Resumen
Objetivo
Evaluar el efecto de la actuación del farmacéutico, mediante seguimiento farmacoterapéutico (SFT) en la mejora de la adherencia y de objetivos terapéuticos.
Diseño
Estudio clínico experimental controlado, aleatorizado, comparativo de un programa de SFT con el proceso habitual en farmacias comunitarias españolas mejorado con educación sanitaria, durante 8 meses.
Emplazamiento
Nueve farmacias comunitarias españolas.
Participantes
Pacientes entre 25-74 años con riesgo cardiovascular (RCV) alto-moderado, que acudieron con una receta, a su nombre, de medicamentos para al menos un factor de RCV.
Intervenciones
Los pacientes se asignaron aleatoriamente al grupo intervención (GI), que recibió SFT y educación sanitaria, o al grupo control (GC), que recibió solamente educación sanitaria.
Mediciones principales
Adherencia al tratamiento y cifras de presión arterial (PA) y colesterol total (CT), al inicio y final estudio.
Resultados
De los 87 pacientes reclutados, 85 acabaron el estudio: 41 del GC y 44 del GI. Ambos grupos aumentaron la adherencia al final del estudio [GC: 26,9%; IC95%:12,7 a 41; GI: 27,3%; IC95%:13,6 a 41]. Aunque el GI mostró mejores resultados en la variación de las cifras de PA y CT, las diferencias en relación al GC no fueron estadísticamente significativas.
Conclusiones
El SFT y la educación sanitaria mejoran la adherencia al tratamiento. Además ser paciente cumplidor al final del estudio se relaciona con la mejora de los objetivos de la presión arterial y de presión arterial/colesterol total.
Palabras clave: Incumplimiento terapéutico, Adherencia a la medicación, Seguimiento farmacoterapéutico, Farmacia comunitaria
Abstract
Objective
To evaluate the effect of pharmacist involvement, by means of Pharmacotherapy Follow-Up (PFU) in the improvement of medication adherence and therapeutic outcomes.
Design
An experimental, controlled, and randomised clinical study comparing a PFU program with the routine process in Spanish community pharmacies improved with health education during 8 months.
Setting
Nine Spanish community pharmacies.
Participants
Patients between 25 and 74 years with a moderate-high cardiovascular risk (CVR), who arrived with a prescription, in their name, for drugs for at least one CVR factor.
Interventions
The patients were randomly assigned to the intervention group (IG), and received PFU and health education, or the control group (CG), who received health education only.
Main measurements
Adherence to treatment, and blood pressure (BP) and total cholesterol (TC) levels at the beginning and end of the study.
Results
Of the 87 patients enrolled, 85 finished the study: 41 from the CG and 44 from the IG. Both groups increased adherence at the end of the [CG: 26.9%; 95% CI: 12.7- 41; IG: 27.3%; 95% CI: 13.6 - 41]. Although the IG showed better results in the variation of BP and TC levels, the differences compared to the CG were not statistically significant.
Conclusions
PFU and health education improves adherence to treatment. To be a patient who completes the study is also associated with improvement in the blood pressure and blood pressure/total cholesterol objectives.
Keywords: Therapy, Non-compliance, Medication adherence, Pharmacotherapy follow-up, Community pharmacy
Introducción
La OMS1 define la adherencia como “el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”, quedando claro que la relación entre el paciente y el agente de salud debe ser una asociación que recurra a las capacidades de cada uno. Además, se hace hincapié en la necesidad de diferenciar adherencia, que requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones1, de cumplimiento u observancia. Asimismo se indica que un requisito esencial para una práctica clínica efectiva es una buena comunicación entre ambos, y una posición de los pacientes como socios activos con los profesionales de la salud para su propia atención.
