Abstract
目的
评价封闭负压引流（VSD）技术持续负压引流并生理盐水持续冲洗治疗口腔颌面间隙感染的疗效。
方法
对116例颌面间隙感染病例进行回顾性分析，收集患者临床资料，比较常规手术切开引流（传统治疗组，58例）和手术切开VSD（VSD组，58例）这2种治疗方法的治疗效果。
结果
VSD组患者的住院时间、白细胞计数、瘢痕长度、换药次数、疼痛程度均低于传统治疗组，张口改善度优于传统治疗组（P<0.05）。
结论
封闭负压引流技术是治疗口腔颌面间隙感染的更为有效的一种方法。
Keywords: 口腔颌面部, 间隙感染, 封闭负压引流, 切开引流
Abstract
Objective
This study aims to observe the efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) by continuous negative pressure drainage and saline irrigation in the treatment of oral and maxillofacial space infection.
Methods
Retrospective analysis was conducted on 116 cases of maxillofacial space infection, and clinical data were collected to compare the therapeutic effects of routine incision with drainage treatment (traditional treatment group, 58 cases) and VSD treatment (VSD group, 58 cases).
Results
The length of hospital stay, white blood cell count, scar length, frequency of dressing change, and pain degree of patients in the VSD group were all lower than those in the traditional treatment group. Moreover, the improvement degree of mouth opening in the VSD groups was better than that in the traditional treatment group (P<0.05).
Conclusion
VSD is a more effective method for the treatment of oral and maxillofacial space infection.
Keywords: oral and maxillofacial, space infection, vacuum sealing drainage, incision and drainage
口腔颌面部存在诸多潜在间隙，当颌面部发生了感染，间隙内结缔组织被破坏，炎性物质产生，颌面间隙感染形成。口腔颌面间隙感染是口腔颌面外科常见疾病之一，单个间隙的感染可出现局部红肿热痛、张口受限、言语不清、吞咽困难、窒息等症状。由于颌面部多个间隙相互通连，并邻近颅脑等重要器官，感染若未及时控制可迅速波及邻近间隙，更有甚者，可导致多间隙感染、颅内感染、纵隔感染等严重状况，发生败血症、休克甚至死亡。因此，不及时或不准确的诊断与治疗，可能导致不可挽回的严重后果[1]–[3]。
颌面间隙感染的传统治疗方法为局部切开引流，反复冲洗换药，直至无脓液流出，切开引流创口自然愈合或二次清创缝合。临床实践中发现，传统的治疗方法存在诸多弊端，如住院时间长，创伤大，术后恢复缓慢等。另外，多次冲洗换药是一种被动冲洗引流，要求患者高度配合，换药过程痛苦，切开引流创口一般较长，术后瘢痕严重，美观性差[4]。封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型的主动冲洗引流装置，由Fleischmann等[5]将引流技术及封闭敷料相结合产生，将引流管放置在特制聚乙烯醇泡沫内，使得泡沫与创面接触，扩大了原有引流管接触面积，封闭敷料充分覆盖术区，形成一个内部封闭的环境，脓液及渗出物因负压吸引通过特制聚乙烯醇泡沫再经引流管排出[6]。VSD应用于颌面间隙感染，有望改善和解决传统治疗方法的弊端。目前，关于VSD的临床治疗效果评价的研究较少。本研究通过对VSD与常规引流治疗口腔颌面间隙感染的效果进行比较，以评价VSD在口腔颌面间隙感染治疗中的应用价值。
1. 材料和方法
1.1. 临床资料
选取2012年3月—2018年2月就诊于郑州大学第一附属医院口腔颌面外科的116例颌面间隙感染病例进行回顾性分析，其中58例行常规手术切开引流（传统治疗组），58例行手术切开VSD（VSD组）。病例纳入要求：1）口腔颌面间隙感染；2）术前专科检查、局部穿刺、CT或超声等影像学检查明确脓肿已形成，行手术切开引流者；3）病例资料完善。纳入研究的116例患者中，男73例，女43例；年龄11个月~90岁；伴有高血压22例，糖尿病18例，脑梗塞5例，心脏病9例，纵隔感染5例，妊娠期2例。
记录患者的病例资料。1）一般资料：年龄、性别、感染来源，以及有无全身系统性疾病等；2）术前及术后3 d的白细胞计数、张口度、疼痛程度（Wong-Baker面部表情量表[7]）；3）治疗情况：治疗方法、住院时间、术后瘢痕长度、换药次数。根据患者术前及术后的张口度，计算张口改善度，张口改善度=术后张口度-术前张口度。
1.2. 治疗方法
传统治疗组：局部切开脓肿，形成通畅引流通道，依据脓肿的位置深浅及脓腔大小，放置引流物，位置表浅者使用橡皮条，较深者使用橡皮管。术后依据脓液多少，每日给予1~3次换药。使用过氧化氢、生理盐水交替冲洗，直至冲洗水清亮后更换敷料。待症状完全缓解后，切开引流创口自行愈合或给予缝合，1周后拆除缝线[4]。
VSD组：采用局部小切口切开脓肿，脓腔内放置VSD装置（VSD-B-2-15×10×1型，武汉维斯第医用科技股份有限公司），术后给予生理盐水持续冲洗并负压抽吸（图1），3~5 d后，依据冲洗物清洁状况予以更换VSD装置1~2次，直至冲洗引流水完全清洁，拔除VSD装置，切开引流口自行愈合或给予缝合，1周后拆除缝线。
图 1. VSD治疗口腔颌面间隙感染的过程.
