atención primaria, que aceptó voluntariamente; por razones de similitud en formación y población, se eligió el otro como grupo control.
Pacientes del estudio
El tamaño de la muestra se estimó para detectar una diferencia de 4 mmHg de presión arterial sistólica con una desviación estándar de 15, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 para un contraste bilateral. Como los sujetos están agrupados en 14 grupos, aceptando un coeficiente de correlación intraclase de 0,01, el número de sujetos por grupo es 50, por lo que se precisa un mínimo de 700 pacientes; estimando unas perdidas de seguimiento del 10%, es necesario un mínimo de 770 sujetos.
Del total de pacientes hipertensos censados en los dos CS (1.885 en el GI y 1.803 en GC), sin establecer límite de edad ni excluir a los pacientes con ECV previa, seleccionamos mediante muestreo aleatorio estratificado por médico de familia a 500 pacientes en cada uno de los grupos. Se incluyó en el estudio a los hipertensos que llevaban a cabo el control y seguimiento de su hipertensión arterial (HTA) en el CS desde hace más de 1 año y habían realizado al menos una visita de control de su HTA en el último año. No se identificó en la historia clínica a los pacientes seleccionados, por lo que los responsables de su atención desconocían quiénes eran los hipertensos a los que se hacia el seguimiento.
Fases del estudio
Evaluación inicial: en marzo de 2002, recogiendo las variables entre el 1 de marzo de 2001 y el 28 de febrero de 2002.
Intervención: las actividades realizadas en la mejora de la calidad con los médicos y las enfermeras han sido nueve sesiones de educación grupal con presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial junto con recomendaciones específicas para la mejora de calidad en los aspectos más deficitarios, y revisión de las guías clínicas (diagnóstico, control, tratamiento y seguimiento) de la HTA, hiperlipemia, diabetes mellitus, obesidad y actualización de las escalas de riesgo para estimar el RCV9, 10, 11, 12, 13, 14 y una sesión con cada unidad básica (médico, enfermera y MIR de medicina de familia), con presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de su unidad básica, y discusión y evaluación de las causas de los problemas detectados en las historias de sus hipertensos y recomendaciones concretas para la mejora de la calidad. En todas las sesiones se entregó documentación de apoyo para facilitar la implementación de las actividades de mejora de calidad.
Evaluación tras la intervención: en marzo de 2004, recogiendo la información desde el 1 de marzo de 2003 hasta el 29 de febrero de 2004.
Evaluación final: en marzo de 2006 para valorar la persistencia del efecto de la intervención, recogiendo la información desde el 1 de marzo de 2005 hasta el 28 de febrero de 2006.
Variables y criterios de evaluación
La información en las tres evaluaciones se obtuvo del registro de la historia clínica por seis evaluadores que desconocían el grupo de asignación, independientes del equipo investigador y entrenados para ello. Las variables valoradas en las evaluaciones fueron edad, sexo, ECV y FRCV.
Los criterios de evaluación de los resultados intermedios fueron presión arterial (PA), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), índice de masa corporal (IMC), glucohemoglobina (HbA1C), riesgo coronario absoluto según Framingham13 y la escala SCORE14 para estimar el riesgo de mortalidad por ECV. Consideramos la PA controlada si es < 140/90 mmHg en general y < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes mellitus. El grado de control del cLDL se estableció según los criterios de la NCP-III. La diabetes mellitus se consideró controlada si la HbA1C es<7% y el IMC cuando es<309, 10, 11, 12.
La efectividad de la intervención se valoró como la diferencia entre los cambios de evaluación inicial y tras la intervención, y en los grupos de intervención y control y el efecto de la permanencia en el tiempo como la diferencia entre la primera evaluación y la realizada en 2006. Se han analizado los datos de los 368 y 389 pacientes del GI y GC que permanecieron durante todo el estudio para evitar posibles sesgos originados por las pérdidas. No hubo cambios en cuanto a los profesionales responsables de los pacientes incluidos en el estudio, salvo los médicos residentes de medicina de familia y dos enfermeras, una en cada grupo.
