Resumen
Objetivo
Conocer el reparto del gasto sanitario público (GSP) entre 2002 y 2008 según sectores y las eventuales diferencias relacionadas con la riqueza y el envejecimiento poblacional de las comunidades autónomas.
Diseño: Estudio longitudinal retrospectivo.
Emplazamiento
España.
Participantes
Las 17 comunidades autónomas.
Mediciones
Se analiza la relación de los gastos con la renta y el envejecimiento, su crecimiento y participación en el GSP.
Resultados
El gasto en atención primaria de salud (APS) crece un 25% más que el GSP, el hospitalario crece un 18% más que el de APS y el gasto de personal hospitalario crece un 5% más que el de personal de APS. La participación hospitalaria en el GSP aumenta el doble (10%) que la de APS (5%). Las variables de gasto hospitalario se relacionan positivamente con la renta pero apenas, o negativamente, con el envejecimiento. Las variables de gasto en APS se relacionan de forma positiva con el envejecimiento pero negativamente con la renta. Las regiones más ricas gastan menos en fármacos (r = —0,56, p = 0,02), más en hospital (r = 0,52, p = 0,03) pero no más en APS (r = —0,07). Las más envejecidas gastan más en APS (r = 0,39, p = 0,12) y en fármacos (r = 0,63, p < 0,01) pero apenas más en hospital (r = 0,15). La renta y el envejecimiento apenas se correlacionan (r = —0,15).
Conclusiones
Entre 2002 y 2008 se reducen las diferencias en el crecimiento presupuestario detectadas los años previos entre hospital y APS. El crecimiento del gasto hospitalario supera al de APS pero éste supera al del GSP. Se acentúa el hospitalocentrismo presupuestario en las regiones más ricas.
Palabras clave: Servicios sanitarios, Gasto sanitario, Atención primaria, Renta, Envejecimiento
Abstract
Objective
To determine the distribution of the public health spending (PHS) among health sectors from 2002 to 2008, and the eventual regional inequalities related to the regional income level and the ageing population.
Design
A longitudinal and retrospective study.
Setting
Spain.
Participants
The 17 Autonomous Communities.
Methods
The relationship between health expenditure and income and ageing population in the regions, their growth and participation in PHS was analysed.
Results
Primary Care (PC) expenditure has increased 25% more than the PHS; hospital spending has grown 18% more than the PC and hospital staff spending has grown 5% more than the PC staff. Hospital participation in PHS is twice (10%) that of PC participation (5%). Hospital expenditure variables were positively correlated with income but barely, or negatively, with ageing population. PC expenditure variables were positively correlated with ageing but negative with income. The richest regions spend less on drugs (r = —0.56, p = 0.02), more on hospitals (r = 0.52, p = 0.03) but not more on PC (r = —0.07). Regions with more ageing populations spend more on PC (r = 0.39, P = .12) and drugs (r = 0.63, P < .01) but just more on hospitals (r = 0.15). The income level barely correlates with ageing population (r = —0.15).
Conclusions
Between 2002 and 2008 the differences detected during the previous years in the budget growth between hospitals and PC were reduced. The growth of spending on hospitals is higher than on PC, but this is higher than PHS. The centralising of care in hospitals is notable in the richest regions.
Keywords: Health services, Health expenditure, Primary Care, Income, Ageing
Introducción
La histórica infrapresupuestación de nuestra sanidad pública en relación con la Europa desarrollada se corrigió parcialmente a partir de 1995 cuando el sector hospitalario público empezó a recibir un esfuerzo presupuestario sobre el PIB en el promedio europeo y una inversión per cápita acorde con nuestra renta. También desde entonces nuestro gasto farmacéutico público per cápita y como parte del PIB supera el promedio de la Europa desarrollada1. Cabría esperar, pues, que desde mediados 1990 se hubiera potenciado presupuestariamente nuestra atención primaria respecto a etapas previas y a los otros 2 grandes sectores (hospital y fármacos) de la sanidad pública. Sin embargo, esto no ha sido así y nuestra atención primaria se sitúa desde 1995 en el epicentro de la infrapresupuestación relativa de la sanidad pública española respecto a Europa1. Sabemos que el poblacional ha sido el criterio utilizado para el reparto de fondos públicos sanitarios entre las comunidades autónomas (CC.AA.) durante las últimas 3 décadas2. Sólo a partir de 2002 se incluye el envejecimiento poblacional (porcentaje de población con 65 o más años) como criterio de reparto2. Conocemos desigualdades interregionales en España tanto en el nivel de gasto sanitario público3 como en el del privado4 y las investigaciones en servicios sanitarios han puesto de manifiesto que la renta per cápita es la variable