Fieber nach Tropenaufenthalt

Zusammenfassung

Bei Fieber nach Tropenaufenthalt kommen eine Vielzahl möglicher Erkrankungen in Frage. Anhand der Anamnese und einfacher Basisuntersuchungen können Sie rasch die Schwere und Bedeutung (lebensbedrohlich? ansteckend?) der Erkrankung feststellen.

_ Internationale Reisetätigkeit und Migration haben in den letzten Jahrzehnten erheblich zugenommen. Neben touristisch und beruflich bedingten Reisen spielen aktuell Migration, Flucht und Vertreibung aufgrund von Kriegen, Unruhen und politischer oder sozioökonomischer Unsicherheit eine wichtige Rolle. Reiseziele und Herkunftsländer sind zunehmend Entwicklungsländer in tropischen Regionen, in denen mit Krankheiten zu rechnen ist, die in Deutschland nicht oder nur selten vorkommen.

Spektrum importierter Erkrankungen

Bei Importerkrankungen handelt es sich vor allem um Infektionen, von denen nur ein Teil der Meldepflicht unterliegt. Die Daten von Fallserien und Sentinel-Surveillance Netzwerken [1, 2] zeigen, dass Spektrum und Häufigkeit importierter Erkrankungen abhängig sind vom Reise-, Aufenthalts- bzw. Herkunftsort und sich erheblich zwischen Reisenden, Migranten und Flüchtlingen bzw. Asylsuchenden unterscheiden.

Häufigstes Leitsymptom bei Reisenden, die nach Tropenaufenthalt erkranken, sind Durchfälle gefolgt von Fieber und Hauterscheinungen. Die Mehrzahl der fieberhaften Importerkrankungen sind ubiquitäre Infektionen wie virale Atemwegsinfektionen, fieberhafte Enteritiden oder Harnwegsinfektionen [1, 2]. Die häufigsten tropentypischen Diagnosen sind Denguefieber, Malaria und Rickettsiosen. Während Denguefieber v. a. in Asien und Lateinamerika erworben wurde, zeigen Malaria, Rickettsiosen und Schistosomiasis die höchste Prävalenz bei Reiserückkehrern aus Afrika.

Bei Immigranten sind neben Malaria vor allem Tuberkulose (Tbc), chronische Hepatitis B und C sowie HIV-Infektionen wesentlich häufiger als bei Reisenden. Malaria wird am häufigsten von in Europa lebenden Migranten importiert, die ihre Herkunftsländer im subsaharischen Afrika besuchen (sog. VFR, visiting friends & relatives).

Die Gesundheitsprobleme bei Flüchtlingen und Asylsuchenden liegen überwiegend im allgemeinmedizinischen und psychiatrischen Bereich [3]. Bei den infektiologischen Diagnosen handelt es sich meist um ubiquitäre Atemwegs- und Magen-Darm-Infektionen, in der Mehrzahl vermeidbar durch Impfungen oder Hygienemaßnahmen (Tab. 1). Wichtige Importinfektionen sind je nach Herkunftsregion Tbc, Malaria (besonders M. tertiana), chronische Hepatitis B und C, HIV-Infektionen und Schistosomiasis. Zudem werden gelegentlich auch seltene Infektions- und Tropenkrankheiten wie z. B. Läuserückfallfieber, Leishmaniosen oder Lepra importiert.

Erkrankung#	Gesamtbevölkerung	davon Asylsuchende
Tuberkulose	4.957	1.286 (26%)
Hepatitis B*	3.609	754 (21%)
Windpocken*	21.778	294 (1,3%)
Hepatitis C	4.733	166 (3,5%)
Rotavirus-Enteritis*	37.278	119 (0,3%)
Influenza*	93.470	117 (0,1%)
Norovirus-Enteritis	71.963	80 (0,1%)
Giardiasis	3.265	71 (2,2%)
Campylobacter-Enteritis	68.551	46 (0,1%)
Hepatits A*	1.217	20 (1,6%)
Pertussis*	16.367	10 (0,1%)

# nicht-namentliche Meldepflicht (z. B. HIV, Malaria, Lues) nicht erfasst; * impfpräventable Erkrankung

Management und diagnostisches Vorgehen

Die Abklärung bei Fieber nach Tropenaufenthalt sollte stufenweise erfolgen [4, 5]. Zunächst sollte umgehend eine Basisdiagnostik erfolgen, die Anamnese (ggf. Dolmetscher, Fremdanamnese), klinische Untersuchung sowie eine rasch verfügbare Basis-Labordiagnostik umfasst und durch einfache technische Untersuchungen ergänzt werden kann (Kasten 1, S. 48).

