上颌单颗前牙位点保存后邻面牙槽嵴高度的早期变化

Abstract

Objective

This study aimed to provide foundation for interproximal bone preservation to improve esthetic effects of inter-implant papillar by alveolar ridge preservation following tooth extraction of maxillary single anterior teeth.

Methods

A total of 30 patients requiring maxillary single anterior teeth extraction were randomly divided into test and control groups (15 cases in each group). The test group underwent alveolar ridge preservation after tooth extraction (Bio-Oss bone powder was implanted in alveolar fossa and fixed with surface free gingival graft suture). No other treatment was performed on the control group after tooth extraction. All patients were scanned using cone beam computed tomography with personalized digital radiographic template at 7 days and 6 months after tooth extraction. Then, measurement of height changes at the interproximal and middle buccal was performed.

Results

At the mesial and distal interproximal site, ridge height reduction in the test group measured (0.358±0.151) mm, (0.322±0.180) mm, whereas that of control group reached (0.653±0.260) mm, (0.667±0.274) mm, indicating statistical significance (P<0.05). At the middle buccal site, the ridge height reduction of test group amounted to (0.826±0.307) mm, whereas that of control group totaled (1.510±0.625) mm, also presenting statistical significance (P<0.05).

Conclusion

Alveolar ridge preservation can reduce absorption of alveolar crest height after tooth extraction, which could improve esthetic effects of inter-implant papillae gingiva.

龈乳头充满颈楔状隙是天然牙美学和种植美学的重要标志。种植体支持的修复体是否存在完美的牙间乳头，主要取决于邻面牙槽嵴高度[1]–[2]。邻面接触点到牙槽嵴顶的距离小于或等于5 mm 时，98%的牙龈乳头可充盈颈楔状隙；距离为 6 mm时，只有56%的牙龈乳头可充盈；距离为7 mm时，只有27%的牙龈乳头可充盈[3]。因此保存或重建天然牙牙槽嵴高度是成功获得牙龈乳头美学效果的先决条件。国际口腔种植学会已将邻面牙槽嵴高度列为牙种植美学风险评估的12项因素之一[4]。牙拔除后牙槽嵴会发生不同程度的吸收[5]，目前的软硬组织外科增量技术均难以恢复原有牙槽嵴高度。为维持尚未吸收的牙槽嵴形态和高度，学者提出了拔牙位点保存（extraction site preservation）的治疗理念和临床技术，又称位点保存（alveolar ridge preservation，ARP），该技术可以有效地保存牙槽嵴的骨量和形态[5]–[6]。关于位点保存后邻面牙槽嵴高度的变化尚未有相关报道。由于上颌前牙区对患者美观影响较大，美学要求高，因此本文选择上颌前牙区进行拔牙后位点保存，了解位点保存术后邻面牙槽嵴高度的早期变化特点，为种植修复龈乳头美学效果提供参考依据。

1. 材料和方法

1.1. 研究对象

选取2015年7月—2018年2月在深圳市妇幼保健院牙病防治中心就诊的需拔除上颌单颗前牙的患者为研究对象。病例纳入要求：1）年龄大于18岁；2）身体健康，无吸烟史，未怀孕或哺乳期，无骨代谢疾病，未服用骨代谢类药物，无头颈部放疗病史，无拔牙禁忌证；3）需拔除（外伤、根尖周炎、残根等）的上前牙无牙周病，牙齿排列整齐，骨壁完整，无骨开窗、骨开裂，唇侧骨板厚度小于2 mm，邻牙健康无松动。研究共纳入30例患者的30颗患牙。本研究经深圳市妇幼保健院伦理委员会审批许可，患者术前签署知情同意书。

采用随机数表法将30例患者随机分为试验组和对照组，试验组即位点保存组，患者在拔牙同时进行位点保存术，对照组患者拔牙后未行其他处理。试验组15例患者，男9例，女6例；年龄19~61岁，平均年龄39岁。对照组15例患者，男8例，女7例；年龄21~58岁，平均年龄40岁。2组患者的拔牙位点见表1。2组患者的年龄、性别、拔牙位点无统计学差异（P>0.05），研究具有可比性。

表 1. 2组的拔牙位点.

