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. 2019 Dec 19;55(1):27–32. doi: 10.1055/s-0039-1700821

Anatomical Study of Radial Tunnel and its Clinical Implications in Compressive Syndromes *

Edie Benedito Caetano 1,✉, Luiz Angelo Vieira 1, João José Sabongi Neto 2, Maurício Benedito Ferreira Caetano 2, Rodrigo Guerra Sabongi 3, Yuri da Cunha Nakamichi 1
PMCID: PMC7048573  PMID: 32123443

Abstract

Objective  The purpose of the present study was to analyze the structures in the radial tunnel that can cause posterior interosseous nerve entrapment.

Methods  A total of 30 members of 15 adult cadavers prepared by intra-arterial injection of a 10% solution of glycerol and formalin were dissected. All were male, belonging to the laboratory of anatomy of this institution.

Results  The branch for the supinator muscle originated from the posterior interosseous nerve in all limbs. We identified the Frohse arcade with a well-developed fibrous constitution in 22 of the 30 dissected limbs (73%) and of muscular constitution in 8 (27%). The distal margin of the supinator muscle presented fibrous consistency in 7 of the 30 limbs (23.5%) and muscular appearance in 23 (76.5%). In the proximal margin of the extensor carpi radialis brevis muscle, we identified the fibrous arch in 18 limbs (60%); in 9 (30%) we noticed the arcade of muscular constitution; in 3 (10%) there was only the radial insertion, so that it did not form the arcade.

Conclusion  The Frohse arcade and the arcade formed by the origins of the extensor carpi radialis brevis are normal anatomical structures in adult cadavers. However, from the clinical point of view, these structures have the potential to cause entrapment of the posterior interosseous nerve.

Keywords: radial nerve, radial neuropathy, nerve compression syndromes, cadaver

Introduction

The radial nerve (RN) is the main nerve originating from the posterior fascicle of the brachial plexus. It supplies all muscles from the posterior compartment of the arm and forearm. It passes from the posterior to the anterior compartment, contouring the RN sulcus at the humerus. It crosses the intermuscular septum between the brachialis muscle (B) medially, and the brachioradialis (BR) laterally. Traveling distally, it emerges between the BR and extensor carpi radialis longus muscle (ECRL). It is divided in a superficial branch of the RN and the posterior interosseus nerve (PIN), also called deep branch of the RN.

The radial tunnel is a muscle-aponeurotic structure extending from the humeral lateral epicondyle to the distal margin of the supinator muscle (S). 1 2 Compression of the PIN at the radial tunnel may result in two distinctive clinical presentations: PIN syndrome, leading to motor paralysis, and radial tunnel syndrome, which causes sensorial symptoms and pain at the lateral aspect of the elbow and forearm, and is occasionally misdiagnosed as lateral epicondylitis of the elbow. 1

It may seem paradoxical that nerve compression may cause pain as an initial symptom. However, in addition to motor fibers, the PIN presents sensorial afferent fibers to the wrist joint and afferent fibers to the muscles supplied by it. 3 Pain or “weight” sensations may be mediated by these factors. 3 The S muscle consists of two heads, superficial and deep, with the PIN between them. The proximal border of the S superficial head may form a fibrous arcade with variable thickness and length, also known as Frohse arcade (FA). The FA was described in 1908 by Frohse et al, 4 and it is considered the most common site for PIN compression. 2 5 6 Repetitive pronation and supination movements of the forearm may worsen this nerve compression. Other structures may be involved in this condition, such as the fibrous proximal margin of the extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB), which has an osseous origin at the radial side and a fascial origin at the ulnar side. These two origins form an arcade, which is crossed by the PIN. This arcade has been involved in PIN compressive syndrome, being proximal or, occasionally, distal to the FA. 1 The present study aimed to identify which structures from the radial tunnel may be responsible for PIN compressive neuropathy.

Material and Methods

The present study was based on the dissection of 30 limbs from 15 cadavers, all male. The limbs were prepared by intra-arterial injection of a 10% glycerin and formalin solution. Four limbs from two full-term fetus cadavers were dissected to evaluate the composition of the S, determining if the fetal arches presented muscular or a partially fibrous composition. These four members were not included in the present study. Each forearm was dissected with the elbow in extension, wrist in neutral position and forearm in pronation. No limb showed evidence of deformities, previous surgical procedures or traumatic injuries in the study area. The skin and fascia from the anterolateral surface of the distal third of the arm, forearm, and wrist were removed.

