阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的口腔治疗

Abstract

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common clinical disease with high incidence and low treating proportion, difficult evaluation, and complicated nosogenesis. OSAS can cause systematic impairments. Various treatment methods were applied in clinical setting with the tendency of cross-disciplinary promotion. Oral treatment plays an exceedingly important role in OSAS research and therapy. This study reports the oral treatment involving OSAS therapy.

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是临床常见病和多发病，发病率高，求医率低，患者对该疾病的认知度低，其治疗效果难以评判与追踪。OSAS发病机制复杂，主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，引起全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多器官、多系统的并发症；其治疗方法繁多，并呈现出多学科参与和多学科交叉的发展趋势。近年来，随着口腔医学对OSAS诊断与治疗研究的参与和逐渐深入，口腔治疗在OSAS的作用已愈来愈被认识，也引起其他专业的重视。本文对OSAS的口腔治疗方法进行述评，以便为临床治疗提供指导。

1. OSAS概述

OSAS是指成人在7 h的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口鼻气流停止至少10 s以上；呼吸暂停时氧饱和度下降4%以上，或呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI，即每小时呼吸暂停低通气的平均次数）大于每小时5次。呼吸暂停以阻塞性为主[1]。除上述阻塞性睡眠呼吸暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（mixed sleep apnea，MSA），后两者有不同程度的呼吸中枢损害并与某些颅脑疾病有关：如颅脑损伤、脑炎、脑干梗塞、脑脓肿等。由于OSAS的解剖部位与耳鼻咽喉科、口腔科关系密切，一些患者往往首先就诊于耳鼻咽喉科或口腔科。

OSAS是因上气道狭窄、解剖结构异常导致，其发病原因较多，主要包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等），Ⅱ度以上扁桃体肥大，软腭松弛，悬雍垂过长，过粗，咽腔狭窄，咽部肿瘤，咽腔黏膜肥厚，舌体肥大，舌根后坠，下颌后缩及小颌畸形等。OSAS主要临床表现是夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干；白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；可能合并高血压、冠心病、心律失常，特别是以慢–快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可出现进行性体重增加。OSAS最常见和最突出的特点就是睡眠打鼾。欧洲人群习惯性鼾症患病率为15.6%~19%，偶尔打鼾26%~30%；日本鼾症患病率为12.8%~16.0%；国内调查鼾症患病率约为13.0%，并且随着年龄的增加而增加。60~69岁老人，男性患病率为39%，女性为17%。若以AHI≥5诊断OSAS，统计OSAS的患病率，其敏感性为70.8%，特异性47.7%；美国40岁以上男性的患病率1.24%，欧洲国家OSAS患病率为1%~2.7%，日本为1.3%~4.2%[2]–[4]。Peppard等[5]研究显示，14%的男性及5%的女性患有OSAS。保守估计我国OSAS患病率约为3.4%，总体评估患病率为2%~4%[6]，且有升高趋势，男性患病率高于女性[6]–[7]。

OSAS主要病理生理特点是上呼吸道狭窄导致睡眠状态下呼吸暂停或通气受限，引起夜间低氧血症，从而导致全身多脏器慢性损害，长期存在除可导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外、心肌梗塞、高血压病的危险因素。尽早进行合理诊治可明显提高患者的生活质量，减少猝死以及预防各种并发症的发生。近年来，世界各国对OSAS的诊治进行了大量的研究，取得了有目共睹的成绩。

2. OSAS治疗

OSAS是由于多种因素引起上气道解剖异常、上气道肌张力下降和呼吸中枢调节功能异常所致；其治疗原则取决于患者的病因、症状、病情严重程度、患者习惯、患者对风险的认知程度和相关并发症等情况，同时要根据上气道解剖结构的临床评估进行选择。治疗方案没有固定模式，应当视患者的具体情况对每位患者进行个性化定制。近年来的研究表明，临床对OSAS的有效治疗取决于新技术和新方法的应用，治疗应符合微创、安全、容易施行、治疗时间短、恢复快、费用低廉而临床效果显著的理念。目前常用的治疗方法，包括病因治疗、行为措施治疗、特殊装置治疗和手术治疗等。

