Abstract
目的
应用改良Jadad评分标准和CONSORT（2010）声明评价2000—2012年发表的我国牙种植领域的随机对照试验（RCT），了解我国牙种植临床试验报告质量的现状。
方法
计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）和中国期刊全文数据库（CNKI），外文数据库PubMed和EMBASE，同时配合手工检索2000—2012年我国19种口腔医学期刊，纳入牙种植领域的RCT。采用CONSORT（2010）和改良Jadad评分量表对纳入文献进行报告质量评价。
结果
共纳入28篇相关RCT，其报告质量普遍不高，改良Jadad平均评分仅为（1.29±0.71）分，CONSORT（2010）的平均得分仅为（9.75±3.60）分。
结论
目前我国牙种植领域的随机对照试验方法学质量普遍较低，报告质量也尚有一定差距。
Keywords: 牙种植, 临床试验报告统一标准, 随机对照试验, 文献质量评价
Abstract
Objective
To assess the quality of reporting by randomized controlled trial (RCT) related to dental implants in China during 2000 to 2012 by using the revised Jadad scale and consolidated standards of reporting trials (CONSORT) (2010) statement.
Methods
The following electronic databases were searched: Chinese Biomedical Literature Database, Database for Chinese Technical Periodicals, China National Knowledge Infrastructure, PubMed, and EMBASE. A total of 19 journals of stomatology in China were also searched manually. The qualities of RCT with dental implant published between 2000 and 2012 were assessed using CONSORT (2010) statement and revised Jadad scale.
Results
Twenty-eight RCTs related to dental implants were identified. The quality of reporting in 28 articles was low. The mean revised Jadad score was 1.29±0.71 and the CONSORT (2010) score was 9.75±3.60.
Conclusion
The methodological qualities of the included studies on dental implants are generally low, and reporting quality remain unsatisfactory.
Keywords: dental implant, consolidated standards of reporting trials, randomized controlled trials, quality evaluation
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）证据的高论证强度已被众多学者认可[1]，但其中也可能存在偏倚，RCT的质量与其方法学的质量和报道的规范程度紧密相关[2]。Jadad改良评分量表[3]是评价RCT方法学质量的常用工具之一，评价项目简单易行是该量表的优点。RCT报告指南清单（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）于1996年首次发布[4]，现已修订6版，最近版本修订于2010年[5]。虽然CONSORT已经在发达国家应用多年，但是国内应用CONSORT指导RCT报告的案例仍然较少。关于牙种植的RCT报道不断增多，但其报告质量良莠不齐。本研究拟采用改良Jadad评分量表和CONSORT（2010）声明对2000—2012年我国研究者撰写并发表的口腔牙种植领域的RCT进行方法学质量和研究报告质量的评价，以了解我国牙种植范畴临床试验质量的现状。
1. 材料和方法
1.1. 检索方法
计算机检索中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM），维普中文科技期刊数据库（Database for Chinese Technical Periodicals，VIP），中国期刊全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI），PubMed和EMBASE。除此之外，手工检索2000—2012年我国19种口腔医学期刊，以筛选符合标准的文献。
1.2. 研究方法
1.2.1. 文献纳入和排除标准
纳入标准：1）研究领域为口腔牙种植领域；2）研究设计类型为RCT；3）研究对象为人类；4）研究开展地为国内；5）发表年限为2000—2012年。排除标准：1）重复发表的文献；2）综述类文献。
1.2.2. 研究方法
以种植，随机对照试验，随机对照实验，RCT，RCTs，Randomized controlled trial，dental implant为检索词检索CBM、VIP和CNKI，外文文献库PubMed和EMBASE。由2名评价员独立阅读文献题目及摘要，明确作者国籍，选择可能符合纳入标准的研究，通过阅读文献全文以确定是否真正符合纳入标准，进行文献质量评价，并提取数据。对上述步骤中有分歧的问题通过讨论解决，必要时引入第三研究者讨论达成共识。
1.2.3. 评价标准
采用改良Jadad评分量表评价研究的内在真实性。该量表由随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个部分组成，前3个部分按标准划分为0~2，后一部分为0~1分，总分为0~7分；合计0~3分为低质量研究，4~7分为高质量研究。采用CONSORT（2010）[6]对纳入文献的报告质量进行评价。每一条目根据文献是否有相关报告进行判定，“是”计1分，“否”计0分，计算每篇文献的总分，然后计算各条目报告文献数占总文献数的百分比。
1.3. 统计学分析
Excel 2010录入数据，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，以百分率表示文献构成比，进行描述性分析。
2. 结果
2.1. 检索结果
通过检索初步检出相关文献935篇，阅读题目摘要及作者国籍后初步纳入36篇，阅读全文后最后纳入28篇[7]–[34]，其中外文数据库收录的国内RCT文献3篇。根据文献主题，关于种植临床技术方面的RCT文献20篇，关于种植护理方面的RCT文献8篇。
2.2. 质量评价
2.2.1. Jadad评分量表
28篇纳入的RCT中，各有1篇评分为4和3，有3篇评分为2，余下的23篇评分为1。总结其特点如下。随机序列产生恰当的仅2篇（7.1%）；随机化隐藏方面，有25篇（89.3%）未使用随机化隐藏，使用随机化隐藏恰当的为0篇；26篇（92.9%）使用盲法不恰当或未使用，盲法使用恰当的仅有1篇（3.6%）；27篇RCT（96.4%）未报道撤出或退出的数目和理由。28篇RCT的Jadad总评分为（1.29±0.71）分（表1）。
表 1. 用改良Jadad量表评价RCT的报告质量.