The RN was identified between the B and BR and dissected from proximal to distal. The BR, ECRL and ECRB tendons were sectioned at their distal third and freed from the fibrous connections joining them to facilitate the identification of nervous branches. The branches to the BR, ECRL, ECRB and S muscles were dissected. Vascular structures were not preserved to facilitate nerve dissection. A 2.5x magnifying glass was occasionally used during dissection. The relation between the PIN and the fibrous tunnel formed by the proximal margin of the ECRB muscle, the FA and the distal S margin was assessed and classified as fibrous or muscular, depending on its appearance, that is, fibrous/tendinous or muscular/translucid, respectively. The present study was approved by the Ethics Committee under number 2.207.258.

Results

For easier understanding, proximal, distal, medial and lateral aspects are identified in the figures. The FA had a well-developed, fibrous constitution in 22 limbs (73%) ( Fig. 1A and 1B ) and a muscular constitution in 8 limbs (27%) ( Fig. 2A and 2B ). The distal S margin was fibrous in 7 out of 30 limbs (23.5%) ( Fig. 3A ) and had a muscular appearance in the remaining 23 limbs (76.5%) ( Fig. 1B ). The proximal ECRB margin presented an arcade with both bone and fascial origins at the radial and ulnar aspects, respectively; the PIN lied at the tunnel formed by these structures. This arcade was fibrous in 18 limbs (60%) ( Fig. 3B ) and muscular in 9 limbs (30%) ( Fig. 4A ); in addition, in 3 limbs (10%), only the radial attachment was present, with no arcade formation ( Fig. 4B ). The ECRB arcade was proximal to the FA in 17 limbs (57%), in direct contact with the PIN and supported by it ( Fig. 3B and 4A ); however, the arcade had visible macroscopic thickness and structure sufficient to cause PIN compression in only 6 limbs (20%). This arcade was positioned at the same level as the FA in 4 limbs (13.5%) ( Fig. 5A ); in 6 limbs (20%), it was distal to the FA, being supported by the S, not by the PIN ( Fig. 5B ).

Fig. 1.

Fig. 1

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(A) - (a) Median nerve (MN); (b) branch to brachioradialis muscle (BR); (c) branch to extensor carpi radialis longus muscle (ECRL); (d); branch to extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB); (e) superficial branch of the radial nerve (RN); (f) posterior interosseous nerve (PIN). (B) - (a) PIN; (b) branch to supinator (S); (c) fibrous Frohse arcade (FA); (d) distal muscular margin of S.

Fig. 2.

Fig. 2

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(A) - (a) Median nerve (MN); (b) branch to brachioradialis muscle (BR); (c) branches to extensor carpi radialis longus muscle (ECRL); (d); branch to extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB); (e) superficial branch of the radial nerve (RSRN); (f) posterior interosseous nerve (PIN); (g) branches to supinator muscle (S). (B) - (a) MN; (b) branches to BR; (c) branch to ECRL; (d); branch to ECRB; (e) PIN; (f) ECRB; (g) S.

Fig. 3.

Fig. 3

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(A) - (a) Posterior interosseous nerve (PIN); (b) branches to supinator muscle (S) proximal to the Frohse arcade (FA); (c) fibrous FA; (d) fibrous distal margin of S. (B)- (a) fibrous margin of the extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB); (b) PIN; (c) branch to S.

Fig. 4.

Fig. 4

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(A) - (a) Muscular margin of extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB); (b) posterior interosseous nerve (PIN); (c) branch to S. (B) - (a) fibrous Frohse arcade (FA); ECRB (only with bone attachment, no arcade formation); (c) PIN; (d) branch to S muscle; (e) radial nerve superficial branch (RNSB).

Fig. 5.

Fig. 5

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(A) - (a) Fibrous Frohse arcade (FA) and extensor carpi radialis brevis muscle (ECRB) arcade (sectioned) (b) same level; (c) PIN; (d) branches to supinator muscle (S). (B) - a) median nerve (MN); (b) branch to brachioradialis muscle (BR); (c) branch to extensor carpi radialis longus muscle (ECRL); (d); branch to ECRB; (e) superficial branch of the radial nerve (SBRN); (f) PIN; (g) S. (h) FA proximal to ECRB arcade (i).

