身体意象在青少年正畸治疗中的作用

Abstract

目的

探讨青少年正畸患者的心理因素、身体意象和整体自尊在正畸治疗过程中的作用以及对正畸疗效和满意度的影响。

方法

研究共纳入528名患者，历时18~24个月的正畸治疗前后采用正畸治疗需要指数的美学成分量表（IOTN-AC）、罗森伯格自尊量表（SES)、负面身体自我量表-整体分量表（NPS-G）等分析量表研究身体意象在青少年正畸治疗中的作用。

结果

患者牙齿的美学评价在矫正后得到显著提高，患者IOTN-AC自我评价与医生评价的差异、牙齿美学的心理影响问卷-牙齿自信心、美学关注、心理影响及社会功能均得到明显改善；牙齿美学成分的改善（T2时IOTN-AC的医生评价）与患者的疗效评价存在显著正相关，与患者基线时的消极情绪呈显著负相关。

结论

消极身体意象-牙齿不满意-认知成分和情感成分、整体的消极身体意象以及消极情绪能够显著预测治疗后患者对疗效的满意度；正畸治疗不仅能提高青少年患者自我美学评价，对青少年患者的心理健康也有积极影响。

青少年是对正畸治疗需求最大的群体，而青少年时期是身体迅速发育成熟的时期，同时也是心理构建的重要时期。随着越来越多的青少年接受正畸治疗，很多学者及临床医生开始关注青少年心理特征与正畸治疗之间的关系。为了探讨患者的心理状态，加强与患者的交流，取得双方的理解与配合，达到医患双方满意的结果，国外已开始对青少年正畸患者的心理健康水平进行研究[1]–[3]。目前主要关注青少年正畸患者的身体自尊/身体意象与一般心理健康水平的关系和特点，以及该类人群的心理特征与依从性、疗效预期与评估的特征进行分析。

在众多与正畸治疗相关心理因素的研究中，身体意象是其中相当重要的心理因素之一。身体意象是指个体对自己身体的认知和评价，是个体自我意识中最早萌发的部分，也是自我概念的一个重要的基础部分，它涉及个体对自己的相貌、体格、体能等的看法和评价，同样是多维度、多层次的，并且随个体年龄的增长而显示出不同特点。同时，身体意象也受到了社会文化的支配和他人评价的影响。

随着普通医学模式逐渐向“生物-心理-社会” 医学模式的演进，学者们开始越来越多地关注正畸患者的心理因素对正畸治疗的影响。正畸治疗最大的患者群是青少年，他们在生理和心理上处于敏感时期，加上青少年错畸形导致的牙列和面型异常以及对矫治器佩戴的不适应，使青少年群体的心理与常人有很多不同之处。口腔正畸医师如何面对和处理这些心理问题，对提高正畸治疗的疗效和患者的生活质量极为重要。因此，本研究旨在探查青少年正畸患者的心理因素——身体意象在正畸治疗过程中的作用以及对正畸疗效、正畸满意度的影响。

1. 材料和方法

1.1. 被试

参与第一次基线调查的是12~18岁的青少年正畸患者，一共946名，其中男孩388名，女孩558名。在历时18~24个月的调查中，最终参与治疗后调查的被试一共528名，其中男孩201名，女孩327名。所有正畸患者以前均未接受过正畸治疗。除此之外，所有被试筛选标准：1）无急、慢性疾病；2）无精神疾病；3）不吸烟或最近2年不吸烟；4）不酗酒以及无酗酒史；5）视力或校正视力正常；6）右利手者。

1.2. 基线测量（Time 1，T1）

1.2.1. 人口统计学变量

采用自编人口统计学问卷，收集的人口统计学信息包括性别、年龄、家庭月收入、受教育水平。

1.2.2. 患者牙齿美学的客观评价

用正畸治疗需要指数的美学成分量表（The Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need，IOTN-AC）[4]来对患者的牙齿美学进行客观评价，将3位医生的评价分数作为患者牙齿美学的客观评价指标。3位医生的评分结果由Kappa检验法检验其评分者一致性。本研究中Kappa值为0.74，说明3位评分者一致性较高。

