Abstract
目的
回顾性研究下颌骨喙突骨折治疗方法的选择。
方法
选取四川大学华西口腔医院创伤与整形外科2010年1月–2015年12月收治的37例下颌骨喙突骨折患者，其中11例进行保守治疗，26例进行手术复位内固定。通过开口度及疼痛度作为指标来分析治疗效果。
结果
37例喙突骨折占全部下颌骨骨折的3.18%，平均年龄38.05岁；两种治疗都取得了满意的效果。两组患者治疗前和治疗后6个月最大开口度有明显变化（P<0.05）。两组患者治疗前和治疗后1 d、治疗后1 d和4周、治疗后4周与6个月相比变化不明显，其他时间相比都有明显变化。
结论
对颞肌内、线性、无移位的喙突骨折建议采取保守治疗，对骨折移位较大、影响张口、伴有面中份或面下份骨折的患者建议采取手术治疗。
Keywords: 喙突骨折, 保守治疗, 手术治疗, 张口受限
Abstract
Objective
This study aimed to analyze the treatment for mandibular coracoid fractures retrospectively.
Methods
A retrospective study on 37 patients with mandibular coracoid fractures treated at Department of Traumatic and Plastic Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University from January 2010 to December 2015 was conducted. Eleven patients were treated conservatively, and 26 patients underwent surgical restoration and internal fixation. Mouth opening and pain degree were used as indicators to analyze treatment results.
Results
The 37 cases of coracoid fractures accounted for 3.18% of the total mandibular fractures. The average age of patients was 38.05 years. Satisfactory results were obtained in both treatments. A considerable change in the degree of mouth opening before and after 6 months was found in the two groups. The pain degree before treatment and 1 day after operation, 1 day and 4 weeks after operation, and 4 weeks and 6 months after operation indicated that the two groups did not significantly differ. However, substantial changes between the two groups were found before treatment and 6 months after operation.
Conclusion
Conservative treatment is recommended for patients with linear, temporalis muscle-located, and non-displaced coracoid fractures. Surgical treatment is recommended for patients with large fractures and those with accompanying zygomatic arch and mandible fractures.
Keywords: coracoid fracture, conservative treatment, surgical treatment, restriction of mouth opening
