正畸正颌联合治疗颜面不对称患者头颅定位后前位片的非对称性分析

Abstract

目的

分析正畸正颌联合治疗的颜面不对称患者头颅定位后前位片测量指标的非对称性。

方法

选取不同程度颜面不对称患者45例，对所有患者治疗前后头颅定位后前位片进行测量，采用单样本t检验将治疗前测量指标的非对称率与个别正常人群的非对称率进行比较，通过相关系数的分析，归纳出颜面不对称患者倾向于采用正畸正颌联合治疗的测量指标，并得出其参考值。同时通过配对t检验比较治疗前后测量指标非对称率的差异。

结果

有14项指标治疗前的非对称率与个别正常人群的非对称率相比差异有统计学意义（P<0.05）。45例患者中与Me[X]具有较高直线相关关系的指标为Ag[X]。28例患者以下颌骨体部不对称为主，15例患者以下颌升支不对称为主，2例患者同时存在下颌体部和下颌升支的不对称。Me[X]等15项测量指标治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

颜面部的不对称主要集中在面下1/3，以下颌体部不对称为主要表现。当与Me[X]具有高度直线相关关系的指标Ag[X]的非对称率大于参考值下限11.31%，Go[X]的非对称率大于参考值下限9.79%，且Me[X]大于参考值下限5.2 mm时，该患者的治疗方案更倾向于正畸正颌联合治疗。

颜面部对称是容貌美的重要标志，也是口腔正畸科、口腔颌面外科治疗前诊断和治疗后效果评价的重要内容。除牙齿排列不齐以外，颜面部的不对称是很多成年患者就诊的主要原因，治疗愿望迫切。目前，颜面不对称的判断主要依靠临床医生对于对称的感觉和患者对于不对称的知觉。经典的颜面对称性的概念是由Leonardo de Vinci描述的：面部由经过鼻、唇、颏中点的线分为两半，瞳孔居于该线两侧等距离处且其连线与该线垂直[1]。然而不对称畸形的判断更需要定量的数据。本研究旨在分析正畸正颌联合治疗的颜面不对称患者，其头颅定位后前位片测量指标的非对称性，进而归纳出对临床诊断有参考价值的数据。

1. 材料和方法

1.1. 研究对象

所有病例均系2003—2011年在中国医科大学口腔医学院就诊的年龄为20~34周岁的患者，平均年龄26周岁。共45例，其中男16例，女29例。病例纳入标准为：颜面不对称，颏点偏斜大于2 mm[2]；存在错畸形，下中线偏斜，上下中线不一致；颜面部无外伤史，无单侧髁突肥大，无肿瘤及可致颜面不对称发育的遗传性疾病，无唇腭裂及其他系统性疾病；采用正畸正颌联合治疗；伴或不伴有单侧后牙反，前牙开或反。

1.2. 研究方法

所有患者正颌手术前常规进行固定直丝弓矫治，排齐整平牙列，为正颌手术做术前准备。治疗初始年龄平均为20.8岁，术前正畸时间平均为14.7个月。待上下颌牙弓匹配较好时，转口腔颌面外科进行正颌手术。术式包括单侧或双侧下颌支矢状劈开术（sagittate split ramus osteotomy，SSRO）、下颌支垂直截骨术（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO）、上颌骨Le FortⅠ型截骨术、颏成形术。术后常规颌间牵引，术后1.7个月开始进行正畸精细调整，平均时间为6个月。保持2个月，牙位无变化时，改为戴用Hawley保持器，常规至少保持1年。治疗总时间平均为23.1个月。

1.3. 测量指标

每名患者治疗前后均拍摄头颅定位后前位片。利用Winceph 8.0软件对头颅定位后前位片进行定点测量获取数据，共选取17个标记点，分别为：1）鸡冠中心点（Cg）；2）前鼻棘点（ANS）；3）上切牙点（Umid）；4）下切牙点（Lmid）；5）眶外侧壁点（L）；6）颧额缝点（Z）；7）髁顶点（Co）；8）髁突外侧点（Cd）；9）乳突点（Ms）；10）颧突点（ZA）；11）梨孔外侧点（NC）；12）上颌基骨点（J）；13）上牙槽突点（Pa）；14）上颌第一磨牙外侧点（U6）；15）下颌角点（Go）；16）下颌角前切迹点（Ag）；17）颏下点（Me）（图1）。共选取2个测量角度，分别为颅底上牙槽中切牙角（Cg-Pa-Umid）、颅底髁突颏角（Cg-Co-Me）（图1）。

图 1. 头颅定位后前位片各测量标志点和测量角度.