Fig 1 Process of VSD in the treatment of oral and maxillofacial space infection
左：脓肿切开；中：放置VSD；右：固定VSD。
1.3. 2组的疗效比较
采用SAS 9.4软件对数据进行统计分析，比较2组患者的治疗效果。其中，年龄、白细胞计数、住院时间、张口度、瘢痕长度、换药次数的比较采用Wilcoxon秩和检验，性别、全身系统性疾病、感染来源、疼痛程度的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 2组的术前资料比较
2组的术前资料比较见表1。统计分析表明，2组患者的性别、感染来源、全身系统性疾病均无统计学差异（P>0.05），年龄、白细胞计数、疼痛程度有统计学差异（P<0.05），VSD组患者的年龄大于传统治疗组，术前白细胞计数及疼痛程度均高于传统治疗组。
表 1. 2组的术前资料比较.
Tab 1 Comparison of preoperative clinical data of two groups
| 变量 | 传统治疗组 | VSD组 | χ2/Z值 | P值 |
| 年龄/岁 | 42.00±24.41 | 53.24±19.97 | 2.369 9 | 0.017 8 |
| 白细胞计数/（×109·L-1） | 14.82±4.22 | 17.06±6.02 | 2.399 4 | 0.016 4 |
| 性别 | 0.915 9 | 0.338 6 | ||
| 男 | 24/41.38% | 19/32.76% | ||
| 女 | 34/58.62% | 39/67.24% | ||
| 全身系统性疾病 | 1.254 5 | 0.262 7 | ||
| 有 | 22/37.93% | 28/48.28% | ||
| 无 | 36/62.07% | 30/51.72% | ||
| 感染来源 | 1.897 7 | 0.168 3 | ||
| 牙源性感染 | 48/82.76% | 53/91.38% | ||
| 非牙源性感染 | 10/17.24% | 5/8.62% | ||
| 疼痛程度 | 6.195 8 | 0.045 1 | ||
| 轻度 | 14/24.14% | 5/8.62% | ||
| 中度 | 17/29.31% | 15/25.86% | ||
| 重度 | 27/46.55% | 38/65.52% |
2.2. 2组的临床疗效比较
2组的临床疗效比较见表2。统计分析表明，VSD组患者的住院时间、白细胞计数、瘢痕长度、换药次数、疼痛程度均低于传统治疗组，张口改善度高于传统治疗组（P<0.05）。
表 2. 2组的临床疗效比较.
