牙体充填后继发龋的产生和预防

Abstract

继发龋是充填体在使用一段时间后在牙体组织所发生的龋病，它伴随着充填的产生而产生，是修复体被替换的主要原因。目前，无论选择何种充填材料都不能完全避免继发龋的产生。无论恒牙还是乳牙，充填后发生继发龋的比例均较高。发生继发龋的原因很多，最主要的原因是充填后微裂隙形成，当微裂隙宽度超过50 µm时，充填体与牙体组织之间会有微量的唾液进入，唾液中存在致龋微生物，当微裂隙的环境合适时，致龋微生物就会生长繁殖，产生继发龋。预防继发龋可以从几个方面着手，包括控制微裂隙，局部使用氟化物，清洁牙齿，治疗龋病和牙周病以及定期检查等。

在牙体病治疗中，牙体形态恢复、功能完整、充填体持久保留是每个口腔医师希望达到的目标。这样的充填体应具有足够的支持，固位好，外形恢复理想，边缘密合，表面光洁，色泽协调，有正常的咬合和邻牙接触关系；但在实际工作中，充填体很难满足上述所有要求。因牙体条件、口腔环境或者技术操作等因素的影响，充填体会产生继发龋，最终导致充填失败。

继发龋是充填体在使用一段时间后在牙体组织上发生的龋病，即发生在已存在的充填体边缘的原发性龋，或发生在修复体—牙体界面的龋损。继发龋随着充填的产生而产生，随着充填的发展而发展。在20世纪初牙体充填术应用的早期，临床医生就发现充填体边缘可以发生继发龋，该龋是修复体替换的最常见、最主要的原因。1993年美国的一项研究[1]观察了17~84岁成人的4 633个充填体，其中银汞充填占78%，树脂充填占16%，玻璃离子充填占1%，其他材料充填占5%；结果发现，67%的银汞充填和50%的树脂充填是因为原发性龋病，其余的均为由于继发龋而做的再次充填，即1/3的银汞充填和1/2的树脂充填在充填后因发生继发龋而需要重新充填。考虑到因继发龋而再次充填的情况可能不止1次，继发龋发生的比例可能更高。1999年英国的另一项研究[2]观察的例数更多，有9 000例充填体，其中54%为银汞充填，30%为树脂充填，16%为玻璃离子充填，结果发现，只有49%的充填体属于原发性龋的充填，51%的充填体来源于再次充填。继发龋在儿童充填中发生的比例更高。1998年瑞典对3~8岁儿童乳牙的充填体进行调查[3]，发现乳牙继发龋的患病率达到70%。由于乳牙的充填材料不同于恒牙，使用较多的是复合体（32%）、玻璃离子（26%）和氧化锌丁香油水门汀（23%），银汞和树脂只占14%和5%，而且儿童配合差，隔湿困难，这些原因使得乳牙继发龋更为常见。

1. 继发龋发生的原因和影响因素

1.1. 继发龋发生的原因

继发龋发生的原因与原发龋基本相同[4]–[5]，也是宿主抵抗力降低，碳水化合物存在和致病微生物侵袭等。不同的是，继发龋病因中宿主抵抗力降低因素更为突出，尤其充填体边缘微裂隙存在是继发龋发生的主要原因。当充填体置于口腔后，很快有唾液薄膜覆盖其上并在表面不规则地延伸，当充填体有裂隙时，唾液薄膜会进入充填体和牙体组织之间的裂隙中，而口腔细菌可以黏附于唾液薄膜上并侵袭整个裂隙，聚集于裂隙中的细菌在时间和营养物质等条件充分时会进行繁殖和产酸，使牙体组织沿着洞壁发生脱矿，发生继发龋[6]。

1.1.1. 微裂隙因素

在继发龋发生过程中，微裂隙的产生是最主要的原因。充填完成后，大部分充填体与牙体组织之间都会存在微裂隙[7]–[8]，宽度从十几微米到几百微米不等。当微裂隙宽度为35~50 µm及以上时，充填体与牙体组织之间会有微量的口腔液进入，这些口腔液中有细菌和营养物质存在，就会产生继发龋。产生微裂隙最常见的原因是充填不密合、充填体边缘折裂、牙体组织断裂和充填材料收缩等，尤其是后者，充填材料收缩很难避免。在充填材料中，银汞合金、金合金和玻璃离子的线胀系数与牙体组织接近，而树脂和氧化锌丁香油水门汀的线胀系数与牙体组织相差较大，所以用后两种材料充填更易发生继发龋。

