正畸正颌联合矫治骨性Ⅲ类错畸形前牙位置及硬组织稳定性的系统评价

Abstract

目的

对正畸正颌联合矫治骨性Ⅲ类错畸形在术后3年前牙位置及硬组织的稳定性进行系统评价。

方法

采用计算机检索及手工检索相结合的方式，全面查找研究正畸正颌联合矫治严重骨性Ⅲ类错畸形的所有文献，检索日期截止2013年12月。严格按照纳入标准和排除标准筛选文献，对纳入研究的文献进行质量评价，采用Rev Man5.2软件对前牙位置及硬组织相关指标稳定性进行Meta分析或描述性分析。

结果

研究最终纳入4篇文献，均为前后对照试验，共180例患者，文献评价等级均为A。Meta分析结果表明：术后3年与术后相比，U1-SN的合并加权均数差 （WMD）为4.29，差异有统计学意义（P<0.05）；L1-MP、OB、OJ、SNA、SNB、ANB、MP-SN的合并WMD分别为−1.58、0、−0.41、−0.58、0.25、−0.70、0.39，差异均无统计学意义（P>0.05）。描述性分析表明，术后3年A点位置相对稳定，B点较术后有轻微复发（P<0.05）。

结论

下前牙的位置及前牙覆覆盖较为稳定，上前牙有轻微复发唇倾；上颌骨的位置基本保持稳定，仅下颌骨有少量的向前复发。

对于严重骨性Ⅲ类错畸形患者，采用单纯正畸治疗难以达到治疗效果，常需要正畸正颌联合矫治，其治疗最终目标是功能、美观及稳定。近年来众多学者对正畸正颌联合矫治严重骨性Ⅲ类错的长期稳定性尤其关注，并进行了相应的研究，主要内容包括软组织、骨组织及牙齿位置的变化。张君等[1]、周彦恒等[2]研究得出术后3年上前牙轻微复发；Jakobsone等[3]、de Lir Ade等[4]研究得出术后3年患者保持了相对稳定的面貌及咬合关系。现今研究主要是各个临床医生自己的病例研究，样本量小，质量参差不齐，结论可信度低，矫治后是否稳定仍需要一个可靠的结论供临床医生参考。本研究拟通过分析术后3年前牙位置及硬组织的稳定性，将相关指标进行系统评价，以期更好地指导临床工作。

1. 材料和方法

1.1. 文献纳入和排除标准

文献纳入标准如下。1）研究类型：随机对照试验、半随机对照试验、前后对照试验。2）研究对象：采用正畸正颌联合矫治的严重骨性Ⅲ类错畸形患者，处于生长发育停滞期，单纯发育畸形，不伴有唇腭裂、烧伤、外伤等畸形，从未进行过正畸或颌面手术治疗。3）干预措施：均同期进行上颌Lefort Ⅰ型截骨术及下颌骨矢状劈开截骨术，且术前、术后配合正畸治疗。4）研究指标：U1-SN（上中切牙长轴与前颅底平面相交之下内角），L1-MP（下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角），覆（overbite，OB），覆盖（overjet，OJ），SNA（ 蝶鞍点-鼻根点-上牙槽座点角），SNB（蝶鞍点-鼻根点-下牙槽座点角），ANB（上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角），MP-SN（下颌平面与前颅底平面相交之下内角），A点（上牙槽座点），B点（下牙槽座点）。

文献排除标准如下。1）研究类型：随机方法不正确的研究，重复报告的文献，个案病例报告，小样本量的研究；2）干预措施：除了正畸正颌联合矫治外还采用其他治疗方法，或者未采用正畸正颌联合矫治仅单颌手术治疗的文献。

1.2. 文献检索

计算机检索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、Medline、EMBASE、OVID、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库，无语言限制。为避免漏查文献，对《中华口腔医学杂志》、《华西口腔医学杂志》、《实用口腔医学杂志》、《口腔医学研究》、《American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics》及国内外相关会议、摘要进行手工检索，截止时间为2013年12月。英文检索词：orthodontic、orthognathic-surgery、skeletal class Ⅲ malocclusion、hard tissues、anterior teeth、stability。中文检索词：正畸治疗、正颌手术治疗、骨性Ⅲ类、硬组织、前牙、稳定性。中文检索式：（正畸治疗、正颌手术治疗或正畸正颌联合矫治）+（骨性Ⅲ类或Ⅲ类）+（硬组织或牙齿）+（稳定性或复发）。

1.3. 资料提取

由2位评价员独立严格按照纳入与排除标准筛选文献，提取资料，制成评价表，并交叉核对，确认结果一致性，通过协商或第3位研究者解决分歧。通过对评价员之间的一致性检验，Kappa值为0.9，2位评价员对文献评估的一致性较好。资料提取的内容包括：作者、出版年限、实验设计、研究对象的基本资料、样本量、相关结局指标。