con un mayor poder explicativo de las diferencias encontradas en el gasto sanitario per cápita entre los países5, 6. Por estudio previo7, concerniente al periodo 1995-2002, sabemos que el reparto de fondos públicos y su crecimiento entre los principales sectores (atención especializada, primaria y fármacos de receta) de la sanidad pública en las CC.AA. fue muy desfavorable para nuestra atención primaria, situación que se mantuvo cuando nuevos datos oficiales permitieron prolongar el análisis hasta 20068. En este contexto, una de las estrategias del Proyecto AP21 aprobado por el Consejo Interterritorial en 2006 propugna incrementar los recursos financieros destinados a la atención primaria por encima del incremento de la media de los presupuestos sanitarios públicos9. Se dispone actualmente de datos oficiales desagregados por CC.AA. que alcanzan el año 2008 cuyo análisis nos permitiría detectar si los resultados del periodo 1995-2002 se mantienen o acentúan o si, por el contrario, se detecta algún cambio positivo en la financiación de nuestra atención primaria entre 2002 y 2008. Esta investigación se propone, pues, conocer el reparto de fondos públicos y su crecimiento durante el periodo 2002-2008 entre los principales sectores (atención hospitalaria-especializada, primaria y fármacos de receta) de la sanidad pública en las CC.AA. y las eventuales diferencias que al respecto pudieran relacionarse con la riqueza de las regiones o su envejecimiento poblacional, y comparar los resultados con los del estudio previo referido al periodo 1995-2002, mediante idéntica metodología y fuentes de datos.
Material y método
Gasto sanitario objeto de estudio
El gasto sanitario público objeto de estudio en este trabajo y en la investigación con la que se compara7 incluye únicamente el de las CC.AA. Esto es, el gasto sanitario ocasionado por la asistencia sanitaria transferida a las CC.AA. y que representa actualmente más del 90% del gasto sanitario público. Por lo tanto, no se incluye el gasto sanitario público de la Administración Central del Estado, el de las Mutualidades de Funcionarios, el de las Mutualidades de Accidentes de Trabajo, el de las Corporaciones Locales ni el de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla.
Fuentes de datos
Los datos de gasto sanitario público proceden de las Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público10. Proceden del Instituto Nacional de Estadística los datos de población11, 12, PIB13 y deflactor del PIB14.
Gasto sanitario y sectores funcionales del mismo
El gasto sanitario público, tanto el global como el de cada uno de los sectores (atención primaria, atención hospitalaria-especializada, farmacia de receta, personal), se ofrece en las cuentas satélite expresado en euros corrientes para cada año y comunidad autónoma.
Obtención de las variables
El gasto sanitario y el de cada uno de los sectores en términos per cápita se obtienen de la división de cada gasto en euros corrientes entre la población de cada comunidad para cada año. Del mismo modo se obtiene la renta o PIB per cápita para cada comunidad y año. El envejecimiento poblacional se mide como el porcentaje de población con 65 o más años de edad para cada año y comunidad. El peso de cada uno de los sectores dentro del gasto sanitario público se calcula y expresa en términos porcentuales para cada año y comunidad.
Cálculo del crecimiento de los gastos y de la renta
Se calcula el crecimiento de los gastos per cápita y de la renta per cápita en términos nominales (sin deflactar) y en términos reales (deflactando) para cada año y comunidad. Para lo segundo se utiliza el deflactor del PIB, también llamado deflactor implícito de precios del PIB, un índice de precios que recoge la variación que se ha producido en el nivel de precios (inflación) de un país durante un periodo determinado. Es un indicador parecido al índice de precios al consumo (IPC), si bien este último sólo tiene en cuenta aquellos bienes y servicios destinados al consumo, mientras que el deflactor del PIB considera todos los bienes y servicios producidos en el país. El incremento real del gasto se obtiene restando al crecimiento nominal el deflactor del PIB (24,44% en el periodo)14.
Variables del estudio
Las variables expresan el promedio entre 2002 y 2008 para cada comunidad autónoma y son las siguientes:
-
1.
Población (número de habitantes).
-
2.
PIB per cápita (PIBpc).
-
3.
Envejecimiento poblacional (porcentaje de población ≥ 65 años) (P65).
-
4.
Gasto sanitario público per cápita (GSpc).
-
5.
Gasto hospitalario-especializada per cápita (GHpc).
-
6.
Gasto en atención primaria per cápita (GAPpc).
-
7.
Gasto farmacéutico (recetas del SNS) per cápita (GFpc).
-
8.
Gasto en personal per cápita (GPpc).
-
9.
Gasto en personal hospitalario-atención especializada per cápita (GPHpc).
-
10.
