Resumen
Objetivo
Analizar la evolución del burnout y elaborar un modelo explicativo.
Diseño
Estudio prospectivo de cohorte dinámica.
Emplazamiento
Todos los centros de AP de Burgos.
Sujetos
Todos los médicos de AP excepto urgencias, pediatría y residentes.
Mediciones principales
Cuestionario anónimo autoadministrado: Maslach Burnout Inventory (MBI) y variables relacionadas. Análisis mediante la t de Student, el test de la χ2 y regresión logística.
Resultados
Respuesta del 47,76% en 2007, inferior a la del 2005.
Existieron diferencias significativas entre 2005 y 2007, para los incrementos en el porcentaje de médicos fumadores, formación postgrado, especialidad vía MIR, y los que consideran que la coordinación con enfermería y atención especializada y comunicación institucional son adecuadas.
Aumenta la prevalencia de burnout casi un punto con respecto a 2005, disminuye el desgaste máximo; disminuyó el cansancio emocional (CE) y aumentó la realización personal (RP) y despersonalización (DP). Densidad de incidencia de burnout de 1/113,5 médicos de atención primaria por año.
La existencia de burnout se asocia a la utilización de medicación crónica e inadecuada coordinación con enfermería y CE además con elevada presión asistencial.
Conclusiones
El aumento de la prevalencia hallado es compatible con la idea del burnout como desarrollo dinámico y el modelo teórico descrito.
El empleo estable y de calidad es una vía para mitigar indirectamente (favoreciendo la comunicación interna) el desgaste profesional.
En el análisis multivariado la variable más determinante en la aparición de burnout es la inadecuada coordinación con enfermería.
Palabras clave: Burnout, Estudio longitudinal, Médicos de atención primaria, Recursos personales, Comunicación interna
Abstract
Purpose
To analyse the course of burnout and develop an explanatory model.
Design
Prospective cohort dynamics.
Site
All primary health care centres in Burgos.
Subjects
All physicians except medical emergencies, paediatrics and residents.
Main measurements
Anonymous self-report questionnaire: Maslach Burnout Inventory (MBI) and related variables. An analysis was performed using the Student-t, X2 test and logistic regression.
Results
The response rate was 47.76% in 2007, which was lower than that of 2005. There were significant differences between 2005 and 2007, for increases in the percentage of physicians who smoked, postgraduate training, residency, and those who believe that coordination with nursing and specialist care and institutional communication is appropriate. There was an increase in the prevalence of burnout by almost one point compared with 2005, a decrease in maximum burnout and emotional exhaustion (EC), and an increase in depersonalisation (DP) and personal accomplishment (RP). The incidence density of burnout was 1/113. 5 primary care physicians per year. The existence of burnout is associated with the use of chronic medication and inadequate coordination between nursing and EC, and also with the high workload.
Conclusions
The increase in the prevalence found is consistent with the idea of burnout as a dynamic development and the theoretical model described. Stable and quality employment is one way to indirectly mitigate (by encouraging internal communication) professional burnout. In the multivariate analysis, the most critical variable in the onset of burnout is the inadequate coordination with nursing.
Keywords: Burnout, Longitudinal studies, Family physicians, Workforce, Internal communication
Introducción
En los últimos años están apareciendo múltiples publicaciones médicas sobre lo que ha venido denominándose «síndrome del desgaste profesional», que proviene de los países anglosajones con el término «burnout», cuya acepción posiblemente más acertada en nuestro ámbito sería «estar quemado», que consta de 3 dimensiones imbricadas: cansancio emocional (CE), despersonalización (DP) y realización personal (RP).
Los factores que condicionan su aparición están ampliamente documentados y se pueden agrupar en la sinergia de las características personales y los factores del entorno1, 2, 3, 4, 5, 6; dicho síndrome se ha definido7 como un trastorno adaptativo por un estrés crónico de tipo laboral y es el resultado de la discrepancia entre los ideales individuales y la realidad del trabajo diario2. La capacidad de afrontar el estrés2, 4, 8, en íntima relación con la satisfacción laboral9, 10, 11, está relacionada con el proceso de desgaste profesional.
La mayoría de las variables relacionadas con el burnout están asociadas con la dimensión CE, que es la que más se relaciona con niveles de estrés crónico elevados y de las 3 es la que más diferencias aporta10, 12, siendo la que mejor valora la existencia del síndrome11, 13, considerándose el núcleo del que evolucionan las otras dimensiones14.