1.4. 质量评价

根据纳入研究的不同试验类型，采用不同的方法学质量评价标准。随机对照试验、半随机对照试验采用Cochrane及EPOC（Effective Practice and Organization of Care Group）[5]的文献质量评价标准进行质量评价；前后对照试验采用修改后的EPOC评价标准评价其质量。EPOC评分的项目包括：基线方法、研究对象的特性评估、盲法评估、结果及结论是否有针对性、混杂因素的排除、随访率、研究问题是否清晰。每一个单项评分分为0、1、2分。0分：该评分项目在文献中未提及或说明；1分：该评分项目在文献中提及但未进行具体的研究或说明；2分：该评分项目在文献中进行了较为详尽的表述。根据得分将纳入的研究分为A、B、C共3个等级，A级（5~6分）：高质量，没有严重影响研究结果可信度的因素；B级（2~4分）：中等质量，对研究结果有一些不确定因素；C级（0~1分）：低质量，存在严重影响研究结果可信度的因素。

1.5. 统计分析

采用Cochrane 协作网提供的Rev Man5.2软件对前牙位置及硬组织稳定性相关指标进行系统评价。系统评价研究指标均为计量资料，采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）为疗效分析统计量，各效应量均以95％CI表示。采用χ²检验对纳入研究进行异质性检验。如无异质性时（I²<50%），采用固定效应模型；如有异质性（I²>50%），进行亚组分析或采用随机效应模型对异质性进行部分矫正，必要时进行敏感性分析。合并结果P<0.05，则差异有显著性意义。对异质性过大不能进行Meta分析或无法寻找数据来源的资料仅采用描述性分析。对有潜在性的发表偏倚采用漏斗图表示。

2. 结果

2.1. 检索结果

初检出相关文献298篇，经阅读文题和摘要筛出与本研究相关的文献14篇，阅读全文，排除未达到纳入标准的10篇研究[2],[6]–[14]，最终纳入4篇文献[1],[3]–[4],[15]，均为前后对照试验，共180例患者。纳入文献的基本特征详见表1。

表 1. 纳入文献的基本特征.

Tab 1 Characteristics of included trials

纳入研究	样本量	研究类型	性别（男/女）	平均年龄/岁	干预措施	硬组织相关指标
Ko 2011 [15]	35	前后对照	19/16	24.6	a、b、c	U1-SN、L1-MP、SNA、SNB、ANB、MP-SN、A点、B点
de Lir Ade 2013 [4]	40	前后对照	26/14	25.4	a、b、c	U1-SN、L1-MP、OB、OJ、ANB、MP-SN
Jakobsone 2011[3]	81	前后对照	55/26	25.8	a、b、c	OB、OJ、SNA、SNB、ANB、MP-SN、A点、B点
张君2009 [1]	24	前后对照	14/10	22.4	a、b、c	U1-SN、L1-MP、SNA、SNB、ANB、MP-SN

注：干预措施中，a为上颌Lefort Ⅰ型截骨术，b为下颌骨矢状劈开截骨术，c为术前术后正畸治疗。

2.2. 文献方法学质量评价

纳入研究的4篇文献因涉及伦理学，故均未行盲法评估。纳入文献均不同程度上提及研究对象的特性、基线方法、结果及结论有针对性、随访率等，评价等级均为A。纳入文献的方法学质量评价结果详见表2。

表 2. 纳入文献的方法学质量评价.

Tab 2 Method quality evaluation of included trials

纳入研究	研究对象的特性	盲法	随访率	混杂因素的排除	基线可比性	结果、结论针对性	研究问题是否清晰	等级
de Lir Ade 2013 [4]	1	0	1	0	1	1	1	A
Ko 2011[15]	1	0	1	1	1	1	1	A
Jakobsone 2011[3]	1	0	1	1	1	1	1	A
张君2009[1]	1	0	1	1	1	1	1	A

2.3. 异质性检验

对4篇文献进行异质性检验，I²为96%，有异质性，进一步敏感性分析发现，张君等[1]研究数据结果变异较大，这可能是由手术前移上颌和后退下颌的距离不同造成。

2.4. 前牙位置及硬组织稳定性的系统评价

2.4.1. U1-SN

de Lir Ade、Ko、张君3篇文献对术后3年与术后的U1-SN进行了比较，异质性检验（P=0.26，I²=25%）表明各研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，合并WMD为4.29，95%CI为[2.91，5.67]，差异有统计学意义（Z=6.10，P<0.000 01），说明术后3年患者的上前牙唇倾度增加。