Discussion

Kopell et al 7 first described PIN compression at the radial tunnel. Spinner 2 reports studying 25 limbs from adult cadavers and 10 limbs from term fetuses. The lack of a fibrous FA in fetuses, in contrast to the 30% incidence of a fibrous arcade in adult cadavers, suggests that the fibrous arcade component forms at the superficial part of the supinator muscle in response to the repetitive pronation and supination movements of the forearm. 2 We were curious and dissected four fetal forearms and, in fact, no vestigial fibrous tissue was identified in the S. Werner 8 found 39 (65%) fibrous arcades in 60 unselected cadavers and in 80 (89%) out of 90 surgically treated patients. Lister et al 9 identified a thick, fibrous FA in all patients from a 20 surgical cases series, all unilateral. Papadopoulos et al 10 analyzed a series with 120 cadaveric limbs and found a fibrous FA in 61 of them (51%).

Prasartritha et al, 11 dissecting 60 limbs from 30 cadavers, found that the constitution of the FA was membranous in 26 (43%) and fibrotendinous in 34 specimens (57%). Riffaud et al 12 dissected 25 cadaveric limbs and observed that the FA had a fibrous constitution in 23 of them (95%). In an anatomical study on the radial tunnel in 60 cadaveric limbs, Ozkan et al 13 identified a fibrous FA in 48 specimens (80%). Ebrahein et al 14 dissected 20 cadaveric limbs and found a fibrous FA in 14 specimens (70%). Konjengbam et al 15 reported that the FA was fibrous in 40 (87%) out of 46 cadaveric limbs. In the study by Ozturk et al, 6 the FA was tendinous in 48 (87%) cadaveric limbs. Meng et al 16 examined 21 cadaveric limbs, identifying a tendinous arcade in 16 (71%) and a membranous arcade in 5 specimens (29%). Rinker et al 3 reported operating on 79 patients, all presenting fibrous FA. For Clavert et al, 5 the FA had a semicircular shape and tendinous consistency in 26 limbs (87%) and membranous constitution in the remaining 4 specimens (13%). In our study, the FA was fibrous in 22 limbs (73%) and muscular in 8 specimens (27%), with no statistically significant difference between the right and left sides. The number discrepancies can only be explained by the different forms of interpreting the constitution of the FA.

The distal S margin represents the end of the radial tunnel and, in exceptional cases, may be the cause for PIN compression. A distal S margin of fibrous consistency was identified by Konjengbam et al 15 in 30 (65%) out of 46 dissected limbs, and by Riffaud et al 12 in only 3 (7.5%) out of 25 limbs. In our study, the distal S margin had a fibrous constitution in 7 out of 30 limbs (23.5%). As with the FA, these discrepancies can only be explained by the different forms of interpretation. In addition to the AF, other structures can cause nerve compression. Among them, the second most common is the muscular-tendinous arcade formed by both ECRB origins, that is, its osseous origin at the radial aspect and its fascial origin at the ulnar aspect, with the PIN lying between them. This arcade may be proximal or distal to the FA. Riffaud et al. 12 studied 25 cadaveric limbs, and all of them presented an ECRB arcade, always proximal to the FA. Papadopoulos et al, 10 analyzing a series of 120 cadaveric limbs, found a fibrous ECRB arcade in 90% of the specimens. Konjengbam et al 15 identified the tendinous upper medial margin of the ECRB muscle in 36 out of 46 (78%) cadaveric limbs. Clavert et al 5 examined 30 previously prepared cadaveric limbs and found a fibrous component of the ECRB muscle around the PIN in 4 specimens (13%); however, these authors did not register macroscopic evidence of PIN compression by the FA or by any other adjacent structures. Nayak et al 17 reported dissecting 72 cadaveric limbs and found that the ECRB arcade was tendinous in 21 specimens (29,1%), muscular in 8 limbs (11,1%) and absent in 43 specimens (59,7%); in addition, these authors informed that the ECRB arcade involves the PIN and may compress it. Vergara-Amador et al 1 studied 21 cadaveric limbs and identified a fibrotendinous arcade in the upper medial margin of the ECRB muscle in 20 limbs (95.2%). In 14 limbs (71.5%), the arch was positioned proximally to the FA in direct contact with the PIN. In 2 limbs (9.5%), this tendon arcade was found at the same level of the FA, and it was in a distal position, with no direct contact with the PIN, in 4 limbs (19%). Our findings are close to those reported by these authors; we identified that the arcade was fibrous in 18 limbs (60%) and muscular in 9 specimens (30%), in addition to 3 limbs (10%) presenting only a radial attachment that did not form an arcade ( Fig. 4B ). In 17 out of 30 limbs (57%), the ECRB muscle arcade was proximal to the FA, therefore in direct contact with the PIN and supported by it; however, the arcade only had macroscopically-visible thickness and structure and convincing consistency for PIN compression during pronation and supination in 5 specimens (16.5%). The arcade was distal to the FA in six limbs (20%), and, in 4 (13.5%), it was at the same level of the FA, lying over the S, not the PIN ( Fig. 5A ).