Cuando se diagnostica una enfermedad, puede instaurarse un tratamiento farmacológico, proporcionando las instrucciones sanitarias adecuadas a la singularidad del paciente. A continuación, puede ocurrir que éste ni siquiera acuda a la farmacia, pero si lo hace, se realizará la dispensación del medicamento por el farmacéutico que, a través de la entrevista farmacéutica, comprobará la información que tiene el paciente e intentará aportar los conocimientos necesarios para lograr un buen cumplimiento del tratamiento. El acto de dispensación requiere un ejercicio de responsabilidad y compromiso muy elevado. Ningún paciente tendría que salir de la farmacia sin conocer a la perfección todas las características de su farmacoterapia y cómo cumplimentar el tratamiento prescrito2, 3, 4. Desde este momento, y si no se ha producido un error en las etapas anteriores, le toca al paciente seguir correctamente la pauta prescrita, con el fin de obtener buenos resultados en salud. Es evidente que si el paciente toma regularmente el tratamiento prescrito, sea de tipo farmacológico o no, se puede beneficiar de los resultados que de él se esperan5. Pero puede ocurrir que el paciente no observe la pauta o la dosis indicada, que no respete las recomendaciones o la duración del tratamiento, que no cumpla el horario correcto de la toma de la medicación, con la consiguiente menor cobertura terapéutica, o incluso puede pasar que ni siquiera inicie el tratamiento, a pesar de haber comprado el fármaco, quedando éste incólume en el botiquín de la casa. Cuando un paciente decide incumplir puede que esté ejerciendo, conscientemente, la conducta que considera más adecuada desde el ejercicio de su libertad6, pero está colaborando a acrecentar la magnitud del problema que representa el incumplimiento terapéutico.
El farmacéutico presenta una serie de ventajas que pueden facilitar la mejora del cumplimiento7: proximidad al paciente y su entorno familiar y social, facilidad de comunicación farmacéutico-paciente, mayor sinceridad en las respuestas, facilidad de supervisión de pacientes poco cooperadores, conocimiento más rápido de todo el arsenal terapéutico disponible y de toda la medicación que toma el paciente. Además, el farmacéutico suele ser el último profesional sanitario con quien el paciente mantiene contacto antes de iniciar su tratamiento, lo que le permite aprovechar ser uno de los últimos eslabones de la cadena asistencial5, 6. Por ello, aunque pudiera pensarse que la responsabilidad es sólo del enfermo incumplidor, la complejidad de este fenómeno multifactorial indica que el farmacéutico tiene su parte de responsabilidad en la detección de este tipo de pacientes y en el fomento de una buena cumplimentación de la medicación dispensada en la farmacia comunitaria2, 8.
En este contexto, se decidió llevar a cabo un estudio con el objetivo de evaluar el efecto de la actuación del farmacéutico, mediante seguimiento farmacoterapéutico o educación sanitaria, en la mejora de la adherencia y de los objetivos terapéuticos de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular (RCV) alto o moderado, que acuden a farmacias comunitarias españolas.
Material y métodos
Se trata de un estudio experimental controlado, aleatorio, comparativo de un programa de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) en farmacias comunitarias españolas con el proceso habitual mejorado con educación sanitaria (ES). Dado que el proceso habitual de dispensación en farmacias comunitarias no incluye educación sanitaria oral y escrita, se comparan dos intervenciones no habituales.
Muestra, selección de pacientes y farmacias
La población de estudio fueron pacientes con edades comprendidas entre los 25 y los 74 años, que acudieron a las farmacias comunitarias durante el período de estudio con una receta, a su nombre, de al menos un medicamento cuya indicación principal fuera hipertensión arterial, dislipemia, prevención cardiovascular, diabetes tipo 2 o enfermedad coronaria, y que tuviesen un RCV alto o moderado. Fueron excluidos los pacientes que acudieron a la farmacia con recetas que no eran para ellos, con cifras de presión arterial superiores a 180/110 mmHg, con historia de infarto de miocardio en los 3 meses previos, en programas de rehabilitación cardiaca, con enfermedad terminal, con RCV bajo, embarazadas y los que no aceptaron participar en el estudio. También se excluyeron los casos en los que el médico prescriptor no estimó conveniente que se les realizara SFT.