Die Basisdiagnostik zeigt die Schwere des Krankheitsbildes und bestimmt die Richtung der weiteren Diagnostik und des Fall-Managements (z. B. ambulant/stationär). Dabei sollte aufgrund der Anamnese, der Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Bewusstseinslage und Temperatur) und der sonstigen Befunden der klinischen Untersuchung bereits initial möglichst rasch geklärt werden,

• ob der Verdacht auf eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, z. B. Malaria tropica, Sepsis, Meningitis, schwere Pneumonie, virale hämorrhagische Fieber (VHF),

• ob es sich um eine seuchenhygienisch relevante Erkrankung handeln könnte, z. B. offene Lungen-Tbc, gefährliche hochkontagiöse direkt von Mensch zu Mensch übertragbare Erkrankung (Kasten 2, S. 49),

• ob Infektionsschutzmaßnahmen erforderlich und ob die Gesundheitsbehörden zu verständigen sind.

Von großer Bedeutung für die Differenzialdiagnose und das weitere Vorgehen ist die detaillierte Anamnese, die folgende Punkte umfassen sollte:

• zeitliches Auftreten und Verlauf des Fiebers und anderer Symptome;

• Aufenthalt, Herkunft, Reise- bzw. Fluchtroute,- dauer, -umstände;

• besondere Expositionen und Risiken (Tab. 2), Vorerkrankungen, Impfstatus, Malariaprophylaxe, ähnliche Symptome bei Mitreisenden und

• Familienmitgliedern bzw. anderen Flüchtlingen.

Exposition	Infektionen (Beispiele)
Mangelnde Nahrungs-/Wasserhygiene, Verzehr bestimmter Nahrungsmittel	Enteritiserreger, Typhus/Paratyphus, Hepatitis A/E, Amöbiasis • unpasteur. Milch/-produkte: Brucellose, Salmonellosen, Tbc • rohes Fleisch: Trichinellose, Toxoplasmose • roher Fisch/Krabben/Krebse: Clonorchiasis, Paragonimiasis
Arthropodenstiche (Moskitos, Zecken, Milben, Läuse u. a.)	Malaria, Dengue, Chikungunya, Zika, Japanische Enzephalitis, Gelbfieber, Krim-Kongo-Fieber u. a. Arbovirosen, Rickettsiosen, Borreliosen, viszerale Leishmaniose, Chagas-/Schlaf-Krankheit, Tularämie, Q-Fieber, Pest
Sexualkontakte (besonders ungeschützte)	Akute HIV-Infektion, Lues, Gonorrhoe u. a. STD, Herpesvirusinfektionen, akute Hepatitis A/B, Zika, Ebola
Süßwasserkontakt	Akute Schistosomiasis(Bilharziose), Leptospirose, Melioidose
Tierbisse, Tierkontakte	Tollwut, MERS, Brucellose, Leptospirose, Ornithose, Q-Fieber, Tularämie, Anthrax, Pest, Lassa-, Ebola-, Marburgfieber, Hantavirus-Infektionen
Höhlenbesuche	Histoplasmose, Marburg-, Ebolafieber

Allein aus der Kenntnis der geografischen Verbreitung von Infektionskrankheiten und ihren Inkubationszeiten (Abb. 1) sowie den genauen Reise-, Migrations- bzw. Fluchtdaten lassen sich bereits verschiedene Erkrankungen eingrenzen bzw. ausschließen. So kann eine Malaria frühestens sechs Tage nach Exposition auftreten. Dengue-, Chikungunya(CHIK)- und Zikavirus-Infektionen können nicht später als zwei Wochen nach Rückkehr symptomatisch werden, Rickettsiosen und virale hämorrhagische Fieber nicht später als drei Wochen. Einige Tropenkrankheiten können sehr variable bzw. sehr lange Inkubationszeiten aufweisen (z. B. Amöbenleberabszess, viszerale Leishmaniose, Melioidose, Malaria quartana). Ebenso bedeutsam ist das gezielte Abfragen spezifischer Expositionsrisiken (Tab. 2), die entscheidende Hinweise geben können (z. B. Sexualkontakte, Tierbisse, Schistosomiasis bei Süßwasserexposition in den Verbreitungsgebieten).