We suggest a surgical approach for radial tunnel decompression with the forearm in pronation. The incision is ∼ 10 cm long, starting at the lateral epicondyle and following the radial axis. The forearm fascia is incised and the space between the ECRB and the extensor digitorum (ED) muscles is identified. The dissection is deepened in this space, identifying the FA and the ECRB muscle arcade ( Tables 1 and 2 ).

Table 1. Literature summary on the incidence of the Frohse arcade and supinator distal margin (DM) according to authors.

Authors Fibrous FA Muscular FA Fibrous DM Muscular DM Study type Number of cases Year
Spinner 2 07 (30%) 18 (70%) – – anatomical 25 1968
Werner 8 80 (89%) 10 (11%) – – surgical 90 1979
Lister et al 9 20 (100)% 0 (0%) – – surgical 20 1979
Papadopoulos et al 10 61 (51%) 59 (49%) – – anatomical 120 1989
Prasartritha et al 11 34 (57%) 26 (43%) – – anatomical 60 1993
Riffaud et al 12 23 (95%) 2 (5%) 3 (7.5%) 22 (92.5%) anatomical 25 1999
Ozcan et al 13 48 (80%) 12 (20%) – – anatomical 60 1999
Ebraheim et al 14 14 70% 6 (30%) – – anatomical 20 2000
Konjengbam et al 15 40 (87%) 6 (13%) 30 (65%) 16 (35%) anatomical 46 2004
Rinker et al 3 79 (100%) 0 (0%) – – surgical 79 2004
Ozturk et al 6 48 (87%) 07 (13%) – – anatomical 55 2005
Clavert et al 5 26 (87%) 34 (57%) – – anatomical 30 2009
Meng et al 16 16 (71%) 05 (29%) anatomical 21 2015
Caetano et al * 22 (73%) 08 (17%) 7 (23.5%) 23 (76.5%) anatomical 30 2017
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Abbreviations: DM, supinator distal margin; FA, Frohse arcade.

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Data from this manuscript.

Table 2. Literature summary on the incidence of extensor carpi radialis brevis arcade according to authors.

Authors Fibrous ECRB arcade Muscular ECRB arcade Absence of ECRB arcade Study type Number of cases Year
Papadopoulos et al 10 108 (90%) 12 (10%) – anatomical 120 1989
Konjengbam et al 15 36 (78%) 10 (22%) – anatomical 46 2004
Clavert. 5 04 (13%) 26 (87%) – anatomical 30 2009
Noyak et al 17 21 (29.1%) 4 (13%) 43 (59.7%) anatomical 72 2010
Vergara-Amador et al 1 20 (95.2%) 01 (4.8%) – anatomical 21 2015
Caetano et al * 18 (60%) 9 (30%) 3 (10%) anatomical 30 2018
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Abbreviation: ECRB, extensor carpi radialis brevis.

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Data from this manuscript.

When proximal to the FA, the PIN can be identified through palpation against the radial diaphysis. Both arcades must be decompressed.

Conclusion

The Frohse arcade and the arcade formed by the origins of the ECRB are normal anatomical structures in adult cadavers. It is important to highlight that, clinically, these structures have potential to cause PIN entrapment.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Sorocaba, SP, Brasil.

*

Work performed at the Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Sorocaba, SP, Brazil.

Referências

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Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019 Dec 19;55(1):27–32. [Article in Portuguese]

Estudo anatômico do túnel radial e suas implicações nas síndromes compressivas *

Resumo

Objetivo  O objetivo do presente estudo foi analisar as estruturas contidas no túnel radial que podem causar neuropatia compressiva do nervo interósseo posterior.

Métodos  Foram dissecados 30 membros de 15 cadáveres adultos, preparados por injeção intra-arterial de uma solução de glicerina e formol a 10%. Todos do sexo masculino, pertencentes ao laboratório de anatomia desta instituição.