Fig 1 Measurement landmarks and angels in skull positioning posterior-anterior radiograph

1：Cg；2：ANS；3：Umid；4：Lmid；5：L；6：Z；7：Co；8：Cd；9：Ms；10：ZA；11：NC；12：J；13：Pa；14：U6；15：Go；16：Ag；17：Me；a：Cg-Pa-Umid；b：Cg-Co-Me。

头颅定位后前位片测量坐标以两侧眶外侧壁点（L-L）连线为x轴，通过Cg点作x轴的垂线为y轴，以y轴作为正中矢状平面参考线，评价颅颌面的对称性。水平向测量指标分别为：1）颧额缝点至y轴的距离（Z[X]）；2）髁顶点至y轴的距离（Co[X]）；3）髁突外侧点至y轴的距离（Cd[X]）；4）乳突点至y轴的距离（Ms[X]）；5）颧突点至y轴的距离（ZA[X]）；6）梨孔外侧点至y轴的距离（NC[X]）；7）上颌基骨点至y轴的距离（J[X]）；8）上牙槽突点至y轴的距离（Pa[X]）；9）上颌第一磨牙外侧点至y轴的距离（U6[X]）；10）下颌角点至y轴的距离（Go[X]）；11）下颌角前切迹点至y轴的距离（Ag[X]）；12）颏下点至y轴的距离（Me[X]）（图2）。垂直向及长度的测量指标分别为：a）下颌升支高度（Co-Go[Y]）；b）髁顶点至颏下点的垂直距离（Co-Me[Y]）；c）下颌角点至颏下点的垂直距离（Go-Me[Y]）；d）上颌第一磨牙外侧点至上颌基骨点的垂直距离（U6-J[Y]）；e）下颌体长度（Go-Me[L]）；f）下颌升支长度（Co-Go[L]）；g）下颌骨综合长度（Co-Me[L]）；h）乳突点至x轴的距离（Ms[Y]）；i）颧突点至x轴的距离（ZA[Y]）（图3）。

图 2. 水平向测量指标.

Fig 2 Horizontal measurement

1：Z[X]；2：Co[X]；3：Cd[X]；4：Ms[X]；5：ZA[X]；6：NC[X]；7：J[X]；8：Pa[X]；9：U6[X]；10：Go[X]；11：Ag[X]；12：Me[X]。

图 3. 垂直向及长度测量指标.

Fig 3 Vertical and length measurement

1：Cg；2：ANS；3：Umid；4：Lmid；5：L；6：Z；7：Co；8：Cd；9：Ms；10：ZA；11：NC；12：J；13：Pa；14：U6；15：Go；16：Ag；17：Me；a：Co-Go[Y]；b：Co-Me[Y]；c：Go-Me[Y]；d：U6-J[Y]；e：Go-Me[L]；f：Co-Go[L]；g：Co-Me[L]；h：Ms[Y]；i：ZA[Y]。

各对称结构的非对称率Q=（G-K）/G×100%，式中G为左右测量值中较大的一个，K为较小的一个，Q为非对称率（%）[3]。

1.4. 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包对数据进行分析，用单样本t检验对治疗前除Me[X]以外的22项测量指标的非对称率与个别正常人群的非对称率进行比较，通过相关性分析，归纳出与Me[X]有直线相关关系的测量指标，根据参考值下限计算公式得出颜面不对称患者倾向于采用正畸正颌联合治疗的参考值。利用配对t检验比较治疗前后各项指标非对称率的差异。

2. 结果

治疗前后上、下颌骨各项测量指标非对称率的比较结果见表1、2。

表 1. 治疗前后上颌骨各项测量指标的非对称率.