1.1.2. 微生物因素

关于继发龋特异性致病微生物的研究还较少，在继发龋中发现的主要微生物是变异链球菌、乳酸杆菌、厌氧菌等，厌氧和兼性厌氧革兰阳性杆菌占优势。充填材料一旦与唾液接触，便快速形成获得性膜，可以选择性吸收唾液蛋白和黏多糖。窄而深的裂隙深处为缺氧环境，其中生长着大量的厌氧菌和兼性厌氧菌。Splieth等[6]研究了复合树脂和银汞合金充填Ⅰ、Ⅱ类洞洞底的厌氧细菌后发现，复合树脂下细菌的菌种类似于感染根管的菌群，包括革兰阴性厌氧杆菌；银汞合金洞底细菌的种类类似于牙本质龋和菌斑中的细菌，其中革兰阳性厌氧和兼性厌氧杆菌占优势。Thomas等[9]在所有实验样本均发现有乳杆菌和龋齿放线菌聚集，绝大多数样本有变异链球菌的聚集。与未充填过复合树脂的釉质和牙本质相比，采用复合树脂充填后的釉质和牙本质中变异链球菌和乳杆菌的比例更高，其原因可能是复合树脂充填材料上的菌斑能长时间地保持较低的pH值，同时周围很少甚至没有釉质或牙本质的溶解产物来中和，这样可能造成产酸高的微生物比例较大，如乳杆菌和变异链球菌。

1.1.3. 微环境因素

充填后牙体组织原来的微环境被改变，矿化程度较高的釉质由于龋损和洞型制备被破坏，对龋抵抗力较弱的牙本质由于裂隙存在而直接与唾液接触。窄而深的微裂隙深部空气难以到达，形成局部缺氧或部分缺氧的环境，有利于厌氧和兼性厌氧菌定居和繁殖。致龋菌如变异链球菌、乳酸杆菌都属于兼性厌氧菌。进入微裂隙的唾液和唾液中的蛋白质、碳水化合物以及后续形成的菌斑，难以被口腔清洁措施所清除，长期积聚在牙体组织表面为致龋菌产酸提供了良好的条件。

1.2. 影响继发龋产生的因素

继发龋的产生受到多种因素的影响，患者的龋活跃性程度、口腔卫生状况，充填材料种类，充填牙位，充填体在口腔中的时间，充填体边缘的位置和充填技术等都可能影响继发龋的产生。

1.2.1. 患者的龋活跃性

龋活跃性高的患者在充填后容易患继发龋。患者口腔中的龋齿数是龋活跃性最直接的表现，龋齿数多，表示患者龋活跃性高，易患龋病。刘冬梅等[10]的研究发现，患者口腔内龋齿数少于3个时，仅有31.7%的患者有继发龋；如果口腔内龋齿数多于6个，继发龋的患病率则达到57.9%。

1.2.2. 充填材料的种类

现在临床使用较多的充填材料是复合树脂、银汞和玻璃离子。研究[10]–[11]发现，复合树脂充填较易发生继发龋，而银汞充填产生的继发龋较少；银汞合金充填后发生继发龋的比例是23.9%，而复合树脂充填后的比例为37.7%。

1.2.3. 充填体边缘的位置

充填邻面洞时，充填体龈壁边缘的位置会影响继发龋产生。当充填体龈壁边缘位置高于牙龈缘时，不易发生继发龋，位置越高，继发龋发生率越低；当充填体龈壁边缘位置低于牙龈缘时，洞型的龈壁易被唾液污染，充填时视野差，容易发生继发龋。

1.2.4. 充填的牙位

前牙比后牙的充填体较易发生继发龋。据报道[10]，后牙充填体发生继发龋的比例是37.1%，前牙则达到50.2%。

1.2.5. 充填体在口腔中的时间

充填体在口腔内的时间越长，继发龋的发生率越高[11]。充填体在口腔内放置1~2年，发生继发龋的比例为21.3%；放置2~4年，该比例则为38.0%；如果超过5年，继发龋可以达到45.8%。

1.2.6. 口腔卫生状况

口腔卫生差的患者易患继发龋。刘冬梅等[10]发现，患者牙齿的菌斑指数为0或为1时，充填后继发龋发生率为30.6%，当菌斑指数达到3时，继发龋的发生率达到61.2%，上升1倍。

