口腔医疗机构艾滋病职业暴露及职业防护的研究进展

Abstract

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一类传染性极强、蔓延速度快、病死率高的传染性疾病，是我国公众健康及传染病防治中的一个难题。口腔诊疗工作的特征，使口腔医疗机构/口腔科成为HIV/AIDS职业暴露的重点部门，医务人员面临较高的HIV/AIDS职业暴露风险。本研究对HIV/AIDS的流行状况及传播途径、HIV/AIDS患者口腔病变、口腔医疗机构HIV/AIDS职业暴露及职业防护的现状进行综述。

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），即获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的以人体CD4+ T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患[1]–[2]。AIDS是一类传染性极强、蔓延速度快、病死率高的传染性疾病，目前已成为我国公众健康及传染病防治中的重要难题[3]–[4]。多数HIV/AIDS患者会因早期的口腔问题就诊于口腔医疗机构[5]–[6]。口腔医疗机构存在患者流量大、周转快等特点，很难对AIDS患者进行追踪及检查。同时，口腔作为特殊的有菌环境，其血液、组织液及唾液中含有大量致病菌，口腔器械消毒灭菌不彻底、医务人员防护意识薄弱、防护措施不到位或防护设备缺乏等均易导致职业暴露的发生。本研究对HIV/AIDS的流行状况及传播途径、HIV/AIDS患者口腔病变、口腔医疗机构HIV/AIDS病职业暴露及职业防护的现状进行综述，以期为降低口腔医务人员HIV/AIDS职业暴露、提高诊疗安全性提供参考。

1. HIV/AIDS的流行状况及传播途径

AIDS的病原体为HIV，亦称艾滋病病毒[3],[7]。成人、青少年及18个月龄以上儿童符合下列任何一项者即可诊断为HIV/AIDS：1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5 000拷贝·mL⁻¹）；2）HIV分离试验阳性[1]。

HIV/AIDS自1981年首次报告以来，截至2017年底，全球现存活HIV/AIDS患者3 690万例，当年新发HIV感染者180万例，有2 170万例正在接受高效联合抗逆转录病毒治疗；我国报告的现存活HIV/AIDS患者758 610例，当年新发现HIV/AIDS者134 512例（其中95%以上均是通过性途径感染），当年报告死亡30 718例 [1],[3]–[4]。可见，HIV/AIDS疫情已在世界各地迅速蔓延。

HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。AIDS的主要传染源是被HIV感染过的人，包括HIV感染者及AIDS患者[1]。AIDS的传染途径主要包括性接触传播、血液传播和母婴传播，其中以性传播为主，男男同性性行为者、静脉注射毒品者、多性伴人群等均为AIDS高风险人群[1]。

科学合理的预防措施对于控制HIV/AIDS至关重要。正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染；预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV检测，为其提供相应的咨询服务[1],[8]。总之，针对AIDS传播途径有针对性地进行切断传播途径预防感染，对AIDS疫情控制至关重要。

2. HIV/AIDS患者口腔病变

HIV/AIDS患者除具有全身病变及体征外，多数常合并口腔病损，口腔病损率高达40%~90%[9]–[10]。HIV/AIDS患者口腔感染主要包括口腔真菌感染、病毒感染及细菌感染，以口腔白色念珠菌病（真菌感染）、口腔毛状白斑及口腔疱疹（病毒性感染）、牙龈炎及牙周炎（细菌感染）等常见[11]–[13]。

口腔念珠菌病是HIV/AIDS患者最常见的口腔病变。95%以上的HIV/AIDS患者伴有口腔黏膜各部位的假膜型或红斑型白色念珠菌感染损害，且口腔白色念珠菌感染对抗逆转录病毒治疗表现出极强的敏感性。口腔白色念珠菌感染在HIV/AIDS患者疾病早期即可出现，病变可累及咽部、软腭、悬雍垂等，伴有口腔念珠菌病的HIV感染者一般可在2年内发展为AIDS[5]。

