Abstract
目的
评价鼻牙槽嵴塑形（PNAM）矫治器对单侧完全性唇腭裂患者腭部畸形的矫治效果。
方法
研究对象分为3组，每组19例。A、B组均为非综合征单侧完全性唇腭裂患者，A组在唇腭裂手术前先行PNAM矫治，B组术前未行PNAM矫治。C组为3月龄左右鼻唇部及腭部发育正常婴儿。获取A组PNAM矫治前及PNAM矫治后唇裂术前、B组唇裂术前和C组的标准腭部模型正位照片，对模型照片进行测量。采用SPSS 21.0软件进行分析。
结果
A组PNAM矫治后与矫治前相比，患者的牙弓宽度（AW）、牙弓周长（AC）、腭部面积（PA）明显增加（P<0.05），腭部裂隙宽度（CPW）、牙槽突裂隙宽度（CWA）、牙槽突裂隙矢状向距离（CWAS）与水平向距离（CWAH）、前颌突倾斜度（PMD）、裂隙面积（CA）明显减小（P<0.05）；但与C组相比仍有差距（P<0.05）；B组AW、CPW、CA及PA较A组矫治前均明显增加（P<0.05）。多元方差分析表明，3组上颌结节间距离（TW）均无统计学差异（P>0.05）。
结论
PNAM矫治是早期有效改善患者腭部原发畸形的非手术治疗手段之一。
Keywords: 鼻牙槽嵴塑形矫治器, 单侧完全性唇腭裂, 腭部畸形, 术前矫治
Abstract
Objective
To evaluate the orthopedic effect of presurgical nasoalveolar molding (PNAM) devices on the palatal deformities in unilateral complete cleft lip and palate (UCCLP) patients.
Methods
Three groups with 19 patients each were studied. All samples in groups A and B were non-syndromic UCCLP children. Group A was treated with PNAM prior to operation. Group B was untreated prior to operation. Samples in group C were normally developed nose and lip palate infants aged three months. The orthotopic palate photos before and after PNAM treatment for group A, as well as pre-operative photos of groups B and group C, were taken and measured. All statistics were analyzed using SPSS 21.0.
Results
PNAM treatment significantly increased the AW, AC, and PA of UCCLP patients (P<0.05), whereas CPW, CWA, CWAS, CWAH, PMD, and CA significantly decreased (P<0.05). However, no significant difference was observed with the cases in group C (P<0.05). The AW, CPW, CA, and PA of the patients in group B significantly increased compared with the cases in group A before PNAM treatment (P<0.05). Multivariate analysis of variance indicated that TW had no statistically significant difference among the three groups (P>0.05).
Conclusion
PNAM treatment is a non-surgical early treatment for the effective improvement of palatal primary deformities in UCCLP patients.
Keywords: presurgical nasoalveolar molding devices, complete unilateral cleft lip and palate, palatal deformities, presurgical orthopedics
采用鼻牙槽嵴塑形（presurgical nasoalveolar molding，PNAM）矫治器对唇腭裂患儿进行术前矫治较为简单、方便、实用，是目前临床最常用的术前正畸方法。本课题使用带鼻撑与固位柱的鼻牙槽嵴塑形矫治器同期完成单侧完全性唇腭裂患者的鼻唇部与腭部畸形的矫治，对鼻唇部畸形的矫治效果先前已有报道[1]。本文主要从距离、角度、面积等方面客观评价鼻牙槽嵴塑形矫治器对患者腭部畸形的矫治效果。
1. 材料和方法
1.1. 研究对象及分组
研究对象分为3组：病例组（A组）、对照组（B组）及正常组（C组），每组各19例。A、B组均为非综合征单侧完全性唇腭裂患者，但A组在唇腭裂手术前先行PNAM矫治，B组术前未行PNAM矫治。A组中女9例，男10例，PNAM矫治年龄3~28 d，平均12.5 d；唇裂手术年龄89~106 d，平均97.8 d；B组女7例，男12例；唇裂手术年龄68~105 d，平均92.2 d。C组为3月龄左右鼻唇部及腭部发育正常婴儿，女10例，男9例，年龄73~108 d，平均94.3 d。
1.2. 研究方法
1.2.1. PNAM矫治方法
采用带鼻撑与固位柱的PNAM矫治器同期进行鼻唇部及腭部畸形的矫治[1]。矫治器如图1。矫治过程中，2~3周复诊1次，对矫治腭板的调改包括磨除矫治腭板组织面裂隙两侧、健侧牙槽嵴腭侧及患侧牙槽嵴唇颊侧的树脂，同时在健侧牙槽嵴唇侧添加软衬树脂材料。
图 1. PNAM矫治器.
