Estudio del duelo migratorio en pacientes inmigrantes que acuden a las consultas de atención primaria. Presentación de un cuestionario de valoración del duelo migratorio

Resumen

Objetivos

Validar un cuestionario que permita conocer la existencia de duelo migratorio (DM) y sus dimensiones en la población inmigrante, y estudiar la relación del mismo con determinadas variables sociodemográficas (VSD).

Diseño

Estudio descriptivo, transversal, multicéntrico.

Emplazamiento

Consultas de atención primaria (AP).

Pacientes

290 pacientes inmigrantes (PI) de AP, excluyendo los < 18 años. Se produjeron 12 negativas por falta de tiempo, falta de entendimiento y ausencia de traductor.

Mediciones principales

Se usa el cuestionario sobre DM con 17 preguntas, realizándose su análisis factorial, con extracción final de 4 factores que explican el 52,1% de la varianza global. Se recogen VSD: género, edad, estado civil, nacionalidad, red social, tiempo en España, situación legal y laboral y dificultades de comunicación. Se realiza análisis multivariante de las variables construidas con las VSD.

Resultados

Se han encontrado 4 factores (miedo, nostalgia, preocupación y pérdida de identidad [PdI]) comprobándose que ninguna comunalidad era < 0,30 considerándose que los 4 factores representan el conjunto de variables del cuestionario del DM. Analizando las correlaciones entre factores se apreció que la preocupación se relaciona con el miedo y la nostalgia, siendo ésta independiente del miedo. La PdI tiene una correlación baja con los otros factores. El alfa de Cronbach muestra una consistencia buena en los factores 1, 2 y 3. Algunas VSD se relacionan con la presencia de cada factor.

Conclusiones

Se presenta un instrumento validado para estudiar y caracterizar el DM, adecuado para estudiar las distintas dimensiones del duelo en la población inmigrante.

Introducción

La emigración es un fenómeno antiguo, ya que desde siempre las personas han abandonado sus países buscando mejores condiciones de vida. Durante mucho tiempo, los problemas y circunstancias bélicas, económicas, ideológicas o educativas, han sido algunas de las causas que la han provocado. Actualmente, las personas emigran sobre todo por razones laborales y sociales.

Los emigrantes viven con el temor y la incertidumbre de un presente y futuro inciertos, ya que deben adaptarse a una cultura, estilo de vida, idioma y comidas diferentes, así como soportar además el sentimiento de fracaso por las dificultades que encuentran para acceder al mercado laboral y de miedo por quedar sometidos a las mafias y a otros riesgos para sobrevivir. Pero, además, su mirada al pasado genera sentimientos de soledad, de nostalgia por la pérdida de su hogar, lengua y cultura, y de dolor por la separación de su familia y amigos.

La necesidad de una pronta adaptación, el dolor por la separación de familiares y amigos y el miedo ante un ambiente extraño y hostil pueden ser los desencadenantes de un gran estrés, que, visto como sufrimiento por todo lo perdido, como miedo por los peligros físicos relacionados con el viaje migratorio y como fracaso del proyecto, es equivalente al duelo, entendiendo con este término todo el proceso de organización que acontece cuando la persona pierde algo que es especialmente relevante o significativo para ella¹.

Como señaló Achotegui², existen 7 duelos en la migración: la familia y los seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia y los riesgos para la integridad social. Conviene recordar que puede existir una distinta percepción e intensidad del duelo dependiendo de factores sociodemográficos, de la situación del proceso migratorio, etc.

Tras una intensa búsqueda bibliográfica, no hemos encontrado publicaciones que hagan referencia a técnicas o instrumentos para conocer e identificar el duelo migratorio (DM) y sus distintas dimensiones, y que permita evaluar su relación con los problemas psicosociales que surgen a consecuencia de las dificultades en la elaboración del duelo. Por ello hemos realizado este estudio con los objetivos de validar un cuestionario que permita conocer la existencia del duelo y sus dimensiones en la población inmigrante, y de estudiar su relación con determinadas condiciones sociodemográficas.

Material y métodos

El estudio se realizó en 4 centros de salud de Granada (Cartuja, Almanjayar, Valle de Lecrín y La Zubia). Se incluyeron 290 inmigrantes mayores de 18 años que consultaron por distintos motivos durante 2008 y 2009. La muestra se seleccionó desde las consultas de atención primaria, invitando a los pacientes inmigrantes citados a contestar el cuestionario y recogiendo los datos sociodemográficos a través de la historia digital. Se realizó un día por semana de forma aleatoria durante el tiempo que duró la fase de estudio. El cuestionario fue autoadministrado salvo en los pacientes que no hablaban español, que contaron con un traductor en el momento de la consulta. Se excluyeron 12 casos que se negaron a participar en la investigación.