口腔毛状白斑已被认为是HIV/AIDS患者常见的口腔病损之一，可与白色念珠菌感染共同作为HIV感染者发展为AIDS的预测性指标[14]–[15]。口腔毛状白斑多见于男性患者，主要表现为双侧舌侧缘的白色斑块，严重者可累及整个舌背或舌腹，呈白色毛发状或皱纹状损害，实验室检查常可见EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）[15]–[16]。EBV与HIV在黏膜上皮中的协同作用是口腔毛状白斑的致病因素，EBV不宜作为口腔毛状白斑的唯一诊断依据[17]–[18]。

HIV相关性牙龈炎表现为牙龈线性红斑，有时会伴牙龈出血，其典型表现为龈乳头坏死、出血和口腔恶臭；HIV相关性牙周炎是一种相对严重且发展迅速的牙周病，其临床表现主要为龈乳头、软组织和牙槽骨坏死、出血，进展快速，继续发展可形成坏死性溃疡性牙周炎[12]–[13]。虽然HIV/AIDS患者免疫抑制可能是导致HIV相关性牙龈炎和牙周炎的重要病因，但AIDS患者仍存在多种其他危险因素，如吸烟、不良口腔卫生习惯等，这些因素单独存在即可造成该病损患病率的增高。

HIV/AIDS患者口腔病损多为患者早期的就诊依据，其中以口腔白色念珠菌病、口腔毛状白斑、牙龈炎、牙周炎最为常见，医务人员在临床上应引起重视及警惕。

3. 口腔医疗机构HIV/AIDS职业暴露

HIV/AIDS职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织液或其他体液等接触而具有感染HIV的危险[19]–[20]。

确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物，脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚未明确；粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为均不具有传染性[1],[19]–[21]。

暴露源危险度的分级包括：低传染性（病毒载量水平低、无症状或高CD4+ T淋巴细胞水平）、高传染性（病毒载量水平高、AIDS晚期、原发HIV感染、低CD4+ T淋巴细胞水平）、暴露源情况不明（暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明）[1],[19]–[21]。

HIV感染存在一定的窗口期和潜伏期。当机体被HIV感染后，有一段时间血清中尚不能测出HIV抗体，但体内已有HIV且具有传染性，这段时期被称为“窗口期”，时间为4周~3个月[1],[3],[7]。从感染HIV到出现AIDS症状和体征之间的这段时间为潜伏期，时间数月到数十年不等，多为7~10年[1],[3],[7]，在此期间患者本人、家属及社会皆不知其为HIV感染者，可能因为其他疾病而到医院就诊，因此每个医务人员都必须具备严格的防护措施，预防职业暴露。

口腔诊疗工作的特征，使口腔医疗机构/口腔科成为HIV/AIDS职业暴露的重点部门，医务人员面临较高的HIV/AIDS职业暴露风险。常见的职业暴露途径主要有口腔锐器伤、血液或唾液飞溅至损伤黏膜等，其中诊疗过程中锐器伤是最常见的职业暴露途径[1],[22]–[23]。Cleveland等[24]分析208例口腔医疗机构医务人员血液暴露报告，结果显示，其中锐器伤199例，占95.67%。口腔医务人员在诊疗过程中，手是锐器伤最常见的部位。王瑞萍等[23]研究显示，口腔门诊医师锐器伤占前6位的依次是：探针、牙钻、扩大针、注射针头、拔髓针、结扎丝及钢丝，被调查者均有1次或2次以上的刺伤或划伤；护理人员锐器伤占前6位的依次是探针、扩大针、注射针头、拔髓针、牙钻、镊子等，被调查者均有1次或2次以上刺伤或划伤。虽然口腔唾液中HIV含量极低，不足以造成HIV传播，但大多数患者口腔病变区域容易出血，唾液与血液混合会提高唾液中的病毒含量及其危险性[25]–[26]。

