Eutanasia, opciones al final de la vida y médicos de familia

Introducción

Constantemente aparecen en la prensa noticias en torno a situaciones personales extremadamente complejas para las que se ha pedido la eutanasia o una ayuda al suicidio. Alrededor de estas noticias se ha disparado el debate sobre el final de la vida humana, que tiene un curso recurrente en la sociedad española desde hace varios años.

El objetivo de este trabajo es revisar datos, argumentos y, ante todo, plantear algunas cuestiones para una reflexión en torno a estos temas. Para esto, se verá qué está en juego en un debate sobre la eutanasia, se explorarán posibles salidas a los problemas de la gestión del final de la vida y se proporcionarán algunos elementos que permitan elaborar o reelaborar un criterio para actuar. Es clave subrayar que el objetivo de este trabajo no es presentar una postura personal. Si así fuera, no cabría lugar a la aparente ambigüedad que se desprende de los siguientes párrafos.

Los conceptos

Los conceptos, tal como se manejan aquí, se reflejan en la tabla 1. Asimismo, subrayamos que la eutanasia queda entendida como algo:

• •activo (no consiste en dejar que una enfermedad siga su curso natural cuando cualquier tratamiento es ya inútil o perjudicial, sino en provocar deliberadamente la muerte),
• •directo (no consiste en un fallecimiento debido indirectamente al efecto secundario de un tratamiento, sino en el efecto directo de un procedimiento) y
• •voluntario (no consiste en algo realizado sin contar con el paciente, sino que es algo por definición que solicita el propio enfermo).

Tabla 1.

Conceptos

Eutanasia	Aquel acto que tiene como objetivo terminar deliberadamente con la vida de una persona que, al tener sufrimientos intolerables debidos a una enfermedad terminal o irreversible, lo ha pedido expresamente
Suicidio médicamente asistido	Aquella actuación de un médico mediante la que se proporciona a un paciente competente para la toma de decisiones autónomas, con una enfermedad irreversible que le produce un sufrimiento inaceptable y no tratable de otro modo, los medios imprescindibles para que pueda terminar con su vida de forma efectiva cuando lo desee
Limitación del esfuerzo terapéutico	Cesar de realizar intervenciones médicas consideradas fútiles en pacientes con enfermedades irreversibles o terminales
Sedación terminal o paliativa	Administración deliberada de fármacos para reducir la conciencia en el paciente con una muerte que se prevé muy próxima (inferior a varias semanas) dirigido a aliviar el sufrimiento físico o psicológico intratable con otras medidas (no la muerte del paciente), con el consentimiento explícito, implícito o delegado
Obstinación terapéutica, encarnizamiento, ensañamiento terapéutico o distanasia	Prolongación de la vida biológica de un paciente con una enfermedad grave e irreversible o terminal mediante la tecnología médica cuando su beneficio es nulo, irrelevante o mucho más perjudicial que beneficioso
Auxilio, ayuda o cooperación al suicidio	Realización de actos necesarios para que una persona pueda llevar a cabo un suicidio
Inducción al suicidio	Instigar, persuadir o animar a otra persona a llevar a cabo un suicidio
Asesinato	Matar a alguien con alevosía, ensañamiento o si media precio
Homicidio	Matar a alguien sin que concurran las circunstancias de alevosía, precio o ensañamiento

La denominación «eutanasia pasiva» (que sería provocar voluntaria y directamente la muerte por omisión de un tratamiento eficaz, indicado y beneficioso) tiende a confundirse indebidamente con la limitación del esfuerzo terapéutico (tabla 1), que es una práctica deontológica y legalmente correcta. De ahí que su uso sea desaconsejable.

Perspectiva legal: algunos datos empíricos

Como es sabido, el artículo 143 del Código Penal español penaliza la inducción y la cooperación al suicidio, así como la eutanasia. El Consejo de Europa se declaró en contra de la eutanasia en la Recomendación 1418/99 para la protección de los enfermos terminales, en la que se defiende que todos ellos puedan recibir cuidados paliativos¹.

