正畸治疗前患者牙周状况的评估及正畸时机选择

Abstract

The aesthetic demands of teeth by the public have improved with the increase in the living standard. Orthodontics, which is a method of aesthetic dentistry, is becoming increasingly important. Orthodontic treatment mainly involves the application of orthodontic force to the teeth and guides the reconstruction of the periodontal tissue, thereby changing the position of the teeth at the occlusal bone. Orthodontic treatment can also improve the dental occlusion caused by dentition crowding and teeth mobility to achieve long-term stability of periodontal tissue. The number of patients with periodontal disease is high in China, and the number of patients with periodontal disease that are eager to receive orthodontic treatment is increasing. Hence, the periodontal status during the orthodontic therapy should be explored along with periodontal therapy and orthodontic treatment. This article briefly demonstrates the assessment criteria of periodontal status before orthodontic treatment, the opportune moment selection for orthodontic treatment, and the supportive periodontal therapy. This study helps dentists develop individualized treatment programs and win a balanced, stable, and aesthetic impression.

随着社会的发展，人们对美学的要求越来越高。正畸治疗作为口腔美学治疗的一种重要方式，越来越受到人们的重视。一方面，正畸治疗可以改善因牙齿排列不佳造成的菌斑堆积，减少咬合创伤，有利于牙周组织长期健康稳定；而另一方面，正畸过程中患者较难维护口腔卫生，菌斑易堆积，容易引发牙周炎症。此外，不当的正畸设计和加力，可能造成本身薄弱的牙周软硬组织进一步丧失；当患者正畸前已经患有牙周炎，不正确的正畸设计还可能使本身存在的牙周袋加深，促进牙周炎进展[1]。目前越来越多的正畸医生开始重视牙周健康，并在正畸治疗前存在疑虑：怎样的牙周状况接受正畸治疗才是安全的？牙周炎患者能够进行正畸治疗吗？针对不同的牙周状况，正畸治疗的时机如何选择？正畸治疗结束后如何维护牙周健康？

根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国人群的牙周健康状况不容乐观。随着技术的进步和生活水平的提高，牙周病患者希望通过正畸治疗改善口腔健康和容貌外观的需求日益增加，因此很有必要了解牙周健康与正畸治疗之间的密切关系。本课题组拟从三个方面探讨牙周与正畸之间的治疗配合，包括：1）正畸患者正畸治疗前的牙周状况评估及正畸治疗时机选择；2）正畸治疗与牙周软组织健康的关系及处理；3）正畸治疗与牙周硬组织健康的关系及处理。通过对这三个方面的分析和总结，归纳出牙周医生和正畸医生在正畸治疗中的配合治疗和注意事项，以期从保证牙周健康的角度为正畸医生实施正畸治疗保驾护航。本文介绍第一个方面，总结正畸患者进行正畸治疗前需进行的牙周状况评估标准，选择开始正畸的正确时机，以及支撑正畸治疗的牙周维护治疗时机，为正畸医生制定正畸治疗方案提供参考依据。

1. 正畸治疗前的牙周状况评估标准

1.1. 正畸治疗前牙周软硬组织及菌斑控制情况的评估

正畸治疗前对牙周健康状况的评估包括以下三部分：菌斑控制情况、软组织健康状况、骨组织健康状况，当牙周状况同时满足以下条件时即可进行正畸治疗。

1.1.1. 菌斑控制标准

正畸治疗前评估菌斑控制情况，以全口牙菌斑阳性率小于20%为标准[2]。临床上，对口腔卫生状况的评估需要有数字化的标准，以利于临床医生把控。正畸前建议医生用菌斑检出率来评判患者的口腔卫生是否达到标准，菌斑检出率=全口菌斑阳性牙位数÷全口牙数×100%。只有菌斑阳性率小于20%[3]，才能说明该患者具有较好地控制菌斑的习惯和能力，在正畸过程中才能切实维护牙周健康。如果菌斑阳性率超过20%（包括20%），建议重新对患者进行口腔卫生指导，教会患者正确的刷牙方法，学会使用牙线等辅助口腔清洁工具的方法（图1）。

图 1. 菌斑及软垢的检查.

Fig 1 Examination of plaque and debris

1.1.2. 牙周软组织健康标准

以全口牙龈沟（或牙周袋）探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性率小于15%为标准[2]。计算方法如下：全口BOP阳性牙位数÷全口牙数×100%[3]。牙周软组织健康状况评估包括牙龈颜色、形态、质地和BOP状况等，要求牙龈颜色粉红，质地坚韧，呈刀削状紧贴牙颈部，无退缩或增生，龈沟（或牙周袋）BOP阴性（图2）。BOP是牙周软组织炎症的早期表现，与牙龈颜色、形态、质地等主观检测指标相比，BOP阳性率能更为客观地反映牙周软组织状况。若BOP阳性率超过15%[2]，则需要接受牙周治疗，3个月后进行牙周再评估，直至BOP阳性率低于15%方可开始正畸治疗。

图 2. 菌斑控制良好，软组织健康的标准：菌斑检出率<20%； 龈色粉红，龈缘菲薄，质地坚韧，BOP阴性.