2.1. 病因治疗

纠正引起OSAS或使之加重的基础疾病，如有效治疗鼻咽疾病、肺部疾病，改善鼻通气，应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

2.2. 一般性治疗及行为措施

对OSAS患者进行多方面的指导，培养良好的生活习惯，包括：1）减肥，控制饮食和体重，适当运动；2）戒酒、戒烟，减少或慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAS的药物；3）适当抬高床头，改变睡眠体位，避免仰卧姿势睡眠，采取侧卧位睡眠；4）发音训练；5）白天避免过度劳累。

2.3. 药物治疗

适当使用药物治疗，如鼻内外用激素或减充血剂、甲状腺功能减低药物；进行呼吸驱动调控和适当氧气治疗等；以降低上气道阻力，起到神经呼吸刺激和兴奋呼吸的作用。

2.4. 睡眠时提供正压呼吸的装置

正压呼吸装置中的一类是经鼻维持持续正压通气治疗或称持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气的装置，是一种能够增加睡眠时上气道气压的泵，用面罩将持续的正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期中因处于正压状态而不出现塌陷。CPAP机器可连接不同种类的鼻面罩，在一些病例中还可以直接适应鼻孔或覆盖整个口鼻部。CPAP分为固定式或自动调节式。另一类是双水平正压通气（bilevel positive airway pressure，BPAP）装置，也是一种非侵入性通气装置，可以分别设定吸气正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）和呼气正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）。CPAP治疗可以明显改善OSAS患者Epworth嗜睡量表评分，降低AHI和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，可使患者睡眠期鼾声、憋气消退，白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状、并发症显著好转或消失。

2.5. 口腔矫治器（mandibular advancement devices，MAD）治疗

MAD的主要作用是将下颌骨拉向前，同时舌肌也被拉向前，使舌对着咽壁的软腭劈开，间接扩大上气道，减轻阻塞，从而达到治疗效果。适用于单纯鼾症及轻中度的OSAS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可试用，也可作为CPAP治疗的补充治疗。戴用MAD有时患者会感到颞下颌关节酸痛，有活动义齿者易脱落，不易达到将舌拉向前而扩张咽腔的满意效果。注意患有重度颞下颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，以及严重牙列缺失者禁止使用MAD治疗。

2.6. 外科手术治疗

外科治疗的基本原则是解除上气道存在的结构性狭窄因素，应根据阻塞部位制定手术方案；适用于通过手术确实可解除上气道阻塞的患者，并且需要严格掌握手术适应证。临床常用的手术方法有，悬雍垂腭咽成形术（uvulo palato pharyngo plasty，UPPP）及其改良术、下颌骨前移术、下颌骨及腭前徙术、颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术、激光辅助腭咽成形术、咽成形术、气管造瘘术、外科减肥手术、植入性手术（如软腭Pillar植入）、舌下神经刺激术、骨性上气道的重建手术、软性上气道的重建手术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式等等；温控射频消融术则是软组织微创手术的一项新技术。若阻塞病因明确，应予以手术去除病因，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲矫正、扁桃体摘除、腺样体摘除等。口腔正颌外科手术是治疗因颌骨因素引起OSAS的唯一矫治方法。正颌手术是通过上、下颌骨的切开移动来矫正牙颌面畸形的一类手术，对上气道狭窄的患者，尤其是小下颌患者的OSAS症状有非常明显的缓解作用；其中最常用的手术方式包括上下颌骨切开前移术、下颌骨切开前移术、下颌骨颏部切开前移术、严重小下颌畸形的牵张成骨术等。由于上颌骨、下颌骨的前移，患者术后的上气道体积和上气道最小横断面积等参数均较术前显著增加，可以明显改善OSAS症状，甚至达到症状完全消失的效果。