Análisis estadístico
Además de la estimación de medias y proporciones, utilizamos la χ2 y el test de McNemar para variables cualitativas independientes y apareadas respectivamente, y el test de la t de Student para datos independientes y apareados para analizar variables cuantitativas. Se realizó un análisis multinivel para tratar el factor médico como un factor de efectos aleatorios, mediante modelos lineales mixtos. Se fija un riesgo α de 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS/PC+ (versión 15.0).
Resultados
La tabla 1 resume las características basales de la muestra. No se observan diferencias entre los dos grupos, salvo en la prevalencia de insuficiencia renal.
Tabla 1.
Características basales de los sujetos de ambos grupos
| Intervención (n=419) | Control (n=430) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media±DE | 70±11,3 | 69,7±11,8 | 0,39 |
| Edad varones (años), media±DE | 68,4±11,2 | 68,1±12,6 | 0,21 |
| Edad mujeres (años), media±DE | 70,9±11,4 | 70,5±11,3 | 0,2 |
| Mujeres, n (%) | 267 (63,7) | 276 (64,2) | 0,47 |
| Cardiopatía isquémica, n (%) | 49 (12,1) | 46 (11,1) | 0,14 |
| Enfermedad cerebrovascular, n (%) | 10 (2,5) | 8 (1,9) | 0,52 |
| Insuficiencia renala, n (%) | 9 (2,4) | 21 (4,4) | 0,03 |
| Insuficiencia cardíaca, n (%) | 9 (2,2) | 8 (1,9) | 0,38 |
| Arteriopatía periférica, n (%) | 7 (1,7) | 7 (1,7) | 0,58 |
| HVIb, n (%) | 46 (13,1) | 47 (13,4) | 0,5 |
| Fibrilación auricular, n (%) | 12 (3,3) | 18 (5) | 0,17 |
| Hipercolesterolemiac, n (%) | 96 (22,9) | 106 (24,7) | 0,67 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 85 (20,3) | 89 (20,7) | 0,47 |
| Obesidad (IMC>30)d, n (%) | 147 (38) | 144 (35,3) | 0,51 |
| Tabaco, n (%) | 33 (8,5) | 35 (8,6) | 0,54 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
Creatinina sérica elevada (>1,5 mg/dl en varones o >1,4 en mujeres) o proteinuria >300 mg/24 h.
Hipertrofia ventricular izquierda (criterios de índice de Cornell: R aVL+S V3 >28 mm en varones y R aVL+S V3 >20 mm en mujeres; índice de Sokolow: S V1+R V5-6 >35 mm).
Colesterol total >250 mg/dl o en tratamiento con hipolipemiantes.
En la evaluación inicial sólo se observaron diferencias en los pacientes con cifras de PA < 140/90 mmHg y en la media de fármacos antihipertensivos utilizados.
En la evaluación tras la intervención mejoran todas las variables analizadas en el GI. Muestran mejoras estadísticamente significativas las cifras medias de PA sistólica y diastólica, el cLDL, el riesgo coronario y el riesgo de mortalidad cardiovascular, el porcentaje de pacientes diabéticos con PA < 130/80 mmHg y pacientes clasificados de bajo riesgo con las dos escalas utilizadas. En la evaluación final, las diferencias significativas se mantienen entre los dos grupos en todas las variables excepto el IMC, el cLDL, el control de cLDL e IMC < 30 (Tabla 2, Tabla 3).
 |
Esquema general del estudio. Estudio no aleatorizado de permanencia del efecto de una intervención de mejora de la calidad, realizada a los profesionales sanitarios de atención primaria para mejorar el control de los pacientes hipertensos.
Tabla 2.
