微创美容技术在儿童口腔治疗中的应用

Abstract

微创治疗理念在口腔医学领域受到越来越多的重视，由此催生了一系列的口腔微创诊疗技术，其中口腔微创美容（MICD）技术在近年来飞速发展，并在世界范围内广受推崇。儿童作为特殊的患者群体，正处于心理结构初步形成的关键时期，故儿童口腔治疗的目的不应局限于恢复功能、解除痛苦，还需综合考虑发育、美观及身心健康。基于这一理念，近年来在儿童口腔诊疗中MICD技术也逐渐被广泛应用。本文就该技术在儿童口腔治疗中的应用作一详细介绍。

随着人类社会的不断发展以及人们对各种疾病认识的不断深入，当今的医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，其治疗模式也从以疾病为中心转变为以患者为中心[1]。因此在口腔医学领域微创治疗理念受到越来越多的重视。微创理念的提出催生了一系列的口腔微创诊疗技术，其中口腔微创美容（minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）技术在近年来飞速发展，并在世界范围内广受推崇。MICD的概念最早于2009年由Koirala医师提出，这一概念综合了微创治疗技术与口腔美容技术，通过考虑患者心理、健康、功能和美学等众多因素，在诊断和治疗中采用最小干预并能满足患者美学期望的整体性治疗方法[2]。

儿童作为特殊的患者群体，正处于心理结构初步形成的关键时期，故儿童牙齿治疗的目的不应局限于恢复功能、解除痛苦，还需注重发育、美观及其身心健康。因此，近年来在儿童口腔诊疗中MICD技术也逐渐被广泛应用。本文从微创去龋、微创牙髓治疗、微创牙体修复、微创技术几个方面，介绍MICD在儿童口腔疾病诊疗中的应用。

1. 微创去龋

儿童龋病的微创治疗是指在尽量保存天然健康牙体组织的前提下，以对牙体组织最小的创伤完成龋病治疗[3]。在这一理念指导下的洞形设计和微创去龋充填治疗方法均与传统的设计、治疗方法有所不同。龋损及窝洞的传统G.V.Black分类往往是在病损发展较晚期基础之上而提出，而且这一传统分类方法主要针对银汞充填。其核心内涵是“预防性扩展”。随着牙体预备技术的进步，树脂充填材料的运用和各类粘接剂的相继问世，粘接剂所提供的粘接力已完全能够满足树脂充填材料的固位需要，故对窝洞的固位形和抗力形要求相对有所降低。因此继续使用传统的G.V.Black分类和“预防性扩展”理念来指导窝洞预备已经不再适合于当前以“尽量保存天然健康牙体组织”为目的的微创治疗[4]–[5]。

目前常用于儿童微创去龋的方法有：微创车针去龋、非创伤性充填治疗、化学机械法、光蚀法和HALL技术等（表1）[6]–[13]。

表 1. 儿童微创去龋常用方法.

Tab 1 Comparison of commonly used minimally invasive techniques for children caries removal

方法	优势
微创车针去龋	避免过多切削健康牙体组织；操作视野更清楚，可进行准确切削
非创伤性充填治疗	无需制备固位形，去龋时基本无需去除正常牙体组织；减少患儿恐惧心理，患儿易接受，术者易操作
化学机械法	去龋过程无噪音、无震动、无需麻醉，适用于乳牙和年轻恒牙去龋；不易出现穿髓
光蚀法	精确、无震动、无异味、无需麻醉；备洞不激惹牙髓，可有效去除牙齿表面腐质，裂纹大大减少；可封闭牙本质小管，防止术后敏感的发生
HALL技术	无需局部麻醉，患儿接受度好，易操作

在这些去龋方法中，近年来较受学者关注的为激光去龋法。激光去龋法通常采用固体激光器发出的波长为2 940 nm的铒激光[14]，可以被水和羟磷灰石充分吸收，有效切割硬组织，不对牙髓产生损伤，具有杀菌作用，治疗时无痛、舒适[15]。应用铒激光进行乳牙备洞后扫描电镜观察牙本质表面没有玷污层，起伏不平，牙本质小管清晰[16]。铒激光备洞后配合使用自酸蚀粘接系统可以获得更高粘接力和减少微渗漏。与传统方法相比，多数患儿认为激光治疗舒适，无痛或仅存在轻微疼痛。

2. 微创牙髓治疗

保存乳牙形态和功能至正常脱落是儿童口腔医学的基本目标，这一理念不仅有利于患儿正常发音、生长发育、保持美观及树立自信，还是保存牙弓长度，避免诸如间隙丧失和恒牙阻萌等继发问题的最好方法。因此在牙髓治疗方面“保存”成为了核心理念，如采用不侵犯髓腔的间接牙髓治疗和只去除感染组织的部分牙髓切断术来保存牙髓活力，以达到治愈患牙的目标。