Tab 2 Comparison of clinical efficacy of two groups
| 变量 | 传统治疗组 | VSD组 | x2/Z值 | P值 |
| 住院时间/d | 16.91±6.97 | 11.89±2.45 | 5.763 8 | <0.000 1 |
| 白细胞计数/（×109·L-1） | 11.88±3.52 | 8.99±2.39 | 4.658 3 | <0.000 1 |
| 张口改善度/cm | 0.88±0.30 | 1.30±0.54 | 4.125 8 | <0.000 1 |
| 瘢痕长度/cm | 3.68±1.68 | 2.78±0.72 | 3.546 6 | 0.000 4 |
| 换药次数 | 23.72±7.71 | 2.62±0.70 | 9.150 6 | <0.000 1 |
| 疼痛程度 | 15.084 4 | 0.000 5 | ||
| 轻度 | 31/53.45% | 46/79.31% | ||
| 中度 | 12/20.69% | 11/18.97% | ||
| 重度 | 15/25.86% | 1/1.72% |
3. 讨论
口腔颌面部存在固有口腔、鼻窦等间隙，有着适宜的温度、湿度，益于细菌寄存、生长和繁殖。人体本身就存在着正常菌群，当机体免疫力下降时，细菌感染导致菌群失调，又由于颌面部各解剖结构之间有潜在间隙，使得感染迅速扩散至邻近组织，形成大面积感染，严重时可危及生命[1]–[3]。颌面部感染如引发纵隔感染或颅内感染，将影响患者呼吸系统、心血管系统等，危及生命。
颌面部感染的来源包括牙源性、腺源性、损伤性、医源性、血源性等，其中，以牙源性感染最为常见，且最不易引起患者及家属的高度重视，往往病情危重时才来就诊，加大了患者的危险度。本研究中，牙源性感染占87.07%，与其他学者[8]–[10]的研究结果相符。
口腔颌面间隙感染好发于机体免疫力低下人群，以幼儿及中老年患者居多。老年患者中不乏患有高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病。除去颌面间隙感染本身发病急、发展迅速的特点，免疫力低下患者病情发展更加迅猛[11]–[12]。及早发现、尽早有效治疗是口腔颌面间隙感染的治疗原则。当口腔颌面间隙感染出现以下症状时则需要行手术切开引流：1）病程达5~7 d，脓肿已形成者，局部炎症区红、肿、热、痛症状明显，张力大，自觉跳痛，触诊有明显压痛点和凹陷性水肿或波动感，影像学检查有液体，粗针穿刺有脓液抽出；2）急性化脓性炎症，经抗生素治疗无效，全身中毒症状严重者；3）口底蜂窝织炎，特别是腐败坏死性炎症，当出现呼吸和吞咽困难时，应早期切开引流。
传统手术切开引流，是在切开脓肿后，让感染物自脓腔自动流出，借助于生理盐水及过氧化氢冲洗脓腔。但是，传统手术切开引流的缺点是人工冲洗范围有限，当脓腔隐蔽狭小或位置深在时，冲洗液常不能完全冲洗到脓腔，会导致感染物质蓄积，利于细菌生长繁殖，延长治疗时间，加重患者痛苦，甚至进一步加重感染程度[4]。VSD密闭引流装置连接负压及冲洗液，持续冲洗感染区的同时抽吸走感染物质，与常规冲洗相比，其冲洗面积更大，冲洗时间更长，更为有效地破坏了感染微生物的适宜生存环境，阻止感染的加重。同时负压引流可使得周围毛细血管增生，高效改善血运循环，有益于创面愈合。Chen等[13]在动物实验中应用负压吸引后，经多普勒激光检测发现，创面血流灌注明显增加。Petzina等[14]通过动物模型研究证明，负压引流能改善局部组织的血流量。本研究中，VSD组患者较传统治疗组的年龄更大、病情更为严重，但治疗结果显示，VSD组患者的住院时间、白细胞计数、瘢痕长度、换药次数、疼痛程度均低于传统治疗组，张口改善度高于传统治疗组（P<0.05）。这表明，VSD技术持续负压引流可提高口腔颌面间隙感染的疗效，其效果优于传统切开引流。
在VSD应用过程中，管道的堵塞及装置的密闭问题需特别关注[4]。装置放置时间过长或冲洗不及时，均可造成上述问题。管道的堵塞会导致间隙内感染物冲洗引流受阻，装置密闭不良会导致负压状态欠佳，加之冲洗液的灌注会导致局部肿胀加重，一旦引流受阻，严重时可能导致气道受压、呼吸困难、甚至窒息。因此，管道的疏通及装置密闭至关重要，术后应密切观察VSD装置状态，如有异常，及时处理。
综上，口腔颌面部感染病情危急，发展迅猛，误诊、忽视、不及时治疗会造成严重的后果[15]–[16]。与传统的切开引流方法相比，VSD技术能缩短患者住院时间，减少瘢痕，迅速缓解疼痛及张口受限程度，改善患者生活质量，减少换药次数，是治疗口腔颌面间隙感染的有效方法。
Funding Statement
[基金项目] 郑州市口腔颌面外科院士工作站项目（152PYSGZ040）；河南省教育厅一般项目（13A320452）
Supported by: Zhengzhou Oral and Maxillofacial Surgery Academician Workstation Project (152PYSGZ040); Henan Education Department General Project (13A320452).
