Utilización de antivíricos en las pandemias gripales

La gripe es causa de epidemias anuales y da lugar a un incremento de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad. En 2009 la publicación de numerosas noticias sobre la gripe por el nuevo virus A/H1N1 y el temor ante la pandemia han generado alarma mundial.

Para la prevención y el tratamiento de la gripe hay 2 grupos de antivíricos con diferentes mecanismos de acción. Los adamantanos (amantadina y rimantadina), que bloquean la descapsidación en el interior de la célula, y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), que inhiben la liberación de nuevos viriones de las células infectadas e impiden la propagación de los virus¹.

En el “tratamiento de la gripe estacional”, el oseltamivir y el zanamivir han mostrado una eficacia modesta. Administrados durante las primeras 48 h, reducen la duración de los síntomas uno o 2 días y, en personas con riesgo de complicaciones, reducen ligeramente la incidencia de neumonía y la tasa de ingreso¹. En la “profilaxis postexposición” su efecto preventivo es del 80–85% de los tratados. Un metaanálisis reciente indica que su eficacia es modesta para el tratamiento y la profilaxis de la gripe estacional en niños². Además, desde 2008 se ha detectado casi un 100% de las cepas de virus “resistentes” a oseltamivir pero no a zanamivir3, 4. La unión del oseltamivir —pero no la del zanamivir— en el sitio activo de la neuraminidasa requiere que ésta cambie de forma para adaptarse a la molécula de oseltamivir. Una mutación espontánea de la cepa predominante del virus impide la unión del oseltamivir. Como el zanamivir no necesita que la neuraminidasa cambie de forma para fijarse, es más difícil que se desarrolle resistencia⁵. La aparición de resistencia al oseltamivir parece ser independiente de la prevalencia de uso del fármaco⁶.

El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro a oseltamivir y zanamivir, pero resistente a amantadina y rimantadina⁷. No obstante, se desconoce la eficacia clínica de oseltamivir y zanamivir, tanto para la prevención como para el tratamiento⁸ y, aunque el nuevo virus A/H1N1 es sensible a ambos, se han notificado ya casos de resistencia al oseltamivir⁹.

En pacientes tratados con estos antivíricos se han descrito “efectos adversos”, a veces graves. El zanamivir, de administración por vía inhalada, se ha asociado a broncoespasmo grave ocasional y con deterioro de la función respiratoria, sobre todo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El oseltamivir produce trastornos digestivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal e incluso hemorragia digestiva) y se han descrito reacciones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson y angioedema), aumento de aminotransferasas y hepatitis, confusión y convulsiones. La notificación de casos de arritmias (fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia ventricular o supraventricular) y de trastornos visuales (diplopía y otros) motivó la inclusión de estos riesgos en la información sobre el producto en agosto de 2008⁸. También se han notificado casos de muerte súbita durante el sueño y casos de trastornos graves del comportamiento, con resultado de suicidio en 2 adolescentes tratados con oseltamivir10, 11.

Desde el inicio de la pandemia de la nueva gripe, se intenta determinar qué personas tienen más riesgo de complicaciones de la infección por el virus. La “obesidad” y la “gestación” parecen conferir mal pronóstico. Observaciones recientes sugieren que los “adultos de más de 60 años de edad” muestran cierta inmunidad hacia el nuevo virus A/H1N1, aunque esto no significa necesariamente que estén protegidos contra éste, pero sí explicaría por qué la tasa de incidencia de enfermedad clínica es más elevada en adultos jóvenes¹²

La European Medicines Agency (EMEA) hizo unas recomendaciones sobre el uso de oseltamivir en “niños menores de un año” y de oseltamivir y zanamivir durante la “gestación y la lactancia”. En el contexto de la situación de pandemia, los datos sugieren que los efectos beneficiosos de estos antivíricos durante la gestación o la lactancia superan los riesgos. La revisión de los datos disponibles no parece mostrar nuevos riesgos de toxicidad para el feto en mujeres “gestantes” tratadas con oseltamivir¹³. La red europea ENTIS (European Network Teratology Information Services), de vigilancia de la teratogenia por medicamentos, mantiene un seguimiento estrecho de las mujeres gestantes tratadas con oseltamivir durante este brote de gripe.

Las “vacunas” contra la gripe estacional usadas en los últimos años probablemente no confieren protección contra el nuevo virus A/H1N1. La EMEA ha aprobado 3 vacunas frente al virus de la gripe A/H1N1¹⁴.

Reflexiones

• •La posibilidad de efectos graves por estos fármacos pesa mucho, si se la compara con su efecto beneficioso modesto en la prevención y tratamiento de la gripe. Como consecuencia sólo debería indicarse en pacientes muy seleccionados.
• •Dada la incertidumbre sobre la eficacia de los antivíricos y sobre las características clínicas de los pacientes en los que podría estar justificado el riesgo asociado a su administración, sería recomendable promover la investigación clínica independiente basada en el registro de los pacientes tratados.
• •Es conveniente seguir las recomendaciones del plan de farmacovigilancia específico para el uso de oseltamivir y zanamivir en la nueva gripe A/H1N1 que ha diseñado la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
• •Para la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento de la nueva gripe no difiere del de la gripe estacional: reposo, hidratación y, en caso de fiebre, antitérmicos (paracetamol).