2.7. 其他器械干预治疗

其他器械装置包括口腔压力治疗装置、舌保留装置、鼻咽气道装置、鼻瓣扩张装置等。

3. OSAS不同治疗方法的选择与比较

对于OSAS患者而言，选择最佳治疗方案是医患双方共同追求的目标。由于OSAS病因的复杂性和上气道解剖学特征的个体差异性，患者病情严重程度也不相同，这对治疗方法的选择或治疗效果预测均有影响，加之不同治疗方法疗效的不确定性，决定了OSAS治疗方案的多样性，个体化治疗自然成为OSAS治疗的发展趋势。

1）对OSAS的治疗方法较多，治疗效果却不肯定；OSAS治疗手段层出不穷，但尚无一种治疗方法能够立即显效、效果确实，同时也没有任何一个OSAS患者在接受治疗时，可以无需选择而适应所有的治疗方法，这可能也是目前OSAS治疗的现状与困惑。

2）CPAP是成人OSAS患者的首选治疗方法。CPAP包括普通型及智能型CPAP（AutoCPAP）通气和BPAP，以CPAP最为常用，CO₂潴留明显者建议使用BPAP。使用的适应证：①中、重度OSAS（AHI>15次·h⁻¹）；②轻度OSAS（AHI为5~15次·h⁻¹）患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；③经过其他治疗（如UPPP手术、口腔矫正器等）后仍存在的OSAS；④OSAS合并慢性阻塞性肺疾病者，即“重叠综合征”；⑤OSAS患者的围手术期治疗。

3）目前为止，CPAP治疗OSAS是国内外探讨最多的治疗方法。2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组发布的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》（简称CMA2011版指南）[1]指出，无创CPAP通气是成人OSAS患者的首选治疗方法，同时对适应证做出了相应修正。CPAP治疗可作为重度或极重度OSAS患者的一线治疗方法；2013年美国内科医师学院（American College of Physicians，ACP）发布《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》（2013年）（简称ACP2013版指南）[8]，也推荐其作为OSAS的初始治疗（强推荐，中级别证据）；但同时指出，长期CPAP通气治疗对心血管疾病、死亡率的影响及提高生活质量的证据仍不足。此外，对于CPAP的治疗途径应选择经口还是经鼻、需不需要带湿化的比较仅有几个小型临床研究，且结果不一致，尚不能得出明确的结论。

4）手术治疗OSAS曾经非常流行，CMA2011版指南指出，手术仅适合于确实可解除上气道口咽部阻塞的患者，需要严格掌握手术适应证。ACP2013版指南提出，目前的研究结果发现，手术治疗优于CPAP治疗的证据不足，且其风险高，与严重不良反应有关，权衡之后认为手术治疗不足以表明治疗获益，因此不应该作为OSAS的初始治疗。

5）MAD治疗。MAD是通过前移下颌间接扩大上气道，从而达到治疗效果。目前的研究[6]–[8]发现，OSAS患者应用MAD可以降低AHI，减低嗜睡程度；但同样由于缺乏长期的随访数据，MAD治疗对OSAS相关的心血管疾病、死亡率的影响尚不清楚。随访1~10个月后发现，CPAP在降低AHI，减少觉醒指数，增加最低血氧方面明显优于MAD[9]–[11]。另外，患者究竟应该选用CPAP还是MAD目前没有明确的标准，其受益程度也仍待解决。对于喜欢采用MAD或应用CPAP有副作用的OSAS患者，MAD可作为CPAP的替代治疗（弱推荐，低级别证据）[8]。

6）药物治疗。有关药物治疗OSAS目前争论较大，已知的药物有麻黄素等滴鼻剂（降低上气道阻力）、安宫黄体酮（progesterine）、乙酰唑胺（actazolanide diamox，一种神经呼吸刺激剂）、普罗替林（protriptyline，一种抗抑郁剂）等，但因疗效不佳，不良反应明显（性欲减退、体液潴留、血栓形成、心律紊乱、口干等），临床应用受到限制。CMA2011版指南指出，目前尚无疗效确切的药物。ACP2013版指南也提出，目前情况下药物治疗不应该作为OSAS的治疗方法。