En el estudio participaron nueve farmacias seleccionadas porque en ellas trabajaban farmacéuticos expertos en SFT por la Universidad de Granada y que aceptaron participar. La asignación de los pacientes a los grupos de intervención (SFT) o control (ES) se realizó de forma aleatoria centralizada. En todas las farmacias comunitarias, las intervenciones sobre ambos grupos fueron realizadas por un mismo farmacéutico. El período de estudio fue de ocho meses.
La muestra se corresponde con un subanálisis de la población del estudio EMDADER-CV9 en que se valoró la adherencia farmacoterapéutica. En dicho estudio, iniciado por 714 pacientes, se detectó un grado de cumplimiento del 63,5%, por lo que se consideró importante valorar el efecto de la actuación farmacéutica mediante SFT o ES sobre la adherencia, y analizar su influencia en el logro de los objetivos terapéuticos en pacientes con RCV moderado y alto.
Se calculó el tamaño de la muestra necesario para detectar una diferencia, asumiendo que la adherencia con la intervención con SFT aumentaría hasta el 90%, con una potencia estadística del 80% y un nivel de significación estadística del 5%, determinándose que era necesario incluir 38 pacientes en cada grupo.
Variables del estudio
La adherencia cualitativa fue medida aplicando el test de Morisky-Green-Levine, que consiste en una serie de 4 preguntas con respuesta dicotómica que reflejan la conducta del enfermo respecto al cumplimiento:
-
1)
¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?;
-
2)
¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?;
-
3)
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?; y
-
4)
Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?. Se considera cumplidor al paciente que contesta correctamente a las cuatro preguntas.
La medición de la presión arterial se realizó de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales, tras 5 minutos de reposo y utilizando un instrumento recientemente calibrado (de mercurio, aneroide o automático). Su valor corresponde al promedio de dos medidas en posición sentado, con un espacio de unos 3-5 minutos. Se consideraron como objetivo terapéutico unas cifras inferiores a 140/90 mmHg, e inferiores a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio o ictus.
La concentración plasmática de colesterol total se mide en mg/dL en una muestra de sangre capilar del dedo índice, utilizando el equipo Accutrend GL. Se consideraron como objetivo terapéutico en prevención primaria valores inferiores a 200 mg/dL y en prevención secundaria, valores inferiores a 175 mg/dL.
Análisis estadístico
La evaluación de la comparabilidad inicial de los grupos se realizó mediante las pruebas de Chi-cuadrado para porcentajes y la t de Student para variables continuas. La comparación de los porcentajes de pacientes con valores dentro de los objetivos terapéuticos y la adherencia medida con el test Morisky-Green-Levine (M-G-L), al inicio, a la semana 16 y al final del estudio, se realizó mediante el estadístico Chi cuadrado. Los valores de presión arterial y colesterol se compararon utilizando «t» de Student para grupos independientes.
La relación entre ser un paciente cumplidor al inicio y al final del estudio y los logros de objetivos terapéuticos se evaluó mediante la prueba no paramétrica de McNemar.
Todos los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS versión 15,0 (SPSS Inc, Chicago, III). Valores de p menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los intervalos de confianza (IC) se determinaron con el 95% de confianza.
Esquema general del estudio: Ensayo clínico controlado aleatorio comparativo del seguimiento farmacoterapéutico con educación sanitaria en las farmacias comunitarias.
Resultados
De los 87 pacientes que iniciaron el estudio, lo finalizaron 85: 41 en el grupo control y 44 en el grupo intervención. No se observaron diferencias entre ambos grupos en las características socio-demográficas y clínicas iniciales (tabla 1).
Tabla 1.
