对角分根法在下颌双根阻生第三磨牙拔除术中的应用

Abstract

下颌双根阻生第三磨牙是下颌阻生第三磨牙中较为常见的类型。本文在总结临床病例及经验的基础上，对临床中常用的冠根切割法进行改良，提出对角分根法，即通过远中轴角至根分叉的连线进行分根截冠，在提高双根第三磨牙拔除效率的同时，减小手术创伤。本文就该方法的手术方法、微创力学原理和操作要点进行介绍。

下颌双根第三磨牙是阻生下颌第三磨牙中较为常见的类型[1]。由于牙根数目增加，根方阻力增大，拔除时不仅操作难度高，并发症的风险也较单根第三磨牙增加。目前使用高速涡轮系统拔除双根阻生第三磨牙时，多采用冠根切割法，沿牙长轴分割牙冠至根分叉，将牙齿一分为二，解除牙根阻力。该手术难度高，技术要求也高[2]。笔者对冠根切割法进行改良，提出一种新的牙体切割方法——对角分根法。

1. 操作方法

对角分根法的操作过程见图1。1）麻醉、翻瓣：麻醉起效后于下颌第三磨牙远中切开翻瓣，充分暴露牙颈部周围。2）分根：通过高速涡轮手机去除磨牙后区第三磨牙远中根上覆的骨质，暴露部分牙根（图1A），进而将远中根于根分叉处截断（图1B），使用微创拔牙挺挺出离断的远中牙根。3）拔除剩余部分：使用微创拔牙挺挺松剩余牙体部分，使用拔牙挺或拔牙钳，利用远中根的拔牙窝及舌侧空间，引导剩余牙体脱位，尽量保持完整。生理盐水冲洗拔牙创后缝合。

图 1. 对角分根法的力学原理及操作过程.

Fig 1 Invasive mechanics and operation process of diagonal-root-separation technique

A：高速涡轮手机远中去骨；B：对角分根；C：旋转拔除剩余部分；D：拔除后的患牙。O、O′点：根尖点；f：牙冠阻力点；a：远中轴角；b：根分叉。

2. 讨论

2.1. 对角分根法的微创力学原理

近中阻生的下颌双根第三磨牙是阻生牙拔除术中难度相对较高的类型。牙根的分叉导致旋转脱位时两个潜在的旋转中心（图1的O、O′点）互为干扰，此外，牙冠阻力点（图1的f点）常位于邻牙远中外形高点以下，不仅使阻力分析及手术设计更加复杂，还使脱位阻力及断根的风险增加。如何通过精准的阻力分析及巧妙的手术设计指导术中操作，有效将复杂的阻力分布最大程度地简化，是该类型第三磨牙拔除的难点。对角分根法直接针对阻力的主要来源——牙根，通过从远中轴角（图1的a点）至根分叉（图1的b点）切割将双根牙分成两个独立的单根部分，配合远中去骨，即可轻松将位于上方的牙根拔除，去除部分阻力的同时将双根简化为单根，并为剩余部分脱位提供空间。而拔除剩余部分时，可将其看作近中阻生的单根牙，旋转中心位于根分叉（图1的b点）亦即牙槽中隔顶点[3]，可尝试利用拔牙挺向上或向舌侧用旋转挺出，无需分牙去骨即可绕过阻力点f，最终完成手术。