Gasto en personal de atención primaria per cápita (GPAPpc).
-
11.
Gasto hospitalario-atención especializada como porcentaje del gasto sanitario (GH%GS).
-
12.
Gasto en atención primaria como porcentaje del gasto sanitario (GAP%GS).
-
13.
Gasto farmacéutico como porcentaje del gasto sanitario (GF%GS).
-
14.
Gasto de personal como porcentaje del gasto sanitario (GP%GS).
Los resultados del test de Kolmogorov-Smirnov aplicado a las variables permite asumir su distribución normal y, por tanto, utilizar el coeficiente de correlación de Pearson para determinar asociaciones entre ellas.
Esquema general del estudio: Estudio longitudinal, retrospectivo, para conocer el reparto del presupuesto sanitario público entre 2002 y 2008.
Resultados
La tabla 1 muestra la distribución de las variables del estudio entre las comunidades autónomas. El resto de tablas contienen el resumen numérico del análisis de los datos.
Tabla 1.
Distribución de las principales variables del estudio entre las comunidades autónomas: valores promedio del periodo 2002-2008 (n = 17)
| Población | P65 | PIBpca | GSpca | GHpca | GAPpca | GFpca | GPpca | GPHpca | GPAPpca | GH%GS | GAP%GS | GF%GS | GP%GS | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Andalucía | 7.837.136 | 14,7 | 15.889 | 987 | 535 | 169 | 223 | 463 | 311 | 128 | 54 | 17 | 23 | 47 |
| Aragón | 1.266.751 | 20,7 | 22.273 | 1.162 | 636 | 161 | 254 | 582 | 399 | 135 | 55 | 14 | 22 | 50 |
| Asturias (Principado de) | 1.075.949 | 22,0 | 18.363 | 1.172 | 669 | 147 | 265 | 556 | 393 | 124 | 57 | 13 | 23 | 47 |
| Baleares (Islas) | 986.723 | 13,9 | 23.042 | 1.010 | 577 | 130 | 180 | 500 | 356 | 112 | 57 | 13 | 18 | 49 |
| Canarias | 1.960.028 | 12,2 | 18.672 | 1.095 | 620 | 136 | 218 | 484 | 336 | 118 | 57 | 12 | 20 | 44 |
| Cantabria | 561.730 | 18,8 | 20.422 | 1.238 | 662 | 153 | 229 | 593 | 386 | 122 | 54 | 12 | 19 | 48 |
| Castilla y León | 2.511.650 | 22,7 | 19.547 | 1.112 | 558 | 175 | 243 | 550 | 343 | 152 | 50 | 16 | 22 | 50 |
| Castilla-La Mancha | 1.899.147 | 19,0 | 16.121 | 1.052 | 511 | 161 | 252 | 494 | 316 | 132 | 48 | 15 | 24 | 47 |
| Cataluña | 6.961.199 | 16,7 | 24.472 | 1.069 | 585 | 166 | 235 | 301 | 157 | 120 | 54 | 16 | 22 | 28 |
| Comunidad Valenciana | 4.679.269 | 16,3 | 18.909 | 1.006 | 522 | 130 | 270 | 396 | 259 | 106 | 52 | 13 | 27 | 40 |
| Extremadura | 1.082.889 | 19,2 | 13.962 | 1.172 | 573 | 199 | 257 | 555 | 345 | 168 | 49 | 17 | 22 | 47 |
| Galicia | 2.760.839 | 21,4 | 16.917 | 1.092 | 592 | 127 | 285 | 467 | 323 | 113 | 54 | 12 | 26 | 43 |
| Madrid (Comunidad de) | 5.910.939 | 14,4 | 27.260 | 965 | 600 | 117 | 173 | 471 | 339 | 96 | 62 | 12 | 18 | 49 |
| Murcia (Región de) | 1.330.749 | 13,9 | 17.345 | 1.098 | 609 | 132 | 247 | 473 | 332 | 110 | 55 | 12 | 23 | 43 |
| Navarra (Comunidad Foral de) | 593.453 | 17,6 | 25.986 | 1.205 | 686 | 185 | 228 | 616 | 432 | 140 | 57 | 15 | 19 | 51 |
| País Vasco | 2.127.609 | 18,3 | 26.495 | 1.211 | 686 | 178 | 237 | 593 | 416 | 137 | 57 | 15 | 20 | 49 |
| Rioja (La) | 299.498 | 18,7 | 22.438 | 1.260 | 619 | 154 | 229 | 558 | 377 | 131 | 49 | 12 | 19 | 45 |
| Promedio comunidades autónomas | 17,7 | 20.477 | 1.112 | 602 | 154 | 237 | 509 | 342 | 126 | 54 | 14 | 22 | 46 | |
| DE | 3,1 | 4017 | 91 | 54 | 23 | 29 | 80 | 64 | 18 | 4 | 2 | 3 | 6 | |
| CV | 0,18 | 0,20 | 0,08 | 0,09 | 0,15 | 0,12 | 0,16 | 0,19 | 0,14 | 0,07 | 0,13 | 0,13 | 0,12 |
CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; GAP%GS: gasto en atención primaria como % del gasto sanitario; GAPpc: gasto en atención primaria pc; GF%GS: gasto farmacéutico como % del gasto sanitario; GFpc: gasto farmacéutico (recetas SNS) pc; GH%GS: gasto hospitalario-especializada como % del gasto sanitario; GHpc: gasto hospitalario-especializada pc; GP%GS: gasto en personal como % del gasto sanitario; GPAPpc: gasto en personal de atención primaria pc; GPHpc: gasto en personal hospitalario-especializada pc; GPpc: gasto en personal pc; GSpc: gasto sanitario pc; P65: Porcentaje (%) de población con 65 o más años; PIBpc: Producto Interior Bruto per cápita (pc); Población: número de habitantes;
Unidades monetarias: euros corrientes.