Características socio-demográficas y clínicas iniciales
| Grupo intervención (n = 44) | Grupo control (n = 41) | pa | |
|---|---|---|---|
| Género femenino: n (%) | 27 (61,3) | 18 (43,9) | 0,6 |
| Edad (años); media(± DT) | 64,2 (± 9,3) | 62,7 (± 8,1) | 0,4 |
| Estudios: n | |||
| Sin estudios-primaria | 36 | 32 | 0,8 |
| Secundaria | 2 | 3 | – |
| Universitarios | 6 | 6 | – |
| Estado civil (con pareja): n (%) | 35 (79,6) | 33 (80,5) | 0,9 |
| Percepción de la salud: n (%) | |||
| Mala | 33 (75) | 32 (78) | 0,7 |
| Buena | 11 (25) | 9 (22) | – |
| HTA: n (%) | 40 (90,4) | 39 (95,1) | 0,4 |
| Dislipemia: n (%) | 26 (59,1) | 25 (60,9) | 0,8 |
| HTA y dislipemia: n (%) | 25 (56,8) | 24 (58,5) | 0,8 |
| Diabetes | 18 (49,9) | 22 (53,6) | 0,2 |
| Prevención cardiovascular: n | |||
| Primaria | 37 | 30 | 0,2 |
| Secundaria | 7 | 11 | – |
| Historia de IAM: n (%) | 4 (9,1) | 3 (7,3) | 0,7 |
DT: desviación típica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio.
T-student para variables cuantitativas y Chi Cuadrado Pearson para variables cualitativas.
En la tabla 2 se presentan los datos iniciales y finales de la presión arterial, colesterol total, logro de objetivos y adherencia. En el grupo control se observó un aumento estadísticamente significativo en la adherencia del 26,8% (IC95%: 12,7 a 41), pasando del 58,5% inicial al 85,4% final. En el grupo intervención, además de un aumento estadísticamente significativo en la adherencia del 27,3% (IC95%: 13,6 a 41,0), también se observaron incrementos estadísticamente significativos en el logro de los objetivos terapéuticos de presión arterial (aumento del 18,2%; IC95%: 3,1 a 33,2) y colesterol (aumento del 15,9%; IC95%: 1,3 a 30,5), así como disminuciones estadísticamente significativas en los valores medios de presión arterial sistólica y diastólica y de colesterol total.
Tabla 2.
Resultados de presión arterial y colesterol total al inicio, mitad y final del estudio
| Grupo intervención (n = 44) | pa | Grupo control (n = 41) | pa | pb | |
|---|---|---|---|---|---|
| PAS, media (± DT) (mm Hg) | |||||
| Inicio | 142,6 (±17,1) | – | 139,6 (± 18,6) | – | 0,445 |
| Mitad | 132,8 (±13,0) | < 0,001 | 137,2 (± 18,3) | 0,364 | 0,206 |
| Final | 136,4 (±17,2) | 0,007 | 137,1 (± 17,3) | 0,297 | 0,855 |
| PAD, media (±DT) (mm Hg) | |||||
| Inicio | 82,7 (±7,8) | – | 83,6 (± 10,6) | – | 0,655 |
| Mitad | 77,0 (±7,4) | < 0,001 | 82,2 (± 10,5) | 0,318 | 0,010 |
| Final | 79,6 (± 8,5) | 0,007 | 83,5 (± 11,2) | 0,973 | 0,073 |
| CT, media (±DT) (mg dL) | |||||
| Inicio | 184,6 (±33,7) | – | 181,4 (± 36,5) | – | 0,683 |
| Mitad | 179,7 (±31,4) | 0,25 | 178,2 (± 30,7) | 0,243 | 0,826 |
| Final | 172,5 (±23,8) | 0,005 | 179,9 (± 31,1) | 0,691 | 0,222 |
| Logros HTA, n (%) | |||||
| Inicio | 18 (40,9) | – | 17 (41,4) | – | 0,959 |
| Mitad | 28 (63,6) | 0,01 | 18 (43,9) | 0,785 | 0,068 |
| Final | 26 (59,0) | 0,019 | 22 (53,6) | 0,168 | 0,619 |
| Logros CT, n (%) | |||||
| Inicio | 26 (59,0) | – | 25 (60,9) | – | 0,859 |
| Mitad | 30 (68,1) | 0,21 | 27 (65,8) | 0,421 | 0,819 |
| Final | 33 (75,0) | 0,033 | 26 (63,4) | 0,743 | 0,252 |
| Logros PA/CT, n (%) | |||||
| Inicio | 11 (25,0) | – | 10 (24,3) | – | 0,948 |
| Mitad | 21 (47,7) | 0,011 | 12 (29,2) | 0,486 | 0,081 |
| Final | 17 (38,6) | 0,11 | 15 (36,5) | 0,096 | 0,848 |
CT: colesterol total; DT: desviación típica; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial distólica; PAS: presión arterial sistólica.