Körperliche Untersuchung · Hier ist besonders zu achten auf: Hauterscheinungen (Tab. 3), Veränderungen der Schleimhäute (z. B. Konjunktivitis), Lymphknotenschwellungen, Auskultationsbefund über Herz und Lunge, Hepatosplenomegalie, Schmerzen im Abdomen, Gelenkschwellungen und neurologische Symptome, z. B. Nackensteifigkeit.

Phänomen	Erkrankung
Makulös oder makulopapulös	Dengue, Chikungunya, EBV, CMV, Masern, Zika-Virus, akute HIV-Infektion, Enteroviren, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Leptospirose, Lues
Eschar, Schanker	Zeckenstichfieber, Tsutsugamushifieber, Schlaf-/Chagas-Krankheit
Vesikulär	Disseminierter Herpes simplex, Windpocken, Affenpocken
Roseolen	Typhus abdominalis
Urtikaria	Akute Schistosomiasis (Katayama-Syndrom), Trichinellose
Petechien, Hautblutungen	Dengue, virale hämorrhagische Fieber, Meningokokken-Sepsis, Rocky Mountain spotted fever, hämorrhagischer Herpes zoster, Verbrauchskoagulopathie (Sepsis, Malaria tropica)

Fiebertyp und -verlauf · sind nur begrenzt hilfreich und oft durch antipyretische Maßnahmen beeinflusst. Periodische Fieberanfälle sprechen für Malaria oder Rückfallfieber, allerdings ist gerade bei der gefährlichen Malaria tropica das Fieber häufig unregelmäßig, gelegentlich sogar kontinuierlich. Ein sattelförmiger Fiebertyp gilt als typisch für die viszerale Leishmaniose, die ebenso wie die Brucellose öfters einen wellenförmigen Fieberverlauf aufweist. Ein biphasischer Verlauf (einige Tage Fieber, dann ein bis zwei Tage Fieberfreiheit, dann wieder Fieberanstieg) findet sich oft bei Virusinfektionen durch die initiale Virämie und den dann auftretenden Organbefall.

Laboruntersuchungen · umfassen zunächst die rasch verfügbaren Routineparameter. Bei Fieber nach Aufenthalt in Malariagebieten sollte immer sofort eine Malariadiagnostik veranlasst werden (s. u.). Dies gilt auch, wenn eine konsequente Chemoprophylaxe erfolgte (Resistenzen bzw. Versager möglich). Rotes und weißes Blutbild inkl. Differenzialblutbild und Thrombozytenzahl geben oft wichtige differenzialdiagnostische Hinweise (Tab. 4). Ein Urinstatus ist immer erforderlich, um einen Harnwegsinfekt zu diagnostizieren. Mehrfache Blutkulturen gehören zum Routineprogramm, insbesondere um Typhus und septische Infektionen zu erfassen.

Veränderung	Erkrankungen
Anämie	Malaria, viszerale Leishmaniose, Oroya-Fieber, afrikanische Trypanosomiasis, Sepsis, Tbc, chron. Infektanämie (z. B. Endokarditis, Osteomyelitis) z. T. bei EBV, CMV, akute HIV-Infektion, Brucellose, Histoplasmose
Leukozytose	Bakterielle Infektionen (besonders septische), Amöbenleberabszess, Systemmykosen, initial bei EBV, Zoster, z. T. bei VHF; Lymphozytose: EBV, CMV
Leukopenie	Virusinfektionen, z. B. Dengue, Masern, VHF, Typhus (Aneosinophilie), viszerale Leishmaniose z. T. auch bei Malaria, Rickettsiosen, Ehrlichiose, Brucellose, Miliar-Tbc
Eosinophilie	Akute Schistosomiasis, Trichinellose, Fasciolose, Toxocariasis, muskuläre Sarkozystose, Kokzidioidomykose, Strongyloidiasis, initiale Gewebswanderung bei intestinalen Wurminfektionen
Eosinopenie	Typhus abdominalis
Thrombopenie	Malaria, Denguefieber, VHF, viszerale Leishmaniose, akute HIV-Infektion, EBV u. a. Virusinfektionen, Borreliosen, Rickettsiosen, Leptospirosen, Sepsis

VHF = virale hämorrhagische Fieber (Ebola u. a.)