Tab 1 The asymmetry of measurements before and after treatment in maxillary

指标	正常值/%	治疗前/%	治疗后/%	相关系数	参考值
Z[X]	2.77	2.81±0.28	2.67±0.55	0.001	-
ZA[X]	2.04	4.58±1.92	4.66±1.72	0.020	-
J[X]	1.71	7.06±2.15a*	5.43±1.61b*	0.014	-
Ms[X]	2.58	8.09±2.42	7.54±2.65	0.052	-
NC[X]	4.70	14.49±2.91	13.23±3.32	0.074	-
Pa[X]	2.32	10.85±2.68a**	4.51±1.46b**	0.067	-
U6[X]	5.61	12.41±3.64a**	6.56±2.21b**	0.161	-
Ms[Y]	4.86	9.59±3.21	9.75±2.91	0.093	-
ZA[Y]	5.12	12.49±4.13	11.79±3.83	0.082	-
U6-J[Y]	1.55	13.46±3.35a**	2.44±2.14b**	0.171	-
Cg-Pa-Umid	4.94	4.28±0.06	4.37±1.05	-	-

注：^a治疗前与正常值比较，^b治疗前后比较，*P<0.05，**P<0.01。

表 2. 治疗前后下颌骨各项测量指标的非对称率.

Tab 2 The asymmetry of measurements before and after treatment in mandible

指标	正常值/%	治疗前/%	治疗后/%	相关系数	参考值
Co[X]	2.02	7.33±2.71a**	4.12±1.23b**	0.121	-
Cd[X]	2.31	3.17±1.02	3.01±0.89	0.009	-
Go[X]	3.67	16.19±3.89a**	4.22±1.15b**	0.512**	>9.79%
Ag[X]	2.07	19.86±4.82a**	3.12±1.04b**	0.426**	>11.31%
Co-Go[Y]	2.60	8.62±2.42a*	4.32±1.23b*	0.011	-
Co-Me[Y]	1.45	4.66±1.36a*	2.34±1.21b*	0.030	-
Go-Me[Y]	2.28	19.91±4.45a**	3.22±1.13b**	0.310*	>12.59%
Co-Go[L]	2.75	13.96±2.38a*	3.13±1.62b**	0.232*	>10.05%
Go-Me[L]	2.66	15.05±3.17a**	3.59±1.18b**	0.217*	>9.84%
Co-Me[L]	2.52	7.94±2.38a*	3.43±1.15b**	0.102	-
Cg-Co-Me	8.48	15.27±2.43a**	8.34±1.22b*	0.346*	>11.27%
Me[X]	-	7.67±1.48	1.44±0.92b**	-	>5.2 mm

注：^a治疗前与正常值比较，^b治疗前后比较，*P<0.05，**P<0.01。

由表1、2可见，有14项指标治疗前的非对称率与个别正常人群的非对称率相比差异有统计学意义（P<0.05），指标包括：Co[X]、J[X]、Go[X]、Pa[X]、Ag[X]、U6[X]、Co-Go[Y]、Co-Me[Y]、Go-Me[Y]、U6-J[Y]、Co-Go[L]、Go-Me[L]、Co-Me[L]、Cg-Co-Me。45例患者治疗前与Me[X]有较高的直线相关关系的指标为Ag[X]（参考值下限为11.31%）、Go[X]（参考值下限为9.79%）。28例患者以下颌骨体部不对称为主，其中4名患者伴有不同程度的上颌骨不对称，除Ag[X]和Go[X]以外，与Me[X]具有直线相关关系的指标还包括Cg-Co-Me（参考值下限为11.27%）、Go-Me[L]（参考值下限为9.84%）。15例患者以下颌升支不对称为主，其中2名患者伴有不同程度的上颌骨不对称，除Ag[X]和Go[X]以外，与Me[X]具有直线相关关系的指标还包括Go-Me[Y]（参考值下限为12.59%）、Co-Go[L]（参考值下限为10.05%）。2例患者同时存在下颌体部和下颌升支的不对称。Me[X]等15项测量指标治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。上颌各项测量指标与Me[X]均无直线相关关系。

典型病例 卢某，女，21岁。主诉为面部偏斜。临床检查：恒牙，磨牙近中关系，11、12、16、21、22、23、26、31、32、33、34、37、41、42、43、47反，35舌倾，下中线左偏3.5 mm，下颌平面偏斜，颜面部左右不对称，颏左偏。诊断为安氏Ⅲ类错，偏颌（图4）。

图 4. 治疗前后面像及头颅定位后前位片.