Fig 1 PNAM devices
1.2.2. 测量分析
获取A组PNAM矫治前（TA0）以及PNAM矫治后唇裂术前（TA1）、B组唇裂术前（TB1）和C组（TC1）的标准腭部模型正位照片。用数字化游标卡尺连续测量上颌结节间距3次，取平均值用于校正软件测量值。所有照片拍摄参数相同，定点与测量均由同一位研究者完成，系统误差在5%以内。采用Digimizer 4.0.0.0图形测量分析软件（MedCalc Software公司，美国）进行标记测量。
具体定点情况如图2所示。所有指标均测量5次，取平均值用于统计学分析。
图 2. 腭部标志点.
Fig 2 Palatal point
TL、TR：左、右侧上颌结节点；TMid：双侧上颌结节点连线的中点；Inc：前颌突牙槽嵴和上唇系带的交点；PmA：前颌突最凸点；F：切牙孔；ACAL、ACAR：左、右侧牙槽突水平向最凸点；ACCL、ACCR：左、右侧上颌骨段水平向最凸点；CCL、CCR：ACCL、ACCR连线与左、右侧裂隙外侧缘交点；CTL、CTR：TL、TR连线与左、右侧裂隙外侧缘交点。
测量的指标包括：1）双侧上颌结节间距离（TW），即TL点与TR点连线距离；2）牙弓宽度（AW），即ACCL点与ACCR点连线距离；3）裂隙宽度（CPW），即CCL点与CCR点连线距离；4）牙槽突裂隙宽度（CWA），即ACAL点与ACAR点间的距离；5）牙槽突裂隙矢状向距离（CWAS），即分别过ACAL点、ACAR点向TW所作两平行线间的距离；6）牙槽突裂隙水平向距离（CWAH），即分别过ACAL点、ACAR点向TW所作两垂线间的距离；7）前颌突倾斜度（PMD），即PmA点与TMid点间的连线和过PmA点向TW作垂线，两线之间的夹角；8）牙弓周长（AC），即分别从TL、TR点沿牙弓牙槽嵴至ACAL、ACAR点的两条不规则曲线的和；9）裂隙面积（CA），即ACAL点与ACAR点连线、CTL点与CTR点连线、从ACAL沿裂隙缘到CTL、从ACAR沿裂隙缘到CTR，四条线围成的不规则图形面积；10）腭部面积（PA），即TL点与CTL点连线及从TL点沿牙槽嵴和裂隙缘到CTL点围成的不规则图形，TR点与CTR点连线及从TR点沿牙槽嵴和裂隙缘到CTR点围成的不规则图形，两个不规则图形面积的和。
1.3. 统计学分析
采用SPSS 21.0软件对数据进行配对t检验和多元方差分析。P<0.05为具有统计学差异。
2. 结果
3组病例测量指标及统计分析结果见表1。表1结果表明，A组PNAM矫治后与矫治前相比，AW、AC、PA明显增加（P<0.05），CPW、CWA、CWAS、CWAH、PMD、CA明显减小（P<0.05）；但与C组相比仍有差距（P<0.05）；B组AW、CPW、CA及PA较A组矫治前均明显增加（P<0.05）。多元方差分析结果见表2，3组TW均无统计学差异（P>0.05）。
表 1. 3组病例测量指标及统计分析结果.