Erweiterte Basisdiagnostik

Abdomen-Sonografie (z. B. Hepatosplenomegalie, Leberabszess und andere fokale Veränderungen) sowie Röntgen-Thorax in zwei Ebenen zum Ausschluss einer Pneumonie oder Lungen-Tbc erweitern die Basisdiagnostik bei entsprechender Symptomatik und bei allen schwerer Erkrankten.

Serologische und molekularbiologische Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik. Allerdings ist es immer sinnvoll, eine Serumprobe für spätere Untersuchungen einzufrieren.

Die weitere Abklärung orientiert sich dann einerseits an zusätzlichen Leitsymptomen (Tab. 5), andererseits an den Häufigkeiten der importierten Erkrankungen im Reise- bzw. Herkunftsland sowie am Hintergrund des Patienten (z. B. Reisender, Migrant, Flüchtling) und an besonderen Expositionsrisiken. Auch in der Reise- und Migrationsmedizin gilt: Häufige Krankheiten sind häufig, seltene Krankheiten sind selten. Schließlich ist immer daran zu denken, dass fieberhafte Erkrankungen nach Tropenaufenthalten auch durch nicht-infektiöse Erkrankungen verursacht sein können wie z.?B. durch das bei Migranten gehäuft vorkommende familiäre Mittelmeerfieber.

Zusatzsymptome	Häufig	Seltener
Mono-symptomatisches Fieber	Malaria, Dengue, Chikungunyafieber, Zikavirus-Infektion, Influenza, Typhus/Paratyphus	Amöbenleberabszess (ALA), Rückfallfieber-Borreliosen
+ Durchfälle	Reisediarrhö, Salmonellose, Shigellose, Malaria tropica	akute Schistosomiasis, VHF
+ Exanthem, Eschar	Dengue, akute HIV-Infektion, Masern, Rickettsiosen	akute Schistosomiasis, VHF, Arzneimittelreaktionen
+ Gelenkschmerzen	Dengue, CHIK, Zika	Ross-River
+ pulmonale Infiltrate	Bakterielle Pneumonie, Tbc, Malaria	Helminthiasen, Q-Fieber, Melioidose, Systemmykosen
+ Hepatopathie	Virushepatitis, Malaria, Dengue, Typhus, EBV, CMV	ALA, Leptospirose, Rückfallfieber
+ Lymphadenopathie +/− Splenomegalie	EBV, CMV, HIV, Typhus, Tbc	viszerale Leishmaniose, Brucellose, Schlafkrankheit
+ neurologische Symptome	Zerebrale Malaria, Meningitis, Arbovirosen, Japanische Enzephalitis u. a. Virusenzephalitiden	akute HIV-Infektion, Lues, Tbc, Tsutsugamushi-Fieber, Rückfallfieber, Tollwut

VHF = virale hämorrhagische Fieber (Ebola u. a.); CHIK = Chikungunya

Für die definitive Diagnose verschiedener fieberhafter Importerkrankungen stehen heute zahlreiche mikroskopische, kulturelle, immunologische und molekularbiologische Nachweismethoden zur Verfügung (Tab. 6, S. 50), die gezielt — d. h. bei begründetem Verdacht — eingesetzt werden sollten. Mitentscheidend für Qualität und Aussagekraft der Diagnostik sind möglichst genaue Informationen an das mikrobiologische Labor. In allen unklaren Fällen ist Rücksprache mit dem Tropenmediziner bzw. einem Tropeninstitut empfehlenswert (www.dtg.org).