La importancia del burnout en el ámbito médico deriva de ser un proceso continuo que pasa por varias fases15 pero en el que los que están en riesgo de presentarlo o están afectados en muchos casos no son conscientes o lo niegan; esta situación produce una grave repercusión y deterioro no solo a nivel personal, sino sociofamiliar y profesional, con una disminución de la calidad del trabajo1, 2, 16 y ausencias laborales17. En los afectados parece existir un punto de no retorno a partir del cual se estabiliza pero no tiende a la remisión18. En la figura 1 se propone un modelo teórico basado en los estudios realizados en el ámbito sanitario.
Figura 1.
Modelo teórico del proceso de burnout.
Del conjunto de trabajadores de atención primaria (AP) cabe destacar que los médicos son los que tienen los niveles mas altos de burnout19, por encima de la atención especializada12, 20.
Los estudios realizados en personal médico en su gran mayoría son de atención especializada, no siendo tan numerosos en AP (fig. 2); otros indagan únicamente en la satisfacción laboral, por lo que no son comparables. Apenas existen estudios longitudinales en el ámbito sanitario6, 8, 18, 21, 22, 23, 24 que nos permitan valorar su evolución y las variables asociadas, y no encontramos ninguno poblacional en nuestro ámbito.
Figura 2.
Prevalencia de niveles altos de las 3 dimensiones del burnout en estudios nacionales con médicos de AP.
Los objetivos de este estudio son analizar la evolución del burnout en una población de médicos de AP, elaborar un modelo explicativo y estudiar las variables relacionadas con él.
Material y métodos
Estudio analítico prospectivo de cohorte abierta o dinámica.
Dirigido a todos los médicos de familia de AP del Área de Salud de Burgos. Se excluyó a los que realizan pediatría, los que trabajan en los servicios de urgencia y los residentes, por tener un perfil de trabajo distinto. Se recogieron datos en los años 2005 y 2007, mediante un cuestionario anónimo autoadministrado, remitido por correo interno con el esquema descrito en 200525. El cuestionario incluía:
-
•
El Maslach Burnout Inventory (MBI) en su versión validada al español, que valora el desgaste profesional en 3 dimensiones: CE, DP y RP, mediante 22 preguntas con escala tipo Likert, con puntuación de 0 a 6; con los puntos de corte ya establecidos.
-
•
Cuestionario elaborado a partir de las variables recogidas en la bibliografía (tabla 1). Al final del cuestionario, aparecía una pregunta abierta para aportar posibles medidas preventivas o de mejora. En el año 2007 se añadió la variable dicotómica: ¿contestaste este cuestionario la vez anterior?
Tabla 1.
Variables independientes del cuestionario
| Sociodemográficas | • Edad |
| • Sexo | |
| • Estado civil | |
| Red social | • Número de hijos |
| • Número de amigos | |
| • Número de horas diarias | |
| dedicadas al ocio | |
| Hábitos de vida | • Fumador |
| • Uso de medicación crónica | |
| Formación | • Formación posgrado |
| • Especialidad MIR MFyC | |
| Características laborales | • Contrato laboral |
| • Dedicación exclusiva | |
| • Número de años de experiencia profesional en AP | |
| • Número de años en el centro actual | |
| • Localización del centro de salud | |
| • Horario de trabajo | |
| • Realización de guardias | |
| • Número de kilómetros totales diarios desde el domicilio habitual | |
| • Número de pacientes asignados al cupo | |
| • Número de pacientes diarios de media | |
| • Número de reuniones del equipo al mes | |
| • Centro acreditado para la docencia | |
| • Tutor de residentes | |
| Comunicación interna | • La coordinación con enfermería es la adecuada |
| • La coordinación con especializada es la adecuada | |
| • La comunicación institucional es la adecuada |
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 11.0. Primero se compararon las características de los médicos que respondieron a la encuesta con la población de médicos de AP del área (tabla 2), para valorar su representatividad. Se calculó una estimación de la tasa o densidad de incidencia de burnout, se obtuvieron los valores medios y las desviaciones estándar de las variables, con un intervalo de confianza del 95% para las variables cuantitativas y tabla de frecuencias para las cualitativas; se llevó a cabo un análisis bivariante, la comparación de porcentajes se realizó mediante el test de la χ2 y la comparación de las medias con la prueba de la t de Student, con un nivel de significación de p < 0,05; por último, se realizó un análisis de regresión logística de forma secuencial según el modelo de desgaste profesional descrito, para valorar la relación de las variables que en el análisis bivariante eran más significativas con el burnout.
