牙周炎患者种植二期术后牙龈愈合状况的临床研究

Abstract

Objective

This study aimed to investigate the duration of gingival healing after the stage Ⅱ surgery of dental implantation for periodontitis patients and to provide clinical guidelines for implant restoration.

Methods

Twenty-nine periodontitis patients who had implantation surgery and achieved osseointegration were operated with stage Ⅱ surgery (a total of 60 pieces of implants). The height of buccal gingival of each implant was measured twice after the stage Ⅱ surgery. All implants were measured at the lowest point of buccal gingival after one week. The implants were randomly divided into four groups according to the schedule of the next test time: group one at one week from the initial test point, group two at two weeks, group three at three weeks, and group four at four weeks. Each group includes 15 pieces of implants. The amount of the buccal gingival change in each group between the second and first tests was determined, and the data were analyzed statistically.

Results

The amount of gingival change of groups one, two, three, and four was (−0.25±0.66), (−0.04±0.52), (−0.70±0.77), and (−0.74±1.09) mm, respectively. No significant difference was observed between groups one and two in terms of the amount of gingival changes (P>0.05). However, a significant difference was found between groups two and three (P<0.05), and the amount of gingival recession was 0.66 mm. No significant difference was found between groups three and four (P>0.05), and the gingival achieved stability.

Conclusion

The gingival recession achieves stability at the fourth week (after 28 d) after stage Ⅱ surgery. At this time, the implant can be restored, and the abutment can be selected according to the amount of gingival change of the periodontitis patient.

据统计，由牙周炎造成的牙齿缺失占临床牙齿缺失的50％以上[1]。对于牙周炎患者，常规修复方法会加快基牙松动；而种植牙不损伤邻牙，不对邻牙造成任何负担，是较好的修复方法。种植修复过程中，由于牙周炎患者口内长期存在的牙周致病原可能会影响种植二期术后牙龈愈合的时间，因此，本试验探讨牙周炎患者种植二期术后牙龈愈合达到稳定状态的时间，以期指导种植二期术后的修复时机。另外，随着患者对美学效果期望值的提高，本研究通过确定牙龈愈合时间来指导基台的选择，以便更好地解决修复体边缘与软组织处理等带来的美学问题。

1. 材料和方法

1.1. 病例选择

选择2012年5月—2013年1月在山东大学口腔医院种植中心进行种植二期手术的牙周炎患者为研究对象。牙周炎患者的纳入标准：1）根据美国牙周病协会1999年牙周病新分类法诊断为慢性局限型牙周炎；2）符合种植术适应证；3）术前进行常规牙周治疗，并行定期牙周维护治疗，牙周炎症得到控制，全口牙的牙周袋深度小于3 mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）阴性，菌斑指数控制在20%以下；4）种植一期术后骨结合良好。排除标准：1）对侧同名牙或邻牙探诊深度在试验期间发生明显变化者；2）种植体邻牙患有急慢性根尖炎症或已形成窦道者；3）试验期间种植牙愈合基台松动或脱落者。

按照上述标准选取的牙周炎患者共29例，共植入60枚种植体。在29例患者中，男16例，女13例，年龄为37~82岁，平均年龄52岁；60枚种植体均位于前牙区，均是具有平台转移设计的骨水平种植体，其中Ankylos植体17枚，ITI骨水平植体3枚，Dentium植体14枚，Bicon 植体9枚，Osstem GSⅢ植体17枚。

1.2. 器械

牙周探针，电子游标卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司，精确到0.01 mm），与每个种植系统配套的牙龈测量尺及牙龈测量杆（中德牙科制作有限公司制作）。

1.3. 研究方法

制作牙周炎患者种植二期手术后牙龈愈合状况调查表以备测量时使用。该调查表详细记录了每位患者术前的基本资料及种植一、二期的手术情况，在测量时用于记录反映牙龈愈合情况的各项临床指标及牙龈高度的测量值。

所有患者在种植一期手术4~6个月后经X线片检查，种植体周围骨结合良好即可行种植二期手术。29例患者的二期手术均采用偏腭侧的环形切口（图1），愈合基台统一选择高出种植体周围软组织1 mm的基台（图2）。

图 1. 环形切口.

