腭裂患者错误构音的相关因素研究

Abstract

目的

通过对比研究腭咽闭合完全后构音的变化来探讨构音与腭咽功能和手术年龄的相关性，并同时探讨影响患者手术前后辅音脱落变化的相关因素。

方法

选择2011年1—12月符合纳入标准的48例非综合征型腭裂患者，其中男18例，女30 例，平均年龄（13.3±5.8）岁。回顾性分析其相关语音数据，对其术前与术后的构音变化情况进行非参数检验，对构音改变程度与手术年龄等进行相关性分析。以P<0.05为具有统计学意义。

结果

经过非参数检验腭咽闭合完全后构音的变化有统计学意义（Z=−3.796，P=0.000）；术后构音恢复正常的百分比与手术年龄负相关（R=−0.487，P=0.000）。辅音脱落的改变程度与手术年龄呈正相关（R=0.589，P=0.000）；与复诊时间呈负相关（R=−0.235，P=0.040）；与性别呈正相关（R=0.404，P=0.047）。

结论

腭咽闭合完全后构音明显好转，语音清晰度明显改善；患者达到腭咽闭合完全的年龄越小，术后构音恢复正常的百分比越高。辅音脱落的改变与患者年龄和性别呈正相关，与复诊时间呈负相关。

腭裂患者最终的语音恢复状况取决于两方面：正常的鼻腔共鸣和错误构音习惯的纠正[1]。腭裂患者的构音问题主要有代偿性构音和辅音脱落等。前者主要包括咽喉部代偿，即喉塞音、咽擦音等[2]。传统观念中腭裂患者的错误构音习惯不会随着手术而得以纠正。而很多学者[3]–[5]都认为腭裂患者的语音构音问题主要由腭咽闭合不全而引起。在临床上，笔者也发现部分术后达到腭咽闭合完全的患者在未行语音治疗的情况下，其某些构音错误可自行纠正。腭裂患者的构音问题是否与腭咽功能有关，以及影响患者构音的因素是哪些，目前尚未见较深入的研究报到。本研究将通过对48例非综合征性腭裂患者腭咽闭合完全前后的构音变化进行回顾性分析，来探讨腭裂患者的构音与腭咽功能的相关性，以及不同年龄段术后腭咽闭合完全患者构音变化的差别。

1. 材料和方法

1.1. 研究对象

选择2011年1—12月在四川大学华西口腔医院行唇腭裂治疗的患者，根据纳入标准和排除标准共选择非综合征性唇腭裂患者48例。其中包括男性18例，女性30例，平均年龄（13.3±5.8）岁。

纳入标准：1）术后腭咽闭合完全；2）未行语音治疗；3）术前语音评估资料完整；4）术后复诊时间距离手术半年到1年；5）无听力智力障碍；6）有咽喉部代偿和辅音脱落构音错误的患者。

排除标准：1）有智力及听力障碍的患者；2）综合征性唇腭裂患者；3）伴有颜面部其他畸形；4）有全身其他系统性疾病的患者。

1.2. 检查和评估

主观评估：所有患者手术前后均由有经验的语音师行语音评估。评估材料为四川大学华西口腔医院唇腭裂外科标准语音测试材料，包括了21个辅音与元音/a/、/i/、/u/、/o/组合的84个常用词组，所有患者的测试词组均完全相同，测试表见表1。辅音正确率提高百分比=术后辅音正确率-术前辅音正确率；辅音正确率=正确辅音个数/21×100%，如果每个辅音的词组中有一个词组发音错误，这个辅音就算错误。

表 1. 普通话构音测试量表.