En Bélgica y Holanda la eutanasia está despenalizada. De hecho, en Holanda esto es así desde 1984, aunque no es hasta el año 2002 cuando entra en vigor la Ley de Comprobación de la Finalización de la Vida a Petición Propia y del Auxilio al Suicidio. En este país, en los años 1990, 1995 y 2001 se hicieron estudios mediante entrevistas confidenciales a médicos y revisión de certificados de defunción (tabla 2). Menos del 45% de estos casos de muerte médicamente inducida se habían registrado según los requisitos que exige la ley2, 3. En el año 2005 se introdujo en Holanda el Protocolo de Groningen⁴ para la regulación de la eutanasia en niños en determinadas circunstancias.

Tabla 2.

Datos sobre la eutanasia y el suicidio médicamente asistido en Holanda²

Año del estudio	1990	1995	2001
Eutanasia	2.300	3.200	3.700
Suicidio médicamente asistido	400	400	300
Muerte médicamente inducida sin petición del paciente	1.000	900	1.000
Total de defunciones	128.824	135.675	140.377

Allí es frecuente que sea el médico de familia quien realice la eutanasia. Cualquier paciente residente, mayor de 18 años (de 12 años si se cumplen determinadas condiciones) tiene derecho a solicitarla. Debe constatarse un padecimiento insoportable (sin esperanza de mejora), información adecuada, una consulta con un segundo facultativo y un procedimiento con el máximo cuidado y profesionalidad.

En la práctica, el médico programa la fecha del fallecimiento y realiza la eutanasia mediante inyección intravenosa de medicación. Si el procedimiento no tiene complicaciones, el paciente fallece sedado, sin dolor y de forma inmediata y rápida. Quien ha visto la filmación de una eutanasia real puede constatar 3 aspectos: es un procedimiento efectivo y eficaz, conlleva (como no podía ser menos) un fuerte impacto emocional para la familia y es un acto muy insatisfactorio para el médico que lo realiza, a pesar de actuar desde la convicción de hacer lo debido.

Al finalizar el procedimiento, el médico no hace certificado de defunción, sino que informa al forense y le entrega los informes que acreditan el cumplimiento de la ley. A su vez, el forense lo comunica a la Comisión Regional de Comprobación que valora el cumplimiento de los requisitos, pide información complementaria al médico si fuera preciso y, en un plazo máximo de 6 semanas, emite un dictamen que se aprueba por mayoría simple y se remite al médico. Si no se cumplen los requisitos legales, la Comisión se lo comunica al fiscal.

El suicidio médicamente asistido está despenalizado en Holanda, Bélgica, Suiza y en el estado de Oregón de los Estados Unidos. Aquí se mantiene estable esta práctica en una muerte de cada 1.000 al año. Por otro lado, Oregón se muestra como uno de los estados que lideran el desarrollo de cuidados paliativos de calidad.

Perspectiva ética: la colisión de los argumentos

Está claro que no hay consenso moral. No es posible dar cuenta aquí de todas las posturas, ni siquiera de las más frecuentes. Se han tomado aquellos argumentos que se utilizan con más frecuencia y que representan polos opuestos, aun sabiendo que quedarán sin representar posturas intermedias o más extremas. En la tabla 3 quedan expuestas ambas perspectivas. Respecto al suicidio médicamente asistido, los argumentos son similares. Algunos médicos, se desmarcan de la eutanasia y apoyan esta posibilidad únicamente como una opción excepcional y siempre que se realice en circunstancias muy precisas⁵.

Tabla 3.