Fig 1 Circular incision

图 2. 放置愈合基台.

Fig 2 Placement of the healing abutment

种植二期手术后，每枚种植体的牙龈高度分别测量2次，初测点为二期手术后1周，第2次测量按照时间随机分组（种植体分组情况见表1），分别距术后2、3、4、5周。

表 1. 牙周炎患者种植二期术后牙龈高度测量的分组及选用的种植系统.

Tab 1 Groups for the height of buccal gingival and the implant systems selected after stage Ⅱ surgery for periodontitis patients

组别	测量时间		种植系统					种植体数	病例数
	第1次	第2次	Ankylos	ITI骨水平	Dentium	Bicon	Osstem GSⅢ
1	术后1周	术后2周	5	2	4	1	3	15	8
2	术后1周	术后3周	6	1	2	4	2	15	7
3	术后1周	术后4周	3	0	4	4	4	15	7
4	术后1周	术后5周	3	0	4	0	8	15	7

牙龈高度的具体测量方法：用每个种植系统相配套的牙龈测量尺插入种植体内，放置橡皮圈定位，标记牙龈颊侧最低点（图3，黑线正对牙龈最低点），然后在口外用精确到0.01 mm的电子游标卡尺进行测量（图4），记录在牙龈愈合状况调查表上。2次测量之差即为牙龈变化量，分别计算出术后距初测点1、2、3、4周颊侧牙龈的变化量。所有的操作及检查均由同一人进行。

图 3. 颊侧牙龈最低点的测量.

Fig 3 Measurement of the lowest point of buccal gingival

图 4. 电子游标卡尺测量.

Fig 4 Measurement by electronical vernier caliper

1.4. 统计分析

使用SPSS 17.0统计分析软件，对不同时间的牙龈变化量进行单因素方差分析，检验水准为双侧α=0.05。

2. 结果

4组种植体的牙龈变化量见表2：第1、2组间的差异无统计学意义（P>0.05），第2、3组间的差异则有统计学意义（P<0.05），即29例牙周炎患者种植二期术后第2、3周的牙龈变化量没有明显差异，术后第4周牙龈呈退缩趋势，较术后3周时平均退缩0.66 mm；术后5周的牙龈变化量与4周时无明显差异（P>0.05）。

表 2. 牙周炎患者种植二期术后各组颊侧牙龈变化量.

Tab 2 The amount of buccal gingival changes each group after stage Ⅱ surgery for periodontitis patients

病例编号	第1组	第2组	第3组	第4组
1	−0.30	−0.52	−0.69	−0.72
2	−0.96	−0.02	−1.13	−1.10
3	−0.88	−0.63	−0.76	−0.51
4	−0.10	−0.78	0.09	−0.64
5	−0.75	0.58	−3.12	−0.47
6	0.91	−0.52	−0.61	−0.08
7	−0.15	0.42	−0.48	−3.43
8	−1.49	0.15	−0.56	1.18
9	0.40	−0.67	−0.51	−0.28
10	0.01	0.11	−1.41	−0.09
11	−0.59	−0.10	−0.46	−2.45
12	0.91	0.38	−0.22	0.04
13	−0.20	0.38	−0.27	−0.14
14	−0.14	−0.18	−0.45	−0.99
15	−0.36	0.21	0.05	−1.40
均数±标准差	−0.25±0.66	−0.04±0.52	−0.70±0.77	−0.74±1.09

mm

3. 讨论

牙周炎是种植义齿的风险因素之一。传统观念认为，因为牙周炎致病菌易导致种植体周围炎，因此牙周炎患者不宜行种植修复。后来有研究[2]–[3]发现，严重牙周病患者拔牙后种植修复的近期存留率与牙周健康的牙列缺损患者无明显差别。只要基础治疗效果良好，慢性牙周炎患者与牙周健康缺牙患者一样可以获得很高的存留率[4]。耿威等[5]对12例重度慢性牙周炎患者全颌种植义齿修复的临床效果进行观察，结果发现，只要定期进行牙周治疗，保持良好的口腔卫生，就可以有效地预防种植体周围炎，取得较理想的种植修复效果。本研究选取的牙周炎患者种植术前都进行过系统的牙周治疗，种植一期术后坚持牙周治疗，牙周病得到了有效控制，在观察期内与牙周健康者一样取得了成功的骨结合。