Tab 1 Extraction sites of two groups

组别	n	牙位
		中切牙	侧切牙	尖牙
试验组	15	8	6	1
对照组	15	7	6	2

1.2. 手术处理

2组患者由同一位有经验的医生完成。试验组：微创拔牙，清创，在牙槽窝内植入0.25~0.5 mm颗粒大小的Bio-Oss骨粉（Geistlich公司，瑞士），植入高度平齐牙槽嵴顶，用15号刀片按拔牙创面大小切取上颌前磨牙至第一磨牙腭侧距龈缘2~3 mm的角化黏膜瓣行游离龈移植，厚1.0~1.5 mm，缝合固定在拔牙创表面。对照组：微创拔牙，清创，拔牙窝不做任何其他处理。

1.3. 制作个性化数字化放射导板

术后7 d，使用3Shape Dental System扫描仪（3Shape公司，丹麦）扫描缺失牙及其邻接的至少1个牙位的牙冠及周围软组织，获得数字化三维印模，数据导入3Shape Dental System设计软件，用计算机辅助设计（computer aided design，CAD）标记缺失牙近远中邻面接触区（图1A所示红色圆点），设计包括缺失牙及多个邻牙的数字化虚拟模板（图1B），模板位于牙冠外形高点线上，将数据以STL格式输出，通过快速成型（rapid prototyping，RP）技术和计算机辅助制造（computer aided manufacturing，CAM）技术将数字化放射导板打印，打印材料为医用光敏树脂（图1C），导板上邻接区的凹槽即为拔除牙的邻接触区，用红色牙胶充填，导板消毒后戴入（图1D）。

图 1. 数字化放射导板的设计和制作.

Fig 1 Design and manufacture of digital radiographic template

A：口内扫描；B：数字化放射导板设计；C：打印的数字化放射导板；D：数字化放射导板戴入口内。

1.4. 影像学检查和测量

术后7 d（图2A）和术后6个月，2组患者佩戴放射导板行锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查，测量其近远中邻面牙槽嵴及唇侧中央牙槽嵴高度的变化。将术后7 d（图2A）和术后6个月（图2B）的CBCT数据（Dicom格式）导入3Shape Dental System设计软件中，利用放射导板上的标记点及邻牙配准（图2C），在配准图横断面上可获得术后7 d和术后6个月任一同截面的对比图。在通过标记点与邻面牙槽嵴顶点的矢状切面（图2D红线）获得的截面对比图上，测量标记点根方到术后7 d、术后6个月两次牙槽嵴顶点平行线的垂直距离差，即邻面牙槽嵴高度变化量，记为邻面牙槽嵴吸收高度。同理，在切面通过近远中邻面接触点中间获得的截面上，测量唇侧牙槽嵴顶中央高度的变化量，记为唇侧中点牙槽嵴吸收高度。

图 2. 术后7 d和术后6个月的CBCT图像配准和牙槽嵴高度变化测量.

Fig 2 CBCT image registration at 7 d and 6 months after surgery and the measurement of alveolar crest height change

A：术后7 d三维重建图；B：术后6个月三维重建图；C：配准的三维重建图；D：配准影像横截面图；E：配准图上邻面牙槽嵴高度变化的测量，通过标记点与邻面牙槽嵴顶点的矢状切面（图2D红线）获得截面对比图，标记点根方到2次牙槽嵴顶点平行线（绿色线、红色线分别代表术后7 d、术后6个月）的垂直距离差即为邻面牙槽嵴高度的变化量。

1.5. 统计分析

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，数据间的比较用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

术后6个月，2组邻面和唇侧中点牙槽嵴高度均降低，吸收高度见表2。统计分析表明，试验组牙槽嵴吸收高度小于对照组，二者间有统计学差异（P<0.05）；近中、远中邻面牙槽嵴吸收高度小于唇侧，二者间有统计学差异（P<0.05）；近中邻面与远中邻面牙槽嵴吸收高度无统计学差异（P>0.05）。

表 2. 牙拔除术后6个月2组牙槽嵴吸收高度.

