笑气/氧气吸入镇静技术及其在儿童口腔临床中的应用

Abstract

儿童在口腔诊疗过程中产生焦虑恐惧而无法配合是较常见的问题。镇静技术是解决这一问题的主要方式，目前常用的最安全、简便、有效的镇静技术之一便是笑气/氧气吸入镇静。本文就笑气/氧气吸入镇静技术及其在儿童口腔临床诊疗中的应用作一综述。

儿童是一个特殊群体，大部分患儿在口腔诊疗过程中会产生不同程度的焦虑、紧张或者恐惧。这给临床诊疗工作带来极大困难，妨碍了儿童口腔病的有效防治。为了消除这些不利于诊疗的行为，医生常常对患儿进行行为诱导，但对于低龄和过分抗拒的患儿，简单的行为管理收效甚微。现今，随着镇静技术的不断发展，其被越来越多地运用到了儿童口腔诊疗之中并取得了较好的效果。目前常用的最安全、简便、有效的镇静方式之一便是笑气/氧气吸入镇静。本文将就笑气/氧气吸入镇静技术及其在儿童口腔临床中的应用作一综述。

1. 镇静技术的概念及分类

镇静技术是通过药物或非药物的作用抑制患者的意识使其镇静并能顺利完成治疗程序的技术。这项技术能让患者在口腔治疗时变得更放松更舒适。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）将镇静分为以下几种：最小镇静、中度镇静（常称为清醒镇静）、深度镇静、全身麻醉。在牙科领域，可以由牙科医生经过培训后施行的是前两种镇静, 而深度镇静和全身麻醉需由专业麻醉医生来实施。本文所指的笑气/氧气吸入镇静则属于最小镇静和中度镇静范畴。

2. 笑气/氧气吸入镇静技术

2.1. 笑气/氧气吸入镇静技术的发展简史

笑气又为一氧化二氮（nitrous oxide），1844年美国牙科医生Horace Wells首先将其用于临床拔牙镇痛并取得一定成效。1887年，研究发现纯笑气可致血氧饱和度不足，应加入五分之一体积的氧气。20世纪中期，笑气的使用由于局部麻醉的兴起而减少，而当笑气被重新认识到能够辅助控制焦虑时，其应用再次兴起。在欧美国家90%的儿童牙医在临床工作中使用了笑气/氧气吸入镇静技术[1]。

2.2. 笑气的作用机制

笑气的作用机制非常复杂，多重作用机制构成了其自身多样的药理特性。目前研究表明，笑气的镇痛效果是通过刺激神经元释放内源性阿片肽随后激活阿片受体和下行γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和去甲肾上腺素能递质通路，在脊髓水平调节疼痛；其抗焦虑效果是通过苯二氮结合位点激活GABA受体，其通路的激活涉及到3个关键酶：一氧化氮合酶、可溶性鸟苷酸环化酶和激酶G；其麻醉作用可能与抑制天冬氨酸谷氨酸受体和消除其在神经系统兴奋性的影响有关[2]。总的来说，笑气的各种药理作用需要中枢神经系统不同水平、不同神经元的广泛参与[3]。

2.3. 笑气的药物代谢动力学特点

笑气对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物，不与血红蛋白结合，但能自由地被血液运输，其最小肺泡浓度为105%，血/气体分配系数为0.46，对心、肺、肝、肾等重要脏器功能也无损害，无肌肉松弛作用，其吸入体内只需要1~2 min即开始起效产生镇静作用，镇静过程中患者仍能独立维持自主呼吸，机体保护性反射存在，并能对物理刺激和口头指令作出反应[4]–[5]。另外，笑气在人体内的代谢迅速，在体内不经任何生物转化或降解，在停止使用笑气后的几分钟，绝大部分（99％）仍以原药形式随呼气排出体外，仅小量由皮肤蒸发，无蓄积作用。大多数患者吸入笑气后有欣快感，焦虑反应消失，产生镇静作用[6]。

3. 应用笑气/氧气镇静的一般原则

3.1. 适应证与禁忌证

因为使用笑气/氧气镇静比较安全，如气体能随意关闭、剂量可以准确滴定、复苏快速等，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiology，ASA）提出笑气/氧气镇静技术适用于ASA1~2级的患者（ASA1：无系统疾病的患者；ASA2：已得到控制的系统性疾病患者）[7]。美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）在临床诊疗指南[8]中给出了对儿童患者使用镇静技术的具体适应证：1）对牙科治疗产生恐惧、焦虑而基本行为管理方式难于奏效的儿童；2）需要进行牙科治疗但因精神、生理或其他身心缺陷而不能合作的患者；3）需要进行牙科治疗, 而镇静将有利于保护其心理健康和/或减少医疗风险；4）3.5岁以上患儿，达到该年龄已能领会医生的指示。禁忌证：1）患有阻塞性呼吸系统疾病的患者；2）严重的精神异常或者药物依赖的患者；3）妊娠早期患者；4）接受硫酸博莱霉素治疗的患者；5）亚甲基四氢叶酸还原酶缺失患者；6）不愿意通过鼻面罩吸入笑气的患者；7）极度恐惧或无法配合的儿童，此类患者要考虑口服镇静剂及笑气或者全麻。

