Adolescencia y síntomas depresivos: ¿son útiles para su detección las encuestas de salud a grupos?

Abstract

Introduction

Depressive symptomatology during adolescence can have severe consequences when not treated. Formal health and surveillance programs rarely research its presence.

Objective

To determine whether it is possible to integrate a depressive symptomatology questionnaire into a standard health survey; to determine whether there are relationships with common variables in such surveys.

Design

A cross-sectional analytical study, using both bivariate and multivariate logistic regression. Questionnaires, administered during school hours, included the 21-Beck Depression Inventory (BDI), items from the “Health Habits in the Youth Population of Madrid Surveillance System” and the Youth Risk Behavior Survey (YRBS, Atlanta).

Setting

Two Health Areas in Vallecas (Madrid).

Participants

All 798 pupils (13–20 years) attending school filled in the questionnaires. Rate of participation of centers: 100%, of the surveyed groups: 79.2%. Exclusion criteria: pupils who were absent or refused to participate.

Results

An association was found between the main variable, depressive symptomatology by BDI, and the following: a) for severe depressive symptomatology: gender (female, odds ratio [OR]=11; 95% confidence interval [95% CI], 4.2–28.8), family relationships (per unit of decrease, OR=3.4; 95% CI, 2.3–5, quantitative variable), risk behaviors (two or three, OR=2.9; 95% CI, 1.3–6.7; four or more, OR=5.3; 95% CI, 2.1–13.4), and b) for moderate depressive symptoms: the previous ones, plus academic achievement (per unit of decrease, OR=1.53; 95% CI, 1.1–2.1, quantitative variable).

Conclusions

it is possible to include depressive symptomatology into health surveys for adolescent populations. These results will allow professionals to assess the presence of depressive symptomatology from relevant surveys which are not usually investigated. There should be discussions on the suitability of current programs.

Introducción

La adolescencia es una fase crítica dentro del proceso vital. Se ha clasificado en: adolescencia temprana (11–13 años), media (14–18) y postadolescencia (19–24)¹. Los estados depresivos son importantes en la génesis de muchos de los problemas en la adolescencia. A menudo sus síntomas son atípicos, comparados con los del adulto, y diagnóstico y tratamiento se demoran. La prevalencia de sintomatología depresiva se aproxima a la de los adultos, lo que indica el inicio a esta edad en una proporción importante del total². Entre las complicaciones, en España el suicidio fue en 2006 la segunda causa de muerte a los 20–24 años y la tercera a los 15–19 años³. La comorbilidad es habitual.

Diversas instituciones dedican importantes recursos a sus programas de vigilancia epidemiológica sobre situaciones, conductas y factores de riesgo en adolescentes realizando encuestas de salud de diseños comparables, aunque no investigan con rigor la presencia de sintomatología depresiva. No lo hacen el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles-Juvenil (SIVFRENT-J) de la Comunidad de Madrid⁴ ni la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias del Plan Nacional sobre Drogas español⁵ ni una mayoría6, 7. El Youth Risk Behavior Surveillance System de Estados Unidos (YRBS)⁸, uno de los de referencia mundial, pregunta únicamente sobre tristeza e ideación suicida. En los últimos años, el SIVFRENT-J ha ampliado su ámbito de vigilancia epidemiológica extendiéndolo a los trastornos de conducta alimentaria. Sin embargo, no ha modificado su carencia casi absoluta de atención a los síntomas depresivos. El diseño de todos estos grandes programas oficiales y la elección, más o menos arbitraria, de unos aspectos (consumo de sustancias, sexualidad, peleas, etc.) y no de otros, como el que nos ocupa, está pendiente aún de demostrar su efectividad. Dos claros ejemplos son el actual incremento del tabaquismo entre los adolescentes de la Comunidad de Madrid y el de abortos voluntarios entre las menores de España.

Se plantean tres objetivos principales. Primero, comprobar si es factible integrar un cuestionario de sintomatología depresiva en una encuesta general de salud para adolescentes, implementándola de manera comparable a la de los grandes programas de vigilancia epidemiológica antes mencionados. Segundo, determinar si hay relación entre sintomatología depresiva y variables comunes de dichas encuestas. Tercero, si la hay, cuantificarla: cálculo de las correspondientes odds ratio (OR). Todo ello sería útil a los profesionales que trabajan en esos programas y en la asignación de sus recursos, así como en la aplicación a la práctica clínica o al medio escolar.