Comparación intra-grupo en relación al inicio del estudio. T-student para variables cuantitativas, McNemar Pearson para variables cualitativas.
Comparación entre grupos. T-student para variables cuantitativas y Chi Cuadrado Pearson para variables cualitativas.
Al final del estudio, en comparación con el grupo control, el grupo intervención presentó una disminución, aunque estadísticamente no significativa, en las cifras de presión arterial sistólica (0,69 mmHg; p = 0,85; IC95%: −8,15 a 6,77), diastólica (3,93 mmHg; p = 0,07; IC95%: −8,22 a 0,37), colesterol total (7,39 mg/dL; p = 0,22; IC95%: −19,31 a 4,54), y porcentaje de pacientes que alcanzan sus objetivos terapéuticos relacionados con las cifras de presión arterial (5,4%; p = 0,62; IC95%: −16,2 a 27,1), colesterol (11,6%; p = 0,25; IC95%: −8,4 a 31,6) y presión arterial/colesterol (2,1%; p = 0,85; IC95%: −11,2 a 23,2) (tabla 2).
En relación con la adherencia, en el grupo intervención se observó un aumento estadísticamente no significativo en el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de ser cumplidores del 10,1% (IC95%: −2,58 a 22,6; p = 0,11) al final del estudio (tabla 3).
Tabla 3.
Resultados de adherencia entre grupos de asignación y datos inicial-intermedio-final
| Grupo intervención (n = 44) | pa | Grupo control (n = 41) | pa | pb | |
|---|---|---|---|---|---|
| Adherencia cualitativa, n (%) | |||||
| Inicio | 30 (68,1) | – | 24 (58,5) | – | 0,362 |
| Mitad | 36 (81,8) | 0,048 | 31 (75,0) | 0,032 | 0,113 |
| Final | 42 (95,4) | < 0,001 | 35 (85,3) | < 0,001 | 0,114 |
Comparación intra-grupo en relación al inicio del estudio. Prueba de McNemar Pearson.
Comparación entre grupos. Chi Cuadrado Pearson.
No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el hecho de ser cumplidor al inicio del estudio y alcanzar los objetivos terapéuticos. Sin embargo, se observó que ser un paciente cumplidor al final del estudio presentaba una relación estadísticamente significativa con el logro de objetivos terapéuticos de cifras de presión arterial, tanto final (p = 0,004) como intermedia (p = 0,043), y de cifras de presión arterial/colesterol, tanto final (p = 0,017) como intermedio (p = 0,027), pero no se observó esta asociación con el objetivo terapéutico de cifras de colesterol, ni final (p = 0,064) ni intermedio (p = 0,424).
Discusión
El logro de objetivos terapéuticos en cifras de presión arterial y colesterol es muy distinto entre los resultados de estudios clínicos controlados y la práctica habitual. Amariles9 indica que sólo un 30% aproximadamente de los pacientes alcanzan alguno de ellos, y menos del 20% ambos. Existen evidencias en diversos estudios10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 que muestran que el aumento de la mejora de la adherencia puede llegar a mejorar dichos objetivos terapéuticos.