1.2.3. 消极身体意象-牙齿不满意

采用3个指标共同反映被试的消极身体意象-牙齿不满意。1）消极身体意象-牙齿不满意的认知成分：采用IOTN-AC量表[4]进行测量。患者自我评价与医生评价的差异反映了认知成分。2）消极身体意象-牙齿不满意的情感成分：采用牙齿美学的心理影响问卷（Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire，PIDAQ）的牙齿自信心、心理影响量表和牙齿美学关注分量表测量[5]。3）消极身体意象-牙齿不满意的社会功能成分：采用PIDAQ问卷的社会功能受损分量表来测量。PIDAQ在基线时的cronbach's α系数为0.91。

1.2.4. 整体自尊

采用罗森伯格自尊量表（Self-Esteem Scale，SES），在基线时该量表的cronbach's α系数为0.81。

1.2.5. 整体的消极身体意象

采用负面身体自我量表-整体分量表（Negative Physical Self-General，NPS-G）[6]：一共包含6个题目，测量被试对自己身体整体的满意度。采用0~4五点记分，从“0=一点都不符合自己”，到“4=非常符合自己”。包含对认知情感如“我的身体没有什么让我遗憾的地方”；行为调控如“我认为我的身体没有什么地方需要改变”两个下属维度的测量。NPS-G得分为6个题项的总分÷6。本研究中NPS-G的cronbach's α系数为0.83。

1.2.6. 积极情绪与消极情绪

采用积极情绪与消极情绪量表（Positive Affect and Negative Affect Scale，PANAS）[7]。该分量表包含10个题目测量被试的消极情绪。在本实验中，积极情绪量表在基线时的cronbach's α系数为0.82，消极情绪量表在基线时的cronbach's α系数为0.80。

1.3. 治疗后测量（Time 2，T2）

1.3.1. 患者牙齿美学的客观评价

同基线测量。在正畸治疗后，使用3位医生的IOTN-AC量表评价分数作为患者牙齿美学的客观评价指标。3位医生的评分结果由Kappa检验法检验其评分者一致性。本研究中Kappa值为0.78，说明3位评分者一致性较高。

1.3.2. 消极身体意象-牙齿不满意

同基线测量。采用3个指标共同反映被试的消极身体意象-牙齿不满意。1）消极身体意象-牙齿不满意的认知成分；2）消极身体意象-牙齿不满意的情感成分；3）消极身体意象-牙齿不满意的社会功能成分。在本研究中，PIDAQ在治疗后的cronbach's α系数为0.89。

1.3.3. 整体自尊

采用SES量表，本研究中在治疗结束时该量表的cronbach's α系数为0.83。

1.3.4. 整体的消极身体意象

采用NPS-G量表，同基线测量。

1.3.5. 积极情绪与消极情绪

采用PANAS量表[7]，该分量表包含10个题目测量被试的消极情绪。在本实验中，积极情绪量表在治疗结束时的cronbach's α系数为0.84，消极情绪量表在治疗结束时的cronbach's α系数为0.79。

1.3.6. 治疗满意度

采用自编的2个问题测量被试对正畸治疗的满意度，“你在多大程度上对矫正治疗的过程满意”和“你在多大程度上对牙齿矫正的疗效满意”采用0~4五点计分，0=非常不满意，4=非常满意。满意度的分数为2个问题的总分。

1.4. 数据分析

数据收集完后，将调查数据输入SPSS数据文件，对于问卷的所有缺失值和错误的数据，在患者后续的治疗过程中，再次向患者说明并补齐或更正。采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析与处理。

2. 结果

2.1. 正畸矫正对消极身体意象及其他心理变量的影响

患者牙齿美学的客观评价、消极身体意象-牙齿不满意、自尊以及积极情绪和消极情绪在T1和T2的描述性统计结果见表1。结果发现，患者牙齿美学的客观评价的需治指数显著降低，即患者牙齿的美学评价在矫正后得到显著提高。患者IOTN-AC自我评价与医生评价的差异、PIDAQ-牙齿自信心、美学关注、心理影响及社会功能均得到明显改善。另外，患者的整体自尊、积极情绪和消极情绪没有发生显著变化。该结果显示，患者的消极身体意象的3个维度，即认知成分、情感成分和社会功能在矫治完成后均得到显著改善；但是，患者的整体身体意象、自尊水平、积极情绪和消极情绪无显著变化。

表 1. 各个变量的描述性统计结果及统计检验.