Material y método

Diseño: estudio analítico de encuesta trasversal. El cuestionafrio integra fundamentalmente los aspectos del SIVFRENT-J⁴ y el YRBS⁸ adecuados a los objetivos descritos y el Inventario de Depresión de Beck (IDB)⁹. Éste ha sido validado para el cribado en adolescentes por varios autores (α de Cronbach, 0,8–0,9)10, 11. Se empleó la traducción de Sanz y Vázquez (α=0,83)¹². El estudio se presentó a las comisiones de salud escolar de los centros de salud Rafael Alberti y Federica Montseny (Madrid), que dieron su aprobación y ofrecieron su colaboración. Se solicitó y se obtuvo autorización de las juntas directivas y asociaciones de madres y padres de los distintos centros de enseñanza. Los cuestionarios se rellenaron en clase de modo anónimo, voluntario y supervisado por personal sanitario. En una fase previa, se implementó un estudio piloto, en el que se subsanó un error tipográfico. Compusieron la población de estudio los alumnos a partir de segundo de ESO de todos los centros de enseñanza de las dos zonas básicas adyacentes. Criterio de inclusión: pertenecer a los centros y cursos descritos. Criterios de exclusión: alumnos ausentes de clase o que rehusaran contestar en el momento de pasar la encuesta. Se pretendía que la población muestral abarcara a toda la población de estudio, por lo que no se requiere técnica alguna de muestreo. Téngase en cuenta que el muestreo consiste precisamente en obtener una muestra adecuada a partir de una población, lo que no ha lugar en este caso porque ambas coinciden. La tasa de participación de los centros fue del 100%; la de los alumnos de los grupos encuestados, el 79,2%. Ninguno rehusó contestar en el aula. El 20,8% de los alumnos no acudieron a la cita para la encuesta. Se contestaron 798 cuestionarios, de los que se desecharon 2 en el análisis de inconsistencia. Las edades fueron 13–20 años (m=5,5; σ=1,38); el nivel socioeconómico predominante, medio-bajo. Un 45% (358) eran varones. Para la variable de estudio síntomas depresivos, recogida por el resultado del IDB, los puntos de corte elegidos fueron: 0–9 puntos, mínimos o nulos síntomas depresivos; 10–15, leves; 16–23, moderados; > 23, severos¹³. Las variables independientes de edad, sexo, consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, conductas sexuales, accidentes y seguridad vial se recogieron de modo idéntico al SIVFRENT-J. Además se recogió información sobre rendimiento escolar (variable discreta, valores 1–5), composición de la unidad familiar, situación laboral y nivel de estudios de los progenitores, valoración de sus relaciones familiares (discreta, 1–5) y tiempo semanal dedicado por ambos progenitores4, 8.

Análisis estadístico

La variable del IDB se comparó por regresión logística con el resto mediante el programa SPSS 10.0. Se calcularon así las OR y sus intervalos de confianza (IC) correspondientes, con un nivel de confianza del 95%, en dos fases: a) regresión logística bivariable: al compararlo con variables dicotómicas, se mantuvieron las cuatro categorías del IDB pero con variables multicategóricas se agruparon en dos: sin síntomas o síntomas leves (0–15 puntos) y síntomas moderados-severos (16 o más)¹⁴, y b) regresión logística multivariable: para controlar los fenómenos de interacción, se utilizó este modelo con las variables independientes que no sólo mostraron una asociación significativa en el análisis bivariable, sino que además fueron consideradas clínicamente más relevantes. Se objetivó interacción entre las variables: haber sufrido accidentes, viajar con conductor bajo los efectos del alcohol, peleas, embriagueces y consumo de tabaco, tranquilizantes, heroína o alucinógenos. Para facilitar la interpretación de resultados y por su mayor potencia en el análisis multivariable, evitando la multicolinealidad, se creó la variable «conductas de riesgo» reuniendo las descritas, lo que se justifica dado que las conductas de riesgo tienden a estar asociadas en la adolescencia15, 16. Dicha variable se agrupó en tres categorías: 0–1, 2–3 y 4 o más conductas de riesgo.