Razones a favor y en contra de la eutanasia

Razones que justifican la eutanasia

Razones que rechazan la eutanasia

•Desde la Ilustración, los conceptos de dignidad humana y de autonomía ganan terreno como fundamento de las decisiones éticas. •Así, la dignidad de la vida se vincula a la capacidad de autogobernarse hasta el punto de poder determinar la manera y el momento de morir. •La despenalización de la eutanasia sería una forma de reconocer esta dignidad. •Es de justicia que la libertad o la dignidad de decidir cómo morir se considere un bien que es preciso garantizar públicamente. •Es una manera de dar paso a todas las opciones (sin obligar a nadie) y a reconocer que todo el mundo tiene derecho a llevar a cabo las decisiones más íntimas y personales relacionadas con su noción de dignidad y de autonomía personal1. •Una modificación de la ley debe ir acompañada de medidas de control rigurosas para evitar que se produzcan abusos en la aplicación de ésta, como ha ocurrido en otros países. •El individuo y la sociedad tienen capacidad para limitar el riesgo de abusos. •Todo esto sin perjuicio de un desarrollo adecuado de los cuidados paliativos.

•La vida humana tiene un valor tal que no se debe disponer de ésta (ni siquiera de la propia) con total y absoluta libertad. •Se trata de un acto que involucra a una tercera persona, un sanitario, al que la sociedad vincula al cuidado de las personas. •En un contexto de recursos siempre limitados podría generar desconfianza hacia los profesionales, al entenderse que la aplicación de la ley no será indiferente a la economía de la institución. •La ley frenaría la «implicación tanto científica como asistencial, de algunos médicos y profesionales de la salud en la atención a unos enfermos sin curación que requieren una considerable dedicación de tiempo y recursos humanos»12 •Podría suponer lanzar un mensaje social a una población vulnerable que les haga sentirse coaccionados a pedir un final más rápido. •La experiencia holandesa muestra que un tercio de las muertes que produjo activa y directamente el personal sanitario no se habían solicitado previamente. •No todo lo que puede aceptarse desde la ética tiene por qué ser regulado automáticamente de forma legal, pues es necesario evaluar las consecuencias.

La razón fundamental que aducen los partidarios de la eutanasia tiene que ver con el valor dado a la autonomía en la gestión del final de la vida. La razón principal por parte de quienes se oponen a ésta se vincula básicamente al valor de la vida humana.

Pertinencia del debate: qué hay en juego

En el debate sobre la eutanasia están en juego, entre otros, al menos 3 asuntos que es importante diferenciar:

1) Un asunto es el que se mueve en el terreno de lo personal, de la ética personal: ¿cómo yo quiero gestionar el final de mi vida? Para responder tendré que basarme en mis ideas, mis convicciones y mis preferencias.

2) Otro asunto se mueve en el ámbito de lo social: ¿qué tipo de sociedad queremos construir?, ¿cómo pueden configurarla una legislación y un determinado estado de opinión? y ¿cómo puede afectar esta legislación y este estado de opinión a personas que tienen enfermedades irreversibles o terminales?

3) El tercer asunto se mueve en el terreno profesional y clínico: ¿cómo queremos situarnos el colectivo de médicos de familia ante estas nuevas realidades? y ¿cómo actuar ante un paciente que solicita la eutanasia o el suicidio médicamente asistido?

El terreno de las convicciones y de la decisión moral personal

Aquí nos encontramos ante personas concretas y reales que tienen que tomar decisiones: pueden ser pacientes, familiares, médicos o jueces, cada uno desde su situación. En este ámbito, la propia conciencia es una instancia fundamental y es primordial diferenciar cuándo estamos en este terreno o en el terreno del debate social. Hay quien en la moral personal está a favor de la eutanasia, pero no está de acuerdo con su despenalización, o al contrario, hay quien descarta para sí la elección de la eutanasia, pero considera que debe haber una regulación legal que permita todas las opciones.

Por otro lado, cuando nos situamos en este terreno, parece haber un consenso de máximo respeto hacia las posturas personales. Incluso los que se oponen taxativamente a la eutanasia basados en un principio de la sacralidad o santidad de la vida humana⁶ consideran que debe respetarse escrupulosamente la conciencia de las personas. Este respeto incluye no juzgar y comprender los condicionamientos que vive el que pide una eutanasia⁷.