Tab 1 Articulation scale of Putonghua

辅音	元音
	a	i	u	o
b	爸爸	鼻子	布鞋	菠萝
p	爬楼梯	枇杷	葡萄	婆婆
m	妈妈	蜜蜂	木头	蘑菇
f	发夹	飞机	斧头	佛
d	大象	弟弟	肚皮	得到
t	塔	踢球	兔子	特地
n	拿	你好	努力	鸟
l	喇叭	梨子	鹿	老虎
g	嘎嘎	哥哥	鼓	高矮
k	卡车	可乐	裤子	看电视
h	哈密瓜	河马	蝴蝶	红色
j	夹子	机器人	菊花	酒杯
q	跷跷板	气球	去学校	墙壁
x	虾子	西瓜	需要	螃蟹
z	杂技	自己	足球	责备
c	擦手	刺猬	粗细	测试
s	洒水	四个	塑料	色彩
zh	炸鸡	蜘蛛	煮饭	折纸
ch	叉子	吃蛋糕	厨房	车轮
sh	鲨鱼	狮子	书包	舌头
r	热	日历	乳牛	人

注：汉语中有些辅音与/a/i/u/o/元音无组合，用其他元音代替。

腭裂闭合完全（velopharyngeal closure，VPC）的诊断标准是主观判听，并结合鼻咽纤维镜检查，主客观评价结果都为VPC[6]。

1.3. 辅音脱落的相关因素分析的对象及方法

对48例中所有存在辅音脱落构音的患者（共41例）进行相关因素分析。辅音脱落构音改变程度分为4个等级：手术前后辅音脱落改变差值用X表示，X≥5为好，值为1；2<X<5为良好，值为2；0<X<2为中，值为3；X≤0为差，值为4。

1.4. 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件对患者手术前后的构音情况进行非参数检验（样本不服从正态分布），并同时进行构音改变程度与手术年龄等因素的相关性分析。

2. 结果

2.1. 术前与术后辅音正确率的比较

48例患者术前与术后辅音正确率的分布情况见表2。

表 2. 不同手术年龄组患者术前术后辅音正确率的分布情况.

Tab 2 Pre- and postoperative exact rate distribution of consonant of different age group

年龄/岁	术前辅音正确率			术后辅音正确率
	<50%	50%~85%	>85%	<50%	50%~85%	>85%
5~10	10/20.83	6/12.50	0	6/12.50	1/2.08	9/18.75
11~16	9/18.75	9/18.75	2/4.17	4/8.33	3/6.25	13/27.08
>16	6/12.50	4/8.33	2/4.17	6/12.50	1/2.08	5/10.42

n%

由表2可见，术后辅音正确率>85%的患者明显增加，统计学分析（非参数检验）结果表明，术后较术前总体的改变有统计学意义（Z=-3.796，P=0.000）。

2.2. 不同错误构音类型的改善比较

48例患者不同构音错误手术后的变化情况见表3。术后较术前减少的各个构音错误都转归为正常。44.05%的辅音脱落自行纠正为正常，41.18%的咽塞自行纠正为正常。每位患者手术前后错误构音的变化经非参数检验分析得出：辅音脱落和咽塞的变化差异有统计学意义（Z分别是-4.599、-2.626，P=0.000）。

表 3. 不同构音错误类型的变化.

Tab 3 Changes of different articulation disorders

时间	辅音脱落	代偿
		咽塞	咽擦	喉塞
术前	227/60.53	17/4.53	61/16.27	70/18.67
术后	127/53.14	10/4.18	41/17.15	61/25.52

注：数据为48例患者、21个辅音中各类构音错误的总和，表中百分比为错误构音数/48×21。

n/%

2.3. 辅音正确率提高百分比与手术年龄的关系

辅音提高正确率在各手术年龄段的分布情况见图1。所有数据经统计分析后表明辅音正确率提高百分比与手术年龄呈负相关，相关系数为-0.487，P=0.000。

图 1. 辅音提高正确率在各手术年龄段的分布.

Fig 1 Distribution of elevated rate of consonant in the different age group

2.4. 辅音脱落术后前后改变程度及其相关因素分析

不同性别和年龄患者的辅音脱落改变程度见表4。经统计学分析，辅音脱落的改变程度与手术年龄和性别呈正相关，年龄越小，脱落的改变越明显（R=0.589，P=0.000）；男性患者改善程度比女性患者明显（R=0.404，P=0.047）；与复诊时间呈负相关，时间越长，改变越明显（R=-0.235，P=0.040）。

表 4. 不同性别和年龄患者的辅音脱落改变程度.