1.2.7. 操作者的技术

操作者在备洞和充填过程中是否严格按照操作原则进行是继发龋产生与否的重要因素。备洞时应将龋洞周围壁上的龋坏组织、无基釉和短斜面去除干净。另外充填体充填时压得不紧或垫底时将垫底材料垫在窝洞口而被唾液溶解，形成缝隙后也可引起继发龋。

2. 继发龋的预防

提高口腔医生的预防意识是预防继发龋的先决条件。每个口腔医生在进行充填时都应该清楚继发龋产生的可能性和产生的各个环节，消除产生继发龋的条件，把继发龋的发生控制在最低水平。

2.1. 控制微裂隙

2.1.1. 严格遵守牙体预备原则

牙体预备时应该考虑到产生继发龋的可能性。对于牙体中残存的龋坏牙体组织应该尽量去除干净，这些龋坏组织中的致龋微生物在充填物下面能够存活很长时间，一旦条件成熟仍然具有生长繁殖能力；在洞型制备中，应注意去除无基釉和短斜面。随着树脂充填材料的广泛应用，口腔医生对洞型制备的要求降低，无基釉和短斜面在牙体充填中广泛存在，咀嚼时这些无基釉牙体组织和短斜面上的充填材料抗压能力较差，容易折断产生微裂隙。制备洞型时，邻面洞的颊舌壁一定要扩展至自洁区，超过邻面接触区，龈壁最好不要位于牙龈缘下方。

2.1.2. 充填时注意消毒和隔湿

洞型制备完成后，需要对窝洞进行消毒，且窝洞周围要严格隔湿。窝洞消毒可以去除窝洞内未被去除的和牙体制备时带入窝洞的微生物，可以使用一些牙髓刺激小并有安抚止痛作用的消毒药物，如25%麝香草酚乙醇溶液、体积分数75%乙醇溶液等。隔湿可以阻止唾液中微生物重新污染窝洞，防止充填后产生继发龋。

2.1.3. 不要暴露垫底材料

窝洞垫底时要注意不要让垫底材料露出窝洞外。现在常用的垫底材料如氧化锌丁香油水门汀等在唾液中都容易被溶解，一旦黏附在洞壁露出窝洞外，被唾液溶解后会形成微裂隙。在洞底加一层玻璃离子做洞衬，依靠玻璃离子释放氟化物的作用可以预防继发龋。

2.1.4. 处理好充填物

不管用什么材料充填窝洞，必须压实充填物。采用银汞合金充填邻面洞时，应注意远中邻面部分的充填，因为这里是发生继发龋最多的部位；此时可以借助成型片和楔子用充填器把银汞充填物在窝洞中压紧压实，但注意不要产生悬突。用树脂材料充填时，要注意把充填材料放置到窝洞的各个角落并紧贴牙体组织。光固化树脂材料常受到树脂颜色、树脂厚度，光照距离、光照时间和固化仪功率大小等的影响，固化时要保证树脂材料得到完全固化。

2.1.5. 充填后封闭间隙

不管用银汞合金还是树脂材料充填，充填后还是会产生微裂隙，这是由材料的热胀冷缩性质决定的。临床医师可以要求患者在充填后1周复诊，在充填体边缘加做窝沟封闭。虽然这层封闭剂会在咀嚼时被磨除，但封闭剂具有渗透作用，可以渗透入微裂隙中，封闭微裂隙。

2.2. 局部使用氟化物

一般来说，因龋充填患者属于龋高危人群，充填本身并不能改变其口腔龋活跃水平，再加上牙齿表面的完整性已经受到破坏，因此该患者发生继发龋的可能性很高。预防继发龋除了消除微裂隙以外，需要提高牙齿自身的抵抗力，常用的措施是使用氟化物。

2.2.1. 充填体局部使用氟化物

充填物固化以后，可以给充填体所在的牙齿涂布氟化物。常用于涂布的氟化物有含氟涂料和含氟凝胶，这两种氟化物的含氟浓度高，在牙面保存时间长，使用次数少，适合在医院和诊所使用。常用的含氟涂料如含氟5%的Duraphat，含氟离子0.1%的Fluor Protector。常用的含氟凝胶如含1.23%氟离子，pH值为4的酸性氟磷酸盐（acid phosphate fluoride，APF）凝胶。使用时先清洁牙体上的菌斑，干燥牙面，由专业人员借助小毛刷在充填体周围牙体上涂布，涂料或凝胶在牙面保留至少4 min，半小时以内不进食和漱口，1年涂布4次。