Resultados de las variables cuantitativas en las tres evaluaciones
| Variables cuantitativas | Evaluación inicial (2002) |
Evaluación postintervención (2004) |
Evaluación final (2006) |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p | Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p | Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p | |
| PAS (mmHg) | 141,9±16,7 | 140,6±13,5 | 0,24 | 133,7±12,9 | 141,4±13,8 | <0,01 | 136,8±15,6 | 139,7±16,2 | 0,01 |
| PAD (mmHg) | 81,4±9,6 | 82,2±7,9 | 0,19 | 77,5±10,6 | 82,2±8,6 | <0,01 | 76,3±9,6 | 79,4±10,1 | <0,01 |
| cLDL (mg/dl) | 142,5±31,7 | 139,7±30,1 | 0,26 | 128±28,9 | 134,1±30,9 | 0,01 | 128,1±31,1 | 131,7±34,4 | 0,2 |
| HbA1c (%) (diabéticos) | 7,3±1,6 | 7,2±1,3 | 0,77 | 7,1±1,3 | 7,4±1,2 | 0,13 | 6,4±1,3 | 7,3±1,6 | <0,01 |
| IMC | 29,3±4,5 | 29,1±4,3 | 0,55 | 29,2±5,3 | 29,3±4,3 | 0,76 | 29,4±4,8 | 29±4,5 | 0,23 |
| RCVA (Grundy) | 16,7±9 | 17,5±9,6 | 0,22 | 13,8±7,3 | 16,5±9 | <0,01 | 14,2±7,6 | 16,1±8,7 | <0,01 |
| RCVM (Score) | 2,6±2,1 | 2,6±2,1 | 0,91 | 2±1,4 | 2,6±2 | <0,01 | 2,2±1,5 | 2,6±2 | <0,01 |
| Número de antihipertensivos | 1,8±1 | 1,4±0,9 | 0,01 | 2,1±0,9 | 1,5±0,1 | <0,01 | 1,9±1 | 1,6±0,9 | <0,01 |
cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; HA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RCVA: riesgo coronario absoluto en 10 años; RCVM: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años.
Los datos expresan media±desviación estándar.
Tabla 3.
Porcentaje de pacientes controlados en las tres evaluaciones
| Variables cualitativas | Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p | Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p | Grupo intervención (n=368) | Grupo control (n=389) | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PA<140/90 (mmHg) | 37,5 | 28,5 | <0,01 | 68,2 | 29,6 | <0,01 | 54,6 | 44,4 | <0,01 |
| PA<130/80 mmHg (diabéticos) | 4,7 | 3,4 | 0,65 | 23,6 | 4,3 | 0,01 | 22,9 | 6,7 | 0,02 |
| cLDL (mg/dl) controlado | 25,7 | 23,1 | 0,47 | 37,3 | 32 | 0,15 | 40,2 | 36,8 | 0,4 |
| HbA1c<7% (diabéticos) | 33,3 | 37,5 | 0,64 | 30,3 | 25 | 0,49 | 72,9 | 47,8 | <0,01 |
| IMC<30 | 61,4 | 63,6 | 0,55 | 64,1 | 61,3 | 0,44 | 62,6 | 62,6 | 0,99 |
| RCVA<20% (Grundy) | 63,3 | 62,6 | 0,33 | 78,8 | 66,8 | <0,01 | 78 | 68 | <0,01 |
| RCVM<5% (Score) | 89,4 | 87,7 | 0,46 | 94,3 | 87,7 | <0,01 | 92,4 | 87,7 | 0,03 |
cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; HA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; RCVA: riesgo coronario absoluto en 10 años; RCVM: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años.
Las Tabla 4, Tabla 5 recogen la efectividad de la intervención y su permanencia. En las variables cuantitativas la efectividad conseguida con la intervención se mantiene, salvo en el caso del cLDL y el IMC. En las variables cualitativas el efecto únicamente permanece en el porcentaje de hipertensos que presentan un riesgo coronario < 20%. En el análisis multinivel, ni en las mediciones basales ni en las finales de las variables principales se observó influencia estadísticamente significativa del factor cupo médico (Wald Z, p>0,05), salvo en la diferencia de la PA sistólica entre la evaluación basal y tras la intervención (p=0,045), lo que representa una variación de sólo un 7% de la total.
Tabla 4.