Tab 1 Assessing the quality of reporting of RCT by revised Jadad scale
| 评价指标 | 纳入的RCT数（n/%） | |
| 随机序列的产生 | 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分） | 2/7.1 |
| 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分） | 26/92.9 | |
| 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分） | 0/0 | |
| 随机化隐藏 | 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分） | 0/0 |
| 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分） | 2/7.1 | |
| 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分） | 1/3.6 | |
| 未使用（0分） | 25/89.3 | |
| 盲法 | 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分） | 1/3.6 |
| 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分） | 1/3.6 | |
| 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分） | 26/92.9 | |
| 撤出与退出 | 描述了撤出或退出的数目和理由（1分） | 1/3.6 |
| 未描述撤出或退出的数目或理由（0分） | 27/96.4 | |
2.2.2. 依据CONSORT（2010）评价研究报告质量
本研究纳入文献的具体评价结果见表2。
表 2. 采用CONSORT评价RCT的报告质量.
Tab 2 Assessing the quality of reporting of RCT by CONSORT statement
| 文章部分/主题 | 对照检查的条目 | 报告文献数（n/%） | |
| 文题和摘要 | 1a：文题能识别是随机临床试验 | 0/0 | |
| 1b：结构式摘要，包括试验设计、方法、结果、结论几个部分 | 28/100.0 | ||
| 引言 | 背景和目的 | 2a：科学背景和对试验理由的解释 | 27/96.4 |
| 2b：具体目的或假设 | 20/71.4 | ||
| 方法 | 研究设计 | 3a：描述研究设计（诸如平行设计、析因设计），包括研究对象分配入各组的比例 | 22/78.6 |
| 3b：研究开始后对研究方法所作的重要改变（如合格研究对象的挑选标准），并说明原因 | 0/0 | ||
| 研究对象 | 4a：研究对象纳入和排除标准 | 12/42.9 | |
| 4b：资料收集的地点和背景 | 19/67.9 | ||
| 干预措施 | 5：详细描述各组干预措施的细节以使他人能够重复，包括它们实际上是在何时、如何实施的 | 4/14.3 | |
| 结局指标 | 6a：确切定义预先设定的主要和次要结局指标及其测量方法和测量时间 | 7/25.0 | |
| 6b：研究开始后对结局指标是否有任何更改，若有应说明原因 | 0/0 | ||
| 样本量 | 7a：如何确定样本量 | 0/0 | |
| 7b：必要时解释中期分析和试验中止原则 | 1/3.6 | ||
| 随机方法 | 序列的产生 | 8a：产生随机分配序列的方法 | 2/7.1 |
| 8b：随机方法的类型，任何限定的细节（如怎样分区组和各区组样本多少） | 1/3.6 | ||
| 分配隐藏机制 | 9：用于执行随机分配序列的机制（例如按序编码的封藏法），描述干预措施分配之前为隐藏序列号所采取的步骤 | 0/0 | |
| 实施 | 10：谁产生随机分配序列，谁招募研究对象，谁给研究对象分配干预措施 | 0/0 | |
| 盲法 | 11a：如果实施了盲法，分配干预措施之后对谁设盲（例如研究对象、医护提供者、结局评估者），以及盲法是如何实施的 | 1/3.6 | |
| 11b：如有必要，描述干预措施的相似之处 | 0/0 | ||
| 统计学方法 | 12a：用于比较各组主要和次要结果指标的统计学方法 | 20/71.4 | |
| 12b：附加分析的方法，诸如亚组分析和校正分析 | 0/0 | ||
| 结果 | 研究流程（极力推荐使用流程图） | 13a：随机分配到各组的研究对象例数，接受已分配治疗的例数，以及纳入主要结果分析的例数 | 27/96.4 |
| 13b：随机分组后，各组失访和排除的例数，并说明原因 | 4/14.3 | ||
| 招募研究对象 | 14a：招募期和随访时间的长短，并说明具体日期 | 1/3.6 | |