7）CPAP作为重度或极重度OSAS一线治疗的无创治疗方法，其治疗依从性较低已是不争的事实，对主观上不接受CPAP治疗或CPAP治疗失败的OSAS患者，在有适应证的前提下，外科手术可以作为选择的治疗方法，或作为部分患者提高CPAP治疗依从性的前置性手段。

8）对于不同的患者，在兼顾患者自身的意愿、经济状况、医疗保险的同时，针对不同的阻塞部位，可采取有针对性的外科重建手术解除睡眠中的上气道阻塞，从而达到治疗效果，当然，具有手术适应证，同时选择外科手术治疗的患者，同样体现出个体化治疗的趋势。

9）对于轻中度OSAS患者，可选择的治疗方法包括行为治疗、CPAP、口腔矫治器、Pillar软腭植入以及舌下神经刺激治疗等。在OSAS个体化治疗方案中，器械干预和外科手术均发挥着至关重要的作用。

10）减肥。肥胖是OSAS的高危因素，已有证据表明，强化减肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI，改善呼吸暂停症状，因此应鼓励肥胖（适用于体重指数>30 kg·m⁻²）的OSAS患者减肥（强推荐，低级别证据）[12]–[13]。

11）其他治疗方法。关于体位治疗、口咽锻炼等治疗方法，其治疗效果的国内外报道均不多，因研究数据太少，CMA2011版指南、ACP2013版指南中都没有给出结论。据报道[14]，患者的呼吸紊乱及缺氧的严重程度在仰卧位时症状较重，改为侧卧位时症状减轻。根据笔者的实践与经验，口咽锻炼对中老年人或肥胖人群减缓肌肉组织的松弛度，提高肌张力，防止咽壁塌陷内移，减少呼吸道阻塞是有帮助的，对减轻OSAS的症状是有益的。

综上所述，OSAS个体化综合治疗是OSAS治疗的必然发展趋势，新技术、新方法的应用，准确的定量、定性和定位诊断是OSAS个体化治疗的基本保证，而OSAS个体化治疗也符合现代医学疾病诊疗的精准医疗理念。

4. OSAS的口腔治疗

MAD治疗OSAS最早见于1934年，Pierre Rebin提出用单垫（monoblock）功能矫治器治疗OSAS[15]。1982年，Cartight和Samelson发明了一种治疗OSAS的口腔矫治器——舌位前移保持器[16]，为各类口腔矫治器广泛应用于临床奠定了良好的理论基础。1995年国内开始出现MAD治疗OSAS的报道[17]，有医生使用口腔正畸的方法制作自凝塑料型MAD治疗OSAS。经过近30年的努力，MAD已经被学界公认为是治疗OSAS的一种较为有效的非创伤方法，通过对各类治疗矫治器设计的不断创新，治疗OSAS取得了长足的进展，而随着治疗效果越来越明显，MAD也得以不断发展。1991年，美国牙科睡眠障碍协会（American Society Dental Sleep Disorders Association，ASDSDA）成立，目的是训练能够专业治疗OSAS的专科医师；这个协会很快发展成了著名的美国牙科睡眠医学会（American Academy of Dental Sleep Medicine，AADSM）。2002年，该学会又成为美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）的一部分[18]，各式各样的MAD也在世界范围内得以广泛应用。

4.1. MAD的种类

各种MAD虽然设计不一，根据作用部位可以分为软腭作用器、舌作用器和下颌前移器三大类，其中以下颌前移器使用最为广泛，种类也最多[19]。MAD治疗OSAS已成为口腔医学界极为重视的研究领域之一。