Crecimiento de la población y del envejecimiento poblacional
La población española pasó de 41.062.518 habitantes en 2002 a 46.008.985 en 2008, lo que significa un incremento del 12%, más del doble que el ocurrido entre 1995 y 2002 (5%) (tabla 2). El incremento poblacional entre 2002 y 2008 en términos absolutos ha sido de 4.946.467 habitantes (tabla 2), mientras que entre 1995 y 2002 fue de 1.847.5687. La proporción de habitantes de 65 o más años durante el periodo 2002-2008 pasó del 16,95 al 17,38%, lo que significa un incremento del 2,5%, inferior al ocurrido entre 1995 y 2002 (11%) (tabla 2).
Tabla 2.
Variación (en porcentaje) de la población, del envejecimiento poblacional y de la participación de algunos sectores en el gasto sanitario público en el periodo 2002-2008 y comparación con el periodo 1995-2002. Promedio comunidades autónomas (n = 17)
| Promedio | Promedio | |||
|---|---|---|---|---|
| CC.AA. (%) | CC.AA. (%) | Variación (%) | Variación (%) | |
| 2002 | 2008 | 2002-2008 | 1995-2002a | |
| Gasto hospitalario-especializada | 51,3 | 56,4 | 10 | - 5 |
| como porcentaje del gasto sanitario público | ||||
| Gasto en atención primaria | 13,6 | 14,3 | 5 | - 10 |
| como porcentaje del gasto sanitario público | ||||
| Gasto farmacéutico | 22,6 | 19,9 | -12 | 15 |
| como porcentaje del gasto sanitario público | ||||
| Gasto de personal | 45,0 | 47,5 | 6 | - 10 |
| como porcentaje del gasto sanitario público | ||||
| Envejecimiento (porcentaje de población con 65 o más años) | 16,95 | 17,38 | 2,5 | 11 |
| Total CC.AA. | Total CC.AA. | Variación (%) | Variación (%) | |
| 2002 | 2008 | 2002-2008 | 1995-2002a | |
| Población (número de habitantes) | 41.062.518 | 46.008.985 | 12 | 5 |
Fuente: Simó J7.
Variación de la participación de algunos sectores en el gasto sanitario público
La tabla 2 muestra la variación de la participación en el gasto sanitario público de algunos sectores funcionales del mismo en el periodo 2002-2008 comparada con la del periodo 1995-2002. Entre 2002 y 2008 aumentan su participación los mismos sectores que la redujeron en el periodo 1995-2002. El gasto de personal aumenta un 6% su participación y también la incrementan la atención primaria y la especializada, aunque el aumento de ésta última (10%) duplica al de atención primaria (5%). Al contrario que ocurrió durante el periodo previo, el gasto farmacéutico reduce un 12% su participación entre 2002 y 2008.