下颌骨是颌面部最突出部分，骨折发生率位于颌面部之首，常发生于髁突、下颌角、颏孔区、正中联合处[1]，下颌骨喙突骨折则少见[2]。下颌骨喙突骨折多由交通事故伤引起，少见于坠落伤、暴力以及医源性损伤[3]。目前，下颌骨喙突骨折治疗方案尚未完全形成共识。本研究对2010年1月—2015年12月四川大学华西口腔医院创伤与整形外科诊疗的37例喙突骨折患者进行分析，现报道如下。
1. 材料和方法
1.1. 一般资料
2010年1月—2015年12月四川大学华西口腔医院创伤与整形外科共收治1 164例下颌骨折患者，其中喙突骨折患者37例（42侧）。其中11例（13侧）喙突骨折采取保守治疗，26例（29侧）采取喙突骨折复位内固定或摘除骨折端，所有患者住院资料完整（包括病历及术前术后影像学资料）。术后失访的排除在外。
1.2. 评估指标
评估指标包括主观指标和客观指标。主观指标是经直观类比标度法测量治疗前、治疗后1 d、治疗后4周、治疗后6个月的疼痛度。客观指标主要监测治疗前、治疗后以及随访6个月的最大开口度。同时也检查面神经功能、面型变化、咬合关系以及骨折愈合情况。
1.3. 治疗方案
1.3.1. 保守治疗组
11例喙突呈线性骨折，骨折线位于颞肌内，骨折移位不明显且临床症状不明显，不影响张口者，给予保守治疗。对伴有颌面部其他部位的骨折给予早期切开复位内固定后颌间牵引固定3~4周，待喙突骨折愈合后逐步进行张口训练。
1.3.2. 手术治疗组
26例颞肌下、颞肌内喙突骨折，粉碎性骨折，骨折断端移位明显，影响张口者，给予手术治疗。对喙突骨折移位明显并存在张口受限的患者，在手术治疗其他部位骨折的同时，采取改良颌后切口入路[4]暴露骨折端，复位喙突骨折且用四孔小型钛板内固定；若骨折为粉碎性骨折或碎片较小，则经口内下颌升支前缘入路[5]手术摘除碎片，术后早期进行张口训练。
1.4. 统计学分析
所有数据均采取SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均值±标准差表示。采取秩和检验对治疗前和治疗后的数据进行分析，P<0.05则差异有统计学意义。
2. 结果
37例喙突骨折占全部下颌骨骨折的3.18%；平均年龄38.05岁（17~69岁）；男性29例，女性8例；所有患者都是外伤4周内进行手术；28例为交通伤，9例为坠落伤；5例出现双侧喙突骨折，32例单侧喙突骨折；合并下颌骨骨折17例，合并颧骨颧弓骨折20例；所有患者都随访了6个月。
所有的患者治疗后开口度明显增大，疼痛度明显缓解（图1、2）。采取手术治疗的患者，术前和手术6个月后最大开口度分别为（15.91±2.24）、（37.37±0.58） mm；采取保守治疗的患者，治疗前和手术6个月后最大开口度分别为（26.12±3.03）、（37.92±0.27） mm，两组患者治疗6个月后开口度比治疗前明显改善（P<0.05）。采取手术治疗的患者，治疗前、治疗后1 d、治疗后4周、治疗后6个月疼痛度分别为8.39±0.35、8.18±0.36、2.52±0.26、0.67±0.15，经统计学分析发现，治疗前与治疗后1 d差异不明显（P>0.05），治疗后4周与6个月差异也不明显，但治疗后4周和6个月比治疗前改善明显（P<0.05）。采取保守治疗的患者，治疗前、治疗后1 d、治疗后4周、治疗后6个月疼痛度分别为7.59±0.29、7.22±0.34、1.45±0.33、0.16±0.08，经统计分析发现治疗前与治疗后1 d差异不明显（P>0.05），治疗4周和6个月比治疗前则明显缓解（P<0.05），但治疗后4周和6个月疼痛度改变不明显。
图 1. 治疗前后两组患者最大开口度的比较.
Fig 1 Comparison of preoperative and postoperative with respect to maximum opening in the two groups
图 2. 治疗前后两组患者疼痛度的比较.
Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative with respect to pain scores in the two groups
所有患者均取得了良好的咬合关系，面型对称；手术治疗患者有3例出现面神经损伤症状，随访3个月完全恢复；随访6个月未见涎瘘发生，所有患者随访6个月X线片均见喙突骨折愈合。
3. 讨论
下颌骨喙突位于下颌升支端前面，呈薄三角形突起，其外侧有颞肌附着，前方为上颌骨后外侧壁，外上为颧弓，位置深，受颧弓颧骨保护，因此下颌骨喙突很少出现骨折[6]。喙突骨折发生率占下颌骨骨折发生率的1%~3.58%[5]–[7]，占颌面部骨折发生率的0.6%~4.7%[2]。喙突骨折多为髁突直接受到钝性或者穿通性创伤，或者下颌部突然受撞击时，引起颞肌强烈收缩而发生骨折[8]。因此骨折原因多为交通事故伤、高处跌落、爆炸伤、局部暴力、下颌第三磨牙拔除后及下颌升支矢状劈开术后引起的医源性喙突骨折[3]。本研究中主要是交通事故伤和坠落伤引起，未发现医源性损伤。