研究[6]–[7]发现，有牙周病史的缺牙患者种植体周围的牙周致病菌的数量高于无牙周病史的缺牙患者。Buser等[8]认为，口内余留牙的牙周状况与种植体周健康存在关联。余留牙列牙周致病菌数越高，从天然牙列到种植区传递牙周致病菌导致交叉感染的机率也越高[9]–[10]。牙周炎患者牙周致病菌的存在，会影响种植体周围软组织的愈合，易导致种植体周围炎，增加种植失败率。本课题组在前期研究中，对牙周健康者种植二期术后牙龈愈合的时间进行观察，发现在术后4周牙龈愈合达到稳定。从本研究来看，牙周炎缺牙患者种植二期术后牙龈的愈合时间与牙周健康者基本相同，可见牙周致病菌的长期潜伏在牙周炎得到控制的情况下对种植二期术后牙龈的愈合影响不大。

在种植二期和取模修复前的这个阶段是影响美学修复的关键阶段，了解牙龈变化的趋势对于美学修复具有重要意义。种植义齿牙龈美学效果不良主要体现在3个方面，即牙龈萎缩、牙龈乳头恢复不良或缺失、牙龈增生[11]。牙周炎患者存在牙槽骨吸收，牙龈退缩严重，牙龈乳头随之发生萎缩、消失，较牙周健康者的变化更为明显。有研究[12]发现，牙龈乳头的变化主要存在于种植体植入后到修复前的阶段，这个阶段维持好牙龈乳头的健康有利于获得种植修复需要的美学效果。对牙周炎患者来说，牙龈乳头的保存对于美学效果格外重要。本试验采用的切口是保留牙间乳头的偏腭侧的环状切口，切口较小，无缝合，无去骨。这种切口一方面可尽量减少对牙龈的创伤，排除了切口方式对牙龈愈合的影响，另一方面也从美观的角度出发，尽可能地保留颊侧牙龈和牙间乳头。牙周炎患者天然牙的临床牙冠和牙根的比例容易发生变化，出现牙冠变长的现象，特别是在前牙区。由本研究结果可以看出，建议在种植手术二期术后4周取模修复，此时根据牙龈高度选择的基台位于龈下的长期稳定性相对较高。如果在术后前3周取模，基台的连接、临时基台的连接与更换、种植体水平取模时转移杆的连接及卸除、试戴等对牙龈的刺激使牙龈发生退缩的风险相对增高，易导致临床上选择的基台穿龈高度过高，修复体龈缘暴露金属基台，临床牙冠相对更长，严重影响牙周炎种植患者前牙区的美学效果。

本研究结果发现，种植二期术后牙龈变化量的趋势是先退缩，其后因牙龈肿胀而增加，肿胀消退后又下降，最后保持相对稳定。在软组织保持稳定前，牙龈可能会有0.66 mm左右的变化量，有助于指导美学区基台的选择，维持良好的修复体边缘。有研究[13]证明，修复体边缘位置与牙周健康密切相关，伸展度以不超过龈缘下1 mm为宜。为牙周炎患者选择基台时，应将牙龈退缩量0.66 mm考虑在内，这样选择的基台既不会使修复体的边缘过浅，影响美学效果，也不会使修复体的边缘位于龈下过深，引发种植体周围炎等并发症。

本研究不但为牙周炎患者选择恰当的取模时间提出了建议，同时为合适的基台穿龈高度的选择提供了理论支持。本研究结果显示，牙周炎患者只要基础治疗效果良好，炎症得到控制，种植二期术后牙龈的愈合状况与牙周健康者基本一致。牙周炎患者修复后牙龈的远期变化情况还需进一步研究。