2.4.2. L1-MP

de Lir Ade、Ko、张君3篇文献对术后3年与术后的L1-MP进行了比较，异质性检验（P=0.02，I²=75%）表明各研究异质性偏大，采用随机效应模型进行Meta分析，合并WMD为−1.58，95%CI为[−4.36，1.20]，差异无统计学意义（Z=1.11，P=0.27），说明下前牙的转矩相对较稳定。

2.4.3. OB

Jakobsone、de Lir Ade 2篇文献对术后3年与术后的OB进行了比较，异质性检验（P=0.82，I²=0%）表明各研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，合并WMD为0，95%CI为[−0.09，0.08]，差异无统计学意义（Z=0.09，P=0.93），说明覆保持了较好的稳定性。

2.4.4. OJ

Jakobsone、de Lir Ade 2篇文献对术后3年与术后的OJ进行了比较，异质性检验（P<0.000 01，I²=96%）表明各研究异质性偏大，采用随机效应模型进行Meta分析，合并WMD为−0.41，95%CI为[−1.19，0.36]，差异无统计学意义（Z=1.05，P=0.30），说明覆盖较为稳定。

2.4.5. SNA

Ko、Jakobsone、张君3篇文献对术后3年与术后的SNA进行了比较，异质性检验（P=0.23，I²=32%）表明各研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，合并WMD为−0.58，95%CI为[−1.18，0.02]，差异无统计学意义（Z=1.90，P=0.06），说明SNA较为稳定。

2.4.6. SNB

Ko、Jakobsone、张君3篇文献对术后3年与术后的SNB进行了比较，异质性检验（P=0.90，I²=0%）表明各研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，合并WMD为0.25, 95%CI为[−0.42，0.91]，差异无统计学意义（Z=0.73，P=0.47），说明SNB保持稳定。

2.4.7. ANB

de Lir Ade、Ko、Jakobsone、张君4篇文献对术后3年与术后的ANB进行了比较，异质性检验（P=0.001，I²=81%）表明各研究异质性偏大，采用随机效应模型进行Meta分析，合并WMD为−0.70，95%CI为[−1.44，0.04]，差异无统计学意义（Z=1.85，P=0.06），说明ANB较为稳定。

2.4.8. MP-SN

de Lir Ade、Ko、Jakobsone、张君4篇文献对术后3年与术后的MP-SN进行了比较，异质性检验（P=0.92，I²=0%）表明各研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，合并WMD为0.39，95%CI为[−0.25，1.04]，差异无统计学意义（Z=1.20，P=0.23），说明MP-SN较为稳定。

2.4.9. A点、B点位置

Ko、Jakobsone 2篇文献对术后3年与术后的A、B点位置的变化进行了研究。Ko等[15]以S点出发，SN顺时针旋转7°作为X轴，过S点与X轴作垂线为Y轴，测量术后与术后3年A、B点矢状向的距离。Jakobsone等[3]以鼻根点的垂线NP为基准，测量术后与术后3年A、B点矢状向的距离。由于二者的研究方法不同，不能进行Meta分析，仅做描述性分析。Ko等[15]的测量结果显示，A-Y距离术后为（68.5±6.5）mm，术后3年为（68.1±6.0）mm，平均后移了0.5 mm，差异无统计学意义，说明术后3年A点位置相对稳定；B-Y距离术后为（63.7±9.8）mm，术后3年为（65.3±9.8）mm，平均前移了1.6 mm，差异有统计学意义（P<0.05），说明在术后保持期间B点的位置有轻微前移复发。Jakobsone等[3]的测量结果显示，术后3年相比术后，A点平均后退了0.1 mm，差异无统计学意义；B点平均前移了1.7 mm，差异有统计学意义（P<0.05），说明B点位置较术后有轻微前移复发。

2.5. 发表性偏倚

本研究因最终纳入的研究较少，各个权重相差并不大，未进行漏斗图分析。

3. 讨论

3.1. Meta分析质量及局限性

本研究全面查阅文献，对正畸正颌联合矫治骨性Ⅲ类错进行系统总结，最终纳入4篇文献，共180例患者，均严格按照纳入标准纳入研究对象，有完整的手术及正畸过程的病例记录，数据完整，无失访。与以往的小样本研究相比，本研究能更客观地反映正畸正颌联合矫治骨性Ⅲ类错畸形术后3年前牙位置及上下颌骨的稳定性，对临床医生的医疗决策有一定的参考价值。本研究的Meta分析质量受到以下因素的影响：1）纳入文献数目较少，各研究样本量偏小；2）Meta分析中存在一定的统计学异质性，分析异质性来源后，并不能够完全消除统计学异质性；3）纳入文献均为前后对照试验，因需要外科手术治疗，涉及伦理学问题，无法实施随机对照，一定程度上影响了文献质量；4）纳入研究中存在着一定程度的偏倚风险，如发表偏倚、选择偏倚等，可能会对结果有一定的影响。