Crecimiento de la renta y de algunos gastos
La tabla 3 muestra el incremento acumulado y anual, nominal y real, de la renta (PIB per cápita) y de algunos gastos durante el periodo de estudio. El incremento acumulado real del gasto per cápita en atención primaria es del 39,6% y el hospitalario del 46,6% (un 18% más que el de primaria). La diferencia en el incremento presupuestario entre ambos sectores se reduce comparada con la existente en el periodo 1995-2002 cuando el gasto hospitalario creció en términos reales un 36% más que el de primaria. El incremento acumulado real del gasto per cápita en personal de atención primaria es del 39,6% y el de atención especializada del 41,6% (un 5% más que el de primaria). Se reduce, pues, muchísimo la magnitud de la diferencia en el crecimiento real del gasto de personal entre ambos sectores respecto al periodo 1995-2002 cuando el hospitalario creció un 146% más que el de primaria. En contraste con lo ocurrido entre 1995 y 2002, el gasto farmacéutico per cápita es el gasto que menos crece durante el periodo 2002-2008. Al comparar ambos periodos, se detecta un mayor crecimiento del gasto sanitario público entre 2002 y 2008, con un incremento anual del 5,27% (un 16% superior al del periodo 1995-2002). Este mayor crecimiento entre 2002 y 2008 del gasto sanitario público respecto al periodo previo se refleja en un mayor crecimiento también de todos los sectores (hospital, primaria y personal) excepto el de farmacia. Ocurre esto en un contexto de menor crecimiento económico reflejado en un menor incremento anual de la renta per cápita durante el periodo 2002-2008 (2,43%) respecto al ocurrido entre 1995 y 2002 (3,79%).
Tabla 3.
Incremento acumulado y anual, nominala y realb, de la renta per cápita y de algunos gastos sanitarios públicos per cápita. Promedio comunidades autónomas (n = 17) en el periodo 2002-2008 y comparación con el periodo 1995-2002
| Promedio | Promedio | Incremento acumulado | Incremento acumulado | Incremento acumulado | Incremento anual | Incremento anual | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CC.AA.a | CC.AA.a | nominala (%) | realb (%) | realc (%) | real (%) | real (%) | |
| 2002 | 2008 | 2002-2008 | 2002-2008 | 1995-2002 | 2002-2008 | 1995-2002 | |
| Renta per cápita | |||||||
| (PIB per cápita) | 16.875 | 23.484 | 39 | 14,6 | 26,5 | 2,43 | 3,79 |
| Gasto sanitario público | |||||||
| per cápita | 881 | 1.373 | 56 | 31,6 | 31,5 | 5,27 | 4,50 |
| Gasto hospitalario-atención especializada | |||||||
| per cápita | 453 | 774 | 71 | 46,6 | 22,5 | 7,77 | 3,21 |
| Gasto en atención primaria | |||||||
| per cápita | 120 | 197 | 64 | 39,6 | 16,5 | 6,60 | 2,36 |
| Gasto de personal | |||||||
| per cápita | 401 | 653 | 63 | 38,6 | 16,5 | 6,43 | 2,36 |
| Gasto de personal hospitalario-atención especializada per cápita | 266 | 442 | 66 | 41,6 | 18,5 | 6,93 | 2,64 |
| Gasto de personal en atención primaria per cápita | 99 | 162 | 64 | 39,6 | 7,5 | 6,60 | 1,07 |
| Gasto farmacéutico (recetas SNS) | |||||||
| per cápita | 194 | 272 | 37 | 15,6 | 55,5 | 2,60 | 7,93 |
Euros corrientes.
Incremento real = incremento nominal - deflactor del PIB (deflactor del PIB acumulado periodo 2002-2008 = 24,44%).
Fuente: Simó J7.
Renta y gasto sanitario público
Como se aprecia en la tabla 4, durante el periodo 2002-2008 el nivel de renta de las comunidades autónomas se correlaciona positiva pero muy débilmente el gasto sanitario público per cápita (r = 0,12), pero muestra una correlación más importante con algunos de sus componentes. Así, a mayor renta encontramos un menor gasto farmacéutico per cápita (r = —0,56, p = 0,02) y un mayor gasto per cápita en atención especializada (r = 0,52, p = 0,03). Las comunidades más ricas también muestran como parte de su gasto sanitario público un mayor gasto hospitalario (r = 0,60, p = 0,01) y un menor gasto farmacéutico (r = —0,63, p < 0,01). Sin embargo, las regiones más ricas no muestran una mayor inversión en atención primaria ni en términos per cápita (r = —0,07) ni como parte de su gasto sanitario público (r = —0,17).
Tabla 4.