2.2.2. 全口使用氟化物

除在充填体周围涂布氟化物以外，还可以配合全口使用氟化物，以提高全牙列牙齿的抗龋能力。由于龋充填患者属于龋高危人群，因此只提高充填牙齿的抵抗力是不够的，需要改变全口牙齿的高龋风险，这时可以采用全口用氟的方法。常用的全口用氟方法很多，除了上述含氟涂料和含氟凝胶以外，还有含氟泡沫和含氟溶液。常用的含氟泡沫含1.23%氟离子，pH值为4。使用时由专业人员借助托盘将含氟泡沫放入上下牙列，使含氟泡沫包裹牙齿，与各牙面充分接触，保留至少4 min，半小时以内不进食和漱口，1年使用4次。常用的含氟漱口液有含0.05%氟化钠和含0.2%氟化钠的漱口液，前者每天漱口1次，后者每周漱口1次，需长期使用。漱口时口含5~10 mL漱口液，含漱1 min，半小时以内不进食和漱口。

2.3. 清洁牙齿

充填后牙齿的清洁十分重要。充填后，充填体及其周围的牙体表面很快就会有细菌薄膜覆盖，形成菌斑。如果充填体边缘有裂隙、悬突，或者充填体边缘没有达到自洁区，或者邻面充填体龈壁边缘的位置较低等，都容易堆积菌斑，继而产生继发龋，此时防止继发龋的手段就是彻底清洁牙齿。

2.3.1. 清洁牙齿的邻接面

继发龋最好发的部位是牙齿的邻接面，该部位易嵌塞食物，又不易清洁，如果有邻面充填的话，必须做好牙齿邻接面的清洁工作。清洁方法包括使用牙线和牙间刷，牙间隙较窄时使用牙线，牙间隙较宽时使用牙间刷，每餐饭后清洁牙间隙，可以使牙齿邻面不易积聚牙菌斑，有效防止继发龋。

2.3.2. 清洁口腔

保持良好的口腔卫生是预防继发龋的基本要求，最简单易行的办法是刷牙。刷牙可以去除食物残屑和菌斑，降低口腔的龋危险性。目前学者们普遍认为，刷牙是排在年龄、社会地位之后的龋病影响因子。Hind在1995年参与国家饮食和营养计划时发现，1天刷2次牙的儿童，相比刷牙次数少的儿童，其患龋率显著降低。刷牙开始年龄早，有家长帮助刷牙的儿童，其患龋率较低。由此推论，每天有效刷牙2次是降低继发龋的途径之一。

2.3.3. 咀嚼无糖口香糖

咀嚼无糖口香糖可以促进唾液分泌，摩擦牙面，去除牙菌斑，也是降低继发龋的途径之一。

2.4. 治疗口腔疾病

开放性龋齿和活动期牙周病是继发龋的危险因素。存在开放性龋齿说明患者现阶段处于龋病高危险状态，龋致病菌有高度活跃性，唾液缓冲能力较差。牙周病处于活动期，说明患者口腔卫生差，积聚菌斑多，厌氧菌活跃。由此推论，彻底治疗口腔疾病，改善口腔环境是预防继发龋的另一个重要渠道。

2.5. 定期随访

口腔医生应意识到，因龋充填的患者其龋危险性高，充填以后的牙齿容易产生继发龋，对此类患者要有后续措施和建议，包括使用氟化物和定期随访。正常情况下，应半年至1年进行1次牙齿检查；而对于因龋充填患者，应3个月至半年检查1次。就诊时除了检查充填体的情况，如充填体的完整性，边缘密合度，有无继发龋等以外，还要检查患者的龋危险状况，如患者的口腔卫生状况，新发生龋齿情况，摄入甜食情况，有条件时还可以检测口腔致龋菌水平，唾液缓冲能力等，这样可以更好地判断患者口腔的龋危险程度，必要时给予干预措施。总之，临床医师对继发龋要有充分的认识，虽然在目前的条件下彻底消除继发龋是不现实的，但在治疗中提高继发龋的防范意识，在充填的各个环节加以预防，在充填后配合各种干预措施，有效减少继发龋的产生是可能的。