4.1.1. 软腭作用器（soft palate effector，SPL）

SPL又称软腭抬升器，是将矫治器固定于上颌牙并向后延伸，直接作用于软腭和腭垂，减少其下垂，减少过长的软腭和腭垂与舌根、咽后壁的接触，防止咽部狭窄或阻塞；同时可减少软腭的颤动而减轻鼾声。但由于软腭被触碰常引起恶心感，需要对患者进行较长时间的软腭训练才能耐受，故已很少被采用。

4.1.2. 舌牵引器（tongue retaining device，TRD）

TRD是通过矫治器前方的球状物内产生的负压吸引舌前移，可以防止舌后坠，从而达到扩宽舌后和软腭后气道的作用。治疗单纯鼾症和OSAS有一定的疗效，适用于无牙颌患者以及舌体肥大尤其是巨舌症的患者。但舌牵引器的舒适程度及固位较下颌前移器差，患者的耐受性亦不佳，近年来临床也很少应用[20]。

4.1.3. 下颌前移矫治器

通过使下颌保持前伸状态而增大口咽腔，并间接带动舌体前移，使舌后气道扩宽，而且可减少舌对软腭的向后压迫，使软腭后气道也有所增宽。目前临床上使用较多的就是该类矫治器，包括咬合前移器（herbst）、阻鼾器 （snore guard）、下颌前移器（mandibular repositioner）、下颌定位矫治器（mandibular positioning appliance）等。

下颌前移矫治器可分固定式和可调式二类，固定式即下颌前移的距离确立后不能改变；可调式即下颌前移的距离是可以调节的，其特点在于若治疗效果不佳，可进一步前移下颌，扩大气道；若治疗中出现颞下颌关节疼痛或不适症状，可减少前移的幅度[21]–[22]，缓解疼痛。使用下颌前移矫治器的主客观满意率达77%。特别是应用于临床的可调式下颌前移矫治器，通过缓慢移动下颌，根据需要增大或减少下颌前移量，提高了患者的耐受性[23]。

4.2. MAD的作用机制

MAD在患者睡眠时主要通过三方面的作用，一是带动下颌骨和舌根向前，二是稳定下颌骨以阻止睡眠中气道的塌陷，三是通过下颌骨的向下旋转改变其位置，使颏舌肌活力增加，有助于保持气道张力[24]，从而促使上气道形态和功能得以改变。

1）通过MAD扩大上气道，可为口咽获得23%额外的体积空间，咽腔总体积增加达13.5%，从腭咽到舌咽乃至喉咽，都可见不同程度的扩张[25]–[26]。

2）随下颌前伸，上气道左右径的增大超过前后径的增大量。有研究[27]发现，下颌主动前伸平均6.9 mm可使后气道间隙（postreior airway space，PAS）增加56%，但不同患者增加的差异相当大，并且只有80%的患者存在PAS增加。

3）上气道阻塞减少或减轻，阻塞点从多点转为单点，甚至完全消失。

4）MAD是单纯地机械性扩大上气道，并无肌电刺激功能[28]。

5）MAD仅仅是一个固位器，将下颌通过牙齿“悬吊”在一个可使上气道扩张的位置上，其作用均源于下颌所调整到的位置。

4.3. MAD的适应证和影响其疗效的因素

MAD作为OSAS和习惯性鼾症的治疗方法已获得美国食品与药品监督管理局的认可批准，其治疗适应证及影响疗效的因素包括以下几个方面。

1）MAD适用于轻、中度OSAS，体重指数不高于30 kg·m⁻²，相对年轻的患者；重度OSAS患者的疗效不佳。根据美国睡眠医学学会2016年版成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断指南（简称AASM2016年版指南），MAD可以治疗成人轻、中度OSAS及拒绝或不能耐受CPAP的重度OSAS[29]。一般认为MAD具有良好的兼容性，是独立应用于轻、中度OSAS患者和良性鼾症患者的首选，或作为其他疗法的配合和后续使用措施。

2）根据患者的解剖特点，下颌前伸是有益于上气道扩张的因素，MAD对治疗下颌后缩的睡眠障碍患者更有效；下颌前伸度大的患者更适宜选用MAD，而对巨舌、颈粗、软腭长等引起的OSAS成功率会降低。