Por otro lado, la pregunta en el terreno de la conciencia también queda abierta a los propios médicos. El respetar las opciones personales de los pacientes no exige darlas todas por buenas. Cada uno tendrá que plantearse realmente (no como mero ejercicio teórico) la posibilidad de ser sujeto agente o paciente de una eutanasia o de una ayuda al suicidio, si llegara a legalizarse. Tendrá que ver cómo desearía que se lo tratara en el final de su vida y si puede haber una diferencia entre lo que uno desea para sí y lo que aconseja o hace a sus pacientes.

El terreno social: despenalización de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido

En este ámbito entran en juego los diversos agentes de poder: los grupos sociales (entre los que se encuentran las asociaciones profesionales), los partidos políticos, el parlamento y la opinión pública. El resultado será la configuración de una sociedad con mecanismos de control o de libertad que afectarán a la gente. Pero no sólo eso: el efecto también será un clima social que condicionará el modo de estar de los ciudadanos. La cuestión que se nos plantea es, ni más ni menos, qué tipo de sociedad queremos construir en un marco de libertad y de democracia.

En el clima social en el que vivimos tiende a prevalecer la lógica de la autonomía⁵. Si se me reconoce el derecho a elegir entre varios tratamientos, así como a renunciar a un determinado tratamiento, es lógico que también pueda disponer del derecho a determinar cómo y cuándo quiero morir. Es la lógica de la libertad, que no es incompatible con un genuino y honesto interés por las personas más vulnerables.

Sin embargo, las sociedades democráticas siempre se han planteado poner ciertos límites a la libertad cuando ésta puede producir perjuicios a terceros. Es curioso observar que, desde una perspectiva histórica, la despenalización de la eutanasia es un movimiento que proporciona impunidad a un determinado colectivo (el de los médicos). Paradójicamente, esto es así cuando la sociedad ha luchado activa y justamente en las últimas décadas contra el paternalismo de este colectivo al que se plantea proporcionar impunidad.

La vertiente social de este tema, querámoslo o no, nos lleva al terreno de lo político. Se entiende aquí política no en un sentido partidista, sino en su sentido más amplio: «actividad del ciudadano cuando interviene en los asuntos públicos con su opinión, con su voto o de cualquier otro modo»⁸. Todos contribuimos a configurar nuestra sociedad de una u otra manera, no sólo mediante la participación en la creación de mecanismos de control o de libertad social, sino también mediante la creación de un estado de opinión y de un clima social determinado. Para saber cómo puede contribuir nuestro punto de vista, es prudente tratar de anticipar los escenarios hacia los que podemos dirigirnos.

Habría, pues, que preguntarse si es o no una exageración predecir un escenario en el que la sociedad, en un contexto legalmente permisivo, vea razonable y normal proporcionar una salida digna al sufrimiento mediante la eutanasia, el suicidio médicamente asistido o el homicidio por compasión. También habrá que ponderar si una intervención técnicamente sencilla, como la eutanasia, puede llegar a establecerse como un camino por seguir por ser más corto y fácil (por tanto, más eficaz) que otros cursos de acción, como el de invertir recursos en cuidados paliativos.

Si este contexto social es verosímil para nuestro país, habrá que valorar si es o no mera especulación el pensar, como opinan los detractores de la eutanasia, que a personas a las que la vida se les hace enormemente cuesta arriba se las pueda estar animando expresa o tácitamente a tomar decisiones para acortar su vida. Así, si nos adentráramos en una cultura en la que se considera que una calidad de vida muy deteriorada resta dignidad a la situación de las personas, habrá que valorar si esa sociedad puede o no llegar a transmitir un mensaje negativo a los que tienen un estado de salud muy precario.

Si esto fuera así, supondría la configuración de una sociedad en la que se trataría de un modo moralmente ambiguo a poblaciones vulnerables. Si este escenario se considerara una exageración, se vería posible una sociedad en la que la libertad para elegir la forma de morir y la libertad para que un colectivo pueda practicar la eutanasia o el suicidio médicamente asistido sean compatibles con el respeto a las poblaciones vulnerables.