Resultados  O ramo para o músculo supinador originou-se do nervo interósseo posterior em todos os membros. Identificamos a arcada de Frohse com uma constituição fibrosa bem desenvolvida em 22 dos 30 membros dissecados (73%) e de constituição muscular em 8 (23%) A margem distal do músculo supinador apresentou consistência fibrosa em 7 dos 30 membros (23,5%) e uma aparência muscular em 23 (76,5%). Na margem proximal do músculo extensor radial curto do carpo, identificamos a arcada fibrosa em 18 membros (60%); em 9 (30%), notamos a arcada de constituição muscular; e em três (10%) havia apenas a inserção radial, de maneira que não formava a arcada.

Conclusão  A arcada de Frohse e a arcada formada pelas origens do músculo extensor radial curto do carpo são estruturas anatômicas normais em cadáveres adultos. No entanto, sob o ponto de vista clínico, essas estruturas têm potencial para causar a compressão do nervo interósseo posterior.

Palavras-chave: nervo radial, neuropatia radial, síndromes de compressão nervosa, cadáver

Introdução

O nervo radial (NR) é o principal dentre os que se originam do fascículo posterior do plexo braquial. Ele inerva todos os músculos do compartimento posterior do braço e do antebraço. Ele passa do compartimento posterior para o anterior contornando o sulco do NR no úmero, e passa pelo septo intermuscular entre os músculos braquial (B) medialmente e braquiorradial (BR) lateralmente. Segue distalmente, emergindo entre os músculos BR e extensor radial longo do carpo (ERLC). Divide-se em ramo superficial do NR e nervo interósseo posterior (NIP), também chamado ramo profundo do NR.

O túnel radial é uma estrutura músculo-aponeurótica que se estende desde o epicôndilo lateral do úmero até a margem distal do músculo supinador (S). 1 2 A compressão do NIP no túnel radial pode resultar em duas apresentações clínicas distintas: a síndrome do NIP, que resulta em paralisia motora, enquanto a síndrome do túnel radial resulta em sintomas sensitivos, dor na face lateral do cotovelo e antebraço, ocasionalmente diagnosticada erroneamente como epicondilite lateral do cotovelo. 1

Pode parecer paradoxal que a compressão de um nervo motor possa causar dor como o sintoma inicial. No entanto, além das fibras motoras, o NIP é constituído por fibras aferentes sensoriais destinadas à articulação do punho e por fibras aferentes destinadas aos músculos que elas suprem. 3 Sensações de dor ou "peso" podem muito bem ser mediadas por esses fatores. 3 O S é composto por duas cabeças, superficial e profunda; o NIP posiciona-se entre elas. A borda proximal da cabeça superficial do S pode formar uma arcada fibrosa de espessura e comprimento variável também conhecida como arcada de Frohse (AF), descrita em 1908 por Frohse et al, 4 e tem sido descrita como o local mais comum de compressão do NIP. 2 5 6 Esta compressão nervosa pode ser agravada com movimentos repetitivos de pronação e supinação do antebraço. Outras estruturas, como a margem proximal fibrosa do músculo extensor radial curto do carpo (ERCC), que tem duas origens, uma óssea no lado radial e outra fascial no lado ulnar, formando uma arcada, por onde cursa o NIP, a qual tem sido envolvida no desenvolvimento da síndrome compressiva do NIP, posicionando-se proximalmente ou às vezes distalmente em relação à AF. 1 O objeto do presente estudo foi identificar quais as estruturas contidas no túnel radial que potencialmente podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da neuropatia compressiva do NIP.

Material e Métodos

O presente estudo baseou-se na dissecção de 30 membros de 15 cadáveres, todos do sexo masculino. Foram preparados por injeção intra-arterial de uma solução de glicerina e formol a 10%. Dissecamos quatro membros de cadáveres de dois fetos a termo com a finalidade de avaliar a composição do S, ou seja, se as arcadas fetais seriam apenas musculares ou apresentariam alguma composição fibrosa. Estes quatro membros não foram incluídos no presente estudo. Cada antebraço foi dissecado com o cotovelo em extensão, o punho em posição neutra e antebraço em pronação. Nenhum dos cadáveres apresentou evidências de deformidades, procedimentos cirúrgicos anteriores ou lesões traumáticas na área estudada. Removemos a pele e a fáscia da superfície anterolateral do terço distal do braço, do antebraço e do punho.

