双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的临床应用

Abstract

颏孔间双种植体固位的杆卡固定覆盖义齿能够为无牙颌患者提供良好的固位与稳定，临床工作中应根据患者的客观条件合理应用。本文依据杆卡附着体特点及修复空间的要求，探讨并归纳颏孔间双种植体-杆卡固定覆盖义齿修复的诊疗步骤，并附以病例说明。

种植体支持的固定义齿可以为无牙颌患者提供良好的舒适度与咀嚼效率，但是对于牙槽骨严重吸收的患者，固定修复难以恢复水平向及垂直向的牙槽嵴丧失，同时昂贵的费用及口腔卫生维护也是制约口腔医生和患者选择种植固定义齿的另一因素[1]。下颌颏孔间（interforaminal position）双种植体固位的覆盖义齿（two-implant-retained overdentures，TIRO）不仅可显著提高义齿的固位与稳定，还能弥补上述种植体支持固定义齿的缺点[2]–[3]，被视为下颌无牙颌修复的“标准治疗方案”[3]–[6]。

TIRO的类型包括夹板式（splinted）和非夹板式（unsplinted），夹板式杆卡附着体（bar-clip attachment）具有比非夹板式附着体（如球帽或Locator）更强的稳定与固位及支持作用，但对颌间三维修复空间有更高的要求[7]–[8]，若设计不当，附着体与修复体可能会相互干扰，并对种植体产生不良的应力。因此，术前检查、种植体植入位点设计、附着体种类的合理选择与设计尤为重要。本文依据杆卡附着体的特点及其对颌间修复空间的要求，明确杆卡附着体的应用条件，探讨下颌颏孔间双种植体-杆卡固位覆盖义齿的诊疗程序，并通过一例临床病例进行说明。

1. 双种植体固位杆卡附着体的特点

双种植体固位杆卡附着体的特点包括：1）杆卡固位形式有摩擦、卡（clip），或其与球帽及Locator等联合固位；2）杆可将部分咬合力传递至种植体以获得支持，从而减轻牙槽嵴所承受的压力，减缓无牙颌牙槽嵴的吸收与改建[9] ；3）相比非夹板式附着体，双种植体固位的杆卡可设计为三段式结构，即在种植体远中增加短悬臂。有研究者[10]–[11]认为游离悬臂的设计使种植体承受了较大的扭力，然而也有研究者[12]认为小于7 mm或不超过前磨牙区的短悬臂并不会对种植体产生过大的应力。正确运用短悬臂的设计可更好地抵御其上部义齿在各个方向的旋转（图1），增加义齿的固位和稳定[9],[13]。因此，杆卡更适合于后牙区牙槽嵴吸收严重的患者。

图 1. 颏孔区不同类型附着体稳定性分析.

Fig 1 Stability analysis of different types of attachments in mental foramen area

A：Locator附着体，2枚种植体间形成单一支点线；B：杆卡附着体，由种植体间的连接杆和远中悬臂组成3条支点线，提供抗旋结构。

2. 杆卡附着体的空间要求

垂直方向上，树脂牙颈部与下颌牙槽嵴顶黏膜的距离应大于5 mm，包括杆卡宽度3 mm及牙槽嵴顶黏膜与杆底端的间隙1~2 mm以便于患者清洁[14]；水平方向上，杆的位置应与该区牙槽嵴形态和上下前牙位置相协调，杆偏舌侧会影响患者舌体运动及发音，偏唇侧则影响人工牙的排列，也会在种植体周产生不良应力[15]。

3. 双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的诊疗程序

根据杆卡附着体的特点和空间要求，可将双种植体-杆卡固位覆盖义齿的诊疗程序分为以下5个步骤。

1）口内检查：义齿主承托区的牙槽嵴的骨量多少及角化龈（keratinized mucosa）状况是口内检查的重点，若骨量及角化龈能为上方义齿提供稳定与支持作用时，Locator等非夹板式附着体即可获得良好的修复效果；若牙槽嵴存在重度吸收且缺少角化龈，可设计为杆卡附着体。

2）诊断排牙及空间测定：制取下颌无牙颌印模、灌注石膏模型、制作树脂暂基托、记录颌位关系及诊断排牙，测定人工牙组织面距牙槽嵴顶的距离，若垂直向距离≥5 mm，则可获得充足的空间以设计为杆卡附着体并保留下方自洁区；若垂直向距离<5 mm，则设计为非夹板式附着体。

3）杆卡及种植位点设计：理想的杆位置应能将咬合力沿种植体长轴传递至种植体周围[16]，若下颌牙槽嵴重度吸收，诊断性试排牙后的前牙人工牙位于牙槽嵴唇侧，可将杆设置于牙槽嵴稍偏唇侧，以防止因人工牙远离杆而在咀嚼时对杆及种植体产生较大的侧向力；当人工牙位于牙槽嵴正上方时，应将杆放置在人工牙与牙槽嵴顶之间。杆卡设计完成后，患者佩戴依据诊断排牙所复制的放射导板（radiation guide）进行锥形束计算机断层扫描（cone beam computerized tomography，CBCT）检查，确定种植位点并选择直径与长度合适的种植体。CBCT检查时还需注意2个种植位点间牙槽嵴顶的高度是否在同一水平，若相差过大或存在骨尖嵴，则应在种植术中修整牙槽嵴，使2枚种植体平台处于同一水平位置以保证上部的杆与牙槽嵴顶平行。