2.1. 间接牙髓治疗

传统深龋治疗方法是用低速手机和手用器械完全去除感染牙本质和受累牙本质，这一方法的最大缺陷是可能导致牙髓暴露。间接牙髓治疗是保留最深层的部分软龋从而避免露髓的保髓治疗，适用于无牙髓炎症状且X线检查无根尖周病变的患牙。Maltz等[17]发现，首次部分去龋与完全去龋相比，可明显减少牙髓暴露及术后牙髓症状的发生。Innes等[18]研究发现，在治疗无症状的深龋患牙时，不完全去龋与完全去龋相比，接受两种治疗的患牙在发生牙髓感染和后续口内存留时间方面并无差异，但不完全去龋可降低76%的露髓风险。因此建议，在治疗深龋患牙时最好采用部分去龋法，以达到保存患牙生物学功能的目的。

2.2. 切髓术

修订后的美国儿童牙科协会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）（2011） 临床治疗指南指出，切髓术适用于深龋治疗过程中，龋损去除后露髓且露髓孔大于1 mm的患牙[19]。除此之外，也适用于在乳牙和年轻恒牙中出现的任何露髓的活髓患牙[20]。这一指南同时提出，切髓术的临床成功率可达83%~100%[21]–[23]。但任何疑似有感染从冠髓向牙髓深部扩散的症状或体征，如肿胀、牙髓钙化等都是该治疗的禁忌证[24]。

据不完全统计，我国儿童口腔医生在治疗乳牙牙髓病时，大多采用去髓术，少部分医生则根据患牙牙髓状况采取牙髓切断术。由于乳牙牙髓状态不易判断且切髓术后并发症较多（如乳牙滞留、根尖周炎等），有的还需二次治疗（包括去髓术和拔除患牙），使得很多国内外儿童口腔专科或口腔全科医生在首次治疗时即选择去髓术。

Olivi等[25]临床研究表明，激光同样可以有效地改善盖髓术后牙髓受到深龋的病理学影响，较常规保守治疗效果显著。Yazdanfar等[26]临床试验证明，808 nm的半导体激光应用于直接盖髓术效果理想，其1年后的回访有效率仍为100%。Cengiz等[27]的随机临床试验表明，Er,Cr: YSGG激光在输出功率为0.5 W、无水情况下结合盖髓剂用于直接盖髓，其成功率显著高于单独使用盖髓剂组。

3. 微创牙体修复

充填材料微创理念近年来受到全世界众多口腔医师的广泛关注。随着渗透树脂、流动树脂、玻璃离子、瓷贴面等修复材料的发展，牙体修复也越来越趋于微创。

渗透树脂充填主要适用于早期龋（病损范围局限于釉质表层至牙本质浅层1/3），光滑面龋或邻面龋，尚未形成龋洞者。其原理为在龋病早期，釉质脱矿使得釉质表层产生微孔，成为酸性物质和无机物的通道，渗透树脂可以封闭这些通道，从而阻断脱矿过程。渗透树脂充填的优点在于微创、无痛、可维持正常牙齿生理形态并能改善白垩色斑块区美观[28]。

流动树脂主要适用于乳牙的Ⅰ~Ⅴ类洞，多牙面龋、环状龋以及牙冠折断的修复。其主要特点在于流动性、氟释放能力及美观效果[29]。

玻璃离子与树脂复合体同样也是具有良好临床应用价值的修复材料，其生物相容性好，刺激小，可以持续释放氟离子，有效阻止和预防继发龋的发生[30]–[31]。

瓷贴面修复作为保留性修复治疗手段，因较常规全冠修复牙体预备量减少，可较大限度保留牙体组织，符合牙体修复的生物性原则，尤其适用于年轻恒牙及髓腔较大的前牙修复[32]。

在以往，乳牙和年轻恒牙被认为是嵌体修复的禁忌证。但近年来，越来越多的学者[33]–[34]在儿童患者中尝试开展嵌体修复。对乳牙或年轻恒牙大面积缺损，制作树脂嵌体，不仅美观耐用，而且相比于简单充填可以恢复上下牙齿的咬合关系、保持龈距离。对于已涉及牙尖、切角以及咬合面，需要重新建立咬合关系又无法用一般材料完美修复的患牙尤其适合。此外，在乳牙和年轻恒牙中进行嵌体修复也符合微创的治疗理念。传统修复方法中，对于大面积缺损或复杂的邻面龋损患牙，首推金属预成冠修复，而嵌体修复在临床治疗中的开展，除了满足美观和功能的需求外，还进一步减少了牙体组织的预备量，是微创理念在儿童口腔医学中的良好诠释。

4. 微创技术在儿童牙外伤诊治中的应用

4.1. 外伤牙牙髓活力检测

年轻恒牙外伤诊疗中最棘手的问题是牙髓活力判断，而实时牙髓活力监测可为进一步治疗提供强有力的依据。目前推荐使用激光多普勒牙髓血流测试，使用该仪器采集信息，经分析处理后可得出能够反映牙髓活力的客观数值供临床参考。使用多普勒血流检测仪还可确定年轻恒牙牙震荡、牙脱位后的牙髓活力。