Esquema general del estudio. Estudio analítico prospectivo de cohorte abierta o dinámica, mediante cuestionario anónimo autoadministrado, en los años 2005 y 2007.
Tabla 2.
Características de los médicos que dieron respuesta a la encuesta y de la población de referencia de AP del Área de Burgos 2005-2007
| Participantes encuesta 2005 | Población área 2005 | Participantes encuesta 2007 | Población área 2007 | |
|---|---|---|---|---|
| n | 167 | 325 | 160 | 335 |
| Edad (años) | 47,1 ± 5,7 | 49 ± 5,6 | 48 ± 6,9 | 50,7 ± 5,7 |
| Sexo | ||||
| Mujeres | 40% | 40,9% | 42,1% | 42,7% |
| Hombres | 60% | 59,1% | 57,9% | 57,3% |
| Contrato laboral | ||||
| Propietario | 66,7% | 66,8% | 66% | 75,2% |
| Interino | 26% | 26,9% | 20,8% | 21,8% |
| Sustituto | 7,3% | 6,3% | 13,2% | 3% |
| Exclusividad | ||||
| No | 3,7% | 3,4% | 7,5% | 3% |
| Sí | 96,3% | 96,6% | 92,5% | 97% |
| Loca1ización centro de salud | ||||
| Rural | 61,2% | 57,9% | 61,2% | 57% |
| Urbano | 38,8% | 42,1% | 38,8% | 43% |
| Cupo | ||||
| < 1.500 | 62,5% | 64% | 57,6% | 62,2% |
| ≥ 1.500 | 37,5% | 36% | 42,4% | 37,8% |
| Presión asistencial | ||||
| < 30 | 45,1% | 56,1% | 44,9% | 55,5% |
| ≥ 30 | 54,9% | 43,9% | 55,1% | 44,5% |
| Acreditación docente | ||||
| No | 73,9% | 73,3% | 60,6% | 74,1% |
| Sí | 26,1% | 26,7% | 39,4% | 25,9% |
| Tutor residentes | ||||
| No | 90,3% | 88,9% | 81,1% | 89,3% |
| Sí | 9,7% | 11,1% | 18,9% | 10,7% |
Resultados
En los 2 años de seguimiento de la población se produjeron 32 pérdidas, la mayoría por traslados, y hubo 42 altas. La diferencia entre ambas ofrece un perfil de mujer, de menor edad, y con especialidad vía MIR.
La tasa de respuesta del 47,76% en el año 2007 fue inferior a la del año 2005. Los profesionales que dieron respuesta a los cuestionarios fueron representativos de la población (tabla 2), con un porcentaje de respuesta mayor de tutores en 2007.
De las variables analizadas en el estudio, y que por su carácter personal no se disponía de datos en la población de referencia, existieron diferencias significativas entre los cortes del 2005 y el 2007, para los incrementos en el porcentaje de médicos que fuman, con formación de posgrado, de los que tienen la especialidad vía MIR y de los que consideran que la coordinación con enfermería y atención especializada y la comunicación institucional es adecuada. La coordinación con enfermería la consideran adecuada el 71,7% actualmente, y destaca el bajo porcentaje de médicos que creen adecuada la coordinación con atención especializada (19,7%) o la comunicación institucional (26,9%), pese al incremento de un 35 y un 107%, respectivamente.
Se observa un aumento de la prevalencia de burnout (68,8%) de casi un punto con respecto al año 2005, aunque disminuye también un punto (20,6%) el porcentaje de encuestados cuyo desgaste era máximo; disminuyó la dimensión CE y aumentaron la RP y la DP (fig. 3).
Figura 3.
Proporción de niveles altos de burnout y sus dimensiones en los años 2005 y 2007.
La densidad de incidencia de burnout fue de (0,0088 médicos-año) 1/113,5 médicos de atención primaria por año.
Las variables asociadas significativamente con una puntuación elevada en alguna de las dimensiones o con burnout aparecen recogidas en la tabla 3. En el análisis mediante regresión logística, la dimensión CE se asocia a la utilización de medicación crónica, elevada presión asistencial e inadecuada coordinación con enfermería, y DP con los kilómetros diarios realizados, la edad y sexo aparecen como factores de confusión en estas dimensiones; la existencia de burnout se asocia a la inadecuada coordinación con enfermería y la utilización de medicación crónica.
Tabla 3.