La medición de la adherencia mediante un método indirecto como el test de Morisky-Green-Levine puede ser una limitación de este estudio, ya que la utilización de escalas de cumplimiento no siempre se relaciona con las medidas cuantitativas. Por otro lado, el hecho de que un mismo farmacéutico realizara ambas intervenciones podría ser motivo de sesgo.
Los pacientes del grupo control obtienen resultados en adherencia muy similares a los del grupo intervención, evidenciando que, en ambos grupos, la actuación farmacéutica produce un aumento estadísticamente significativo en el porcentaje de pacientes que son cumplidores en torno al 25%. Esto es debido a que tanto la ES como el SFT personalizado obtienen aumentos importantes en el porcentaje de pacientes cumplidores (llegando a 35 pacientes en el grupo control y a 42 en el grupo intervención), sin diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que llegan a ser cumplidores al final de los 8 meses de estudio. Por otra parte, el hecho de que el grupo control no alcance el 90% de pacientes cumplidores, puede deberse a que parte de un cumplimiento inicial del 58,5%, un 9,7% menos que el grupo intervención (tabla 3). Es evidente que la actividad educativa individualizada oral y escrita sobre la adherencia a la medicación, además de sobre la ECV y sus FRCV, puede explicar que los pacientes del grupo control alcanzaran estas cifras de aumento en el porcentaje de pacientes adherentes, tan similares a las del SFT.
La actuación del farmacéutico en relación con la adherencia ha sido evaluada por distintos trabajos que encontraron resultados dispares: algunos hallaron una influencia positiva10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, otros no encontraron diferencias19, 20, 21, 22 e incluso, hubo estudios que observaron una influencia negativa23, 24, 25 (tabla 4). Sin embargo, no es fácil comparar estos estudios debido a la variedad de métodos de medición de la adherencia empleados, a los diferentes tamaños muestrales y a la variada duración de los estudios.
Tabla 4.
Estudios de Adherencia y logros de objetivos terapéuticos analizados
| Estudio | N° pacientes | Tipo de intervención farmacéutica | Adherencia inicial % | Adherencia final % | Método medir adherencia | Logros de objetivos terapéuticos inicial % | Logros de objetivos terapéuticos final % | Duración del estudio |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO Rodríguez Chamorro, MA, 2009, España | 85 | GI: SFT | GT: 63,5% | GT: 90,6% | Morisky-Green-Levine | (GT) PA: 41,2% | (GT) PA: 56,5% | 8 meses |
| GC: Educ. sanitaria | GI: 68,2% | GI: 95,5% | CT: 60% | CT: 69,4% | ||||
| GC: 58,5% | GC: 85,4% | (GI) PA: 40,9%, CT: 59,1% | (GI) PA: 59,1%, CT: 75% | |||||
| (GC) PA: 41,5%. | (GC) PA: 53,7%. | |||||||
| CT: 61% | CT: 63,4% | |||||||
| Sookaneknum et al, 2004, Tailandia14 | 235 | GI: SFT + Educ. sanitaria | GI:51,33% | GI: 63,64% | Rec. de compr. | (GC) PA: 17,9% | (GC) PA: 57,3%% | 6 meses |
| GC: Sin IF | GC: 56,48% | GI: 55,56% | (GI) PA: 22,9% | (GI) PA:66,1%% | ||||
| Rosinach, 2008, Lleida (España)19 | 23 | SFT | 70% | 70% | Juicio farmac. | PA: 23% | PA: 70% | 2 años |
| Molina Moya, 2008, Valencia (España)13 | 49 | GI: SFT | GT: 42,9% | GT: 92,9% | Morisky-Green-Levine | GC y GI: PA: 0% | GI: PA: 85,7% | 6 meses |
| GC: Educ. sanitaria | GC: 28,6% | GC: 85,7% | GC: 85,7% | |||||
| GI: 57,1% | GI: 100,0% | |||||||
| Estudio FAME, Lee et al, 2006, EE.UU12 | 200 | Educ. sanitaria y SIDD | 61,2% | 96,9% | Rec. de compr. | PAS: 133,2 mmHg | PAS: 129,9 mmHg | 14 meses |
| PAD: 70,5 mmHg | PAD: 69,7 mmHg | |||||||
| Col-LDL: 91,7 mg/dL | Col-LDL: 86,8 mg/dL | |||||||