由于下颌骨喙突位置较深且周围为强大的颞肌附着，一般不发生移位，如果暴力过大或者暴力直接作用于喙突致使骨膜撕脱，喙突可被颞肌牵拉向前上方移位，个别可进入颞下窝内，严重时影响张口[9]，且常伴发颧骨颧弓骨折、下颌骨骨折，单纯骨折少见[10]。Zhou等[10]对喙突骨折的风险相关性分析认为其与颧骨颧弓骨折相关性最大。本研究中伴发颧骨颧弓骨折的有20例，占54.05%。
单纯喙突骨折可能出现颧弓下区肿胀，口内磨牙后区软组织肿胀或淤血，轻度咬合错乱，下颌运动受限等[11]。合并其他部位颌面部骨折时，则出现张口受限、面部塌陷等症状。由于喙突位置较深且常伴颧骨颧弓骨折，因此诊疗过程中容易忽略，锥形束CT、CT及三维重建可以明确诊断[4]。
喙突骨折的治疗目前未形成统一的意见：Kale等[5]认为对那些骨折片移位不明显的患者不需要进行任何处理就可以获得满意的效果。Rapidis等[12]通过对52例喙突骨折的研究发现，无移位或无错
的骨折仅进行颌间固定就能使骨折愈合而不影响患者的下颌功能。研究[3]认为喙突骨折治疗方法取决于骨折移位程度及其临床症状，骨折线位于颞肌内的喙突骨折可通过进食软食，加强张口训练，避免与周围组织形成骨性粘连[2],[6]。骨折线位于颞肌下的喙突骨折，骨折片段移位较大，阻止下颌运动，可通过口内下颌升支前缘入路采取骨内固定[12]；如果颞肌瘢痕化，可取出喙突[3]。Yaremchuk[13]则认为可采用坚强内固定治疗移位的喙突骨折。
Shen等[4]对39例喙突骨折研究后认为，对于新鲜、线性喙突骨折，且骨折线位于颞肌内或者颞肌下，骨折移位及临床症状不明显，采取保守治疗，避免其形成骨性粘连。若后期出现进行性张口受限，尤其是喙突移位与颧弓形成骨性粘连，可经口内入路切除喙突。新鲜或陈旧性的颞肌内或颞肌下喙突骨折，骨折移位明显，影响患者张口，同时伴有面中或面下1/3骨折，经腮腺前缘入路的改良颌后切口入路行坚强内固定。Boffano等[14]认为喙突骨折保守治疗和手术治疗都可取得满意的效果，关键是防止骨性粘连，早期进行功能锻炼、恢复下颌的功能。本研究中也是对喙突线性骨折、骨折线位于颞肌内、断端移位不明显、不影响张口的患者采取保守治疗。喙突骨折断端移位明显、影响张口的患者则采取手术治疗，粉碎性骨折或者骨折断端较小采取手术取出游离的喙突骨折碎片，其他则采取经改良颌后切口入路手术切开复位内固定喙突骨折。
本研究中将治疗前及治疗后的疼痛度及开口度作为主要评价指标，通过比较发现两种治疗方法都取得满意的治疗效果。但是两种治疗方法在疼痛度和开口度上存在差距：采取手术治疗的患者，治疗前、治疗后和6个月后最大开口度有明显变化；采取保守治疗的患者，治疗后6个月与治疗前相比有明显变化。究其原因可能是保守治疗的患者髁突断端移位不明显，不影响张口，其术前的张口受限主要由其他伴发骨折引起，手术复位其他伴发骨折后解决了张口受限。采用手术治疗的患者，喙突骨折断端向上移位，影响下颌骨的运动，加上伴发面中份及面下份骨折共同作用下影响术前的张口，出现明显的张口受限。经手术复位骨折或摘除喙突碎片，解决了影响开口的解剖生理因素，术后张口度明显改善，加上后期的张口训练，患者基本恢复了正常的开口度。
两组患者治疗前和手术后1 d，术后4周与术后6个月相比变化不明显，其他时间相比都有明显变化。与疼痛相关的因素有病理生理因素、心理因素、环境因素、自身因素、体位因素、注意力[15]。喙突骨折的患者治疗前和治疗后疼痛原因主要是急性创伤后疼痛，治疗后4周及治疗后6个月疼痛转变为慢性疼痛。通过对疼痛度分析发现，术前的疼痛主要是骨折引起，术后1 d的疼痛主要由手术创伤及术后水肿引起，术后4周和6个月的疼痛可能由于单一或者多因素共同作用引起的慢性疼痛，随着时间的发展，疼痛度逐渐缓解。
鉴于本研究结果，笔者建议对颞肌内、线性、骨折移位不明显的喙突骨折采取保守治疗，或对伴发骨折进行手术治疗；对那些伴发面中份、面下份骨折，骨折移位明显，张口受限的喙突骨折患者则采取手术治疗。
Funding Statement
[基金项目] 863计划（2013AA040804）；惠州市科技计划项目（2018Y212）
Supported by: 863 Program (2013AA040804); Science Technology Program Huizhou (2018Y212)
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