Cuestionario sobre el duelo migratorio

Se redactó en español, atendiendo a las peculiaridades descritas por Achotegui² para las 7 dimensiones del DM. Consta de 17 preguntas: dos para el duelo por la separación de la familia y amigos, una para el duelo por la lengua materna, tres por el duelo por la cultura, una por el duelo por la pérdida de su tierra, dos por el duelo por la pérdida de su estatus social, dos por el duelo por la pérdida de contacto con su grupo étnico y seis por el duelo por la pérdida de su seguridad física (disponible en la versión electrónica).

Variables sociodemográficas estudiadas

Se recogieron datos referidos a la nacionalidad, edad, género, estado civil, situación laboral y legal, dificultades de comunicación, tiempo de residencia y red social. Para conocer esta última hemos utilizado la clasificación de Federico de la Rua³ simplificada, basada en la tipología de la integración relacional de los inmigrantes, calificándolos en cosmopolitas cuando se relacionan tanto con personas de su mismo origen (nacionales), como con las de origen diferente (transnacionales) y con los de la sociedad de acogida (locales), y no cosmopolitas, cuando el inmigrante se encuentra aislado o se relaciona solo con ciudadanos de su país de origen.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables estudiadas. Para determinar la estructura del cuestionario, se efectuó un análisis factorial exploratorio con extracción de los factores por componentes principales, seleccionando los que presentaban un autovalor > 1, atendiendo al porcentaje global de varianza explicada. Extraídos los factores se llevó a cabo una rotación varimax. Se eliminaron del modelo aquellos ítems cuyas comunalidades, porcentajes de la varianza del ítem que eran capaces de explicar todos los factores del modelo, eran inferiores a 0,30. Construidos los factores y viendo que eran explicables, se construyeron las variables que los representaban, que eran la suma de cada ítem.

Se realizó un análisis uni y multivariante de las variables construidas con los datos sociodemográficos. La verificación de las hipótesis se hizo mediante el análisis de las gráficas de los residuos. Este análisis se aplicó a los 4 factores que medían el duelo migratorio. Se empleó el paquete estadístico STATA 10.1.

Esquema general del estudio: Estudio descriptivo transversal, mediante entrevistas con los pacientes inmigrantes que aceptaban participar en el estudio.

Resultados

Las características sociodemográficas de los 290 inmigrantes incluidos se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Descripción de las variables sociodemográficas de la muestra estudiada (n = 290).

Variable	Categorías	N	%
Nacionalidad	Magrebíes	102	35,2
	Latinoamericanos	82	28,3
	Este de Europa	46	15,9
	Asiáticos	32	11,0
	Subsaharianos	28	9,6
Género	Mujer	165	56,9
	Hombre	125	43,1
Edad	< = 25 años	61	21,0
	26-35 años	107	36,9
	36-45 años	60	20,7
	> 45 años	62	21,4
Estado civil	Soltero/a	106	36,6
	Casado/a	150	51,7
	Viudo/a	9	3,1
	Separado/a-divorciado/a	25	8,6
Situación laboral	Paro	88	30,3
	Trabajo temporal	93	32,1
	Trabajo fijo	60	20,7
	Ama de casa	29	10,0
	Estudiante	11	3,8
	Jubilado	9	3,1
Situación legal	Documentado	213	73,5
	Indocumentado	77	26,5
Red social	Cosmopolita	162	55,9
	No cosmopolita	128	44,1
Tiempo de residencia	< 5 años	170	58,6
	> 5 años	120	41,4
Dificultades de comunicación	No habla español	64	22,1
	Dificultades culturales	44	15,2
	Sin dificultades	182	62,7

Análisis factorial del cuestionario

El análisis factorial se realizó con las 17 preguntas que constituyen el cuestionario, encontrando 4 factores que explican el 52,1% de la varianza global. Al rotarlos con el método varimax, apreciamos que explican el 15,9%, 15,5%, 13,8% y un 6,9%, respectivamente. En la tabla 2 se presentan las saturaciones de cada ítem, comprobando que ninguna de las comunalidades es inferior a 0,30, por lo que podemos considerar que los 4 factores representan al conjunto de variables del cuestionario de DM.