Fig 4 Pretreatment and posttreatment facial photographs and skull positioning posterior-anterior radiograph

上：治疗前；下：治疗后；从左至右依次为正面像、正面微笑像、90°侧貌、45°侧貌、头颅定位后前位片。

治疗过程：该患者治疗前Cg-Co-Me、Go-Me[L]、Ag[X]、Go[X]的非对称率分别为16.23%、11.67%、18.22%、16.46%，均大于其各自参考值下限（11.27%、9.84%、11.31%、9.79%）；Me[X]为7.31 mm，大于参考值下限（5.2 mm），更倾向于正畸正颌联合治疗。采用双颌OPA-K直丝弓固定矫治器排齐整平上下颌牙弓，去代偿，调整上下颌牙弓使其匹配，为正颌外科做术前准备。术前正畸时间约11个月。采用右侧SSRO+上颌骨Le FortⅠ型截骨术。术后常规颌间牵引稳定颌骨位置，精细调整咬合关系。总疗程为19个月。治疗结束后，保持2年（图4~6，表3、4）。

图 6. 治疗后口内像.

Fig 6 Posttreatment intraoral photographs

A：右侧像；B：正面像；C：左侧像；D：上颌面像；E：下颌面像。

表 3. 治疗前后上颌骨各项测量指标的非对称率.

Tab 3 The asymmetry of measurement before and after treatment in maxillary

指标	正常值	治疗前	治疗后
Z[X]	2.77	1.92	2.07
ZA[X]	2.04	5.11	4.96
J[X]	1.71	6.12	4.43
Ms[X]	2.58	3.04	4.14
NC[X]	4.70	6.55	7.23
Pa[X]	2.32	9.23	4.35
U6[X]	5.61	10.46	6.13
MS[Y]	4.86	6.29	6.31
ZA[Y]	5.12	8.22	8.13
U6-J[Y]	1.55	10.12	4.44
Cg-Pa-Umid	4.94	4.18	4.27

%

表 4. 治疗前后下颌骨各项测量指标的非对称率.

Tab 4 The asymmetry of measurement before and after treatment in mandible

指标	正常值	治疗前	治疗后
Co[X]	2.02	7.23	4.25
Cd[X]	2.31	3.16	3.21
Go[X]	3.67	16.46	3.78
Ag[X]	2.07	18.22	3.31
Co-Go[Y]	2.60	3.01	2.72
Co-Me[Y]	1.45	4.81	1.74
Go-Me[Y]	2.28	3.75	3.02
Co-Go[L]	2.75	3.37	2.79
Go-Me[L]	2.66	11.67	2.75
Co-Me[L]	2.52	5.98	2.91
Cg-Co-Me	8.48	16.23	7.64
Me[X]	-	7.31	1.54

%

图 5. 治疗前口内像.

Fig 5 Pretreatment intraoral photographs

A：右侧像；B：正面像；C：左侧像；D：上颌面像；E：下颌面像。

3. 讨论

有学者[4]认为20岁以后生长发育才完全停止，所以本研究选择的患者均为20岁以上，并且一般只有左右侧差异大于2 mm，才能被认为是不对称。在颜面部不对称的研究中，X线全颌曲面断层片是较早应用于该领域的研究方法，但因为其产生的几何变形较为明显，并且在片子的不同区域也各不相同，所以用作颌面部不对称的定量观察尚有缺陷[5]。头颅定位后前位片因为两侧结构与X线源和接收器相对等距，两侧结构的放大率一致，其结构形变误差相对较小，所以头颅定位后前位片对于冠状位差异的观察，左右侧结构对比的研究是一种较好的辅助工具。对于y轴的选择有很多种，如以鸡冠中心点与前鼻棘点的连线为参考线[6]，或以双侧眶外侧点连线经过鸡冠中心的垂线[7]。根据以往的研究及笔者对于X线头影测量结果的分析，颜面部不对称在面下1/3较多见，而面上1/3则发育较为稳定。本研究选择左右眶外侧点连线作为x轴，经过鸡冠中心点的x轴垂线为y轴[8]。