Otras formas de afrontar el final de la vida

El debate sobre la eutanasia conduce a posturas polarizadas difícilmente conciliables y se transforma a menudo en una ceremonia de confusión². Por ejemplo, el uso interesado de la expresión «muerte digna» genera la idea de que la única muerte digna es aquélla en la que el sujeto decide con libertad cómo quiere morir. El término santidad, o sacralidad, de la vida humana lleva a confundir el valor que cabe atribuir a la vida biológica de un ser humano con el valor de un ser humano en cuanto tal. Los argumentos no han cambiado significativamente desde hace años y el debate parece encontrarse trabado, lo que da paso a otro debate más general sobre el final de la vida humana⁹.

Continuamente nos movemos entre 2 valores: el valor de la libertad y el valor de la protección de la vida humana. Es posible que lo ideal fuera que hubiera libertad para pedir la eutanasia, pero que ésta no la requiriera nadie debido a un desarrollo óptimo de los cuidados paliativos. Pero en la realidad esto no es así. Quizá habría que buscar caminos que traten de preservar ambos valores, sin realizar uno a costa del otro.

Lo que es evidente es que la sociedad está apostando por una mejora de los cuidados paliativos. También es cierto que a pesar de todos los esfuerzos, puede haber personas con un sufrimiento que no sea suficientemente aliviado. Para ellas se han propuesto, como último recurso, el tratamiento intensivo del dolor, la limitación de medidas de soporte vital (incluido el uso de tubos para la hidratación y la nutrición), la interrupción voluntaria de la hidratación y la nutrición (IVHN), y la sedación para aliviar un sufrimiento incoercible con otras medidas⁴. Estas medidas buscan situarse dentro de lo correcto, deontológica y legalmente, pero no dejan de ser polémicas. La IVHN no se refiere a la negativa a beber o comer en la fase final de una enfermedad terminal, sino que alude a situaciones en las que el paciente quiere deliberadamente dejar de vivir y para esto deja de ingerir nutrientes. En algunas residencias de cuidados paliativos de Estados Unidos, donde está protocolizado el tratamiento de esta situación, representa menos del 1% de las muertes⁴.

Pero a veces la cuestión está simplemente en que ni médicos ni pacientes sabemos qué es lo mejor cuando estamos en medio de situaciones tremendamente angustiosas. De pronto nos vemos inmersos en cursos de acción en los que estamos asistiendo a formas de morir profundamente inhumanas y, generalmente, exageradamente medicalizadas.

Desde hace años, algunos autores vienen proponiendo una cultura dirigida a humanizar la muerte y a evitar la eutanasia¹⁰. Es que, a menudo, no sabemos cómo gestionar ese tramo de la vida en el que la vida biológica tiende a prolongarse más de lo previsto. Algunos autores creen que, en este caso, es bueno que aprendamos voluntariamente a renunciar a procedimientos con escaso o dudoso beneficio y un alto coste. Se trata «en última instancia de gestionar la propia vida de modo razonable y prudente, dando gracias al cielo por haber formado parte de la primera generación en la historia humana que ha tenido una esperanza media de vida de más de ochenta años y que por tanto ha tenido tiempo para realizar de modo pleno su proyecto vital. Se trata de aceptar esto como un auténtico regalo y renunciar a utopías que las más de las veces producen más perjuicio que beneficio»⁹.

Actualmente hay un consenso social y un marco jurídico suficientes que amparan actuaciones de tipo paliativo que pueden indirectamente acortar la vida, pero con un objetivo fundamental de control de los síntomas y del sufrimiento que genera una determinada enfermedad. Entre éstos están la limitación del esfuerzo terapéutico, el uso de medicación para el control del dolor o el empleo de la sedación paliativa cuando todo lo demás fracasa.

Pero para realizar adecuadamente esta tarea es necesario que los médicos dispongan de recursos suficientes: formación, tiempo y recursos organizativos y técnicos que nos permitan ofrecer a nuestros pacientes todo aquello que puedan necesitar. Si las sociedades profesionales de Atención Primaria apuestan por esta vía, como de hecho lo están haciendo, asumen un papel social en el que estarán protegiendo poblaciones vulnerables. De este modo contribuirán, lo quieran o no, a definir por la vía de los hechos la posición y la identidad de la sociedad ante este tipo de personas.