Esquema general del estudio Estudio analítico por encuesta trasversal. Población de estudio: todos los centros de enseñanza de dos zonas básicas a partir de segundo de ESO.

Resultados

Análisis bivariable. Asociación con síntomas depresivos

La prevalencia de los síntomas depresivos severos fue del 5,8%. Ser mujer se asoció con una mayor probabilidad de tener síntomas depresivos: el doble para los leves pero hasta 6 veces para los severos (tabla 1). No hubo asociación con la edad. El grupo con peor rendimiento escolar tuvo una OR mayor (p=0,028) (tabla 2). Tener a la madre desempleada mostró asociación (OR=3,20; IC del 95%, 1,53–6,73), pero no en el caso del padre. En comparación con no tener estudios, que la madre hubiera completado la primaria, formación profesional o bachillerato o no recordarlo mostró asociación negativa (tabla 2). Valorar las relaciones familiares de normales a muy malas asoció mayor OR, y declarar que el padre le dedique más de 3 h semanales o la madre más de 8 h, menor OR (tabla 2). Fumar o ser ex fumador, los episodios de ingesta excesiva de alcohol, embriagarse (el año anterior, OR=1,92; IC del 95%, 1,26–2,93), consumir tranquilizantes sin prescripción, heroína o alucinógenos, recibir ofertas de sustancias ilegales, sufrir algún accidente que requiera atención médica (el año anterior, OR=1,61; IC del 95%, 1,02–2,54), viajar con un conductor bajo los efectos del alcohol y pelear mostraron asociación (tabla 3). En el caso de las peleas, la OR era mayor con el padre, la madre u otro familiar que con un extraño (OR=4,79; IC del 95%, 1,98–11,58). No se encontraron diferencias para el tipo de accidente, el uso de cinturón de seguridad o casco, las relaciones sexuales con penetración ni el método contraceptivo utilizado.

Tabla 1.

Prevalencia de sintomatología depresiva. Análisis bivariante: Sintomatología depresiva/género

	No depression o mínima	Sintomatología depresiva leve	Sintomatología depresiva moderada	Sintomatología depresiva severa	Total
Prevalencia (I.C.)	70.4 (67.0–73.5)	15.8 (13.3–18.5)	8.1 (6.3–10.2)	5.8 (4.3–7.7)	100%
O.R.: Varón	–	–	–	–	–
O.R.: Mujer (I.C.)	–	2.10 (1.39–3.16)	3.52 (1.93–6.44)	5.97 (2.62–13.60)	–

O.R.: odds ratio; I.C.: intervalo de confianza, 95%. Categorías de referencia: no sintomatología depresiva/ mínima y varón.

Tabla 2.

Análisis bivariante: sintomatología depresiva severa/rendimiento escolar y situación familiar

Variable	Categorías	O.R.	I.C.
Rendimiento escolar	1(bajo)	4.04	1.55–10.51
	2 (medio-bajo)	2.75	1.18–6.40
	3 (medio)	1.86	0.85–4.10
	4 (medio-alto)	1.56	0.66–3.70
	5 (alto)	1	–
Nivel de estudios (Madre)	Sin estudios primarios o incompletos	1	–
	Primarios completos	0.57	0.35–0.93
	Formación profesional/bachillerato	0.40	0.19–0.83
	Universitarios	0.23	0.05–1.03
	No sabe	0.36	0.18–0.71
Relaciones familares (Valoración subjetiva)	1 (muy pobres)	18.07	2.87–113.9
	2 (pobres)	13.38	4.92–36.38
	3 (medias)	5.21	2.82–9.65
	4 (buenas)	1.59	0.93–2.72
	5 (muy buenas)	1	–
Tiempo dedicado por el padre (horas/semana)	Menos de 3 h	1	–
	De 3 a 8 h	0.27	0.15–0.47
	8–15 h	0.11	0.05–0.26
	Más de 15 h	0.28	0.13–0.61
	No sabe	0.84	0.30–2.36
Tiempo dedicado por la madre (horas/semana)	Menos de 3 h	1	–
	De 3 a 8 h	0.67	0.37–1.20
	8–15 h	0.44	0.24–0.81
	Más de 15 h	0.36	0.19–0.67
	No sabe	3.44	0.46–25.67

O.R.: odds ratio; I.C.: intervalo de confianza del OR (95%). OR significativos en negrita.Valores de referencia: 5 (rendimiento escolar y relaciones familiares), Sin estudios o incompletos (nivel de estudios de la madre), Menos de 3 horas (tiempo dedicado por padre/madre).