3）矫治器的种类选择是影响治疗成功率的重要因素。一是口腔矫治器的舒适度相比其他疗法稍好一些，对缓解自感打鼾、憋气、嗜睡、头痛等症状的主观有效率明显高于客观有效率，也适宜敏感度高的患者；二是矫治器在口内的固位，有效的设计和良好的固位可以有效防止矫治器在夜间使用时脱出口外，矫治器的各种变型也是各设计者对其固位和患者自感舒适性考虑的结果[30]。个体化订做的MAD也较半预成的效果更好。

4）对患者自身的要求也是影响因素之一。由于患者戴用MAD时既依赖于牙齿与颌骨，也对牙齿和颞下颌关节等有明显的影响，因此OSAS患者颞下颌关节的健康十分关键。在治疗使用MAD前，必须由口腔医师或正畸专科医师对患者的口腔进行全面检査，包括对牙齿、牙周组织、口腔软组织、咬合及颌骨关系的评价，缺失牙的修复、关节功能、下颌运动以及颅颌面解剖情况等。总结来说，对患者有如下要求：①无牙周疾病；②在MAD制作前完成必要的牙齿修复治疗；③应有足够的牙齿以支持MAD，一般要求上下牙弓至少有6颗牙，且每个象限至少有1个健康的后牙；④患者下颌能够前伸至少5 mm而没有颞下颌关节的不适；⑤咽部应有足够的空间以使MAD起作用。因此，如果患者伴有腭盖深陷、腭垂长或扁桃体增大等疾病，最好先考虑咽部手术或CPAP。当然，不能单靠解剖特征来预测任何一种矫治器的成功率，患者最好进行多种矫治器的尝试后确定最适宜自己的MAD[31]。

总之，口腔矫治器的选择与设计，主要取决于患者上呼吸道阻塞的类型，应针对每一个体进行制作，还要根据患者的病情及耐受性对矫治器作一定改良、调整。如下颌后缩但关节状况良好的患者，适合采用下颌前移器，颌间关系正常的患者也可取得良好疗效；舌体极端肥大或下颌前突者，甚至是有颞下颌关节症状的患者可采用舌牵引器；单纯软腭问题且不适合其他矫治器者可试用软腭作用器。目前，虽然已有研究[9]–[11]表明，CPAP在减少AHI水平上优于MAD，但是MAD比CPAP更容易为患者所适应。更多的研究提示，CPAP和MAD使用1个月后，两种方法疗效相似，但使用口腔矫治器的患者依从性更好。

5. MAD的不良反应

总体而言，MAD是安全的，不良反应相对较小。研究[32]表明，MAD的长期疗效稳定，但会发生轻微的前牙覆盖与覆变小的咬合改变，对于大多数患者无碍。另外，可能存在咀嚼肌和颞下颌关节的不适甚至疼痛。

5.1. 常见的不良反应

1）初次戴用时会出现唾液增多，晨起常感上下牙不能正常咬合等现象。短暂的不适可能妨碍患者对MAD的早期接受与使用。2）长期的不良反应可能是颞下颌关节或下颌不适，甚至疼痛。3）长期使用后下颌前伸导致牙齿移动及咬合关系变化，最可能的是导致后牙开和前牙覆覆盖减小。

5.2. 如何减轻不良反应

1）治疗中应避免下颌过度前伸，通过调节矫治器以减少对下前牙的压力等方法可以使不良反应减少到最低。2）患者晨起若感到咬合发生变化，可能是由于下颌骨位置或肌肉张力的变化。通常这些不适在矫治器去除后1 h左右消失。建议患者咬紧牙6~10 s，连续5次，间隔1~3 s，可有助于颌骨关系尽快恢复。