4）导板引导下的种植手术：复制诊断性排牙制作种植导板，引导医生按照术前设计的位点植入种植体，并使2枚种植体平行。

5）最终修复：种植体完成骨整合后，制作个性化印模托盘，使用聚硫（polysulfide）橡胶或聚醚（polyether）橡胶同时制取种植体及下颌无牙颌终印模，再次于口内试戴人工牙。完成杆卡及义齿的制作，于口内试戴杆卡，X线片检查杆卡与种植体肩台的密合性，试戴义齿。

4. 双种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌的病例应用

患者男性，57岁，2014年11月因主诉“下活动假牙无法使用”于中山大学附属口腔医院修复科就诊。患者曾于外院多次行全口义齿修复，但固位效果均不理想，患者希望改善下颌义齿的固位以更好地恢复咀嚼功能，因经济条件所限拒绝种植体支持的固定义齿修复。

1）口内检查：上下颌牙列缺失，下颌牙槽嵴萎缩且后牙区缺乏理想的角化龈（图2A）。上颌原义齿固位及稳定性可，下颌原义齿固位及稳定性差。

图 2. 口内检查及修复空间的测定.

Fig 2 Intraoral examination and space measurement

A：上颌与下颌牙槽嵴中度吸收；B：油泥型硅橡胶包埋人工牙；C：从左至右沿人工牙切缘及颊尖连线纵切硅橡胶；D：保留颊侧硅橡胶并将前牙区人工牙复位；E：测定人工牙颈缘至牙槽嵴顶的垂直距离；F：观察人工牙与牙槽嵴顶的水平关系。

2）诊断排牙及空间测定：按黏膜支持式全口义齿的制作流程完成人工牙排列并试戴，检查患者的垂直距离、水平颌位关系、美观、发音及咬合。使用油泥型硅橡胶（Aquasil Soft Putty/Regular Set，Dentsply公司，美国）包绕下颌人工牙，沿面从左至右纵切，将人工牙复位于硅橡胶，测定颏孔区人工牙颈缘与下颌牙槽嵴顶间的距离约6 mm，满足杆卡对修复空间的要求（图2B~F）。

3）制定治疗计划：黏膜支持式总义齿修复上颌无牙颌；种植体-杆卡固位覆盖义齿修复下颌无牙颌。根据人工牙的排列设计杆的位置，使杆位于牙槽嵴与人工牙间，并设计种植位点（图3A）；运用双侧游离端短悬臂，增加义齿稳定与固位[9],[13]。依诊断排牙翻制种植手术导板。

图 3. 种植位点及手术.

Fig 3 Implant site determination and surgery implementation

A：根据人工牙与牙槽嵴顶水平关系设计杆卡及种植位点，使杆位于牙槽嵴顶与人工牙之间；B：按照设计位点植入2枚种植体。

4）种植手术：依据种植手术导板，在下颌双侧侧切牙与尖牙之间的位点各植入1枚3.8 mm × 11 mm种植体（XIVE，Friadent公司，德国），植入扭矩25 N·cm（图3B）。

5）最终修复：种植术后8周，使用个别托盘及聚醚橡胶（Impregum™ Penta™ Soft，3M ESPE公司，美国）制取印模（图4），于终模型上制作下颌蜡堤。

图 4. 终印模制取.

Fig 4 Final impression

A：模型树脂连接印模转移杆；B：下颌终印模。

将上颌诊断排牙戴入口内，调整下颌蜡堤至理想的垂直距离，用硅橡胶（Occlufast，Zhermack公司，意大利）记录咬合关系并恢复排牙（图5）。

图 5. 咬合关系记录及排牙.

Fig 5 Occlusal relationship record and tooth arrangement

A：调整蜡堤并用硅橡胶记录颌位关系；B：总义齿排牙试戴。

再于患者口内试戴检查，制作杆卡及全口义齿。采用计算机辅助设计与制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术切削纯钛杆（图6）。口内试戴杆卡及全口义齿（图7A、B），拍摄X线片检查杆与种植体平台的密合性（passive fit）（图7C），将基台种植体连接并加力至25 N·cm，完成最终修复（图7D）。

图 6. 计算机辅助设计杆的形状与位置.

Fig 6 Computer aided design the shape and position of bar

A：左侧观；B：右侧观。

图 7. 最终修复效果.