| 14b：说明研究中断或停止的原因 | 0/0 | ||
| 基线资料 | 15：用1张表格列出每一组研究对象的基线数据，包括人口学资料和临床特征 | 3/10.7 | |
| 纳入分析的例数 | 16：各组纳入每一种分析的研究对象数目（分母），以及是否按最初的分组分析 | 21/75.0 | |
| 结局和估计值 | 17a：各组每一项主要和次要结局指标的结果，效应估计值及其精确性（如95%可信区间） | 14/50.0 | |
| 17b：对于二分类结局，建议同时提供相对效应值和绝对效应值 | 0/0 | ||
| 辅助分析 | 18：所做的其他分析的结果，包括亚组分析和校正分析，指出哪些是预先设定的分析，哪 | 0/0 | |
| 些是新尝试的分析 | |||
| 危害 | 19：各组出现的所有严重危害或意外效果 | 2/7.1 | |
| 讨论 | 局限性 | 20：研究的局限性，报告潜在偏倚和不精确的原因，以及出现多种分析结果的原因（如果有这种情况的话） | 7/25.0 |
| 可推广性 | 21：研究结果被推广的可能性（外部可靠性，实用性） | 12/42.9 | |
| 解释 | 22：解释结果，权衡研究结果的利弊，并且考虑其他相关证据 | 18/64.3 | |
| 其他信息 | 研究注册 | 23：临床研究注册号和注册机构名称 | 0/0 |
| 研究方案 | 24：如果有的话，在哪里可以获取完整的研究方案 | 0/0 | |
| 资助 | 25：资助和其他支持（如提供药品）的来源，提供资助者所起的作用 | 0/0 | |
由表2可见，纳入报告的质量评分为4~16分，平均得分为（9.75±3.60）分。按项目进行统计的结果如下。1）文题和摘要：文题均无法识别是随机临床试验，但均有结构式摘要。2）引言：背景和目的的报告率较高，分别为96.4%和71.4%。3）方法：描述研究设计、研究对象纳入和排除标准、资料收集的地点和背景的报告率较高，分别为78.6%、42.9%、67.9%。干预措施、确切定义预先设定的主要和次要结局指标及其测量方法和测量时间、必要时解释中期分析和试验中止原则的报告率较低，分别占14.3%、25.0%、3.6%，该主题余下的项目均没有文献报告。4）随机方法：仅用于比较各组主要和次要结局指标的统计学方法这项的报告率较高，占71.4%；产生随机分配序列的方法、随机方法的类型、实施盲法分配干预措施之后对谁设盲以及盲法是如何实施的报告率偏低，分别为7.1%、3.6%和3.6%，该主题余下的项目均没有文献报告。5）结果：随机分配到各组的研究对象例数、纳入分析的例数、结局和估计值中各组每一项主要和次要结局指标的结果，效应估计值及其精确性报告率较高，分别为96.4%、75.0%、50.0%。其余项目报告率偏低。6）讨论：讨论中的局限性、解释、可推广性报告率分别为25.0%、64.3%和42.9%。其他信息：研究注册、研究方案和资助均未有文献报告。
3. 讨论
种植是口腔医学领域中发展最快的一个专业分支[35]，种植领域不断出现新材料、新技术，在种植修复过程中，从种植时机、种植系统的选择，种植手术的操作到对种植患者的护理，方方面面的问题都需要临床工作者及时的更新知识，以便指导临床工作。近10年来牙种植领域RCT大量涌现，低质量的RCT会降低结果的可信度，影响证据的论证强度，甚至得出错误的结论，只有高质量RCT是生产高质量系统评价、卫生技术评估报告和各种决策分析报告的基础，也是循证医学最高级别的证据[36]–[37]。CONSORT由一份报告RCT质量的清单和流程图组成，可用于指导RCT报告的撰写审稿和评估，鼓励真实完整地报告RCT的方法和结果。CONSORT自发布以来，已得到400多种综合性和专业性核心期刊的明确支持；一些重要的编辑组织，如国际医学期刊编辑委员会、世界医学编辑协会等都对CONSORT给予了正式支持[2]。
本研究纳入文献的改良Jadad评分量表和CONSORT（2010）声明的总体得分率分别为18.43%（1.29/7）和26.35%（9.75/37），低于中国临床试验的CONSORT得分率（39.7%）[38]，国内该方面的研究报告的质量普遍不高。综合上述的结果，笔者认为国内牙种植相关的RCT研究在报告中存在下列不足：1）57.1%研究未明确研究对象的合格标准，影响到研究结果的外延性。2）没有文献报告如何确定样本量，影响对统计学结论把握性的估计。3）随机方法中的各个项目报告率偏低（均小于10%），随机序列产生恰当占7.1%，随机化隐藏方面，89.3%未使用，92.8%在盲法讨论方面对研究的局限性报告不足，影响了推广应用。
有研究者[39]指出，约63.5%的研究者在报告RCT时未参照CONSORT声明。本研究通过数据分析，认为目前国内关于牙种植相关RCT研究的报告质量有待提高，研究者应当主动准确地使用临床试验评价标准来规范自己的文章，为临床工作者提供高质量的医学证据。
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