Coeficientes de correlación lineal de Pearson entre algunos gastos sanitarios públicos y otras variables de interés (renta y envejecimiento). Promedios periodos 1995-2002 y 2002-2008 en comunidades autónomas (n = 17)
| PIBpc |
P65 |
||||
|---|---|---|---|---|---|
| Periodo | Periodo | Periodo | Periodo | ||
| 1995-2002a | 2002-2008 | 1995-2002a | 2002-2008 | ||
| Producto interior bruto per cápita (pc) | r | — 0,17 | — 0,15 | ||
| Gasto sanitario (GS) per cápita | r | 0,22 | 0,12 | 0,13 | 0,51b |
| Gasto hospitalario-atención especializada per cápìta | r | 0,39c | 0,52b | 0,06 | 0,15 |
| Gasto en atención primaria per cápita | r | 0,06 | — 0,07 | 0,37c | 0,39c |
| Gasto farmacéutico per cápita | r | — 0,62d | — 0,56b | 0,36e | 0,63d |
| Gasto en personal per cápita | r | 0,11 | 0,10 | 0,28 | 0,41f |
| Gasto en personal hospitalario-atención especializada per cápita | r | 0,11 | 0,18 | 0,12 | 0,26 |
| Gasto en personal de atención primaria per cápita | r | — 0,09 | — 0,24 | 0,44f | 0,52b |
| Gasto hospitalario-atención especializada como porcentaje del GS | r | 0,38c | 0,60b | — 0,06 | — 0,43f |
| Gasto en atención primaria como porcentaje del GS | r | — 0,09 | — 0,17 | 0,36c | 0,15 |
| Gasto farmacéutico como porcentaje del GS | r | — 0,63d | — 0,63d | 0,18 | 0,30 |
| Gasto de personal como porcentaje del GS | r | 0,007 | 0,06 | 0,23 | 0,19 |
p: nivel de significación estadística; P65: porcentaje de población ≥ 65 años; r: coeficiente de correlación lineal de Pearson.
Fuente: Simó J7.
p < 0,05.
p < 0,15.
p < 0,01.
p < 0,20.
p < 0,10.
Envejecimiento y gasto sanitario público
En la tabla 4 se aprecia cómo las comunidades autónomas más envejecidas muestran, más claramente que entre 1995 y 2002, un mayor gasto sanitario per cápita (r = 0,51, p = 0,04) que se refleja en un mayor gasto per cápita en atención primaria (r = 0,39, p = 0,12), en farmacia de receta (r = 0,63, p < 0,01) y en personal (r = 0,41, p = 0,10), especialmente en personal de atención primaria (r = 0,52, p = 0,03). Pero este mayor gasto sanitario en las comunidades autónomas más envejecidas es inapreciable en el gasto hospitalario per cápita (r = 0,15); de hecho, las regiones más envejecidas muestran un menor gasto hospitalario como parte del sanitario público (r = —0,43, p = 0,09).
Discusión
Limitaciones del estudio
Tamaño muestral y significación estadística
En principio, el pequeño tamaño muestral (las 17 comunidades autónomas) podría afectar al nivel de significación estadística (valor de p) de los coeficientes de correlación. Así, algunos coeficientes relevantes por su magnitud pudieran ser erróneamente despreciados por resultar estadísticamente no significativos. Importa señalar que no hablamos estrictamente de una muestra pues se incluyen todas las comunidades autónomas. Por ello, algunos coeficientes, por su magnitud, podrían ser relevantes resulten o no estadísticamente significativos.
Estimación del crecimiento real del gasto
Se ha propuesto la utilización de un deflactor específico del gasto sanitario público nominal en lugar del recurso habitual al deflactor del PIB15. Aunque la construcción de un deflactor específico para el gasto sanitario público nominal no está exento de dificultades metodológicas, disponemos en la literatura médica de una propuesta16 en la que sus autores estimaron un deflactor específico del gasto sanitario público español para el periodo 1986-1994. El deflactor específico del gasto sanitario público estimado por los autores creció durante este periodo a una tasa anual media del 4,91%, mientras que el deflactor del PIB lo hizo a una tasa media del 6,02%. Por lo tanto, la utilización del deflactor del PIB infraestimaría levemente el crecimiento real acumulado del gasto sanitario público durante el periodo 1986-1994. No disponemos de un deflactor específico del gasto sanitario público que podamos utilizar para el periodo de estudio del presente trabajo (2002-2008). No obstante, es posible, tal y como ocurría durante el periodo 1986-1994, que la utilización del deflactor del PIB infraestime levemente el crecimiento real del gasto sanitario público durante el periodo 2002-2008. Sin embargo, es improbable que esa eventual infraestimación invalide los principales resultados y conclusiones de este trabajo.