Fig 2 Criteria for good plaque control and soft tissue health: plaque index <20%; pink and firm gingiva with thin marginal gingival, BOP negative

1.1.3. 牙周骨组织健康标准

正常牙槽嵴顶水平位于牙颈部根方2 mm，此时的牙周探诊深度小于或等于3 mm[3]（图3、4）。

图 3. 牙周骨组织健康标准：牙槽嵴顶水平位于牙颈部根方2 mm.

Fig 3 Criteria for healthy periodontal bone: the level of alveolar crest 2 mm apical to the tooth cervix

图 4. 牙周骨组织健康标准：牙周探诊深度小于或等于3 mm.

Fig 4 Criteria for healthy periodontal bone: periodontal probing depth ≤3 mm

骨组织健康状况的评估必须依赖于X线检查和牙周探诊检查，包括借助全景片或锥形束CT了解牙槽骨组织的高度、密度、牙槽骨嵴顶水平等状况，借助根尖片以便更清楚地了解个别牙的牙周情况，特别是牙周附着水平的情况。若无牙槽骨水平降低，同时没有密度降低可以认定为牙周完全健康，达到进行正畸治疗的标准[4]。

1.2. 正畸治疗前评估附着龈的量，防止牙龈退缩

正畸治疗前需要对附着龈的量进行评估，主要包括两个内容：一是附着龈的宽度，即龈沟底到膜龈联合的距离；二是附着龈的厚度[3]。附着龈的量不足是造成正畸牙龈退缩的重要原因之一，或者存在潜在的牙龈退缩风险，在正畸治疗前即需要考虑规避[5]。

1.2.1. 附着龈的宽度标准

附着龈的宽度要求至少达到1 mm[5]（图5）。良好的菌斑控制是防止牙龈退缩的关键。在口腔卫生良好的情况下，附着龈的宽度不是维持牙周健康的必要条件。虽然动物实验[6]–[7]未发现治疗前角化附着龈的宽度与正畸牙移动后发生牙龈退缩的相关性；但是从牙龈对细菌感染的抵抗力角度来说，角化龈的宽度至少要达到2 mm，附着龈的宽度至少要达1 mm，此时正畸治疗才是安全的[5]。

图 5. 附着龈的宽度要求：至少1 mm.

Fig 5 Width of attached gingiva ≥1 mm

1.2.2. 附着龈的厚度标准

牙齿移位侧的附着龈厚度标准为不小于1 mm[8]。有研究[6]证实，牙龈颊舌向的厚度与正畸治疗中牙龈退缩和附着丧失具有相关性，附着龈的厚度较冠根向宽度是导致牙龈退缩更重要的软组织因素。评估附着龈厚度时，牙龈可分为薄生物型和厚生物型（图6）。

图 6. 附着龈的厚度：薄生物型和厚生物型对局部刺激的反应并不相同.

Fig 6 Thickness of attached gingiva: thin biotype and thick biotype respond to local stimulations differently

左：薄生物型；右：厚生物型。

对于薄生物型者，正畸过程中菌斑控制不佳出现牙龈炎症时，容易造成牙龈退缩；牙齿唇侧移位或正畸矫正唇倾牙时，薄生物型牙龈可能会发生牙龈退缩；因此需根据牙移动的方向决定是否在正畸之前行牙周手术纠正附着龈过薄的问题。厚生物型附着龈患者，其牙龈抵抗力较强，但是在牙龈发生炎症时可能造成牙龈增生[9]–[10]。

1.3. 正畸治疗前评估牙根移动方向的骨量，减少骨和软组织丧失

牙根移动方骨厚度要求至少1 mm[11]，这样正畸治疗中，牙齿在牙弓骨内才能保证成功的牙移动，且不会引起牙龈退缩。牙龈退缩最重要的诱因是正畸治疗减少了该部位软组织或骨的厚度，换言之，唇/舌侧牙移位和唇/舌倾牙矫正本身不会引起牙龈退缩[12]，但可能造成的牙龈变薄或骨开裂，使局部牙龈对炎症和创伤的抵抗力下降，最终导致牙龈退缩（图7）。因此，正畸前应评估牙根移动方向的骨量，要求至少有1 mm厚，在正常正畸力作用下，才能保证牙周骨量及软组织量。

图 7. 牙龈退缩最重要的诱因是正畸治疗减少了该部位软组织或骨的厚度.