Tabla 2.

Saturaciones de cada pregunta del cuestionario en cada uno de los 4 factores extraídos.

	Factor 1 Miedo	Factor 2 Nostalgia	Factor 3 Preocupación	Factor 4 Temor a la pérdida de identidad	Comunalidades
1. Echas de menos familia		0,5512			0,4047
2. Echas de menos amigos		0,4035	0,5055		0,4328
3. Miedo a olvidar el idioma				0,7447	0,5801
4. Echas de menos comida		0,6259			0,3983
5. Echas de menos fiestas		0,7718			0,6171
6. Echas de menos costumbres		0,7724			0,6301
7. Echas de menos tu tierra		0,7124			0,5337
8. Preocupa la dificultad para trabajar			0,7283		0,6061
9. Preocupa la regularización			0,7999		0,7109
10. Identificación con compatriotas				0,5565	0,3881
11. Sentirse triste sin amigos			0,5889		0,5045
12. Miedo en viaje a España	0,5986				0,4405
13. Miedo a las mafias	0,7232				0,5356
14. Miedo a enfermar	0,7121				0,5478
15. Miedo a morir en España	0,6354				0,4322
16. Miedo a la repatriación	0,5950		0,4809		0,5890
17. Miedo a agresión física-verbal	0,6182				0,5070

Atendiendo a las preguntas que saturan más en cada factor, hemos asignado una etiqueta a cada uno de los factores: miedo, que incluye las preguntas referidas al duelo por pérdida de su seguridad física; nostalgia, formado por las preguntas 1, 4, 5 y 6; preocupación, formado por los ítems 2, 8, 9 y 11; y temor a la pérdida de identidad, que incluye las preguntas 3 y 10.

Al analizar las frecuencias de las variables que representan cada factor, según sus puntuaciones, observamos que: para el factor «miedo» hay un 35,6% que puntúan cero, lo que indica una ausencia total de miedo; para la «nostalgia» encontramos valores altos, es decir que los inmigrantes tienden a sentir más nostalgia que miedo; la distribución de la preocupación en más uniforme; y para el «temor a la pérdida de identidad, en el que el 73,8% tienen la puntuación más baja, indica que este problema se presenta poco.

Al estudiar las correlaciones entre factores (tabla 3), el factor «miedo» muestra una correlación muy baja con el factor «nostalgia» lo que sugiere que son dimensiones del DM independientes; la correlación es mayor con el factor «preocupación» lo que indica que pueden estar asentados sobre ideas parecidas y vuelve a ser baja con el factor «temor a la pérdida de la identidad». El factor «nostalgia» no se relaciona ni con los «miedos» ni con la «pérdida de identidad» y se asocia de manera mayor con las preocupaciones como le pasa al factor 1.

Tabla 3.

Coeficientes de correlación y de consistencia para los factores resultantes del análisis del cuestionario.

	Correlación				Consistencia
	Miedo	Nostalgia	Preocupación	Pérdida de la identidad	Alfa de Cronbach	Límite inferior Alfa de Cronbach (95%)
Miedo	1,00				0,77	0,74
Nostalgia	0,04	1,00			0,74	0,70
Preocupación	0,42	0,33	1,00		0,67	0,62
Pérdida de la identidad	0,15	−0,04	0,14	1,00	0,16	0,00

Al analizar la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach (tabla 3), se aprecia que los factores 1 y 2 muestran una consistencia importante y que la del factor 3 puede ser considerada buena, mientras que el factor 4 muestra una consistencia muy baja.

Relación entre los factores sociodemográficos y el duelo migratorio

Los resultados del análisis de la asociación entre las variables sociodemográficas y los 4 factores obtenidos se resumen en la tabla 4.

Tabla 4.

Resultados del análisis multivariante de los factores definidos para el duelo migratorio y las variables sociodemográficas estudiadas.