O NR foi identificado no braço entre os músculos B e BR, e dissecado de proximal para distal. Os tendões dos músculos BR, ERLC e ERCC foram secionados em seu terço distal, separados das conexões fibrosas que os unia para facilitar a identificação dos ramos nervosos. Os ramos destinados aos músculos BR, ERLC, ERCC, NIP e ramos para o S foram dissecados. As estruturas vasculares não foram preservadas para facilitar a dissecção dos nervos. Utilizamos em certas fases da dissecção uma lupa de 2,5 x de aumento. A relação do NIP com o túnel fibroso formado pela margem proximal do músculo ERCC, com a AF e com a margem distal do S foram estudadas e classificadas como fibrosas se tivessem textura fibrotendinosa; se a aparência fosse muscular ou translúcida, foram definidas como musculares. O presente trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética com o parecer número 2.207.258.

Resultados

Para facilitar o entendimento do que é proximal, distal, medial e lateral, colocamos o indicativo nas figuras. Identificamos a AF com uma constituição fibrosa bem desenvolvida em 22 membros (73%) ( Fig. 1A e 1B ) e de constituição muscular em 8 (27%) ( Fig. 2A e 2B ). A margem distal do S apresentou-se de consistência fibrosa em 7 dos 30 membros (23,5%), ( Fig. 3A ) e de aparência muscular em 23 membros (76,5%) ( Fig. 1B ). Na margem proximal do músculo ERCC, identificamos uma arcada constituída através uma origem óssea do lado radial e fascial do lado ulnar; entre as duas origens havia um túnel por onde cursava o NIP. Em 18 membros (60%) identificamos a arcada fibrosa ( Fig. 3B ); em 9 (30%), notamos a arcada de constituição muscular ( Fig. 4A ); e em 3 (10%) membros havia apenas a inserção radial, de maneira que não formava a arcada ( Fig. 4B ). A arcada do músculo ERCC posicionou-se proximalmente à AF em 17 membros (57%), em contato direto com o NIP, apoiando-se sobre ele ( Fig. 3B e 4A ), mas em apenas 6 (20%) consideramos uma arcada com espessura e estrutura macroscópica visível, com consistência convincente para o NIP. Em 4 (13,5%) membros, posicionou-se no mesmo nível da AF ( Fig. 5A ), e em 6 membros (20%) identificamos a arcada posicionar-se distalmente em relação à AF de forma que se apoiava sobre o S e não sobre o NIP ( Fig. 5B ).

Fig. 1.

Fig. 1

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(A) - (a) nervo mediano (NM); (b) ramo para BR; (c) ramo para ERLC; (d); ramo para ERCC; (e) ramo superficial do NR; (f) NIP. (B) - (a) NIP; (b) Ramo para o S; (c) AF fibrosa; (d) margem distal muscular do S.

Fig. 2.

Fig. 2

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(A) - (a) NM; (b) ramos para BR; (c) ramos para ERLC; (d); ramo para ERCC; (e) RSNR; (f) NIP; (g) ramos para o S. (B) - (a) NM; (b) ramo para BR; (c) ramo para ERLC; (d); ramo para ERCC; (e) NIP; (f) ERCC; (g) S.

Fig. 3.

Fig. 3

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(A) - (a) NIP; (b) Ramos para o S proximal à AF; (c) AF fibrosa; (d) margem distal fibrosa do S. (B)- (a) margem fibrosa do ERCC; (b) NIP; (c) ramo para o S.

Fig. 4.

Fig. 4

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(A) - (a) margem muscular do ERCC; (b) NIP; (c) ramo para o S. (B) - (a) AF fibrosa; ERCC (apenas com inserção óssea sem formação da arcada); (c) NIP; (d) ramo para o S; (e) RSNR.

Fig. 5.

Fig. 5

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(A) - (a) AF fibrosa e (b) arcada do ERCC (seccionada) no mesmo nível; (c) NIP; (d) ramo para o S. (B) - a) NM; (b) ramo para BR; (c) ramo para ERLC; (d); ramo para ERCC; (e) RSNR; (f) NIP; (g) S. (h) AF, situada proximalmente à arcada do ERCC (i).

Discussão

Kopell et al 7 descreveram pela primeira vez a compressão do NIP no túnel radial. Spinner 2 relata que estudou 25 membros de cadáveres adultos e 10 membros de fetos a termo. A ausência da AF fibrosa nos fetos, em contraste com a incidência de 30% de arcada fibrosa em cadáveres de adultos, sugerem que o componente fibroso da arcada se forma na parte superficial do S em resposta ao movimento repetitivo de pronação e supinação do antebraço. 2 Tivemos a curiosidade e dissecamos quatro antebraços de fetos e realmente nenhum vestígio de tecido fibroso no S foi identificado. Werner 8 relatou que observou 39 (65%) arcadas fibrosas em 60 cadáveres não selecionados, e em 80 (89%) de 90 pacientes tratados cirurgicamente. Lister et al 9 relatam uma série de 20 casos operados, todos unilaterais, e em todos identificaram a AF espessa de constituição fibrosa. Papadopoulos et al 10 analisaram uma série de 120 membros de cadáveres e observaram que a AF se apresentou fibrosa em 61 (51%).