3.2. 术前评估及术中监测

在进行操作前与患者（或家长）进行交流是非常必要的，也是医生和患者的一种互动。这个过程能让医生了解到患者的全身状况，进而评估镇静中的危险因素。在术前，医生必须了解：1）患者有无系统性疾病；2）患者有无药物过敏、乳胶过敏及最近用药情况；3）有无神经肌肉性疾病（比如肌肉萎缩症）；4）有无怀孕；5）吸烟史、有无酒精依赖；6）以前是否用过其他镇静方式镇静等。除了术前询问病史，在术中镇静、术后清醒阶段也必须进行不间断监测，在一名专职监护人员协助下，从治疗开始到治疗结束患者完全复苏的全过程中，对患者的心率、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征进行监测。

3.3. 安全的实施镇静

AAPD定义的安全镇静必须要有抢救的概念，实施镇静者必须有能力将患者从较预期镇静深度更深的镇静中抢救回来。AAPD指南[8]也声明：合格的牙医应对镇静的使用负责；具备充足的设施和人员；能诊断和治疗与中度镇静相关的急症并提供设备（如脉搏式血氧计、心电图仪、二氧化碳浓度监测仪、听诊器、急救包等）、药物（如氟马西尼，咪达唑仑的对抗药）和抢救患者的方案。

3.4. 防护

笑气在人体内的新陈代谢率为0.004%，所以在患者呼出的气体当中仍有笑气的残留，对长期处于病室的医生带来慢性毒性损害。这种损害包括对生殖系统的副作用、骨髓抑制、维生素B₁₂的缺乏、麻痹等[9]。为努力减少笑气对职业健康的危害，AAPD建议使用有效的笑气净化系统及连续输送新鲜空气通风系统以防止废气的堆积，并建议要对其进行定期评估及维护[10]。美国国家职业安全与卫生研究院建议暴露于笑气中的医务人员的数量必须控制，并建议当笑气在使用时诊室中笑气的时间加权平均浓度应不超过50×10⁻⁶ mg·L⁻¹[11]。

4. 笑气/氧气吸入镇静在儿童口腔诊疗中的应用

4.1. 儿童使用笑气/氧气吸入镇静的必要性

研究[12]表明：3%~43%的儿童表现出有牙科恐惧。儿童乳牙龋病的最大特点是发病率高、病情进展迅速，但由于儿童配合治疗的能力较差，加之大部分患儿对口腔的诊疗过程存在不同程度的焦虑及恐惧，使得儿童口腔疾病的治疗经常无法得到好的疗效甚至无法进行[13]。因此往往耽误了治疗时机，甚至出现治疗意外，如损伤口腔软组织、穿髓等，降低了医生的工作效率，而且对牙病治疗的恐惧感会伴随患儿终生，影响以后的牙病治疗。目前解决该问题的主要方法包括：行为管理、镇静技术和全麻技术[14]。对于中重度牙科畏惧症患儿，单纯使用儿童行为诱导的方法往往收效甚微，而全身麻醉不仅费用昂贵还需专业麻醉医师和护理人员参与，同时还存在高风险。现今随着镇静药物的不断发展，安全性与有效性是选择给药方式的首要原则。以笑气为代表的吸入镇静已被证明是常用且有效的镇静方式[15]。英国卫生部、牙科委员会、皇家麻醉师学院和牙科麻醉促进协会鼓励在牙科治疗的焦虑患者中使用清醒镇静替代全麻。在英国笑气吸入镇静被推荐作为儿童的镇静技术[16]。

4.2. 笑气/氧气吸入镇静在儿童口腔诊疗中的应用现状

因为笑气/氧气吸入镇静应用于儿童行为管理中的卓越的安全性，以及越来越多的家长接受此类干预措施，促使了笑气/氧气吸入镇静的应用在近几十年显著增加，现已成为常规的治疗模式。在一些国家，其中包括美国、加拿大、澳大利亚、英国等，使用笑气/氧气吸入镇静非常常见，尤其是在儿童牙科中的应用[17]。甚至有些医生在治疗时常规使用笑气/氧气吸入镇静。Wilson等[18]通过电子邮件对国际儿童牙科协会（International Association of Paediatric Dentistry，IAPD）与欧洲儿童牙科协会（European Academy of Paediatric Dentistry，EAPD）会员进行问卷调查，结果显示有75％的儿童口腔科医生正在使用笑气/氧气吸入镇静，并有至少91％的受访者表示他们对发展镇静继续教育的话题感兴趣。在北美洲，55％的儿童口腔科医生用笑气/氧气吸入镇静，其中38％的医生将此镇静方式每天用于11%~30％的患者。