El envejecimiento se asocia a más gasto sanitario público, especialmente en atención primaria y farmacia de receta
Durante el periodo 2002-2008 el envejecimiento poblacional de las comunidades autónomas se relaciona muy claramente con una mayor inversión en sanidad pública, algo que no ocurría tan claramente entre 1995 y 2002 (tabla 4). Aunque el envejecimiento poblacional no regía como criterio de reparto entre 1995 y 20022, algunos gastos ya se asociaban positivamente con el envejecimiento en ese periodo. Tal es el caso del gasto per cápita en atención primaria, en personal de atención primaria y en farmacia de receta. Todos ellos mostraron durante el periodo 1995-2002 correlaciones positivas con el envejecimiento. También las muestran entre 2002 y 2008 y, además, de mayor magnitud (tabla 4). En cambio, el gasto per cápita hospitalario y su gasto de personal siguen manteniendo, en ambos periodos, débiles correlaciones positivas con el envejecimiento muy inferiores a las de sus homónimos gastos de atención primaria o a la del gasto farmacéutico per cápita (tabla 4). Por lo tanto, el gasto hospitalario contribuye muy escasamente a la consecución del criterio de reparto del presupuesto sanitario público entre comunidades autónomas que atiende al envejecimiento poblacional.
La diana del «control» del gasto: del gasto de personal al gasto farmacéutico
El gasto de personal en la sanidad pública fue la diana del «control» del gasto durante el periodo 1995-20027. Junto con el gasto en atención primaria, fue el segundo gasto que menos creció durante dicho periodo (después del gasto de personal de atención primaria), y su participación en el gasto sanitario público se redujo un 10% (tabla 2). También redujeron su participación el gasto hospitalario (un 5%) y, sobre todo, el gasto en atención primaria (un 10%) (tabla 2). Parte de este espacio lo ocupó un gasto farmacéutico que aumentó su participación un 15% (tabla 2). En cambio, durante el periodo 2002-2008 aumentan su participación en el gasto aquellos sectores que durante el periodo previo la redujeron: el gasto de personal (6%), el de atención primaria (5%) y, especialmente, el gasto hospitalario (10%) (tabla 2). Por el contrario, el gasto farmacéutico reduce un 12% su participación durante el periodo 2002-2008 (tabla 2). El gasto farmacéutico se revela como la diana del «control» del gasto durante el periodo 2002-2008, con un incremento anual en términos per cápita (2,6%) muy inferior al producido entre 1995 y 2002 (7,93%), y también muy inferior al de los otros 2 sectores (primaria y hospital) (tabla 3). Al margen del mayor o menor éxito de las estrategias de control del gasto farmacéutico desarrolladas en ambos periodos, el gran aumento poblacional ocurrido entre 2002 y 2008, en buena parte debido a la inmigración de personas relativamente jóvenes y sanas en busca de trabajo (con, además, relativo bajo consumo farmacéutico), ha desacelerado el proceso de envejecimiento poblacional que entre 1995 y 2002 se producía a una tasa promedio anual del 1,6% que se reduce al 0,4% durante el periodo 2002-2008. Probablemente, esta desaceleración del envejecimiento poblacional entre 2002 y 2008 haya contribuido, por pura aritmética, al «control» del gasto farmacéutico público per cápita pues éste se correlaciona positivamente con el envejecimiento poblacional tanto en España como en el conjunto de los países europeos desarrollados17.
Menos maltrato presupuestario de la atención primaria pero más hospitalocentrismo presupuestario
Entre 1995 y 2002 el gasto real en atención especializada creció un 36% más que el de atención primaria (tabla 3)7. Esta diferencia se superó con mucho en el gasto de personal: el de atención especializada creció un 146% más que el de primaria (tabla 3)7. Durante el mismo periodo, la participación de la atención primaria en el gasto sanitario público se redujo el doble que lo hizo la participación del gasto hospitalario (tabla 2). Hablábamos entonces de un «maltrato» presupuestario hacia la atención primaria y de un «hospitalocentrismo» presupuestario en la sanidad pública7. Este «hospitalocentrismo» presupuestario fue más intenso en las comunidades autónomas más ricas pues en ellas fue mayor el gasto en atención especializada (per cápita y como parte del sanitario) que en las más pobres (tabla 4). Además, las regiones más ricas mostraban un menor gasto per cápita en medicamentos de receta y destinaban a este capítulo también una menor parte de su gasto sanitario (tabla 4). Esta situación les permitió «liberar» recursos que hubieran podido destinar tanto a la atención primaria como a la especializada. Pero no fue así, y la tendencia a favorecer presupuestariamente al hospital en detrimento del centro de salud fue especialmente notable entre las regiones más ricas que destinaron a su hospital parte de los recursos «liberados» por su menor gasto farmacéutico, pero no actuaron así con su atención primaria. Gran parte de lo ocurrido entre 1995 y 2002 se repite durante el periodo 2002-2008 (tabla 4), con la salvedad de que durante este último periodo las diferencias entre atención primaria y hospital en el crecimiento de los gastos se reducen considerablemente, sobre todo en lo relativo al capítulo de personal (tabla 3). No obstante, el gasto hospitalario es el que más crece de todos (tabla 3). Además, el gasto per cápita hospitalario y el gasto hospitalario como parte del sanitario intensifican entre 2002 y 2008 las correlaciones positivas (no precisamente débiles) que mostraban con la renta durante el periodo 1995-2002; todo ello con una correlación muy débil entre renta y envejecimiento en ambos periodos que apoyaría muy escasamente al envejecimiento como factor de confusión en la correlación gasto hospitalario-renta (tabla 4). Persiste y se acentúa, pues, la preferencia por la inversión hospitalaria entre las regiones más ricas. En contraste, el gasto per cápita en atención primaria y el gasto en atención primaria como parte del gasto sanitario mantienen correlaciones débiles pero negativas con la renta de las regiones (tabla 4).