| Krass et al, 2005, Australia10 | 154 | GI: SFT en DM2 | GI: 41% | GI: 52% | Test BMQ | (HbAic < 7%) | (HbAic < 7%) | 9 meses |
| GC: Sin IF | GC: 50% | GC: 52% | Registro farmacia | GI: 28% | GI: 46% | |||
| GI:30% | GC. 47% | GC. 39% | ||||||
| GC:23% | GI:33% | |||||||
| GC:23% | ||||||||
| de Castro et al, 2007, Brasil20 | 71 | GI: SFT | GI: 83,3% | GI: 77,77% | Inicio: test y registro | GI) | (GI) | 6 meses |
| GC: Sin IF | GC: 76,5% | GC: 80% | Final: | PAS: 140 mmHg | PAS: 134 mmHg | |||
| Niveles HCTZDA | PAD: 80 mmHg | PAD: 77 mmHg | ||||||
| (GC) | (GC) | |||||||
| PAS: 136 mmHg | PAS: 135 mmHg | |||||||
| PAD: 79 mmHg | PAD: 78 mmHg |
CT: colesterol total; DM2: diabetes mellitus tipo 2; GI: grupo intervención; GT: grupo total; GC: grupo control; HCTZDA: hidroclorotiazida; IF: intervención farmacéutica; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SFT: seguimiento farmacoterapéutico.
En el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO2 se consiguen mejores resultados en el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos finales en el grupo intervención, aunque estas diferencias no llegan a ser significativas en relación al, grupo control, posiblemente debido al tamaño muestral. Por su parte, los pacientes con SFT obtienen aumentos significativos en los porcentajes iniciales que cumplían con el objetivo terapéutico de presión arterial y colesterol, lo que no sucede en el grupo control. Sin embargo, la adherencia cualitativa sí que obtiene aumentos significativos en los porcentajes iniciales de pacientes cumplidores, tanto en el grupo intervención como en el control (tabla 3).
Esta situación revela que para mejorar la adherencia de una forma significativa, es suficiente con la realización de una buena educación sanitaria, mediante una comunicación adecuada que motive al paciente. No obstante, la mejora en los porcentajes de pacientes controlados necesitan un “plus” adicional, que en nuestro estudio lo proporciona el SFT. Si consideramos el contexto de las tres actividades centrales del proceso de atención en salud (estructura, proceso y resultado clínico)26, complementado con la práctica del SFT, se puede identificar y diferenciar los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) de los problemas relacionados con la medicación (PRM) en el proceso de uso de los medicamentos que causan RNM, como es el caso del incumplimiento terapéutico7. Es decir, desde la perspectiva de procesos y resultados26, los problemas de adherencia por sí solos no pueden ser considerados como RNM, lo cual no significa que el incumplimiento no sea un problema importante7, 27. Por el contrario, sí que lo es, pero de una posible causa de RNM. Por tanto, la educación sanitaria puede modificar el proceso de uso de los medicamentos, evitando PRM (como la falta de adherencia) e indirectamente los RNM, mientras que en el SFT el farmacéutico interviene directamente para resolver los RNM de necesidad, inefectividad o inseguridad (para conseguir objetivos terapéuticos) y, también, sobre los PRM. Es evidente que el SFT actúa directamente sobre los resultados clínicos, y al resolver la necesidad, la inefectividad o la inseguridad de la farmacoterapia va a conseguir mejorar el logro de objetivos terapéuticos, proceso que no ocurre con la educación sanitaria realizada en el grupo control. Además, en el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO2, en el grupo SFT los pacientes tuvieron un mínimo de 5 visitas de SFT, incluyendo la inicial (inicial, semana 2-4, semana 6-8, semana 16 y semana 32), mientras que en el grupo control sólo se realizaron 3 visitas, lo que también influyó facilitando la persistencia de los buenos hábitos en el tiempo.