Tab 1 The results of measurements and statistical analysis of three groups
| 项目 | TA0 | TA1 | TB1 | TC1 | P1值 | P2值 | P3值 |
| TW/mm | 29.85±1.03 | 29.85±1.96 | 30.77±0.68 | 30.47±0.71 | 0.073 | 0.064 | 0.303 |
| AW/mm | 36.55±2.34 | 39.37±1.50 | 41.11±2.28 | 33.66±1.63 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| CPW/mm | 17.96±2.16 | 13.16±3.15 | 20.74±2.60 | - | 0.000 | 0.004 | - |
| AC/mm | 62.42±4.61 | 69.91±6.44 | 65.68±2.60 | 73.37±3.34 | 0.000 | 0.177 | 0.428 |
| CWA/mm | 10.61±2.02 | 4.21±1.99 | 10.98±2.29 | - | 0.000 | 0.547 | - |
| CWAS/mm | 5.10±1.58 | 2.73±1.63 | 4.83±1.43 | - | 0.000 | 0.482 | - |
| CWAH/mm | 9.16±2.33 | 3.06±1.60 | 9.82±2.40 | - | 0.000 | 0.283 | - |
| PMD/° | 10.22±4.44 | 4.19±2.89 | 10.20±2.17 | - | 0.000 | 0.912 | - |
| CA/mm2 | 367.52±38.79 | 267.74±58.57 | 423.30±65.02 | - | 0.000 | 0.005 | - |
| PA/mm2 | 350.02±66.52 | 465.49±84.09 | 399.29±32.66 | 744.67±55.84 | 0.000 | 0.034 | 0.000 |
注：P1为TA0与TA1比较，P2为TA0与TB1比较，P3为TA1与TC1比较。
表 2. 多元方差分析结果.
Tab 2 The results of multivariate analysis of variance
| 因变量 | df值 | F值 | P值 |
| TW | 3 | 1.997 | 0.124 |
| AW | 3 | 23.549 | 0.000 |
| CPW | 2 | 35.447 | 0.000 |
| CWA | 2 | 60.523 | 0.000 |
| CWAS | 2 | 12.775 | 0.000 |
| CWAH | 2 | 55.882 | 0.000 |
| PMD | 2 | 19.357 | 0.000 |
| AC | 3 | 14.670 | 0.000 |
| CA | 2 | 36.253 | 0.000 |
| PA | 3 | 86.241 | 0.000 |
注：df为自由度。
3. 讨论
单侧完全性唇腭裂患者因牙槽突及腭部裂开、上颌骨连续性中断，患儿舌体伸入腭部与牙槽突裂隙中及唇部肌肉连续性丧失使腭部的裂隙逐渐增大，双侧上颌骨段错位生长、扭曲变形，牙弓形态不完整，犁骨偏斜；同时，裂隙侧骨段向内后移位，非裂隙侧骨段向前外旋转[2]。腭部及牙槽突裂隙的增宽势必增加唇裂与腭裂修复手术的难度，术后可能因局部张力过大造成创口裂开及形成过多的瘢痕，影响手术效果。本研究证实，PNAM矫治能明显改善患者腭部畸形的程度，为手术创造更好的条件。