Fig 7 Final outcomes

A：全口义齿；B：固位卡组织面观；C：X线片检查杆卡的被动就位，左侧未旋入基台螺丝，右侧旋入基台螺丝；D：正面微笑照。

修复完成后8个月及18个月复诊，检查见义齿固位良好，义齿无折断或破损。杆卡周围软组织健康，无红肿，无牙石及明显菌斑堆积，探诊无出血，未探及种植体周袋（图8）。

图 8. 杆卡口内照.

Fig 8 Intraoral examination of bar

A：杆卡初就位；B：8个月复诊；C：18个月复诊。

对治疗前后患者的口腔健康影响程度量表（oral health impact profile，OHIP）-14评分及治疗后满意度模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行分析。原义齿OHIP-14评分为22，主要为对咀嚼及发音功能不满意，治疗后评分为3，即旧义齿的不适症状得到明显改善。VAS除清洁为80外，其余项均为100，平均分为97.14。因此，设计方面应为杆与牙槽嵴之间预留足够的空间以利于卫生清洁。

非夹板式固位覆盖义齿的适应证选择与杆卡附着体固位覆盖义齿的不同在于：1）患者的下颌牙槽嵴应具有较充足的角化支持组织（图9A）以获得良好的黏膜支持；2）人工牙距离下牙槽嵴距离可<5 mm（图9B）。此时，种植体对上部义齿主要起固位的作用，咬合力则由牙槽嵴及黏膜承担（图9C~F）。

图 9. Locator覆盖义齿修复病例.

Fig 9 An overdenture case using Locator attachment overdenture

A：口内检查见角化支持组织充足；B：空间检查示人工牙底端距牙槽嵴顶<5 mm；C：种植体植入；D：Locator基台口内观；E：修复效果微笑照；F：修复效果口内照。

5. 讨论

运用颏孔间双种植体固位的覆盖义齿可以使患者在较种植固定修复费用低的情况下获得满意的效果[3]–[5]，且10年成功率大于95%[17]。本病例修复完成后，患者的OHIP-14由修复前的22分下降至3分，大大提升了患者的满意度。虽然杆卡附着体能比非夹板式附着体提供更好的稳定与支持作用[2]，但使用杆卡时口腔医生应考虑人工牙与牙槽嵴顶的空间大小是否可设置杆卡，若空间不足或后牙区牙槽嵴较丰满，可采用Locator等非夹板式附着体[15]；若牙槽嵴吸收严重、颌间空间过大而使用Locator固位的覆盖义齿，可能导致承托区压痛或义齿不稳定。因此，规范的诊治流程能够帮助临床医师更好地选择、运用种植体固位覆盖义齿。种植体固位覆盖义齿诊疗程序的核心思想是治疗的整个流程中均应以最终修复体为导向，包括在种植手术前完成全口义齿的排牙并制作硅橡胶模板，指导附着体选择及种植体位点设计，使用手术导板指导种植体的精确植入等。术前的诊断排牙可实现医生与患者、技师间充分的沟通与交流，共同设计种植手术方案及植入位点、选择附着体类型。

临床医生对于无牙颌的种植体-覆盖义齿修复的“支持”或“固位”概念常出现混淆，二者的不同与种植体数目有关。当植入2枚种植体时，种植体对其上方的覆盖义齿主要起固位作用，此修复方式称为种植体固位式覆盖义齿（implant-retained overdenture），附着体通过Locator的弹性垫圈或杆卡间的机械锁结等提高义齿的固位，而义齿的支持（support）主要由下颌后牙区黏膜及其下方牙槽嵴提供。种植体对义齿的支持作用随种植体数目的增加而增强，当植入4枚种植体时，种植体不仅对其上方的覆盖义齿提供固位而且也具有一定的支持作用，同时远中游离端的黏膜与牙槽嵴也提供辅助的支持作用，称为种植体支持式覆盖义齿（implant-supported overdenture）。因此，对于种植体固位式覆盖义齿，制取终印模时应遵循黏膜支持式总义齿的制作原则，使义齿获得充分的边缘封闭与黏膜支持，否则，种植体将受到过大的扭力而发生固位螺丝松动、义齿折断等机械并发症[18]。

种植体固位杆卡附着体的缺点包括：1）杆卡制作方面，铸造工艺易产生缺陷，而CAD/CAM技术则需较高的费用；2）杆部件周围易积聚食物残渣或菌斑，若患者口腔卫生习惯不良可导致杆周围组织发生炎症反应，甚至诱发种植体周围炎；3）杆卡附着体的并发症包括固位力丧失、附着体或义齿折断等[19]。本病例在评价患者修复后的VAS时发现，除清洁为80外，其余项均为100，这与过往学者[2]的研究类似，即相比其他附着体，杆卡覆盖义齿具有较高的VAS总分，但清洁的评分最低。因此，设计方面应为杆与牙槽嵴之间预留足够的空间以利于卫生清洁。综上所述，种植体-杆卡固位覆盖义齿需要更加严格的复诊维护，评估杆、夹的固位及周围牙龈健康，及时发现并去除并发症。