Tabla 3.

Análisis bivariante: sintomatología depresiva moderada o severa/consumo de substancias y conductas de riesgo

Variable	Categorías	O.R.	I.C.
Tabaco	Menos de 1 vez/semana	1.51	0.55–4.12
	Semanal, no diario	2.20	1.05–4.63
	Diario	3.27	1.93–5.52
	Ex-fumadores	3.51	1.96–6.28
Episodios de ingesta excesiva de alcohol	1 ó 2	0.99	0.55–1.78
	3 ó 4	1.61	0.78–3.30
	5–9	1.33	0.53–3.34
	10 ó más	2.81	1.22–6.44
Tranquilizantes	Hace más de 1 año	2.62	1.18–5.84
	Últimos 12 meses	2.51	0.66–9.64
	Últimos 30 días	1.91	0.39–9.36
Heroína	Hace más de 1 año	3.19	0.29–35.49
	Últimos 12 meses	9.57	1.58–57.96
	Últimos 30 días	0.04	0–1.10
Alucinógenos	Hace más de 1 año	0.91	0.27–3.09
	Últimos 12 meses	9.50	1.57–57.59
	Últimos 30 días	3.17	0.28–35.26
Oferta de substancias	Hace más de 1 año	1.40	0.86–2.30
	Últimos 12 meses	1.59	0.84–3.02
	Últimos 30 días	2.08	1.10–3.93
Viajar con conductor bajo efecto del alcohol	Hace más de 1 año	1.85	1.07–3.19
	Últimos 12 meses	2.50	1.38–4.52
	Últimos 30 días	2.52	1.09–5.82
Número de peleas en el último año	1	1.35	0.78–2.34
	2 ó 3	2.15	1.16–3.97
	4 ó 5	5.45	0.89–33.34
	6 ó más	4.83	2.31–10.13

O.R.: odds ratio; I.C.: intervalo de confianza del OR (95%). OR significativos en negrita.Valores de referencia: no fumadores (tabaco), Ninguno (episodios de ingesta excesiva de alcohol y número de peleas), no consumo (tranquilizantes y heroína), Nunca (oferta de substancias y viajar con conductor bajo efecto de alcohol).

Análisis multivariable. Asociación con síntomas depresivos

Ser mujer, tener dos o más conductas de riesgo (véase «Análisis estadístico») y el empeoramiento de relaciones familiares y/o el rendimiento escolar se asociaron a mayor OR de síntomas depresivos al ser analizados conjuntamente (tabla 4).

Tabla 4.

Regresión logística multivariante: sintomatología depresiva/variables independientes significativas seleccionadas del análisis bivariante

Variables independientes	O.R.	I.C.
Sintomatología depresiva
Severa
Rendimiento escolar	1.31	0.94–1.82
Relaciones familiares	3.35	2.25–5.00
Género: Mujer	10.96	4.18–28.75
Conductas de riesgo: 4 ó más	5.29	2.09–13.40
Conductas de riesgo: 2 ó 3	2.94	1.28–6.72
Moderada
Rendimiento escolar	1.53	1.14–2.05
Relaciones familiares	2.12	1.48–3.05
Género: Mujer	5.60	2.78–11.25
Conductas de riesgo: 4 ó más	6.07	2.75–13.39
Conductas de riesgo: 2 ó 3	2.80	1.35–5.81
Leve
Rendimiento escolar	1.37	1,12–1.68
Relaciones familiares	1.61	1.23–2.12
Género: Mujer	2.33	1.50–3.61
Conductas de riesgo: 4 ó más	1.47	0.80–2.72
Conductas de riesgo: 2 ó 3	1.34	0.84–2.14

O.R.: odds ratio; I.C.: intervalo de confianza del OR (95%). OR significativos en negrita. Rendimiento escolar y (valoración subjetiva de las) Relaciones familiares son variables discretas. Conductas de riesgo ha sido definida en Variables. Valores de referencia: no/mínima (sintomatología depresiva), Varón, 0–1 conductas de riesgo, 5 (rendimiento escolar y relaciones familiares).