	Mikroskopie (+ Anreicherung)	Kultur	Antikörper-Nachweis	Antigen-Nachweis	PCR
Malaria	+++	−	−	+++	++
Dengue u. a. Arbovirosen	−	(+)	++	++ (1. Woche)	++ (1. Woche)
Typhus	−	+++	(+)	−	+
Rickettsiosen	−	(+)	+++	−	++
VHF	(+) ELMI	(+)	(+)	(+)	+++
Amöbiasis	+++	(+)	+++	+++ (Stuhl)	+++ (Diff.*)
Leishmaniosen	+++ (KM, CL)	(+)	++	(+)	+++
Trypanosomiasen	+++	+ (Chagas)	++	+	++ (Chagas)
Schistosomiasis	+++	−	+++	+	++
Filariosen	+++	−	++	++	++
Intestinale Nematodeninfektion	+++	−	(+)	−	(+)
Strongyloidiasis	+	++	++	−	++
Zystizerkose	(+) Histologie	−	++	++	+

* Differenzierung zwischen Entamoeba (E.) histolytica und E. dispar (u. a. Entamoeba species)

Wichtige fieberhafte Erkrankungen nach Tropenaufenthalt

Malaria

Die verschiedenen Malariaerkrankungen (Tab. 7, S. 51) beginnen mit meist plötzlich auftretendem Fieber, Schüttelfrost sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Auch Durchfälle sind nicht selten ein Symptom (cave: Fehldiagnose fieberhafte Reisediarrhö). Im Routinelabor sind eine Thrombozytopenie und ein erhöhter LDH-Wert typisch, jedoch keineswegs obligat.

Erkrankung (Erreger)	Inkubation	Dauer der Blutschizogonie	Parasitämie	Fieber
Malaria tropica (Plasmodium falciparum)	6–40 Tage, evtl. länger	ca. 48 h (asynchron)	unbegrenzt	irregulär, Organ-komplikationen
Malaria tertiana (P. vivax und P. ovale)	12 Tage bis > 1 Jahr (Spätrezidive)	ca. 48 h (synchron)	max. 1–3%	jeden 2. Tag* (P. vivax: selten Komplikationen)
Malaria quartana (P. malariae)	30–50 Tage	ca. 72 h (synchron)	max. 1–2%	jeden 3. Tag
P.-knowlesi-Malaria („Affen-Malaria“)	> 1 Woche	ca. 24 h	bis über 10%	täglich, Komplikationen möglich

* bei P. vivax auch tägliches Fieber möglich (bei zwei verschiedenen Parasitengenerationen)

Vor allem bei Malaria tropica können rasch lebensbedrohliche Komplikationen auftreten wie Bewusstseinsstörungen (zerebrale Malaria), akutes Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz und Spontanblutungen. Die Inkubationszeit der M. tropica liegt zwischen mindestens sechs Tagen und sechs Wochen (bei Migranten aus Malariagebieten auch länger), bei der M. tertiana und M. quartana ist sie sehr variabel (bis zu mehreren Jahren).

Diagnostisch entscheidend ist der direkte mikroskopische Erregernachweis im Blutausstrich und/oder Dicken Tropfen (Abb. 2) in einem entsprechend erfahrenen Labor (Teilnahme an externen Qualitätskontrollen). Auch im Notfalllabor von Krankenhäusern mit allgemeiner Patientenaufnahme sollten Ausstattung und Kenntnisse zur mikroskopischen Malariadiagnostik etabliert sein (Malariadiagnostik-Kurse s. www.dtg.org). Bei Patienten mit Malariaverdacht, die in einem guten Allgemeinzustand sind, kann ein sog. Malariaschnelltest (immunologischer Antigennachweis) eingesetzt werden. Bei positivem Testausfall wird die Behandlung begonnen, und die Mikroskopie mit genauer Artdifferenzierung und Bestimmung der Parasitendichte kann einige Stunden später nachgeholt werden. Bei negativem Testausfall kann die Mikroskopie um mehrere Stunden verschoben werden (z. B. im Nachtdienst), sollte aber trotzdem zeitnah durchgeführt werden, auch wegen gelegentlich falsch-negativer Schnelltest-Ergebnisse (insbesondere bei M. tertiana, M. quartana und P.-knowlesi-Malaria). Bei schwerkranken Patienten müssen jedoch unverzüglich stationäre Aufnahme und mikroskopische Diagnostik erfolgen.