Perspectiva clínica

Los problemas en el terreno clínico suelen plantearse en las siguientes situaciones:

• A)Pacientes con gran deterioro, en los que se plantea la duda de si seguir adelante con los tratamientos habituales o no: por ejemplo, pacientes con demencia evolucionada que presentan intercurrencias y pueden requerir ingresos hospitalarios o que dejan de deglutir y pueden ser candidatos a alimentación enteral con sondas o enterostomías. Aquí habrá que revisar cuál es el beneficio y los riesgos que estas intervenciones van a proporcionar. Habrá que preguntarse si se tiende a actuar con el sesgo de la ansiedad (por temor ante la muerte inminente de otro ser humano que está a mi cargo) o con juicio clínico razonable y prudente, que busca en primer lugar no hacer daño. En estos casos, la ayuda de un Comité de Ética Asistencial puede ser determinante.
• B)Pacientes preocupados acerca del sufrimiento en el futuro y que preguntan qué opciones tienen⁴: esta conversación puede empezar hablando sobre experiencias pasadas con familiares. Pero para poder responder adecuadamente habrá que precisar, no sólo en qué consisten los cuidados paliativos, sino qué se puede hacer en situaciones extremas. Muchas personas probablemente piden la eutanasia porque desconocen sus derechos legales, como el de poder renunciar a tratamientos. Otros desconocen la eficacia de los cuidados paliativos. Los médicos de familia pueden contribuir a extender una cultura en la que los pacientes sepan ejercer su derecho a decidir sobre su salud. Esto puede hacerse acompañándolos en la deliberación sobre este tipo de decisiones, reconociendo explícitamente su derecho para la toma de decisiones autónomas e informando sobre la posibilidad de ejercerlo mediante ciertas formas, como el documento de instrucciones previas.
• C)Pacientes que están actualmente sufriendo de un modo inaceptable para ellos: esta situación es menos frecuente, pero más compleja. Aquí es necesario explorar por qué el sufrimiento es vivido de esa manera. Hay que asegurarse de que los cuidados paliativos son los adecuados y que este estado no se debe a ansiedad o depresión. Como última posibilidad, algunos autores consideran que es razonable explorar la posibilidad de proporcionar al paciente medicación que le pueda ayudar a salir de su sufrimiento allí donde la ley, las preferencias del paciente y su familia, y la ética del médico lo puedan contemplar⁴.
• D)Pacientes que piden abiertamente la eutanasia o la ayuda para el suicidio: aquí, si hubiera una discrepancia de valores entre médico y paciente, se puede inadvertidamente tender a ejercer un papel de juez moral. Si el rechazo que produce esta discrepancia no se identifica o no se maneja adecuadamente, puede reflejarse de múltiples maneras disfuncionales: sutiles descalificativos en la entrevista clínica, pérdida de prudencia en el juicio clínico o un franco ejercicio de abandono del paciente bajo forma de una objeción de conciencia (ciertamente seudoobjeción)¹¹. Si el médico, desde el marco legal y deontológico vigente, lo considera una demanda claramente inadecuada, tendrá que pensar cómo reconducirla de un modo asertivo, sin dar lugar a una situación en la que el paciente tenga la impresión de que se lo ha abandonado a su suerte.

Conclusión

El objetivo del presente trabajo ha sido aportar elementos que susciten y enriquezcan una reflexión en torno a los problemas éticos que se plantean al final de la vida humana. Se han expuesto ciertos datos empíricos, así como razones a favor y en contra de la despenalización de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido. Se han mostrado motivos por los que el debate en torno a la eutanasia es relevante, se ha subrayado la importancia de diferenciar el terreno de la ética personal, social y del ejercicio profesional, y se han planteado diversas posibilidades de gestionar el final de la vida humana en cada uno de éstos.