口腔医务人员防护意识淡薄也是口腔医疗机构HIV/AIDS职业暴露的一个常见危险因素。Hamid Albujeer等[27]对口腔专业与非口腔专业医学生关于HIV/AIDS相关知识的认知情况进行调查，结果显示，口腔专业医学生对HIV/AIDS相关知识的知晓率明显低于非口腔专业医学生。杜文治等[28]调查口腔医学本科实习生对HIV/AIDS的相关认知情况，结果显示，40.28%（58/144）的口腔医学本科实习生对AIDS的潜伏期概念不清楚，13.89%（20/144）的口腔医学本科实习生对AIDS的窗口期概念不清楚，34.03%（49/144）的口腔医学本科实习生对AIDS窗口期的持续时间不清楚。可见，口腔医务工作者在校园阶段就缺乏HIV/AIDS相关知识，提示相关机构应重视对口腔医学生及口腔医务工作者HIV/AIDS相关知识的培训等。

4. 口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护

HIV/AIDS职业防护是指运用科学管理方法，为医护人员提供安全性能高的操作用具与防护用品，并促使医护人员形成职业暴露预防动机、采取各种防护措施，避免自身体内环境暴露于HIV之下而发生被HIV感染的危险[29]–[30]。

目前HIV/AIDS职业暴露相关的文件主要包括2个，2004年实施的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》及2015年实施的《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》。然而，《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》主要以全科医务人员HIV/AIDS职业暴露防护为主，提出了HIV/AIDS职业暴露的预防、暴露后的处理及登记和报告原则等；而《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》主要规范了适用于医务人员、人民警察等因职业活动发生或可能发生HIV/AIDS职业暴露的处理程序。这2个文件对HIV/AIDS职业暴露及职业防护均具有积极的指导意义，但相对口腔医疗机构或口腔科的HIV/AIDS职业暴露而言，尚缺乏预防及处理的针对性。

口腔医疗机构/口腔科作为传染源密集的场所，也是控制传染性/感染性疾病传播的第一道门户，已成为医院感染预防及控制的重要对象。因工作性质及工作场所的特殊性，医务人员在口腔诊疗过程中极易发生唾液、血液等污染及口腔器械锐器伤，而诊疗前难以对患者的HIV进行筛查，极易发生职业暴露。医务人员若发生HIV/AIDS职业暴露，不仅会对暴露者的身心健康造成严重伤害，加重家庭社会的经济负担，而且会影响医疗护理服务质量及工作效率，也会对AIDS防控工作带来不良影响[31]。因此，加强口腔医疗机构或口腔科医务人员的职业防护至关重要。首先，应建立口腔医疗机构或科室内感染管理制度及预防控制的长效机制，研究并确定HIV/AIDS感染控制、管理重点环节，指定每个口腔医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，科学设置不同区域，即污染区与非污染区，并明确医务人员的活动范围及防护措施[32]。其次，针对口腔医务工作者实施分级管理培训体系，按照各级医务人员的分层，有侧重、有层次地进行HIV/AIDS职业防护培训，内容主要包括HIV/AIDS职业暴露的应急处理、HIV/AIDS职业防护的具体措施及防护用品的正确使用等，并定期考核培训效果。再次，应提高口腔医务人员对HIV/AIDS职业暴露及职业防护的认知，激发其自我防护意识[33]。医务人员对HIV/AIDS职业暴露的危害性认识不足，极易导致其在日常诊疗护理服务中采取不利于个体防护的行为，从而造成职业暴露。就医务人员个体而言，不断地规范自身的诊疗、护理操作，科学正确地选择及使用防护用具，规范地进行医疗用品的分类处置，对于预防HIV/AIDS职业暴露至关重要。着手于口腔医疗机构AIDS职业防护标准建立与实施的探究，是口腔医疗机构做好工作人员HIV/AIDS职业防护的重中之重，可提高口腔医疗机构内的医疗护理服务质量及安全管理效率。

综上，目前虽尚无文献明确报道口腔医疗AIDS职业暴露的发生率，但在AIDS发病前1~4年内，患者出现的各种口腔病损会使其优先就诊于口腔医疗机构[9]–[10]，若口腔医务人员不引起足够重视，极易发生HIV/AIDS职业暴露，因此，加强口腔医疗机构或口腔科医务人员HIV/AIDS职业防护尤为重要。

Funding Statement

[基金项目] 四川省卫生计生委科研课题重大项目（2018）

Supported by: Major Scientific Research Project of Sichuan Provincial Health and Family Planning Commission (2018).