Tab 4 Changes of consonant omission in different gender and age groups

改变差值X	性别		手术年龄/岁
	男	女	5~10	11~16	>16
X≥5	5	1	4	2	0
0<X<2	5	11	3	9	4
2<X<5	2	7	5	3	1
X≤0	2	8	3	2	5

3. 讨论

3.1. 腭咽闭合完全后构音的变化情况

由于国内外学者都认为伤口完全愈合，肌肉功能重建需要6个月的时间，这时的评估结果才相对可靠[7]。本研究中患者复诊时间距离手术时间均在半年到1年，各类型的错误构音发生率，术后较术前都有所下降，尤其是辅音脱落和咽塞变化较大，并经非参数检验变化有统计学意义，即在腭咽闭合完全后，辅音脱落和咽塞构音的习惯容易自行改正。鉴于这个结果，对临床语音治疗有一些指导意义：即语音治疗时，可以先不纠正有辅音脱落和咽塞错误的辅音，而把精力和时间放在纠正不能自行改善的错误上。在本研究样本中，44.05%的辅音脱落自行纠正为正常，41.18%的咽塞自行纠正为正常。错误构音自行纠正后各位患者的辅音正确率明显提高，术前辅音正确率小于85%的患者44例，术后减少到21例；即术后23例患者语音清晰度得到很大的改善，接近正常语音；其中16例患者术后辅音正确率为100%，获得正常的语音。这些患者错误构音的自行改善可能跟某些因素相关，这些因素有待进一步研究。

3.2. 语音清晰度改善程度与手术年龄的关系

语言学家认为，1岁前修复腭裂，术后仅有10%儿童出现异常的喉头音和代偿性的咽摩擦音；而1岁后修复腭裂的儿童，80%以上出现异常的代偿性语音。既然语言功能是在年幼早期所获得的，那么语言的学习也应该尽早开始[8]，鉴于此，语言学家建议：早期修复腭裂能恢复正常的腭咽功能，并且增加了儿童学习正常语言的机会[9]。且本研究显示：患者已有错误构音习惯，早期恢复正常的腭咽功能，可提高患者重新学习正常语音的效率。经统计学分析辅音正确率提高百分比与手术年龄呈负相关。辅音正确率提高百分比在40%以上的患者基本集中在5~10岁年龄段。这仍然提示恢复腭咽功能的时间很重要。尽早手术使患者获得正常的腭咽闭合功能，不仅可避免出现错误的构音方式，还可让已形成构音错误的患者获得更高的重新学习构音方法的效率。

3.3. 辅音脱落改变的临床意义

统计结果显示辅音脱落自行纠正跟达到腭咽闭合完全的手术年龄、复诊时间以及性别相关。复诊时间距离手术时间越长改变越明显，不过本研究中的复诊时间距离手术时间均在6~12个月，改善程度在半年的时间里体现出了差异，那么如果较小患者6个月复诊时存在辅音脱落，可以请患者半年以后再次复诊，观察其有无改善，若无改善再进行语音治疗。男性改善较女性明显，这可能跟改善明显都集中在5~10岁的年龄较小儿童中，而男性儿童的语言发育较女性晚；所以在这个年龄段，男性儿童的语言可塑性更强有关。

综上所述，并非所有术前存在错误构音习惯的腭裂患者，手术后都需要语音训练；即使需要语音训练的患者，也先纠正除辅音脱落和咽塞以外的代偿性错误构音习惯。达到腭咽闭合完全的年龄越小的患者，自行纠正错误构音的能力越强，需要语音训练的几率减小。5岁左右腭咽闭合完全，存在辅音脱落的患者，尤其是男性患者，通过语音训练纠正辅音脱落的时间可以相对延后，给予患者一定的时间让其自我学习，避免语音训练的繁琐。

Funding Statement

[基金项目] 卫生部国家重点专科建设基金资助项目（2011年）