Inversión en atención primaria y Proyecto AP21
El 11 de diciembre de 2006, el Consejo Interterritorial del SNS aprueba el Proyecto AP21 cuya estrategia n.° 36 propugna «Incrementar los recursos financieros destinados a Atención Primaria de salud por encima del incremento de la media de los presupuestos sanitarios públicos, de manera que permita dotar a la Atención Primaria de los recursos y herramientas necesarias para reforzar su papel en el Sistema Nacional de Salud»9. Los datos confirman, sin embargo, que entre 1980 y 2008 el gasto sanitario público crece un 134% más que el de primaria en términos nominales18, 19. Por lo tanto, en el conjunto de los últimos 30 años nos hemos encontrado en las antípodas de lo que tal estrategia propugna. Desde 1980 hasta 2008 el gasto en atención primaria creció todos los años menos que el gasto sanitario público, excepto en 9 ejercicios (1980, 1981, 1985, 1991, 1994, 1999, 2004, 2005 y 2007)18, 19. Tres de ellos se incluyen en el periodo analizado en este trabajo (2002-2008) y ello permite que, en el promedio del periodo, el gasto en atención primaria crezca más que el gasto sanitario público, tanto en términos nominales (64 vs. 56%) como en términos reales (39,6 vs. 31,6%%) (tabla 3). Sólo por este camino es posible recuperar el déficit de financiación que nuestra atención primaria acumula desde hace décadas.
Lo conocido sobre el tema
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Sabemos que el reparto de fondos públicos y su crecimiento entre los principales sectores (atención especializada, primaria y fármacos de receta) de la sanidad pública en las comunidades autónomas durante el periodo 1995-2002 fue muy desfavorable para nuestra atención primaria.
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Entre 1995 y 2002, las variables relacionadas con el gasto hospitalario público crecieron mucho más (o decrecieron mucho menos) que las relacionadas con el gasto en atención primaria, especialmente en lo relativo al capítulo de personal. La participación de la atención primaria en el gasto sanitario público se redujo el doble que la participación del hospital. Las variables relacionadas con el gasto hospitalario se relacionaron positivamente con la renta de las comunidades autónomas pero apenas, o negativamente, con su envejecimiento. Las variables relacionadas con el gasto en atención primaria se relacionaron positivamente con el envejecimiento pero no, o negativamente, con la renta.
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Entre 1995 y 2002, se constató un «maltrato» presupuestario hacia la atención primaria y un «hospitalocentrismo» presupuestario, especialmente en las regiones más ricas.
Qué aporta este estudio
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El reparto de fondos públicos y su crecimiento entre los principales sectores (atención especializada, primaria y fármacos de receta) de la sanidad pública en las comunidades autónomas durante el periodo 2002-2008 ha sido menos desfavorable para nuestra atención primaria que el ocurrido entre 1995 y 2002.
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Entre 2002 y 2008, las variables relacionadas con el gasto hospitalario crecen más que las relacionadas con el gasto en atención primaria, pero las diferencias se reducen mucho en relación con las existentes en el periodo 1995-2002, especialmente en lo relativo al gasto de personal. Entre 2002 y 2008, las variables relacionadas con el gasto hospitalario aumentan la correlación positiva con la renta de las comunidades autónomas detectada en el periodo 1995-2002 pero apenas se correlacionan positivamente (o lo hacen de forma negativa) con el envejecimiento. Las variables relacionadas con el gasto en atención primaria se relacionan positivamente con el envejecimiento pero negativamente con la renta.
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Entre 2002 y 2008, tal y como recomienda la estrategia AP21, el crecimiento del gasto en atención primaria es, en el conjunto del periodo, ligeramente superior al del gasto sanitario público tanto en términos nominales como reales; sin embargo, persiste y se acentúa el «hospitalocentrismo» presupuestario entre las comunidades autónomas más ricas. La preponderancia presupuestaria del hospital es manifiesta pues su gasto es el que más crece en términos per cápita y también como parte del gasto sanitario público.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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