Die Indikation zur Diagnostik ist unabhängig davon, ob monosymptomatisches Fieber vorliegt oder Fieber mit Begleitsymptomen. Parasiten können auch im fieberfreien Intervall nachweisbar sein. Während der Nachweis von Plasmodien eine Malaria sichert, schließt ein negatives Untersuchungsergebnis dies nicht aus. Zu Beginn einer Malaria können die Parasiten so spärlich sein, dass sie auch im Dicken Tropfen noch nicht nachgewiesen werden können. Bei anhaltender Symptomatik bzw. erneutem Fieber und weiter bestehendem Malariaverdacht sollte die Diagnostik in 12- bis 24-stündlichem Abstand wiederholt werden. Die Therapie einer Malaria erfolgt entsprechend der Leitlinie bevorzugt mit Artemisinin-basierten Kombinationspräparaten, bei Komplikationen mit parenteralem Artesunat [6].

Denguefieber

Die durch vier verschiedene Virustypen verursachte Erkrankung wird durch infizierte Aedes-Mücken übertragen und hinterlässt nur gegen den jeweils durchgemachten Virustyp eine langfristige Immunität. Denguefieber kommt weltweit in zahlreichen tropischen und subtropischen Regionen vor und ist die häufigste Ursache für Fieber nach Rückkehr aus Asien und Lateinamerika [6]. Nach einer Inkubationszeit von vier bis zehn (max. 14) Tagen beginnt die Erkrankung meist abrupt mit Fieber, frontalen und retroorbitalen Kopfschmerzen sowie z. T. ausgeprägten Myalgien und Arthralgien („breakbone fever“). Häufig besteht ein wegdrückbares Erythem der Haut, v. a. im Gesicht und am Rumpf (Abb. 3). Der Fieberverlauf ist z. T. biphasisch mit vorübergehender Entfieberung und erneutem Fieberanstieg und gleichzeitigem Erscheinen eines makulopapulösen Exanthems bei ungefähr der Hälfte der Patienten.

Im Labor fällt meist eine Thrombozytopenie auf, z. T. auch eine Lymphopenie und ein Transaminasenanstieg. Schwere Komplikationen mit Blutungen (hämorrhagisches Denguefieber) oder Kreislaufversagen (Dengue-Schock-Syndrom) treten in den Verbreitungsgebieten am ehesten bei Kindern mit erneuter Infektion (mit anderem Denguevirus-Typ) auf.

Zur Diagnose sollte ein (kommerziell erhältlicher) Antigen-Nachweis im Blut (NS1-Antigen) eingesetzt werden. Dieser ist auch als Schnelltest verfügbar und in der ersten Krankheitswoche fast so sensitiv wie die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) [7]. Danach verschwindet die Virämie, und die Diagnose ist i. d. R. nur noch durch den Nachweis von Antikörpern (AK) möglich (IgM-AK bzw. signifikanter Anstieg der IgG-AK), der während der ersten Krankheitstage noch negativ sein kann (Tab. 6).

Chikungunyafieber

Das durch Aedes- und andere Stechmücken übertragene Alphavirus hat sich in den letzten Jahren von seinen zoonotischen Endemiegebieten (Affen-Infektion) in Ostafrika aus in Asien und Lateinamerika ausgebreitet und epidemische Ausmaße angenommen. Nach einer Inkubation von ein bis zwölf Tagen kommt es zu Fieber mit oft ausgeprägter Polyarthritis. Gelegentlich treten Komplikationen (Enzephalitis besonders bei Säuglingen und Älteren) während des akuten fieberhaften Stadium auf (Letalität < 1‰). Die Gelenksbeschwerden persistieren oft über Monate (gelegentlich Jahre) und betreffen besonders die kleinen Gelenke. Die Diagnose ist in den ersten Krankheitstagen durch Virusnachweis im Blut (PCR, Zellkultur) möglich, danach nur noch serologisch (Tab. 6).