3.1. 受力及各个组件作用原理
唇部防水胶布及双侧颊部运动所产生的向后的作用力通过矫治腭板传递给前突外旋的健侧前颌突促使其后退与内移。对矫治腭板健侧牙槽嵴腭侧面的磨除及唇侧面添加树脂材料使健侧骨段唇侧受到向后内的作用力而发生后退与内移。对腭板患侧牙槽嵴唇侧面的磨除引导患侧骨段前外旋转。在裂隙外侧添加材料及对裂隙内侧面的磨除也使双侧腭板向中线移动，腭部裂隙宽度得以逐步缩小[3]–[6]。另外，矫治腭板能部分地将口鼻腔分开以减少食物对鼻腔黏膜刺激，改善患儿的喂养；能屏挡舌体伸入裂隙防止裂隙变宽，从而减少或避免了舌体运动对鼻腔黏膜的机械性损伤及对裂隙缘的压迫，使双侧腭板向中线生长[7]–[8]。
3.2. PNAM矫治对裂隙的影响
PNAM矫治对裂隙的影响主要表现在腭部裂隙宽度、牙槽突裂隙宽度、牙槽突裂隙矢状向与水平向宽度方面。
3.2.1. 腭部裂隙宽度
临床病例观察发现，各个患儿腭部裂隙的最宽处各有不同。本研究之所以选择患者牙弓最宽处所对应的腭部裂隙作为测量指标，其主要目的在于统一测量部位便于比较，但必须指出的是其并不代表腭部裂隙的最宽处。本研究发现，A组患者经PNAM矫治后，腭部裂隙宽度缩小4.80 mm。Kirbschus等[8]发现经PNAM矫治以后腭部裂隙缩小4.5 mm。腭部裂隙的缩小与矫治腭板阻挡患者舌体伸入裂隙对其边缘的压迫促使双侧腭板向中线生长及非裂隙侧骨段向后内旋转有关。B组患者的腭部裂隙宽度大于A组患者矫治前后，有增大的趋势，系患者舌体伸入裂隙中对裂隙边缘持续性压迫所致。
3.2.2. 牙槽突裂隙宽度以及矢状向与水平向距离
研究[2]–[5],[8]–[12]证实，PNAM矫治能明显减少牙槽突裂隙的宽度，重置、排齐裂隙两侧骨段的位置，使牙弓趋于正常。本研究显示，A组矫治后其牙槽突裂隙宽度缩小6.40 mm。不同学者通过PNAM矫治后牙槽突裂隙缩小分别为：5.8 mm[10]、1.8 mm[8]、12.1 mm[11]、5.06 mm[12]。Jaeger等[11]认为PNAM矫治后牙槽突裂隙的变化主要发生在治疗的前几周。这与矫治腭板组织面骨段移动方向的缓冲、进食吞咽等活动的作用及唇部防水胶布的牵拉等有关[2],[4],[10],[13]。Baek等[9]认为，PNAM矫治后患者近中骨段向前发育受到限制；牙槽突裂隙宽度的缩小是由于PNAM矫治对牙槽突的塑形作用导致近中骨段整体以骨段的后端为支点向内旋转，而远中骨段保持相对稳定所致。Ezzat等[3]则认为，牙槽突裂隙的缩小是前突、外旋的健侧骨段向内、后移动，患侧骨段向前、外移动的结果。同时，PNAM矫治对牙槽突裂隙的缩小表现为矢状向与水平向[9],[14]。邓细河等[14]证实PNAM矫治后，其牙槽突裂隙水平向缩小5.3 mm，前后向缩小3.5 mm。本研究中，A组患者经PNAM矫治后，牙槽突裂隙矢状向缩小2.37 mm，水平向缩小6.10 mm；矢状向缩小的程度小于水平向。这表明骨段向后移动的程度小于骨段向内的移动。同时，本研究还发现患儿PNAM矫治前（TA0）与非PNAM矫治患儿（TB1）的牙槽突裂隙宽度并无明显差异，可能系患儿舌体伸入裂隙对腭部中份的压力较大，而舌尖部对双侧牙槽突的压力相对较小。二者腭部裂隙宽度的测量值也充分地证实了此种推测。
3.3. 双侧上颌结节间距离及牙弓宽度