4.2. 外伤牙固定

及时有效复位固定外伤松动牙齿是决定预后的重要因素。而儿童外伤牙的固定对稳定性、损伤以及操作有着更高要求。复合树脂作为一种粘接剂广泛应用于各种牙外伤固定技术，如钢丝树脂夹板、尼龙线树脂夹板、玻璃纤维树脂夹板以及钛链树脂夹板等。其中玻璃纤维树脂夹板和钛链树脂夹板因其操作简单、对牙周组织损伤小等优势广泛应用于儿童外伤牙固定。但复合树脂夹板在去除的过程中较费时且易损伤釉质。

目前，空军军医大学口腔医院儿童口腔科在临床中广泛应用牙外伤专用固定钛链（traumatic titanium splint，TTS）（已获得实用新型专利）[35]。其易预制成型，固定强度大，能够起到稳定的固定作用。TTS的制作材料是金属钛，生物相容性好，患者少有不适感。另外，TTS在外伤牙的固定治疗过程中保障了牙齿正常的生理动度，为牙周组织的正常愈合提供支持。TTS固定较之于其他外伤牙固定方法，牙周组织较易清洁，美观性也强于夹板固定和托槽固定。

随着牙科材料不断革新，树脂加强型玻璃离子水门汀与正畸托槽的联合应用成为了外伤牙固定的另一种选择[36]。这一方法还以持续释氟、操作简单、有足够粘接强度及抗唾液污染等优点为广大医生所关注。

4.3. 断冠再接

儿童上前牙冠折是牙外伤中最常见的类型，冠折后的修复方法主要包括复合树脂、烤瓷贴面、烤瓷冠、断冠再接等。断冠再接是指前牙冠折后采用粘接材料将冠折牙重新粘接复位，具有形态逼真、操作简便、费用低廉等优点[37]。由于这一年龄阶段的牙齿均为年轻恒牙，牙根尚未发育完成，不能直接对患牙行根管治疗并对剩余牙体进行桩冠修复，因此最大限度利用自体牙进行再接能达到暂时恢复牙体外形的目的，同样符合牙外伤治疗重在保留牙体组织完整性的微创理念。

4.4. 可吸收根管桩

目前临床对于乳牙外伤后的残根残冠大多选择简单拔除，但该方法不仅影响患儿牙齿美观和口腔功能，而且可能影响继承恒牙的正常萌出，对患儿心理、生理均可能造成影响。为解决这一问题，选择合适的根管内固定装置对外伤后的乳牙进行形态、功能以及符合生理特点的修复是儿童口腔科医生需要解决的重要课题[38]。由于乳牙牙根具有生理性吸收的特点，若仍沿用不可吸收性桩核固位，势必会影响乳恒牙替换。聚乳酸乳牙可吸收根管桩，是用无毒生物可吸收聚合物材料制作的可吸收根管桩，具有良好的生物相容性、生物可降解性以及生物力学性能[39]–[40]。该根管桩植入后能对婴幼儿龋和外伤乳牙进行美容和功能修复，保证儿童正常进行乳恒牙替换，建立正常咬合关系。

5. 微创技术在儿童口腔外科中的应用

在儿童口腔外科中，一些常见的门诊手术，如黏液腺囊肿、舌下腺囊肿等局限于黏膜的病损，可采用冷冻治疗等创伤小的治疗方式[41]。液氮冷冻治疗疗效可靠、简便易行，术后一般不留瘢痕，特别易于儿童患者接受。

随着微创理念进入口腔医疗领域，微创拔牙技术的临床应用正得到逐步推广。微创拔牙术所采用的微创拔牙器械以创口小、出血少、痛苦小、时间短、术后并发症少等优点而受到临床医生的青睐。这一技术特别对儿童埋伏牙的拔除优势更为明显。微创拔牙可精确控制去骨范围和去骨量，明显减小手术对机体的创伤，减少患儿牙科畏惧症的发生，减少术中、术后的并发症，有利于拔牙创愈合[42]。另外，骨内埋伏牙的正确定位是拔牙手术成功的关键。锥形束CT扫描能提供多组数据，可以通过计算机对数据进行冠状面、矢状面及三维重建，精确显示埋伏牙牙冠、牙根的位置、方向、扭转角度等，为制定个性化治疗方案提供参考[43]。上颌前部埋伏牙的位置变异较大，如果术前不能准确定位则会导致手术难度增大，手术时间延长，有时甚至会损伤邻近牙齿的牙根，导致邻牙牙髓坏死、牙齿萌出停止等。因此，在术前能够准确定位埋伏牙对手术入路的选择，术中减少邻牙损伤十分重要[44]。

激光在涉及儿童患者的口腔颌面外科治疗领域同样得到广泛应用[14]。激光在软组织切割中具有以下优势：1）精确度高，切口边缘整齐，无边缘组织碳化；2）切割的同时对手术部位具有杀菌能力，感染机会较低；3）出血少，可获得干燥、清晰的手术视野；4）减少坏死的区域，组织创伤小，减少炎性物质的释放和肿胀；5）对微循环和血管再生有生物刺激功能，促进创面愈合。因此，在儿童口腔外科中应用激光，也可以获得微创、安全、美观的效果。

Funding Statement

[基金项目] 国家自然科学基金（81470743）

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (81470743)