Zikavirus-Infektion

Diese durch Aedesmücken übertragene Flavivirusinfektion hat sich von Afrika und Asien aus epidemisch über Ozeanien und Lateinamerika ausgebreitet. Die Infektion verläuft oft asymptomatisch oder als benigne fieberhafte Erkrankung. Seltene Fälle von Guillain-Barré-Syndrom und anderen neurologischen Komplikationen wurden beschrieben.

Bedeutung hat die Infektion dadurch erlangt, dass es bei einer Infektion während der Schwangerschaft zu schweren fetalen Schädigungen kommen kann (Mikrozephalie u. a. neurologische Schädigungen). Zudem kann das Virus v. a. im Sperma nach einer Infektion noch über Wochen bis Monate persistieren und (selten) zu sexuellen Übertragungen führen. Wie beim Dengue- und Chikungunyavirus ist die Diagnose in den ersten Krankheitstagen mittels Virusnachweis im Blut (PCR, Zellkultur) möglich, danach nur noch serologisch.

Rickettsiosen

Die kleinen, obligat intrazellulären Bakterien werden je nach Art durch verschiedene Arthropoden (Zecken, Milben, Kleiderläuse, Flöhe) übertragen und führen nach einer Inkubation von 2–14 Tagen zu akuten fieberhaften Erkrankungen. Außer beim klassischen und murinen Fleckfieber entwickelt sich an der Stichstelle der Überträger häufig eine Primärläsion (Eschar) in Form einer kleinen schwärzlichen Nekrose (Abb. 4).

Die bei Weitem häufigste Importerkrankung bei Reiserückkehrern aus dem südlichen Afrika ist das durch Rickettsia (R.) africae verursachte afrikanische Zeckenstichfieber, das v. a. beim Besuch von Tierparks erworben wird („Safarifieber“). Im Gegensatz zu anderen Rickettsiosen sind häufig mehrere Eschars vorhanden. Der Verlauf mit Fieber, Kopfschmerzen und einem meist nur diskreten makulopapulösen Exanthem ist benigne, während andere Erreger der Zeckenbissfieber-Gruppe (Mittelmeer-Zeckenbissfieber durch R. conorii, Rocky-Mountain-Fleckfieber durch R. rickettsii u. a.) schwere Komplikationen (Meningoenzephalitis, Myokarditis, Nephritis u. a.) und Todesfälle verursachen können. Weitere Rickettsiosen wie das durch Flöhe übertragene murine Fleckfieber (Erreger: R. typhi) und das in Süd- und Ostasien endemische Tsutsugamushi-Fieber (Erreger: Orientia tsutsugamushi, Überträger: Milben) treten bei Reisenden und Migranten nur selten auf.

Die Diagnose der Rickettsiosen kann z. T. bereits durch das typische klinische Bild erfolgen (Eschar), der Nachweis der Rickettsien mittels PCR oder Zellkultur ist möglich aus Eschar, Blut und Gewebeproben. Nach der ersten Krankheitswoche beruht die Diagnose i. d. R. auf dem Nachweis spezifischer AK (Tab. 6).

Typhus abdominalis und Paratyphus

Typhus und Paratyphus können hochfieberhafte, schwere bis lebensbedrohliche Zustandsbilder hervorrufen und sind noch immer in Ländern mit niedrigem Hygienestandard weit verbreitet. Typisch sind treppenförmig ansteigende Fieber-Kontinua und Benommenheit. Die klassischen Zeichen wie Roseolen und relative Bradykardie sind oft nicht nachweisbar. Im Gegensatz zu den enteritischen Salmonellosen besteht zunächst meist Obstipation. Zu den „erbsbreiartigen“ Durchfällen mit dem Risiko von Darmblutungen und -perforation kommt es erst nach der ersten Krankheitswoche. Diagnostisch entscheidend ist der Erregernachweis mittels Blutkultur (auch mittels PCR möglich). Stuhlkulturen sind in der ersten Krankheitswoche i. d. R. negativ. Die Serologie (Widal-Agglutinations-Test u. a.) ist für die Diagnose im akuten Stadium ungeeignet.