2.2. 对角分根法的操作要点

为了最大程度地提高手术效率并减少创伤，对角分根法的理想分根角度应该通过远中轴角与根分叉的连线，唯有经术前影像学的精确测量及详细阻力分析、手术设计方可实现。进行阻力分析时，通常将牙体视为刚体，即运动中和受外力作用时不发生形变的物体，将限制其脱位的牙槽窝视为刚性限制[4]。然而在实际操作中，牙槽窝存在一定的让性，拔牙的操作尤其是拔牙挺的使用可使其产生不同程度的压缩，为拔牙挺提供支点的同时为牙根的脱位提供空间。这也是使用对角分根法时，即使牙冠受到邻牙阻挡，仍可顺利脱位的解剖学基础。但牙槽骨的让性是有限的，过分依赖牙槽骨的让性会使松质骨过多压缩形成骨挤压，造成局部损伤并加重术后反应[5]。尤其当牙根距离神经管较近时，容易造成神经管变形甚至完整性遭到破坏，引起下牙槽神经的压迫、损伤。而当术者不恰当地通过拔牙挺向舌侧用力，试图利用舌侧空间引导牙体脱位时，也很容易造成舌侧骨板损伤，引发微骨折甚至舌侧骨板断裂，严重者还可伤及舌神经，致患者术后反应加重[6]。因此一定要在合理的范围内利用牙槽窝的让性，如遇到无法克服的阻力，可以尝试通过进一步分牙来克服，切忌过分用力造成损伤牙槽窝。当第三磨牙远中根形态较为弯曲，尤其是向近中弯曲时，旋转脱位的方向与弯曲角度相悖，此时也需慎重使用此方法，以防止断根的发生。

另外需注意的是，该方法只针对牙根分叉较大的病例，同时对手术者在术中判断冠根空间位置关系和角度上的判断能力要求较高，手术者应根据患牙具体情况及自身能力和经验酌情采用。

2.3. 对角分根法与冠根切割法的比较

冠根切割法是沿牙长轴分割牙冠至根分叉，将牙体一分为二。由于近中阻生的第三磨牙长轴多位于龈下，故需在远中切口的基础上辅以颊侧切口，翻角形瓣甚至颊侧去除部分骨质方可暴露牙冠上的切割起点。对角分根法只需要行远中切口翻瓣即可实现磨牙后区牙槽骨的暴露及去骨，进而拔除远中根。与对角分根法相比，冠根切割法的切口增多，黏骨膜翻瓣面积增加。

切口与翻瓣的增多不仅加大了手术创伤，还增加了手术操作的时间；同时，冠根切割法中，高速涡轮手机只能从颊侧进入术区进行分牙，由于口腔前庭及黏骨膜瓣的限制，手术视野及操作空间受到局限，操作较为困难，切割的同时还需对周围软组织予以小心保护，防止软组织损伤，进一步延长了手术所需的时间[7]。对角分根法从前上方经远中轴角开始切割，虽然切割路径较长轴切割法稍长，但手术视野开阔，无软组织瓣或其他组织的阻挡，操作相对方便。

2.4. 对角分根法与切冠法的联合应用

切冠法是拔除单根近中阻生智齿常用的手术方法之一，可通过对牙冠的切割实现去除冠方阻力，制造脱位空间的目的[2]，但对牙根阻力的解除收效甚微。若单独用于拔除双根智齿，切冠后往往需继续分根去骨，不仅延长了手术时间，还增加了术后并发症出现的概率[8]。对角分根法虽可部分解除根方阻力，但在牙冠阻力过大且牙槽窝骨质致密而让性有限的情况下，单独使用同样受到局限。尤其在邻牙远中因第三磨牙牙冠的近中倾斜形成大面积龋损时，第三磨牙牙冠往往嵌入龋洞较深，受力脱位的同时对龋损内部产生力的作用，容易造成邻牙牙冠劈裂甚至露髓，增加牙髓并发症发生的风险。此外，水平阻生的下颌第三磨牙受邻牙阻力往往较近中阻生更大，脱位空间却更为局限，拔除远中根后，剩余部分仍可因邻牙牙冠的挤压无法脱位。这两种情况下，应考虑在对角分根的基础上，进一步配合切冠法，同时去除来自牙冠及牙根的阻力，为牙齿的顺利脱位提供足够条件。

Funding Statement

[基金项目] 国家自然科学基金青年基金（81700927）

Supported by: Youth Fund of National Natural Science Foundation of China (81700927).