Efectividad de la intervención y persistencia de sus efectos (variables cuantitativas)
| Variables cuantitativas | Diferencia entre evaluación tras intervención e inicial |
Efectividad de la intervención | Diferencia entre evaluación final e inicial |
Persistencia del efecto | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo intervención | Grupo control | Grupo intervención-grupo control |
Grupo intervención | Grupo control | Grupo intervención-grupo control |
|||
| Media±DE | Media±DE | Media (IC del 95%) | p | Media±DE | Media±DE | Media (IC del 95%) | p | |
| PAS (mmHg) | −8,2±16,7 | 0,8±15,7 | −9 (−11,3 a −6,7) | <0,01 | −5,1±19,5 | −0,8±17,7 | −4,3 (−7 a −1,7) | <0,01 |
| PAD (mmHg) | −3,8±11,5 | 0,1±9,4 | −3,9 (−5,4 a −2,4) | <0,01 | −5,1±11,3 | −2,8±10,7 | −2,3 (−3,9 a −0,7) | <0,01 |
| CLDL (mg/dl) | −13,9±27,7 | −3,9±28,3 | −10 (−14,6 a −5,4) | <0,01 | −12,2±31,3 | −11,1±23 | −1,1 (−7 a 4,8) | 0,72 |
| HbA1c (%) diabéticos | −0,1±1,4 | 0,2±1,2 | −0,4 (−0,8 a 0,1) | 0,15 | −0,6±1,5 | −0,1±1,2 | −0,5 (−1 a 0,1) | 0,09 |
| IMC | −0,1±2,7 | 0,1±1,3 | −0,2 (−0,5 a 0,1) | 0,19 | 0±2,3 | −0,2±2,1 | 0,1 (−0,2 a 0,4) | 0,42 |
| RCVA (Grundy) | −2,7±6,3 | −0,8±7 | −2,9 (−2,9 a −1) | <0,01 | −2,4±8,2 | −1,2±8 | −1,2 (−2,4 a 0,1) | 0,05 |
| RCVM (Score) | −0,5±1,4 | 0±1,3 | −0,6 (−0,8 a −0,4) | <0,01 | −0,4±1,7 | −0,2±1,7 | −0,4 (−0,6 a −0,1) | <0,01 |
cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RCVA: riesgo coronario absoluto en 10 años; RCVM: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años.
Tabla 5.
Efectividad de la intervención y persistencia del efecto (variables cualitativas)
| Variables cualitativas | Diferencia entre evaluación tras la intervención e inicial |
Efectividad de la intervención | Diferencia entre evaluación final e inicial |
Persistencia del efecto | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo intervención | Grupo control | Grupo intervención-grupo control |
Grupo intervención | Grupo control | Grupo intervención-grupo control |
|||
| % de control | % de control | % (IC del 95%) | p | % de control | % de control | % (IC del 95%) | p | |
| PA<140/90 (mmHg) | 30,7 | 1 | 29,7 (21,4–38) | <0,01 | 16,9 | 15,6 | 1,4 (−7,6 a 10,3) | 0,76 |
| PA<130/80 (mmHg) (DM) | 19,5 | 1,1 | 17,9 (6,8–29,1) | <0,01 | 20,2 | 1,1 | 19,1 (6,7–31,4) | <0,01 |
| cLDL (mg/dl) controlado | 10 | 7,4 | 2,6 (−4,6 a 9,8) | 0,48 | 11,5 | 14,6 | −3,1 (−1,2 a 6) | 0,52 |
| HbA1c<7% (diabéticos) | −1,9 | −11,7 | 9,8 (−6,5 a 26,9) | 0,06 | 38,8 | 17,7 | 21,1 (−1,2 a 43,5) | 0,06 |
| IMC<30 | 2,9 | −2,2 | 5,1 (0,74–9,53) | 0,02 | 1,8 | −1,6 | 3,4 (−2 a 9) | 0,21 |
| RCVA<20% (Grundy) | 14,1 | 3,5 | 10,6 (4–17,3) | <0,01 | 13,1 | 5,5 | 8,2 (0–15) | 0,03 |
| RCVM<5% (Score) | 4,9 | −0,3 | 5,2 (0,7–9,7) | 0,02 | 3,1 | 0 | 3,1 (−2 a 8) | 0,24 |
cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RCVA: riesgo coronario absoluto en 10 años; RCVM: riesgo de mortalidad cardiovascular en 10 años.
Discusión
Interpretación general de los resultados
Los resultados muestran que los ciclos de mejora de calidad con los profesionales de AP son efectivos para mejorar el control de los FRCV, y disminuyen las cifras en valores absolutos y aumentan el porcentaje de pacientes que presentan buen control. Sin embargo, la permanencia de estos efectos tiene un comportamiento diferente según el factor de riesgo analizado, y tienden en general a amortiguarse.