吸入笑气的浓度目前仍存有争议，有研究指出笑气浓度在30％时即可起到很好的镇静效果[15]，而近年来也有研究者采用50％甚至更高浓度的笑气/氧气获得了理想效果，不良反应亦很少[19]。也有研究者在镇静初期对患儿采用大剂量笑气（60%）进行快速诱导，使畏惧的患儿迅速安静后再调低浓度（30％）直至操作结束[20]，然而有学者认为这可能增加恐惧，引起异常行为、恶心和呕吐。个体差异性可能产生过度镇静或镇静不足，故应根据患者的合作程度个性化调节笑气浓度，以便获得最佳镇静效果[21]。为保证患者安全，所吸入的最大笑气浓度应不超过70%[1]。

尽管笑气/氧气有镇静止痛、使用安全、起效和消除快的特点，但是单独使用时，其对学前儿童的作用是有限的。由于鼻罩的接受性差及笑气/氧气的效能相对弱，将其用作其他镇静形式的补充时，可以提高其价值。咪达唑仑有短效、顺行性遗忘、很强的抗焦虑、镇静催眠、肌肉松弛和抗痉挛的作用。研究[22]发现，给不合作的儿童牙科患者进行牙科治疗时使用咪达唑仑作鼻内滴定镇静是非常有效的。Fukuta等[23]研究发现，在经鼻给予咪达唑仑后，没有患者会拒绝鼻罩或拒绝吸入笑气/氧气。Özen等[24]研究指出，通过鼻腔或口腔给予咪达唑仑并结合使用笑气/氧气是一种有效的镇静方式。

4.3. 儿童使用笑气/氧气吸入镇静时应注意的问题

1）与成人相比，对儿童进行笑气/氧气吸入镇静时应更注重非药物性行为管理，了解儿童的心理状态，取得儿童的信任，以便取得患儿最大程度的配合。笑气/氧气吸入的初始流量也与成人不同，一般设置为4~5 L·min⁻¹（成年人是6~7 L·min⁻¹），而笑气的浓度则根据患者术前评估、术中监测等综合因素进行个性化的制定，并结合患者术中的表现随时调整。

2）根据患者的脸型和鼻子大小选择合适的鼻罩，并和给气排气管道紧密地连接到一起，置于患者的面部。检查鼻罩封闭情况，注意观察储气囊的起伏变化，必要时可以加用纱布垫，确保没有气体外漏。观察气囊确定合适的气体总流量，一般应符合以下3个指标。A：正常呼吸时储气囊不能过度充盈（不超过2/3）；B：深吸气时储气囊不能完全塌陷；C：患者自我感觉呼吸顺畅自如。

3）治疗全过程医生必须在患者身边，保持与患者的语言交流，随时评估镇静程度。

4）在镇静过程中应通过脉搏血氧计持续评估血氧饱和度[8]。对4~6岁的牙科镇静患者来说，90%的血氧饱和度应该是警戒的，最好是95%以上。

5）The Bispectral Index System（BIS）是一种电脑处理的脑电图参数，用来测量麻醉剂和镇静剂对大脑的催眠效果。BIS数值范围提供了脑电图活动和可观察到的行为反应之间最好的相关性。由于镇静剂对呼吸运动、气道开放、保护性反射的影响，6岁以下的儿童特别容易受到伤害。儿童由预期的镇静水平转变为更深的、不期望的镇静水平的情况经常发生。这时，使用BIS监视器可以使医生更容易注意到镇静的加深并在问题出现前及时纠正。

5. 小结

笑气/氧气吸入镇静作为一种镇静方式其效果及安全性是显而易见的，尤其是在儿童口腔疾病诊疗中的应用，能很好地缓解患儿的紧张与恐惧心情，减轻牙科焦虑，减轻疼痛，故有“无痛牙科、睡眠牙科、舒适牙科、牙科清醒镇静”等美称。其免去了药物镇静时患儿吃药打针的痛苦，同时不像全身麻醉需要专业麻醉医师进行操作，在口腔领域中具有广泛的应用前景。目前越来越多的儿童口腔医生参加此镇静培训，将会更好地为儿童口腔治疗事业服务。