3.1. 治疗前各项测量指标的非对称率与正常值的比较

与正常值非对称率相比差异有统计学意义（P<0.05）的14项指标包括：Co[X]、J[X]、Go[X]、Pa[X]、Ag[X]、U6[X]、Co-Go[Y]、Co-Me[Y]、Go-Me[Y]、U6-J[Y]、Co-Go[L]、Go-Me[L]、Co-Me[L]、Cg-Co-Me。其中10项测量指标反映下颌骨的不对称性，4项测量指标反映上颌骨的不对称性，这与胡炜等[9]关于下颌骨骨性偏斜的研究结果一致。成人颜面部不对称患者下颌骨的不对称，主要是由于髁窝关系的改变使两侧髁突发生适应性改建的结果。髁突是下颌骨重要的生长中心，它的生长发育会对下颌升支高度和宽度的增长产生重要的影响，而下颌体的生长则主要靠外侧新骨形成与内侧陈骨吸收来完成[10]。因此可以认为髁突的生长改建将首先对下颌升支部位的生长发育产生影响，使两侧髁突和升支高度产生差异。U6点水平向非对称率较大，原因可能与U6点的位置不仅与颌骨的对称性有关，而且与牙齿错位、牙弓对称性、后牙区的反或正锁有关。本研究中，Co点的非对称率也较高，这与高益鸣等[11]研究发现Co[X]非对称率较低，并认为这与颅底点发育较稳定有关的研究结果不同。Co点的位置除了受到颅底发育情况的影响外，更多地受到咀嚼、咬合、髁突改建、下颌骨功能性旋转的影响。非偏斜侧髁突发生前下外方向的移位，偏斜侧髁突发生后上内方向的移位，这些可能导致Co点水平向和垂直向的非对称率发生较大变化[12]–[13]。

本研究患者中有28名患者以下颌体部不对称为主，2例患者同时存在下颌体部和下颌升支的不对称。这与徐冰等[13]关于偏斜主要体现在下颌体部的结论一致，与Dale[14]认为下颌偏斜主要由下颌升支的不对称生长造成的结论不一致，原因可能为后者采用的是曲面断层片的方法测量髁突和升支的差异，曲面断层片在不同部位会有不同程度的放大作用。

U6-J[Y]及Go-Me[Y]的非对称率与正常值比较，差异较大。这表明下颌体及颏部的畸形，下颌升支或髁突颈的不对称，均可引起Go-Me[Y]的非对称率显著高于正常值，这与高益鸣等[11]研究结果一致。Go-Me垂直向不对称的差异是颜面部不对称的特点，只是在下颌体部为导致颜面部不对称的主要原因时，此种变化更大，且具有统计学意义（P<0.01）。虽然颜面部的不对称主要集中于下颌骨，关于上颌牙槽突高度的测量中，U6-J[Y]的非对称率与正常值比较，差异有统计学意义（P<0.01），这可能是由于下颌骨两侧高度不对称时，上颌骨、上颌牙槽突、上颌第一磨牙为了代偿这种不对称，保持适当的咬合功能而出现的这种垂直向的变化，这种变化能降低不对称对于口腔功能的影响，这种变化的产生，得益于牙槽骨是全身骨中可调整性最强的骨之一[15]。

Go-Me[L]和Cg-Co-Me与正常值相差较多，差异有统计学意义（P<0.01）。Go-Me[L]这一显著性变化，进一步验证了不对称甚至偏斜主要体现在下颌骨体部。Cg-Co-Me的变化表明任何原因引起的Me点左右侧移动，都可能导致该角的变化。颜面部对称性的改善，使关节结构趋于协调和稳定，有利于颞下颌关节紊乱（temporomandibular disorder，TMD）症状的缓解。

3.2. 治疗前后测量指标的分析

治疗前后有15项测量指标差异有统计学意义（P<0.05），其中12项测量指标在治疗后趋于正常。这说明对于成人颜面部不对称畸形的患者，骨性畸形的存在，若想获得理想的治疗效果，正颌手术是最有效的治疗手段。它能对畸形存在的部位，进行有针对性的治疗和调整。姚霜等[16]认为髁突在关节窝内位置的改善可减轻其对关节盘的撞击以及对软组织的损伤，并尽可能恢复正常的盘-髁关系，从而使关节结构趋于协调和稳定，有利于TMD症状的缓解。同时，通过正畸正颌治疗建立正常的牙颌关系，消除异常的下颌运动型，也可缓解TMD症状。因干扰的存在能够导致下颌骨功能性的变化，如未得到及时有效的纠正，就能够导致器质性变化[17]。

研究[3]认为非对称率大于10%者则属于畸形。而本研究中，Go-Me[L]和Go[X]的非对称率不足10%时，仍倾向于正畸正颌联合治疗，这说明医生与患者审美标准的提高，加之颜面不对称对于功能长期影响的考虑，对畸形的判断标准更加严格。

Funding Statement

[基金项目] 辽宁省科学技术计划基金资助项目（2013225090）；辽宁省自然科学基金资助项目（201202290）