Prasartritha et al 11 dissecaram 60 membros de 30 cadáveres, identificaram a AF de constituição membranosa em 26 (43%) e fibrotendinosa em 34 (57%). Riffaud et al. 12 dissecaram 25 membros de cadáveres, em 23 (95%) identificaram a AF de constituição fibrosa. Ozkan et al 13 realizaram um estudo anatômico do túnel radial em 60 membros de cadáveres e identificaram a AF fibrosa em 48 (80%). Ebraheim et al 14 dissecaram 20 membros de cadáveres e identificaram a arcada fibrosa em 14 (70%). Konjengbam et al 15 registraram a AF fibrosa em 40 (87%) dos 46 membros de cadáveres. Ozturk et al 6 identificaram a AF tendinosa em 48 (87%) dos membros de cadáveres adultos que estudaram. Meng et al 16 examinaram 21 membros de cadáveres e identificaram a arcada tendinosa em 16 (71%) e membranosa em 5 (29%). Rinker et al 3 informam que operaram 79 pacientes, e em todos identificaram uma AF fibrosa. Clavert et al. 5 informam que a AF tinha forma semicircular e se mostrou de consistência tendinosa em 26 membros (87%) e de consistência membranosa nos 4 restantes (13%). Em nosso estudo, a AF de conformação fibrosa foi identificada em 22 membros (73%) e muscular em 8 (27%), e não houve diferença estatistica entre os antímeros direito e esquerdo. As explicações pela discrepância dos números só podem ser explicadas pela diferente forma de interpretação da constituição da AF.

A margem distal do S representa o final do túnel radial, e excepcionalmente, pode ser a causa da compressão do nervo interósseo posterior. A margem distal do S de consistência fibrosa foi identificada por Konjengbam et al 15 em 30 (65%) de 46 membros dissecados, e por Riffaud et al 12 em apenas 3 (7,5%) de 25 membros. Identificamos a margem distal do S com consistência fibrosa em 7 dos 30 membros (23,5%). A explicação pela discrepância dos números é a mesma em relação à AF, somente podem ser explicadas pelas diferentes formas de interpretação. Além da AF, a compressão nervosa do NIP pode ser causada por diversas estruturas. A segunda em ordem de frequência é a arcada músculotendínea constituída pelas duas origens do músculo ERCC, uma origem óssea no lado radial e uma origem fascial no lado ulnar, entre as quais cursa o NIP. Essa arcada pode se situar proximalmente ou distalmente à AF. Riffaud et al 12 relatam que estudaram 25 membros de cadáveres e identificaram a arcada do músculo ERCC em todos, posicionando-se sempre proximalmente à AF. Papadopoulos et al 10 analisaram uma série de 120 membros de cadáveres e observaram a arcada do músculo ERCC de constituição fibrosa em 90% dos membros. Konjengbam et al 15 identificaram a margem súpero-medial do ERCC tendinosa em 36 de 46 (78%) membros de cadáveres. Clavert et al 5 examinaram 30 membros de cadáveres preparados previamente, e em 4 membros (13%), identificaram a presença de um componente fibroso do músculo ERCC envolvendo o NIP; eles informam, no entanto, que não registraram evidência macroscópica da compressão do NIP pela AF e nem por outras estruturas adjacentes. Nayak et al 17 relatam que dissecaram 72 membros de cadáveres e identificaram uma arcada tendinosa do ERCC em 21 membros (29,1%) e muscular em 8 (11,1%), e não identificaram a presença da arcada em 43 membros (59,7%); eles informam que a arcada do ERCC envolve o NIP, podendo causar sua compressão. Vergara-Amador et al 1 relatam que estudaram 21 membros de cadáveres e identificaram uma arcada fibrotendinosa na margem súpero-medial do músculo ERCC em 20 membros (95,2%). Em 14 membros (71,5%), a arcada posicionava-se proximalmente à AF, em contato direto com o NIP. Em 2 membros (9,5%), esta arcada tendinosa foi encontrada no mesmo nível da AF, e em 4 membros (19%) estava em uma posição distal sem contato direto com o NIP. Nossos achados se aproximam dos relatados por esses autores; identificamos a presença de uma arcada de composição fibrosa em 18 membros (60%) e muscular em 9 (30%); e em 3 (10%) membros havia apenas a inserção radial, de maneira que não formava a arcada ( Fig. 4B ). Em 17 dos 30 membros (57%) identificamos a arcada do músculo ERCC posicionando-se proximalmente à AF, portanto em contato direto com o NIP, apoiando sobre ele, mas em apenas 5 (16,5%) notamos uma arcada com espessura e estrutura macroscópica visível com consistência convincente para comprimir o NIP durante o movimento de pronação e supinação. Em 6 membros (20%), identificamos a arcada posicionar-se distalmente à AF, e em quatro (13,5%) no mesmo nível da AF, de forma que se apoiava sobre o S e não sobre o NIP ( Fig. 5A ).