Distribución de las variables relacionadas con las dimensiones del burnout del 2007
| CE alto | DP alta | RP baja | BO | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | ** | |||
| < 45 años | 29,4% | 32,4% | 32,4% | 55,9% |
| ≥ 45 años | 56,9% | 43,1% | 43,9% | 72,4% |
| Sexo | ** | |||
| Hombre | 56,5% | 52,2% | 45,7% | 72,8% |
| Mujer | 43,3% | 25,4% | 35,8% | 62,7% |
| Tiempo para el ocio | ** | * | ||
| No | 77,8% | 88,9% | 44,4% | 88,9% |
| Sí | 48,8% | 38% | 42,1% | 64,5% |
| Uso medicación crónica | * | * | ||
| No | 44,6% | 37,5% | 37,5% | 63,4% |
| Sí | 66% | 48,9% | 51,1% | 80,9% |
| Especialidad MIR MFyC | * | |||
| No | 54,3% | 41% | 47,6% | 72,4% |
| Sí | 45,5% | 41,8% | 30,9% | 61,8% |
| Años de experiencia laboral | * | |||
| ≤ 10 años | 33,3% | 40,7% | 37% | 63% |
| > 10 años | 54,8% | 41,1% | 41,1% | 69,4% |
| Número de kilómetros totales diarios | * | |||
| ≤ 50 | 55,7% | 47,7% | 40,9% | 71,6% |
| > 50 | 38,9% | 27,8% | 38,9% | 57,4% |
| Presión asistencial | * | |||
| < 30 | 40,9% | 36,4% | 40,9% | 66,7% |
| ≥ 30 | 61,7% | 43,2% | 40,7% | 70,4% |
| Coordinación enfermería adecuada | ** | * | ** | |
| No | 77,8% | 53,3% | 51,1% | 88,9% |
| Sí | 41,2% | 36% | 37,7% | 60,5% |
| Comunicación institucional adecuada | * | * | ||
| No | 56,1% | 42,1% | 44,7% | 72,8% |
| Sí | 38,1% | 42,9% | 33,3% | 57,1% |
CE: cansancio emocional; DP: despersonalización; RP: realización personal.
*p < 0,05.
**p < 0,01.
Discusión
El nivel de burnout parece incrementarse en el tiempo26, aunque en los distintos estudios españoles (fig. 2) no se observa una tendencia clara, la respuesta son los estudios multicéntricos y prospectivos; el único estudio en AP a nivel estatal10 tuvo una tasa de respuesta baja y con un porcentaje importante de médicos residentes, por lo que sus resultados no se pueden generalizar, el único estudio prospectivo18 presenta un reducido tamaño muestral y confirma el incremento en los previamente no afectados.
El aumento de la prevalencia hallado en nuestro estudio es compatible con la idea del burnout como desarrollo dinámico2 y el modelo teórico descrito, en que aumenta el burnout globalmente y avanzando por una serie de fases disminuye el CE y se desplaza a las siguientes dimensiones, disminuyendo el grado máximo (las 3 dimensiones afectadas) por las incorporaciones nuevas que comenzarían con un grado más leve.
En nuestro trabajo no hallamos relación entre el burnout y las variables sociodemográficas, al igual que otros estudios3, 12, 21, 27, 28. La edad aparece como un factor de confusión en su asociación al CE y el sexo varón a la DP, al controlar por dichos factores.
Aunque algunos estudios hallan un mayor nivel de desgaste en los profesionales de mayor10, 13 o menor edad16, se ha apuntado que posiblemente su relación puede depender del punto de corte utilizado en la formación de los grupos de edad27. Del mismo modo, en relación con el sexo los estudios en AP son contradictorios.
Ya se había planteado la posible influencia de la utilización de medicación crónica27, encontrando asociación del consumo de psicofármacos con la dimensión CE5; confirmada en nuestro estudio, cuya íntima relación con el estado de salud aparece como una de las causas identificables en el desarrollo de burnout.
La presión asistencial se asocia a niveles altos de CE13, 25, 27, ya que está fuertemente influenciado por la carga de trabajo11.
Destaca que el 28,3% de los médicos cree que la coordinación con enfermería no es la adecuada, a lo que habría que buscar respuesta para que no repercuta en el trabajo en equipo y la calidad de la atención prestada, pero aún es mas llamativo que más del 80% de ellos opina lo mismo respecto de la especializada y se asocia (p = 0,008) a una mayor edad, hay que tener en cuenta que las generaciones de residentes son mas jóvenes y han tenido un contacto directo con muchos de los profesionales, facilitándoles la comunicación. Estos cauces de relación debieran propiciarse desde las gerencias para favorecer la correcta coordinación entre niveles asistenciales; de hecho, el conocimiento personal y el trato habitual permiten apreciar el valor del trabajo respectivo29. La comunicación institucional inadecuada se asocia a las dimensiones del burnout30, apareciendo en nuestro estudio reflejada en un porcentaje elevado de encuestados, y toma consistencia al aparecer relacionada con el burnout y CE en el tiempo.