No podemos olvidar que las intervenciones de mejora de calidad no siempre consiguen los objetivos que se proponen. Así, revisiones sistemáticas6, 15 concluyen que pueden mejorar la atención a la salud, pero sus efectos son pequeños y no son efectivas en todos los problemas, por lo que no son generalizables. Por otra parte, las medidas que han mostrado más eficacia han sido las campañas multidisciplinarias, reiterativas, interactivas y omnicomprensivas16, 17.
Limitaciones del estudio
La selección de los hipertensos (sólo pacientes con seguimiento habitual y prolongado en AP) y el tamaño de la muestra en términos de CS limitan la validez externa del estudio. Por otro lado, el diseño cuasiexperimental no le confiere la potencia de un ensayo clínico aleatorizado y no puede descartarse la existencia de una contaminación por la proximidad geográfica de los centros. Por estas razones, para confirmar los resultados obtenidos habría que plantear un proyecto con mayor número de centros y aleatorización de los profesionales en los que se interviene. Los datos se han obtenido del registro en las historias clínicas, y en general las intervenciones tienden a mejorar los registros. Otra limitación podría ser el «efecto foco» en las ECV, y que se descuide la atención de las demás enfermedades, con lo cual los beneficios generales serían discutibles, aunque no hay cambios en la práctica asistencial en el resto de la enfermedades en ninguno de los grupos, según la información disponible de las evaluaciones de la cartera de servicios.
Indicadores de resultados intermedios
El porcentaje de pacientes que presentan los factores de riesgo controlados al inicio del estudio es similar al de otros trabajos informados en Europa y Estados Unidos18, 19, 20, 21, 22, 23, 24. Con la intervención los efectos conseguidos en la PA, son mejores a los publicados en otros estudios25, 26.
El RCV en la evaluación inicial presenta resultados semejantes a los referidos en pacientes que, como es el caso de la HTA, ya tienen algún factor de riesgo27, 28. Con la intervención se consiguieron resultados similares a los publicados por el Family Heart Study Group29.
Permanencia del efecto
El efecto en la PA tiende a igualarse con el paso del tiempo por mejoría del GC y empeoramiento del GI en la evaluación final. En los dos grupos, con la intervención se logró una moderada reducción del cLDL, que tiende a igualarse en la evaluación final, lo que podría deberse a una práctica clínica más agresiva, basada en las recomendaciones de las guías clínicas que plantean objetivos terapéuticos más exigentes10.
En la obesidad, la discreta mejoría lograda con la intervención de mejora de calidad se ha perdido25, ya que el problema con este factor de riesgo, más que conseguir perder peso al comienzo de cualquier programa, es mantenerlo. Con el tiempo, la mejoría conseguida en el RCV se amortigua y tiende a igualarse, permaneciendo una diferencia entre los grupos de 1,19 y 0,38 puntos porcentuales en los riesgos coronario y de mortalidad cardiovascular.
En conclusión, la intervención de mejora de calidad es efectiva según los indicadores de resultados intermedios, pero tiende a amortiguarse con el paso del tiempo. Esto aconsejaría realizar refuerzos periódicamente.
Quedan algunas interrogantes por responder, como el hecho de que no ocurra lo mismo con todos los factores de riesgo. También sería necesario, por un lado, ponderar el efecto de cada intervención y, por otro, intentar analizar qué intervenciones son más efectivas según el factor de riesgo cardiovascular que se quiera mejorar.
Lo conocido sobre el tema
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•
El control de los factores de riesgo cardiovascular sigue siendo inadecuado en los países desarrollados.
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La hipertensión arterial es el factor de riesgo más prevalente en nuestro entorno.
Qué aporta este estudio
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La eficacia de las intervenciones de mejora de calidad se diluye con el paso del tiempo.
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Las intervenciones multifactoriales demuestran cierta eficacia en la mejora del control de algunos factores de riesgo cardiovascular y en la reducción del riesgo cardiovascular.
Financiación
Este proyecto, en sus diferentes fases, ha sido financiado por el ISCIII-RETCI RD06/0018, la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León y la Fundación Vicente García Corselas.
Agradecimientos
Queremos agradecer la colaboración de los médicos y enfermeras de los dos equipos de atención primaria participantes, por la autorización para la evaluación de su trabajo y la participación en las sesiones de la intervención de mejora de calidad.
Bibliografía
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