Tab 1 Results of descriptive statistics and statistic inference

变量		T1	T2	F值	P值
患者牙齿美学的客观评价	IOTN-AC-医生评价	5.14±1.80	1.37±0.89	914.48	<0.001
消极身体意象-牙齿不满意	认知成分	0.40±2.41	0.29±1.08	9.64	<0.001
	情感成分	1.66±0.82	1.07±0.74	32.69	<0.001
	PIDAQ-牙齿自信心	1.68±0.81	1.12±0.68	15.92	<0.001
	PIDAQ-心理影响	1.60±0.75	1.07±0.86	21.57	<0.001
	PIDAQ-美学关注	1.70±0.83	1.03±0.72	36.53	<0.001
	社会功能成分	1.50±0.69	1.10±0.87	23.96	<0.001
NPS-G		1.73±1.13	1.70±1.25	0.92	NS
SES		2.24±0.45	2.17±0.63	1.47	NS
PANAS	积极情绪	25.0±5.38	25.95±6.03	1.09	NS
	消极情绪	22.9±4.58	23.36±5.03	1.54	NS
治疗满意度		—	6.16±1.98	—	—

注：NS为不显著。

n=528

2.2. 消极身体意象-牙齿不满意及其他心理变量在正畸治疗中的作用

为了探讨基线时各变量对牙齿美学成分的改善（T2时IOTN-AC的医生评价）及对患者治疗满意度评估的影响，首先将各个变量与这两个因变量进行了相关分析。结果显示，牙齿美学成分的改善与患者的疗效评价存在显著正相关，与患者基线时的消极情绪呈显著负相关。另外，患者对疗效满意度的评估，与很多心理因素呈显著的相关关系。疗效满意度与基线时牙齿不满意的认知成分、情感成分、整体消极身体意象以及消极情绪呈显著正相关，即在初诊时对自己牙齿满意度较低、存在较高的消极身体意象以及有较多的消极情绪的患者，在矫正结束后对正畸治疗疗效的评价越低，对疗效越不满意。另外，患者在初诊时的自尊水平与疗效满意度显著正相关，即自尊水平越高，治疗后对疗效越满意。

2.3. 青少年心理因素对正畸治疗中疗效评估的影响

为探查众多的心理因素对于疗效评估的影响，进行多元线性回归分析。以疗效满意度为因变量，进行分层线性回归（表2）。在回归模型的第一层中，纳入的变量是T2时IOTN-AC-医生评价，目的是为控制客观的牙齿美学对疗效评估的影响；第二层，纳入了所有的在基线时测量的与疗效评估显著相关的变量，这些变量包括基线时的牙齿不满意-认知成分、情感成分、自尊、整体消极意象以及消极情绪作为自变量，对因变量进行线性回归分析。分层线性回归结果显示，当控制了第一层的牙齿美学成分以后，心理变量中基线的消极身体意象-牙齿不满意-认知成分和情感成分、整体的消极身体意象以及消极情绪能够显著预测治疗后患者对疗效的满意度。

表 2. 疗效满意度的预测模型.

Tab 2 Multiple linear regression model of treatment dissisfaction

变量		β	R2	P值
第一层	T2时IOTN-AC-医生评价	0.21	0.04	<0.01
第二层	T1牙齿不满意-认知成分	-0.09	0.01	<0.01
	T1牙齿不满意-情感成分	-0.07	0.005	<0.05
	T1 SES	0.03	0.001	NS
	T1 NPS-G	-0.13	0.02	<0.01
	T1 消极情绪	-0.07	0.005	<0.05

注：NS为不显著。

3. 讨论

IOTN-AC[4]量表常用来对患者的牙齿美学进行客观评价，常用于评价错畸形的美观和解剖情况，但它没有提供关于错畸形如何影响患者身体意象和心理情况的信息。Klages等[5]编制的PIDAQ量表是一种从患者角度研究正畸相关生命质量和临床评价正畸治疗需求的有用工具，比IOTN-AC更能预测正畸患者的治疗需求，联合应用PIDAQ和牙科审美指标可以更好地反映人群正畸治疗需求的不同程度[8]。通过定量评估牙齿审美社会心理影响，可以进一步了解患者的社会心理状态，为正畸医师采取恰当的诊疗手段、心理辅导方式提供参考，有利于建立良好的医患关系[9]。