Discusión

Las tasas de participación de los centros y de los adolescentes se pueden considerar satisfactorias y la muestra, extensa. El SIVFRENT-J, por ejemplo, para una población 2.000 veces mayor, emplea una muestra sólo 2,5 veces mayor. El diseño del estudio, al hacer coincidir a la totalidad de la población escolar de las zonas descritas, población de estudio, con la población muestral, no precisa de ninguna técnica específica de muestreo. Las ausencias fueron las habituales en el contexto del último trimestre del curso. El origen de la población de estudio y cierto número de pérdidas tendrían repercusión al medir prevalencias. No era ése el objetivo, sino la asociación con situaciones y conductas de riesgo. De modo que los resultados pueden ser generalizables, aunque nuevos estudios deberían confirmarlo con distintas poblaciones.

Tanto la asociación con síntomas depresivos de ser mujer17, 18 como la del rendimiento escolar² han sido descritas anteriormente. Sin embargo, nuestro grado de asociación con el sexo es, en general, superior¹⁹, y más aún en el análisis multivariable. Respecto a la situación familiar, llama la atención que se obtuviera asociación con el desempleo de la madre y no del padre. Sin embargo, se ha descrito asociación entre el desempleo en la familia y los síntomas depresivos²⁰. Estos hallazgos ponen de relieve la trascendencia del rol materno en la dinámica familiar, incluso considerando sus implicaciones laborales, acaso por encima del papel del padre²¹. Son necesarias nuevas investigaciones en este terreno, que se sale del ámbito de la nuestra. Para el nivel de estudios de los padres se encontró asociación únicamente en ciertas categorías de la madre; no parece fácil extraer conclusiones de ello, en contraste con otros estudios²². También hubo asociación con el tiempo dedicado por cada uno de los progenitores y la valoración subjetiva de las relaciones familiares; ésta se mantuvo en el análisis multivariable. Hay estudios sobre problemas de autoestima o intentos de suicidio que podrían apuntar en la misma dirección respecto a la importancia de las relaciones familiares23, 24. Por tratarse de variables cuantitativas, las OR de rendimiento escolar y relaciones familiares deben ser interpretadas correctamente para evitar infravalorar su asociación: el grupo de peor rendimiento escolar tiene una probabilidad 1,37 veces mayor (OR=1,37) de puntuar por síntomas depresivos leves en el IDB que el grupo medio-bajo, pero 5,48 veces que el mejor grupo (1,37×4=5,48). Paralelamente, el grupo de relaciones familiares muy pobres tiene 1,6 veces mayor probabilidad de puntuar por síntomas depresivos leves que el de «pobres», pero 6,4, 8,5 y 13,4 veces mayor de tener síntomas leves, moderados o severos, respectivamente, que el de relaciones familiares muy buenas. El análisis multivariable revela, pues, el importante grado de asociación de relaciones familiares y rendimiento con el IDB. Ambos pueden considerarse factores independientes asociados a síntomas depresivos en encuestas de salud.

Se ha descrito la asociación entre el consumo de diversas sustancias y los síntomas depresivos, aunque no se ha alcanzado consenso sobre su relación causal25, 26, 27. Nuestro estudio encontró asociación para el consumo de tabaco al menos semanal o haber sido fumador, el abuso de alcohol y el consumo de ansiolíticos, heroína o alucinógenos en el análisis bivariable. No así en el multivariable, lo que indica un cierto grado de interacción entre el consumo de sustancias consideradas aisladamente y otras situaciones de riesgo de cuestionarios de salud. Las asociaciones del análisis bivariable de haber viajado con un conductor bajo los efectos del alcohol y tener un accidente que requiriera atención médica o más de una pelea el último año27, 28 tampoco se mantuvieron en el análisis multivariable. Esto también se explicaría por la importancia de las conductas de riesgo tomadas en conjunto más que aisladamente, lo que concuerda con los resultados para la variable conductas de riesgo, ya definida. Los grupos con más de dos conductas de riesgo (especialmente cuatro o más) tienen mayor probabilidad de puntuar por síntomas depresivos moderados o severos en el IDB.