Fig 7 Orthodontic treatment reducing the thickness of soft tissue and bone is the main cause of gingival recession

左：面观；右：侧面观；箭头示牙齿移动方向。

2. 正畸治疗时机的选择以及正畸前牙周问题的应对策略

2.1. 牙周病患者正畸治疗的时机选择

经过前述正畸治疗前对牙周健康状况的评估，若达到菌斑控制良好、软硬组织无炎症、软硬组织厚度充足的条件，即可开始正畸治疗。

牙龈炎患者经过牙周基础治疗，建议3个月后再做评估，菌斑检出阳性率至少小于20%方可开始正畸治疗。牙龈炎极易复发，经过3个月的观察，确定患者菌斑控制习惯良好再开始正畸十分重要。临床上往往会对牙龈炎患者的正畸治疗操之过急，开始正畸后如果牙龈炎复发，需要停止正畸治疗，控制炎症，此时会影响正畸进程。

牙周炎患者是否可以正畸治疗呢？牙周炎患者在牙周系统治疗后，3~6个月后进行牙周再评估，只要菌斑检出率小于20%，牙周袋BOP阳性率小于15%，同样可以进行正畸治疗[2]。正畸医生最想了解的是，牙周炎患者正畸治疗是否会引起进一步的牙槽骨丧失？回答是否定的[13]。对于经过牙周治疗，牙周炎症已经控制的慢性牙周炎患者，如果正畸治疗中菌斑和炎症能得到控制，牙周破坏处于静止期，正畸治疗本身不会造成进一步明显的骨丧失及牙周组织破坏。对于正畸牙移位，没有明确的牙周袋深度或附着丧失的限度。影响正畸治疗中的牙周因素有：余留牙槽骨的量和形态，牙周炎分期（活动期/静止期）和口腔卫生状况。值得注意的是：1）正畸治疗过程中，需要特别关注存在大于5 mm牙周袋部位的牙周健康；2）最可能在正畸治疗中发生牙周破坏的是垂直骨吸收的多根牙及根分叉病变部位，故以上两种情况仅在特殊情况下予以正畸牙移动；3）虽然有个案报道[14]显示，局限型侵袭性牙周炎患者在长期使用抗菌剂、局部和全身短期使用抗生素等配合的情况下取得了正畸治疗成功，但是，对于大多数侵袭性牙周炎患者，无论是否处于牙周静止期，正畸治疗都需要谨慎对待。

2.2. 附着龈量、骨量不足的应对策略

2.2.1. 附着龈、骨增量手术的时机

牙齿突出伴有牙龈厚度或骨厚度不足，即使唇侧牙龈有退缩，正畸治疗将使牙齿舌向移位者，不必在正畸前行牙龈或骨增量，可待正畸结束之后进行牙根面覆盖（图8左）；相反，正畸治疗扩大上下颌牙弓时，可评估颊舌侧软、硬组织厚度（至少1 mm）及牙移动的距离[12]，如果不足，可通过牙周手术增加受压侧牙龈或骨的厚度，以避免正畸治疗后发生牙龈退缩（图8右）。

图 8. 骨增量手术的时机.

Fig 8 Opportune moment for bone augmentation

左：正畸前不行骨增量；右：正畸前应行骨增量；箭头示牙移动方向。

2.2.2. 附着龈增量手术的术式

增加附着龈宽度的手术方法中，上皮下结缔组织瓣是牙龈增量手术中最可预期的术式，其他手术方法还包括游离龈瓣、冠向复位瓣等。如果要增加附着龈厚度，则需考虑上皮下结缔组织瓣或游离龈瓣移植。

2.2.3. 骨增量手术的术式

骨增量手术包括引导骨组织再生术、引导牙周组织再生术和生长因子等，具体内容详见后续报道。

3. 正畸治疗后的牙周维护

正畸治疗后的牙周维护是正畸患者保持牙周和正畸效果稳定的必要措施。正畸结束后进行必要的牙周洁治，洁治1个月后观察牙周软组织是否保持健康[11]，3个月后观察牙周骨组织的稳定性以及牙齿松动情况，并考虑必要的手术治疗，包括牙龈切除成形术、膜龈手术根面覆盖、牙龈内陷修整术等。之后的牙周维护间隔时间应根据患者正畸后的牙周状况、菌斑控制能力和状况决定。对于牙周健康者以及口腔卫生控制较好的牙龈炎患者，笔者建议每3~6个月进行牙周维持治疗；对于牙周炎患者，笔者建议在牙周系统治疗完成的第1年中每1~2个月，以后每3~4个月进行牙周维持治疗[15]。

总之，在正畸治疗前，全面检查确保牙周健康是正畸启航的必要准备；治疗前实施必要的牙周治疗，治疗中患者良好的自我菌斑控制及定期牙周支持治疗可为正畸治疗顺利完成护航；正畸治疗后的牙周矫治及贯穿患者终生的牙周支持治疗则使患者的牙列软硬组织更加稳定。口腔治疗的成功与否很大程度依赖于周密、有序的系统治疗计划和严格的治疗手段，因此正畸和牙周治疗的相互配合会更加紧密，这同时也说明多学科联合治疗将是口腔医学未来发展的必然趋势。