Variables	Categorías	Factores
		Miedo				Nostalgia				Preocupación
		Coeficiente	IC 95%		p	Coeficiente	IC 95%		p	Coeficiente	IC 95%		p
Nacionalidad	Latinoamericanos	0,91	0,20	1,61	0,01	1,50	0,78	2,21	<0,01	0,64	-0,01	1,29	0,06
	Magrebíes	1,23	0,58	1,88	<0,01	0,27	-0,43	0,96	0,45	0,11	-0,50	0,71	0,77
	Subsaharianos	2,05	1,13	2,97	< 0,01	0,31	-0,63	1,26	0,51	0,53	-0,32	1,38	0,21
	Países del Este	0,70	-0,08	1,48	0,08	0,17	-0,65	0,99	0,69	0,25	-0,48	0,98	0,52
Género	Hombre
	Mujer
Edad	< 25 años
	26-35 años	0,23	-0,35	0,81	0,43	-0,23	-0,85	0,38	0,45	-0,29	-0,84	0,25	0,27
	36-45 años	0,81	0,15	1,48	0,02	0,02	-0,69	0,73	0,95	-0,43	-1,07	0,21	0,17
	> 45 años	0,06	-0,63	0,75	0,87	-0,68	-1,42	0,06	0,07	-1,11	-1,81	-0,41	< 0,01
Estado civil	Soltero
	Casado									-0,43	-0,89	0,03	0,06
	Otros									-0,18	-0,91	0,55	0,69
Situación laboral	Paro
	Trabajo temporal + ama casa									-0,35	-0,84	0,13	0,13
	Trabajo fijo + estudiante + Jubilado									-1,06	-1,65	-0,48	<0,01
Situación legal	Documentado
	Indocumentado	1,73	1,18	2,29	<0,01					1,25	0,72	1,77	<0,01
Dificultades de comunicación	No
	Culturales	0,69	0,04	1,35	0,04					0,12	-0,50	0,73	0,73
	No habla	0,14	-0,54	0,81	0,70					0,48	-0,15	1,12	0,09
Tiempo en España	≤ 5 años
	> 5 años	0,32	-0,87	0,23	0,26	-0,74	-1,22	-0,25	<0,01	-0,58	-1,10	-0,06	0,03
		R2 = 0,324				R2 = 0,140				R2 = 0,397

Para el factor «miedo», el modelo final recoge el 32,39% de la varianza. Los subsaharianos son los más afectados, así como los menores de 25 años, los indocumentados, los que tienen dificultades de comunicación y los que llevan menos de 5 años de residencia. El género, estado civil, situación laboral y red social no tienen efecto significativo sobre el miedo.

Para el factor «nostalgia», el modelo final tiene un coeficiente de determinación de 0,14. Los latinoamericanos tienen una puntuación media significativamente superior que los de las otras procedencias, así como los menores de 25 años y los que tienen menos de 5 años de residencia.

Para el factor preocupación, el modelo final obtenido tiene un coeficiente de determinación de 0,397. Los latinoamericanos, los menores de 25 años, los parados, los indocumentados y los que llevan menos de 5 años en España muestran puntuaciones medias superiores. Por el contrario los casados tienen menor nivel de preocupación. El género, las dificultades en la comunicación y la red social no tienen efecto significativo.

Para el factor «temor a la pérdida de identidad», el porcentaje de varianza explicada por el conjunto de variables del modelo es de un 5,01%, indicando que estas variables no están fuertemente asociadas con este factor por lo que no se ha tenido en cuenta para relacionarlo con las VSD.

Discusión

Es un hecho conocido que el estrés motivado por el DM da lugar a numerosos problemas de salud4, 5, 6, 7, de ahí la importancia de poder conocer su existencia y las distintas dimensiones de las pérdidas y las dificultades para su elaboración. Estas circunstancias nos movieron a construir un cuestionario para identificar las 7 dimensiones del DM, que por su brevedad y sencillez facilitara su aplicación en atención primaria y que, además, permitiera relacionarlo con factores personales, económicos y sociales y con las repercusiones que pudiera ocasionar sobre la salud.

En el DM, el factor «nostalgia» es el más frecuente, y viene a representar la pérdida por todo lo que ha quedado en el país de origen, la tierra, el hogar, el paisaje y sobre todo los seres queridos. Todo ello conlleva, como señalo Achotegui⁸, un profundo sentimiento de soledad.

El factor «preocupación» es el segundo en orden de frecuencia y está relacionado con el fracaso del proyecto migratorio. La migración tiene como objetivos la mejora y progreso tanto personal como social, por ello todas las trabas que surjan para poder regularizar la situación legal y dificulten el encontrar trabajo son motivos de preocupación. La preocupación por el incumplimiento del proyecto se acentúa por la ausencia de compatriotas o amigos con los que compartir el duelo.