Limitaciones

Es evidente que la información teórica disponible hoy sobre síntomas depresivos y conductas de riesgo de la adolescencia es muy amplia. Este estudio no pretende abundar en ella, sino llamar la atención al tiempo que abrir una vía de soluciones sobre la paradójica ausencia de atención a los síntomas depresivos de los grandes programas de investigación epidemiológica de la adolescencia, en contraste con la que se ha sistematizado desde diversas instituciones acerca de otros factores: consumo de sustancias, sexualidad, accidentes, etc. El hecho de que haya interrelación entre diversas situaciones de riesgo, como demuestran nuestros resultados, es una razón más para cuestionar la arbitrariedad de este sistema, que deja fuera aspectos que consideramos igualmente importantes, como los estados depresivos. En este sentido entendemos que, pese a estribar sobre un tema ya conocido, esta investigación es procedente.

Lo conocido sobre el tema

• •Los síntomas depresivos en la adolescencia son prevalentes y sus consecuencias pueden ser graves: la más temible de ellas, el suicidio, es causa principal de muerte en esta fase vital. La comorbilidad es habitual.
• •Con frecuencia la depresión se manifiesta con síntomas difíciles de reconocer si se comparan con los del adulto. Suele ser infradetectada.
• •A pesar de ello, las encuestas de salud a población escolar y los grandes programas de vigilancia epidemiológica no suelen investigar su presencia.

Qué aporta este estudio

• •Se demuestra que es factible incluir un cuestionario de detección de sintomatología depresiva en una encuesta de salud general para adolescentes, siguiendo una metodología comparable.
• •Se cuantifica la asociación entre síntomas depresivos y variables comúnmente empleadas en cuestionarios para población escolar tomadas una a una (análisis bivariable), así como tomadas de manera conjunta (análisis multivariable).
• •De la presencia de estas asociaciones y de interacciones entre variables puede hacerse la siguiente lectura: es, al menos, tan importante detectar síntomas depresivos en la adolescencia como otras variables «clásicas»: alcohol, tabaco, uso de otras sustancias, etc. Deben cuestionarse la metodología y la asignación de recursos actuales.
• •Los resultados pueden ayudar a valorar la presencia de sintomatología depresiva en grupos de adolescentes a partir de las principales encuestas a profesionales e instituciones interesadas en la investigación epidemiológica o en su aplicación clínica y funcional.

Conclusiones

La sintomatología depresiva destacan por su morbilidad, su mortalidad (el suicidio es causa principal de muerte en los grupos etarios de 15 a 24 años) y sus repercusiones funcionales en la adolescencia, pero las habituales encuestas poblacionales de salud, implementadas en general en centros de enseñanza secundaria o de nivel superior, no suelen investigarla seriamente. Este estudio demuestra, por un lado, que es factible integrar un cuestionario de sintomatología depresiva en una encuesta como aquéllas. Por otro lado, en los resultados, que las variables sexo, relaciones familiares, rendimiento escolar y dos o más conductas de riesgo se asocian independientemente con síntomas depresivos, lo cual debe alertar a los responsables de la vigilancia epidemiológica de adolescentes para ampliar su visión de las conductas y las situaciones de riesgo prestando mayor atención en sus programas a los síntomas depresivos. Además, el cálculo de OR por regresión logística multivariable permitirá a profesionales e instituciones dedicadas a la atención a colectivos de adolescentes o a su vigilancia epidemiológica ponderar la presencia de síntomas depresivos a partir de encuestas disponibles. Se abre una línea de investigación para desarrollar modelos predictivos. Asimismo, a la vista de estos resultados, nuevos estudios deberán analizar la efectividad y el coste-efectividad de utilizar dichos modelos predictivos en encuestas de salud a adolescentes frente a la modificación del esquema de las actuales, introduciendo en ellas pequeños cuestionarios sobre síntomas depresivos.