本研究结果显示，正畸治疗完成后，青少年患者的自我美学评价得到显著提高，证实了Shaw等[10]的研究结果。此外，青少年正畸患者身体意象相关成分指标，如IOTN-AC自我评价与医生评价的差异、牙齿自信心、美学关注、心理影响及社会功能等，均得到不同程度的提高。这也与其他学者[11]–[12]的研究结果一致。这些结果表明，正畸治疗不仅能提高青少年患者自我美学评价，对青少年患者的心理健康也有积极影响。一项持续15年的随访研究[13]指出，没有进行正畸治疗的严重错畸形患者，在成年后仍会因为牙齿不整齐而产生负面情绪，且会经常回忆起童年因为牙齿不整齐受嘲笑的情景。目前关于正畸治疗对患者的自我美学评价及心理因素的影响的研究尚无完全一致的结论。除认为相关指标有显著提升外，还有研究认为与未做治疗的对照组比较，正畸治疗后患者的相关指标会降低[14]–[15]，或者无明显区别[16]–[17]。这可能是因为患者在评估正畸治疗的影响时，缺乏足够的治疗前后资料的对比；或者这些患者在治疗前错畸形很轻微，但对正畸治疗结果的期望值很高，实际结果的改变与其期望不符合；又或者在评估时，有些患者已出现复发等。

本研究还发现，正畸治疗前后，青少年患者的整体身体意象、自尊水平、积极情绪和消极情绪无显著变化。有很多研究[18]–[19]也得到类似的结果。这是因为患者的这些指标不只是和错 畸形有关，也与患者对身体其他部位的评价相关。而正畸治疗仅仅是改变了牙齿的美观程度，很难改变患者对自己整体的评价。不过，患者基线时的消极情绪，与牙齿美学成分的改善（T2时IOTN-AC的医生评价）呈显著负相关。也就是说，正畸治疗前青少年患者的负面情绪越多，其治疗效果越不好。这可能是因为青少年患者负面情绪越多，其依从性相对越差，从而影响了治疗的效果[20]。

牙齿健康包含生理、心理、社会3个维度，患者自身的感受在评估牙齿是否健康方面很重要，而现代医疗评价标准过于夸大了客观指标的作用[21]。正畸患者寻求正畸治疗的主要目的是改善牙齿的美观，从而获得社会心理方面的收益。正畸治疗的临床评价指标仅能代表专业的评价，而忽略了患者自身所在意的问题[22]。因此，患者对正畸治疗效果的主观评估是很重要的方面，尤其是美学方面的自我评价，其重要性甚至在一定程度上超过客观临床指标。如果患者对疗效不满意，哪怕正畸治疗结果符合临床评价标准，也很容易导致医疗纠纷的产生。值得注意的是，本研究通过回归分析发现，青少年正畸患者对治疗满意度的评价，不仅受客观美学评价影响，还与很多心理因素呈显著的相关关系。本研究结果可见，虽然牙齿美学成分的客观改善与患者的疗效评价存在显著正相关，但在控制美学成分之后，再进行回归分析，依旧发现疗效满意度与基线时牙齿不满意的认知成分、情感成分、整体消极身体意象以及消极情绪呈显著正相关，即青少年正畸患者在治疗前对自己牙齿满意度越低、存在的消极身体意象越高以及有消极情绪越多的患者，在矫正结束后对正畸治疗疗效的评价越低，对疗效越不满意。因为消极身体意象越高的患者，会将微小的错畸形认为是很严重的美观问题，甚至因此产生焦虑、抑郁等负面情绪。这类患者对正畸治疗结果的期望就越高，远远超过实际能得到的改善，所以很难对治疗效果满意。这就意味着在正畸治疗前，有必要了解患者的心理健康状况，尤其是消极身体意象的严重程度，积极介入心理干预，改善患者的临床心理状况，这有助于与患者交流，取得双方的理解与配合，从而达到医患双方满意的结果，避免医疗纠纷。