El tercer lugar lo ocupa el factor «miedo», que está relacionado con el viaje migratorio, las pateras, los viajes escondidos en los bajos de camiones o en las bodegas de los barcos, que conllevan un grave peligro para sus vidas. También lo está con el temor a las mafias, el miedo a la detención y expulsión, la angustia por enfermar y no ser curado y, por último, el miedo a ser agredido verbal o físicamente.

Aunque el «temor a la pérdida de la identidad» es un factor que se presenta poco entre los migrantes investigados, nos ha parecido conveniente mantenerlo, porque está relacionado con el importante sentimiento de pertenencia a grupos humanos determinados, que poseen unas características de cultura, historia y lengua, propias y exclusivas de cada país de origen.

El análisis de las relaciones entre las variables sociodemográficas y los factores del cuestionario del duelo migratorio es importante para evaluar su influencia en el desencadenamiento del duelo. Así apreciamos que la nacionalidad, la edad, la situación legal y el tiempo de residencia tienen un efecto sobre todos los factores.

En lo que respecta a la nacionalidad, comprobamos que, en los latinoamericanos, el DM está relacionado por un lado con la preocupación surgida por el estrés social de no poder alcanzar el proyecto migratorio y por otro con la nostalgia, que se acentúa por convivir en un país parecido al suyo, en idioma y algunas tradiciones, pero muy diferente en aspectos culturales, de paisaje, etc. Por el contrario los subsaharianos no tienen preocupación o nostalgia, sino temor. Es posible que este factor de duelo tenga que ver con las características del viaje migratorio, ya que los procedentes de esos países suelen, con mucha frecuencia, viajar en pateras y enfrentarse al peligro permanente de las mafias.

En cuanto a la edad, los más jóvenes perciben los 3 factores del DM más que otros grupos de edad. La falta de experiencia, la dificultad para afrontar situaciones difíciles en razón de la edad, puede justificar que sean ellos los más afectados por el duelo. Lo que sí queda claro es que el tiempo de estancia en España es un factor que se debe tener en cuenta, ya que los inmigrantes que llevan menos tiempo viviendo en nuestro país perciben más miedo, nostalgia y preocupación. Parece que el estrés que se asocia al proceso del duelo es mayor durante la etapa inicial de la inmigración y que disminuye con el paso del tiempo.

La situación legal del inmigrante guarda una estrecha relación con el duelo, por lo que se comprende que los indocumentados, por vivir en una situación de ilegalidad, muestren más temor y preocupación que los que no se encuentran en estas circunstancias.

En cuanto a la situación laboral, los parados no muestran temor ni nostalgia, pero sí preocupación, porque la falta de trabajo afecta seriamente a sus proyectos migratorios. Es posible que la posición que ocupan los inmigrantes dentro de la sociedad de acogida facilite la desigualdad social9, 10, lo que asociado a situaciones de irregularidad y precariedad económica facilita el duelo migratorio.

La dificultad de comunicación solo se relaciona con el factor miedo. Sospechamos que el aislamiento y las dificultades relacionales debidas al desconocimiento del español sea lo que ocasione temor.

Es conocido que la ausencia de red social o de apoyo social propicia la producción de estrés de la inmigración11, 12 pero, sobre todo, como señaló Ferrand¹³, dificulta la integración cultural y frena la relación social. Nos ha llamado la atención que en los inmigrantes estudiados el duelo no se relaciona con el capital social, esto puede deberse al modelo de red que hemos utilizado.

Por último, comprobamos que el género no se relaciona con ninguno de los factores del DM. Este dato llama la atención porque es conocido que las mujeres tienen con más frecuencia que los varones el estrés de la inmigración⁷ y en consecuencia una mayor incidencia de duelo.

Lo conocido sobre el tema

• •En los últimos años se ha asistido a un aumento importante de las demandas en atención primaria de pacientes inmigrantes.
• •Los pacientes inmigrantes se encuentran en ocasiones desarraigados de su comunidad, la mayoría de las veces sin familia cercana, con unas lenguas y culturas diferentes y con un modo distinto de entender la salud y la enfermedad.
• •En el proceso de adaptación al país de acogida se ven sometidos a situaciones de duelo debido a estos cambios. Se han descrito 7 tipos de duelo migratorio.

Qué aporta este estudio

• •Se presenta un instrumento de valoración del duelo migratorio y se valida de forma interna y externa.
• •Los distintos factores definidos dentro del duelo migratorio se asocian con variables sociodemográficas de los pacientes que pueden explicar las formas de presentación del duelo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.