6. MAD的疗效评价

影响MAD治疗效果的因素较多，评价治疗是否有效的标准也并不相同[33]。美国睡眠医学会曾总结有关MAD治疗OSAS的文献，发现使用各种不同类型MAD后，患者鼾症症状改善程度可达73%~100%[34]。有20篇报道MAD治疗的304例患者，51%的患者获得正常呼吸，仍有39%的患者AHI>20。国内有学者[33]比较了19例鼾症和OSAS患者治疗前后的鼾声情况，结果发现，MAD降低鼾声的有效率达94.7%（18例有效）。当然，现有的研究还没能证实任何一种矫治器类型优于其他类型，而且尚无法预测矫治器的有效性。

MAD疗效受限于人体组织的可调节度和患者的舒适性，其效果取决于正确确定下颌前伸和垂直向打开的程度和位置[35]。最终的下颌位置应当在增加通气空间缓解呼吸暂停，维持牙周组织和颞下颌关节健康，减小患者的不适感增大依从性之间取得平衡。MAD的疗效通常受到颞下颌关节紧张度的限制，临床上难以达到CPAP的治愈水平。以AHI较治疗前降低50%或降至5以下为标准，MAD有效率可达80%以上[36]–[38]。

MAD治疗结果与患者原AHI有密切关系，MAD对重度OSAS的疗效不及对轻度和中度患者。有研究[27]显示，治疗有效组治疗前AHI为25~37，而治疗无效组治疗前AHI为45~67。Lowe等[39]报道了可移动矫治器的高成功率，80%的中度OSAS患者的AHI降至15以下，这可能是因其下颌前移达9~14 mm，为解剖最大前伸位置的85%。2项比较CPAP与下颌前移矫治器治疗OSAS的随机交叉试验[40]–[41]均显示，下颌前移矫治对轻度和中度OSAS有效，而对严重OSAS的效果不如CPAP。在长期戴用MAD的情况下，其耐受性优于CPAP。参与研究的患者认为，MAD的舒适性明显高于CPAP，在两种治疗同样有效的基础上，几乎全部患者都选择MAD作为其长期治疗方式。由此可见，基于舒适原因，患者可能更喜欢MAD[41]。

MAD对于老年鼾症或轻、中度OSAS患者是特别有用的选择，一些老年鼾症患者只要整晚戴假牙呼吸就有很好的改善。MAD还可以用于悬雍垂腭咽成形术术后仍有呼吸暂停的患者[42]。

大多数研究者认为，对于鼾症、轻度或不能耐受CPAP治疗的OSAS患者，MAD能够替代CPAP而成为有效的治疗方法。美国睡眠医学会的官方文件亦支持这一观点。对于上气道阻力综合征的治疗，MAD较CPAP更能被患者接受，并且能很好地控制症状[43]。

7. 结语

MAD治疗OSAS的主要目的是改善主观症状，降低鼾声，缓解憋气，使口干好转及日间精神充沛，客观上以AHI减少50%或降至正常（<5）为有效。MAD以其舒适、无创、小巧、便于携带、价格便宜、不良反应小等优点而受到患者的欢迎，多数患者经戴用MAD后，均诉晨起精神状态明显好转，嗜睡减少；白天困倦缓解，注意力和心理状态均得到明显改善。有调查[44]结果显示，戴用MAD治疗3个月后通过复查睡眠生理，监测AHI和最低血氧饱和度可见患者睡眠紊乱得到明显改善，临床症状有所缓解，睡眠质量大大提升，是CPAP之外一种较好的保守疗法[45]。与CPAP一样，MAD只能用于预防、改善OSAS，而不能治愈，基本不能脱离终生戴用。兼顾有效性和舒适性是使患者能够长期坚持使用的保证，因此，MAD的发展方向应该是在保证疗效的基础上更加舒适、便利。一是选择更为柔软舒适的材料，减少矫治器的硬度；二是改进设计，减小矫治器的体积，降低口内的异物感；三是降低制作难度，使其更为简便、易于推广。只有这样，才能得到患者的认可和接受，并能达到长期、广泛的使用效果。