Sugerimos que a abordagem cirúrgica para descompressão do túnel radial pode ser feita com o antebraço em pronação, com uma incisão de ∼ 10 cm de comprimento, partindo do epicôndilo lateral acompanhando o eixo do rádio. Incisa-se a fáscia do antebraço e identifica-se o espaço entre o ERCC e o extensor dos dedos (ED). A dissecção é aprofundada neste espaço, identificando-se a AF e a arcada do músculo ERCC ( Tabelas 1 e 2 ).

Tabela 1. Sumário da literatura envolvendo a incidência da arcada de Frohse e margem distal do supinador de acordo com os autores.

Autores AF fibrosa AF muscular MD fibrosa MD muscular Tipo de estudo Número de casos Ano
Spinner 2 07 (30%) 18 (70%) – – anatômico 25 1968
Werner 8 80 (89%) 10 (11%) – – cirúrgico 90 1979
Lister et al 9 20 (100%) 0 (0%) – – cirúrgico 20 1979
Papadopoulos et al 10 61 (51%) 59 (49%) – – anatômico 120 1989
Prasartritha et al 11 34 (57%) 26 (43%) – – anatômico 60 1993
Riffaud et al 12 23 (95%) 2 (5%) 3 (7,5%) 22 (92,5%) anatômico 25 1999
Ozkan et al 13 48 (80%) 12 (20%) – – anatômico 60 1999
Ebraheim et al 14 14 (70%) 6 (30%) – – anatômico 20 2000
Konjengbam et al 15 40 (87%) 6 (13%) 30 (65%) 16 (35%) anatômico 46 2004
Rinker et al 3 79 (100%) 0 (0%) – – cirúrgico 79 2004
Ozturk et al 6 48 (87%) 07 (13%) – – anatômico 55 2005
Clavert et al 5 26 (87%) 34 (57%) – – anatômico 30 2009
Meng et al 16 16 (71%) 05 (29%) anatômico 21 2015
Caetano et al * 22 (73%) 08 (17%) 7 (23,5%) 23 (76,5%) anatômico 30 2017
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Abreviações: AF, arcada de Frohse; MD, margem distal do supinador.

*

Dados deste manuscrito.

Tabela 2. Sumário da literatura envolvendo a incidência da arcada do músculo extensor radial curto do carpo de acordo com os autores:

Autores Arcada ERCC fibrosa Arcada ERCC muscular Arcada ERCC ausente Tipo de estudo número de casos ano
Papadopoulos et al 10 108 (90%) 12 (10%) – anatômico 120 1989
Konjengbam et al 15 36 (78%) 10 (22%) - anatômico 46 2004
Clavert 5 04 (13%) 26 (87%) - anatômico 30 2009
Nayak et al 17 21 (29,1%) 4 (13%) 43 (59,7%) anatômico 72 2010
Vergara-Amador et al 1 20 (95,2%) 01 (4,8%) - anatômico 21 2015
Caetano et al * 18 (60%) 9 (30%) 3 (10%) anatômico 30 2018
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Abreviação: ERCC, músculo extensor radial curto do carpo.

*

Dados deste manuscrito.

O NIP, proximalmente à AF, pode ser identificado pela palpação contra a diáfise do rádio. A descompressão das duas arcadas deve ser feita.

Conclusão

A AF e a arcada formada pelas origens do músculo ERCC são estruturas anatômicas normais em cadáveres adultos. É importante ressaltar que, sob o ponto de vista clínico, essas estruturas têm potencial para causar a compressão do NIP.

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