En relación con los resultados conseguidos en la semana 16, fueron en ocasiones muy similares o incluso mejores que los obtenidos al final del estudio (semana 32) (tabla 2). Aparte del menor número de visitas realizadas en el segundo cuatrimestre, otra posible causa del empeoramiento o de la deceleración en la mejora de algunos resultados, pudiera estar en el “efecto cansancio” que se pudo producir en los farmacéuticos investigadores a partir de la semana 16, y que produjo una disminución en el énfasis o persistencia del farmacéutico comunitario a lo largo del tiempo. Así, en el trabajo de Rosinach19 las visitas programadas del farmacéutico comunitario que realiza SFT, permitió mantener la persistencia del cumplimiento a lo largo de los dos años de duración de su trabajo. Igualmente, Molina Moya13, consigue a los 3 meses un 100% de adherencia en el grupo de SFT, la cual es mantenida hasta el fin del estudio acaecido al sexto mes. Es evidente que la corta duración de este trabajo13 permitió mantener estos parámetros. Además, debido a los buenos resultados obtenidos a mitad del estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO2, la progresión en la mejora de la adherencia no era fácil de conseguir hasta el final del estudio por el efecto denominado persistencia.
Por tanto, en este estudio se comprueba que realizar SFT o ES oral y escrita sobre los factores de riesgo cardiovascular aumenta el porcentaje de pacientes cumplidores. Asimismo, el SFT alcanza mejores resultados que la ES en el porcentaje de pacientes que alcanzan sus objetivos terapéuticos en cifras de Presión Arterial y en niveles de Colesterol Total dentro de cada grupo, pero no cuando se compara entre ellos. Por otra parte, ser paciente cumplidor al final del estudio está relacionado con la mejora de la presión arterial y de la presión arterial/colesterol total. En el estudio se demuestra que la persistencia en el tiempo de la intervención farmacéutica a los pacientes es una forma de contribuir a la mejora sostenida en el tiempo de la adherencia y de los objetivos terapéuticos de pacientes con riesgo cardiovascular alto o moderado, que acuden a farmacias comunitarias de España.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Lo conocido sobre el tema
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El incumplimiento del tratamiento farmacológico es uno de los problemas pendientes de resolver por parte de los profesionales sanitarios.
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La implantación de estrategias para mejorar el incumplimiento del tratamiento farmacológico no es habitual entre estos profesionales.
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El incumplimiento del tratamiento farmacológico en España presenta una media ponderada del 45%.
Qué aporta este estudio
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Para mejorar la adherencia de una forma significativa, es suficiente con la realización de una buena educación sanitaria, mediante una comunicación adecuada que motive al paciente.
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Realizar seguimiento farmacoterapéutico o educación sanitaria oral y escrita sobre los factores de riesgo cardiovascular, aumenta el porcentaje de pacientes cumplidores.
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El seguimiento farmacoterapéutico alcanza mejores resultados que la educación sanitaria en el porcentaje de pacientes que alcanzan sus objetivos terapéuticos en cifras de presión arterial y en niveles de colesterol total.
Agradecimientos
A los farmacéuticos comunitarios investigadores por su participación en el estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, ya que sin ellos no habría sido posible la realización de este trabajo. Creo que a investigar se aprende investigando y necesitamos encarecidamente que los boticarios dediquen parte de su tiempo a esta importante labor. Estos fueron: Alfonso Rodríguez Chamorro (Alcañizo-Toledo), Cayetano Chazarra Navarro (Orihuela-Alicante), Paloma Cortijo Bringas (Santander), Pilar Cordón Villafranca (Lucena-Córdoba), Félix García-Lozano Garzas (Ciudad Real), Rocío Carrera (Ciudad Real), Alfonso Gómez Caminero (Jaén) y Ana María Díaz Musso (Lorca-Murcia).
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