3.2. 前牙位置的稳定性分析

本研究Meta分析得出，1）术后3年U1-SN减少了4.29°，具有统计学差异，即上颌前牙有复发唇倾趋势，这与周彦恒等[2]研究正畸正颌联合矫治后牙齿位置的稳定性结果一致，这可能是由于术前颌骨骨量不足、去代偿不充分、术中上颌骨前下旋转、术后上颌少量上移等因素导致。术前正畸应将牙齿直立于基骨上，使牙齿在前后垂直向达到正常的位置，并将第二磨牙纳入矫治系统，消除咬合干扰，有利于牙生理功能的发挥和软硬组织的健康。2）术后3年下前牙的位置相对稳定，这与张君等[1]研究术后3年与术后相比下颌骨及颏部位置比较稳定、下颌切牙相对基骨保持直立结果一致，主要与术后下颌骨的稳定有关。3）术后3年覆没有明显改变，说明垂直向的复发较少，但Jakobsone等[3]研究发现上颌大量前移及下颌骨大量后退后有垂直向复发的风险，可通过下颌的自动逆时针旋转及下中切牙的代偿萌出，使前牙覆关系保持相对稳定。4）术后3年覆盖保持相对稳定，双颌手术后上颌水平向复发量小，下颌后退术采用坚强内固定，可减少复发几率，术前术后正畸减少干扰，使咬合关系稳定。

3.3. 硬组织的稳定性分析

本研究Meta分析得出，术后3年SNA无明显变化，即上齿槽座点相对于颅部的位置关系较为稳定，未发生明显的复发，这与张君等[1]的研究结果一致，术后3年患者的硬组织相对保持稳定，提示上颌骨前徙效果保持较好。术后3年SNB、MP-SN值无明显变化，说明术后3年上牙槽座点和下颌平面相对于颅部的位置关系较为稳定，未发生明显的复发，患者的高角得到了改善，并保持了长期稳定。术后3年ANB值无明显变化，说明上下颌骨前后向位置相对稳定，正颌手术后维持了较好的Ⅰ类骨面型。Ko等[15]和Jakobsone等[3]研究均得出A点的位置较稳定，B点的位置分别有1.6和1.7 mm的前移复发，即下颌骨有少量复发，但总体上保持稳定，虽二者的研究方法不同，但结果一致。本研究纳入的4篇文献均采用上颌LeFort Ⅰ型截骨术及下颌BSSRO双颌手术。de Lir Ade等[4]研究得出，双颌手术上下颌骨移动的距离相对于单颌手术少，可减少术后复发，即双颌手术后上下颌骨矢状方向的稳定性要优于单颌手术，可能是由于手术区域暴露充分，视野清晰，固定部位较多，而不稳定因素主要来自下颌。而BSSRO后退下颌骨后，下颌骨原有的骨性支架被破坏，与下颌骨相连的肌肉及软组织失去了平衡，咀嚼以及下颌活动造成不稳定因素增加，下颌骨有复发的趋势。Jakobsone等[3]研究发现，术后到术后3年间，B点及颏前点Pg分别向前复发约25%和33%，认为下颌的复发与下颌后退的距离相关。当下颌骨后退量大时可考虑双颌手术，骨断间实施坚强内固定，促进骨愈合，防止骨断的移位，并松解软组织及肌肉，减少软组织的牵拉复发。

综上，正畸正颌矫治严重骨性Ⅲ类错畸形术后3年上颌前牙有轻微唇向复发，但牙齿咬合关系仍保持良好；上颌骨的位置基本保持稳定，仅下颌有少量的复发。正畸正颌联合矫治严重骨性Ⅲ类错畸形后前牙位置及上下颌骨能获得稳定性。该结论提示正畸正颌联合矫治骨性Ⅲ类错畸形有一定的临床疗效及可靠性，可为严重骨性Ⅲ类错畸形患者治疗提供依据。本研究中的时限为3年，但该类患者下颌骨受遗传、生长等影响有复发趋势且不能预测，故可以延长研究时限，以增加说服力。影响术后稳定性的因素很多，如术前术后正畸、手术方式、固定方式、颌骨移动的距离、矫治后不同的保持方法、患者对保持的配合度、颞下颌关节的变化、软组织的适应性改变等，对其研究也相应复杂，建议学者应综合考虑这些因素，增加科学研究的严谨性。

Funding Statement

[基金项目] 四川省卫生厅科研基金资助项目（130379）