Tab 2 Alveolar ridge absorption height of two groups 6 months after the extraction of teeth

部位	试验组	对照组
近中邻面牙槽嵴	0.358±0.151*＃	0.653±0.260＃
远中邻面牙槽嵴	0.322±0.180*＃	0.667±0.274＃
唇侧中点牙槽嵴	0.826±0.307*	1.510±0.625

注：与对照组相比，*P<0.05；与组内唇侧中点牙槽嵴相比，^＃P<0.05。

mm

3. 讨论

牙槽嵴垂直向高度由两个参数界定：唇颊侧中央的牙槽嵴高度和邻面牙槽嵴高度[7]。Ten Heggeler等[8]研究报道，牙拔除后未进行干预者的唇颊侧中央牙槽骨高度和宽度丧失分别为0.55~3.3 mm、2.6~4.6 mm，而拔牙后行位点保存者其牙槽骨高度和宽度丧失分别为0.38~0.7 mm、1.2~3.48 mm，这表明位点保存对于唇颊侧中央牙槽骨宽度和高度的保持均有明显效果。关于邻面牙槽嵴高度在位点保存后的变化尚未见相关报道。

邻面牙槽嵴高度作为影响龈乳头高度的决定因素[1]–[2]，具有重要的临床意义。在临床工作中，单个种植义齿可以用牙冠接触点与邻面牙槽嵴高度的垂直距离来预测种植修复的龈乳头美观效果，在保证修复体牙冠美观的前提下，通过改变邻面接触点的位置，将牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离控制在5 mm以内，改善修复后龈乳头的美学效果[3]。Ochsenbein[9]对邻面牙槽嵴进行了描述，邻面牙槽嵴顶由釉牙骨质界的形状决定。上颌前牙区的邻面牙槽嵴形态大致呈圆锥形。本研究对上颌前牙区邻面牙槽嵴高度在位点保存术后的早期变化进行探讨，结果表明，1）牙拔除后不管是否采用位点保存，近远中邻面牙槽嵴高度及唇侧牙槽嵴顶中央高度均有降低，且牙槽骨吸收不均匀，唇侧牙槽嵴中央的骨高度吸收多于近远中邻面牙槽嵴高度吸收。这与Lambert等[10]的研究结果相似；2）与未做特殊处理自然愈合的牙槽窝相比，位点保存者邻面牙槽嵴高度的吸收明显减少，有效地保存了邻面牙槽骨高度，为龈乳头高度提供了骨组织支持，从而可以提高种植修复龈乳头的美学效果。

以往研究对牙槽嵴的评估主要是借助二维的根尖片、全景片等影像资料，采用探针、规尺等测量工具，以邻牙、解剖导板、钛钉等作为测量的参考点[11]，由于这些参考点具有可变性，不能完全保证两次测量点的同一性，数据精确度不高，且测量时需在口内翻开黏骨膜瓣，是一种有创的测量方法。如何采取简洁、精确的测量方法对位点保存后的牙槽骨状况进行客观评价和对未来种植龈乳头美学效果进行预判，是临床迫切需要解决的问题。本研究基于CBCT、CAD/CAM及RP技术，设计并使用数字化放射导板辅助测量邻面牙槽嵴高度，无需翻瓣，可以获得不同时间任一截面精确的对比图像，精度可达0.01 mm[12]。数字化导板采用数字印模，舒适，精确度高（7~20 µm）[13]，避免了传统印模中材料的刺激和因石膏材料的变形和膨胀带来的误差，减小了重新取模的概率，且存储方便，可追溯，利于研究。同时数字化导板的制作周期较传统的印模和制作周期明显缩短。本研究设计的数字化放射导板也可用于软组织评估。综上，本研究提供了一种无创、精确、可重复性的测量方法，该方法可用于临床研究中对牙槽骨及其软组织的评估。

牙拔除后牙槽嵴会发生活跃的骨吸收改建，前3~6个月骨吸收速度较快，之后呈现稳定趋势[5],[14]。故本研究选择牙拔除后6个月进行了随访观察。

邻面牙槽嵴高度的变化受到多种生物学因素如患者年龄、牙龈生物型、牙冠外形、牙间距等的影响，因此位点保存后邻面牙槽嵴的高度变化尚需要进一步的多因素分析。同时，随着邻面牙槽嵴高度的改变，龈乳头外形轮廓也会发生改变，影响种植修复的红色美学效果，其变化特点也有待后续进一步研究。

Funding Statement

[基金项目] 深圳市科技计划项目（JCYJ20150402090413009）

Supported by: Shenzhen Science and Technology Planning Project (JCYJ20150402090413009).