Es llamativa la mejora experimentada en las variables de comunicación interna en estos 2 años, pese a no haberse realizado ninguna intervención específica sobre ellas; sin embargo, el aumento del número de médicos con plaza en propiedad está asociado a esta mejoría en el caso de las variables coordinación con enfermería y comunicación institucional, pudiendo ser el empleo estable y de calidad un indicador o una vía para mitigar indirectamente (favoreciendo la comunicación interna) el desgaste profesional.
En el análisis multivariado, la variable de más peso es la inadecuada coordinación con enfermería, recíprocamente se ha visto que una buena relación de enfermería con el equipo, y concretamente con los médicos, se relacionaba con bajo nivel de burnout22 y una mayor satisfacción laboral11, y la falta de reconocimiento de su trabajo se relaciona con la dimensión CE30. Esta interacción supone un elemento determinante en la aparición de burnout y una oportunidad de mejora organizativa.
Una posible limitación del estudio podría ser el porcentaje de respuesta, aunque algunos estudios transversales dirigidos a médicos de AP obtuvieron valores más altos, en torno al 60%13, 16 e incluso del 80%27, la tasa de respuesta fue similar12, 28, 31 o superior10, 32, 33 a la de otros estudios de AP realizados con la misma metodología, sin diferencias significativas de los que respondieron con la población de referencia. En estudios longitudinales en médicos de AP a nivel nacional, el único encontrado tiene distinta metodología18; en estudios de otros países del ámbito sanitario, los cortes sucesivos obtuvieron también menor porcentaje de respuesta6, 8, 11, 24.
Cabe reflexionar que el método empleado para la realización de los cuestionarios puede incrementar la tasa de respuesta mediante la presencia de un colaborador por centro27 o la encuesta directa con entrevista3 como planteamiento para futuros trabajos.
Al ser una encuesta anónima, no es posible conocer el tiempo en riesgo para cada individuo, por lo que el denominador de la tasa de incidencia representa la media entre médicos al principio y final del periodo estudiado por el tiempo medio de seguimiento34.
En el estudio nos hemos centrado en los factores ambientales, ya que son los que tienen más peso en la aparición del desgaste profesional y más fácilmente modificables mediante intervenciones que favorezcan un entorno laboral adecuado, en el que el médico se implique y tenga poder de decisión.
Algunos de los aspectos laborales de los médicos, relacionados con la satisfacción en el trabajo, han empeorado en los últimos años9; si a esto unimos un desgaste profesional con alta prevalencia y en progresión en los médicos de AP, si no se toman las medidas estructurales y organizativas necesarias a medio plazo, con acciones de prevención y mejora, desembocará en un compromiso de la calidad del sistema sanitario de AP.
Puntos clave.
Lo conocido sobre el tema
La importancia del burnout en el ámbito médico deriva de ser un proceso continuo que pasa por varias fases, con repercusión y deterioro personal, sociofamiliar y profesional.
Apenas existen estudios longitudinales en el ámbito sanitario que nos permitan valorar su evolución y variables asociadas, y no encontramos ninguno poblacional en nuestro ámbito.
Entre los factores ambientales las variables de comunicación interna tienen una valoración negativa en un alto porcentaje.
Qué aporta este estudio
El aumento de la prevalencia hallado es compatible con la idea del burnout como desarrollo dinámico y el modelo teórico descrito.
El empleo estable y de calidad es un indicador o una vía para mitigar indirectamente (favoreciendo la comunicación interna) el desgaste profesional.
En el análisis multivariado, las variables asociadas con la aparición de burnout son la utilización de medicación crónica y la inadecuada coordinación con enfermería, y con CE además la presión asistencial.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A los compañeros que dedicaron parte de su tiempo para responder la encuesta y la inestimable colaboración de la Gerencia de AP de Burgos, posibilitando este trabajo para todos.
Footnotes
La idea del estudio prospectivo fue presentada como comunicación de «Proyecto de investigación» al XXVII Congreso Nacional SEMFYC de Valladolid.
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