References
- 1.Sánchez R, Mirada E, Arias J, et al. Severe odontogenic infections: epidemiological, microbiological and therapeutic factors[J] Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(5):e670–e676. doi: 10.4317/medoral.16995. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Sato FR, Hajala FA, Freire Filho FW, et al. Eight-year retrospective study of odontogenic origin infections in a post-graduation program on oral and maxillofacial surgery[J] J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):1092–1097. doi: 10.1016/j.joms.2008.09.008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.张 志愿. 口腔颌面外科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社; 2012. pp. 177–184. [Google Scholar]; Zhang ZY. Oral and maxillofacial surgery[M]. 7th ed. Beijing: People's Medical Publishing House; 2012. pp. 177–184. [Google Scholar]
- 4.章 功杰, 陈 松军, 郑 珉, et al. 持续负压引流术治疗严重颌面颈部间隙感染的探讨[J] 华西口腔医学杂志. 2015;33(4):393–396. doi: 10.7518/hxkq.2015.04.014. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; Zhang GJ, Chen SJ, Zheng M, et al. Sustained negative pressure drainage for treatment of severe maxillofacial and neck space infection[J] West Chin J Stomatol. 2015;33(4):393–396. doi: 10.7518/hxkq.2015.04.014. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J] Unfallchirurg. 1993;96(9):488–492. [PubMed] [Google Scholar]
- 6.齐 东元, 张 锐, 赵 元龙, et al. 负压封闭引流技术在治疗严重颌面颈部感染中的应用[J] 实用口腔医学杂志. 2017;33(6):824–826. [Google Scholar]; Qi DY, Zhang R, Zhao YL, et al. Application of vacuum sealing drainage in the treatment of severe maxillofacial and neck space infection[J] J Pract Stomatol. 2017;33(6):824–826. [Google Scholar]
- 7.龚 宗容, 舒 敏, 万 朝敏, et al. Wong-Baker面部表情疼痛量表对0至5岁急性发热儿童舒适度评估的效果[J] 中国循证儿科杂志. 2015;10(6):401–404. [Google Scholar]; Gong ZR, Shu M, Wan CM, et al. Validation of Wong-Baker FACES Rating Scale in comfort assessment among children with acute fever and aged 0-5 years[J] Chin J Evid Based Pediatr. 2015;10(6):401–404. [Google Scholar]
- 8.Huang TT, Tseng FY, Liu TC, et al. Deep neck infection in diabetic patients: comparison of clinical picture and outcomes with nondiabetic patients[J] Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):943–947. doi: 10.1016/j.otohns.2005.01.035. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Huang TT, Tseng FY, Yeh TH, et al. Factors affecting the bacteriology of deep neck infection: a retrospective study of 128 patients[J] Acta Otolaryngol. 2006;126(4):396–401. doi: 10.1080/00016480500395195. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Lee JK, Kim HD, Lim SC. Predisposing factors of complicated deep neck infection: an analysis of 158 cases[J] Yonsei Med J. 2007;48(1):55–62. doi: 10.3349/ymj.2007.48.1.55. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Yamaoka M, Ono Y, Takahashi M, et al. Acute inflammation in horizontal incompletely impacted third molar with radiolucency in the elderly[J] Clin Interv Aging. 2009;4:337–342. doi: 10.2147/cia.s6052. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Moghissi ES, Hirsch IB. Hospital management of diabetes[J] Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34(1):99–116. doi: 10.1016/j.ecl.2004.11.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Chen SZ, Li J, Li XY, et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study[J] Asian J Surg. 2005;28(3):211–217. doi: 10.1016/S1015-9584(09)60346-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Petzina R, Gustafsson L, Mokhtari A, et al. Effect of vacuum-assisted closure on blood flow in the peristernal thoracic wall after internal mammary artery harvesting[J] Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):85–89. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.04.009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Kang SK, Lee S, Oh HK, et al. Clinical features of deep neck infections and predisposing factors for mediastinal extension[J] Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;45(3):171–176. doi: 10.5090/kjtcs.2012.45.3.171. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.孟 海峰, 李 鹏冲. 口腔颌面部多间隙感染65例临床分析[J] 口腔颌面外科杂志. 2004;14(3):252–253. [Google Scholar]; Meng HF, Li PC. Analysis of clinical characters in 65 patients with oral and maxillofacial multi-space infection[J] J Oral Maxillofac Surg. 2004;14(3):252–253. [Google Scholar]