本研究中各组上颌结节间距离差异无统计学意义。表明双侧上颌结节间距至少在3月龄前处于相对稳定的状态，故本研究将其实测值作为校正软件的测量值。这同时也部分证实了Baek等[9]有关“PNAM矫治对牙槽突的塑形作用将导致近中骨段整体以骨段的后端为支点向内旋转，而远中骨段保持相对稳定”的观点。
Ezzat等[3]证实，经PNAM矫治后牙弓宽度明显增加。本研究也发现，PNAM矫治后牙弓宽度增加2.82 mm；而非PNAM矫治病例牙弓宽度最大。这是由于对腭板患侧牙槽嵴唇颊侧面树脂的磨除促使患侧骨段向前外侧移动导致中段牙弓宽度增加；而健侧牙槽嵴唇侧（牙弓前段）因添加树脂促使健侧骨段以后段牙弓为支点内旋后退，使中段牙弓颊侧留有一定的缓冲区域导致中段牙弓逐步外扩，使牙弓宽度增加。非PNAM矫治病例牙弓宽度最大则可能与舌体伸入裂隙对其边缘的持续性压迫及生长发育有关。
3.4. 牙弓周长
本研究发现，PNAM矫治后其牙弓周长增加7.49 mm。这与Keçik等[5]的PNAM矫治能使牙弓周长增加的结论一致。PNAM矫治通过使健侧牙槽突前段向后内移动、患侧牙槽突向前外侧移动及中段牙弓宽度增加的方式重置、排齐裂隙两侧骨段，从而使牙弓形态趋于正常[2]–[5],[8]–[13]。尽管B组病例的牙弓周长较A组患者矫治前增加3.26 mm，但无统计学意义。表明年龄仅仅是影响牙弓周长的一个因素，而不是决定性因素。
3.5. 前颌突倾斜度
PNAM矫治过程中，对矫治腭板健侧牙槽嵴唇侧组织面添加树脂材料促使腭板组织面与健侧前段牙槽突唇侧面紧密接触而产生矫治力；同时，唇部防水胶布及双侧颊部运动所产生的作用力通过矫治腭板直接传递给健侧前颌突与腭板的接触点。根据力学原理，作用于健侧前颌突与矫治腭板接触点的矫治力表现为向患侧的分力与向后的分力而使前颌突内旋，前颌突倾斜度减少。研究[11]证实，PNAM矫治能使患者前颌突偏曲程度明显改善，并逐步后退至正常的牙弓内。Ezzat等[3]也观察到经PNAM矫治后，前突、外旋的健侧骨段向内、后移动，牙弓形态趋于正常。Baek等[9]认为PNAM治疗能促使近中骨段整体以骨段的后端为支点向内旋转，腭部中线偏斜程度明显改善。本研究发现，经PNAM矫治后其前颌突倾斜度缩小6.03°。表明PNAM矫治能大大减小前颌突的倾斜度，使其内旋后退至接近于正常的牙弓位置上，有效改善腭部畸形。
3.6. 腭部裂隙面积和腭部面积
A组患者经PNAM矫治后，其腭部裂隙面积缩小99.78 mm2；而B组非矫治病例其腭部裂隙面积反而增加。其原因与PNAM矫治后腭部裂隙宽度缩小相同。表明腭裂患者随着生长发育及受到舌体伸入裂隙等的影响，腭部裂隙面积逐渐增大，畸形日趋严重。PNAM矫治能有效地缩小腭部裂隙面积，大大降低手术难度及术后因局部张力过大而出现穿孔的可能。
A组患者矫治后，其腭部面积增加115.47 mm2；但B组非矫治病例其腭部面积与A组矫治前无明显差异（P>0.05）。可见PNAM矫治能增加腭部组织的面积，为腭裂手术封闭裂隙提供足够的组织，减少术中翻瓣的概率与范围，从而减少对上颌骨发育的影响。PNAM矫治使健侧骨段后内旋转、患侧骨段前外移动，从而中段牙弓宽度增加，牙槽突裂隙缩小，腭部的总体面积增大；同时，PNAM矫治能缩小腭部裂隙面积。腭部总体面积与腭部裂隙面积之差增大，即腭部面积增加。
总之，PNAM矫治技术促使健侧前颌突后退内旋、患侧牙槽突前外移动，双侧牙槽突骨段得以逐渐排齐、牙弓形态趋于正常，同时改变了裂隙两侧腭部组织的生长方向，降低了腭部原发畸形的程度，减小了手术难度，为减少腭裂修复术中翻瓣的概率和范围、降低术后穿孔的发生率及唇裂修复同期完成牙龈骨膜成形术提供了机会[15]。
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