Amöbenleberabszess (ALA)

Ein ALA (in ca. 30% multipel) ist lebensbedrohlich, da der Abszess in die Bauchhöhle oder durch das Zwerchfell in die Lunge rupturieren kann, linksseitige Abszesse auch ins Perikard mit der Folge einer Herzbeuteltamponade. Die Patienten klagen über Fieber, schweres Krankheitsgefühl, meist — aber nicht immer — mit Schmerzen im rechten Oberbauch. Linksseitige Abszesse können mit retrosternalen oder präkordialen Schmerzen einhergehen.

Die Inkubation ist extrem variabel: Ein ALA kann sich während einer Amöbenruhr oder zeitlich völlig unabhängig von dieser entwickeln. Nur in 10–20% geht eine manifeste Kolitis voraus. Bei unklarem Fieber sollte daher — nach Ausschluss einer Malaria — auch eine Oberbauchsonografie veranlasst werden.

Die ätiologische Zuordnung kann meist schon aufgrund der hoch positiven Serologie erfolgen (Tab. 6), sodass eine Punktion mit bakteriologischer und parasitologischer (Amöben-PCR) Untersuchung nur in Zweifelsfällen erforderlich ist. Eine wichtige Differenzialdiagnose sind bakterielle Leberabszesse, in Südostasien häufig durch einen hochvirulenten Klebsiella-pneumoniae-Stamm.

Viszerale Leishmaniasis

Leishmanien sind kleine Einzeller, die durch Phlebotomen (Schmetterlingsmücken) übertragen werden und ganz verschiedene Erkrankungen verursachen. Während die kutanen und mukokutanen Leishmaniosen zu lokalisierten Erkrankungen führen, ist die viszerale Leishmaniose (Kala Azar) eine schwere systemische Allgemeinerkrankung, die unbehandelt ein hohe Letalität aufweist.

Typisch sind wellenförmiges Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie (DD: Hämoblastosen). Die Diagnose beruht auf dem zytologischen oder histologischen Nachweis der Erreger im Knochenmark. Mittels PCR kann der Erregernachweis sehr sensitiv auch aus dem peripheren Blut erfolgen. Außer bei Immunsupprimierten (z. B. HIV-Koinfektion) sind fast regelmäßig spezifische Antikörper nachweisbar (Tab. 6).

Virale hämorrhagische Fieber

Die viralen hämorrhagischen Fieber (VHF) sind eine Gruppe von Erkrankungen, die mit Fieber und im fortgeschrittenen Stadium häufig mit Blutungen in Haut, Schleimhäute und innere Organe einhergehen. Während Gelbfieber und hämorrhagisches Denguefieber durch Vektoren (Stechmücken) übertragen werden, kommt Ebola-, Marburg- und Lassafieber sowie einige andere VHF (Kasten 2) eine besondere Bedeutung zu, da sie direkt von Mensch zu Mensch übertragbar sind. Die Inkubationszeit liegt zwischen einem und max. 21 Tagen. Es tritt Fieber auf, dann können respiratorische Symptome, schwere Blutungen, Nierenversagen und Schocksymptomatik folgen. Auch Durchfälle sind möglich.

Die Bedeutung der VHF liegt neben der hohen Letalität darin, dass sich Kontaktpersonen anstecken können, insbesondere erstversorgendes medizinisches Personal in Unkenntnis der Diagnose. Die Infektion erfolgt dabei meist über Blut bzw. blutig tingierte Sekrete und Exkrete, aber auch aerogene Übertragungen sind möglich. Wegen der Ansteckungsgefahr dieser lebensgefährlichen Erkrankungen muss bei Verdachtsfällen (Kasten 2) der Patient — soweit möglich — vor Ort isoliert und über das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich das nächstgelegene Kompetenzzentrum informiert werden, das über die weiteren Maßnahmen einschließlich Transport und Behandlung in einer der aktuell sieben Hochsicherheits-Behandlungseinrichtungen in Deutschland entscheidet.

Helminthiasen (Wurminfektionen)

Die häufigste fieberhafte Helminthiase bei Reisenden ist die akute Schistosomiasis (Katayama-Syndrom) mit Fieber, trockenem Husten, Oberbauchschmerzen, Durchfällen, z. T. auch urtikariellen oder ödematösen Hauterscheinungen, meist vier bis sechs Wochen nach Süßwasser-Exposition in den Endemiegebieten. Weitere fieberhafte Helminthiasen sind Trichinellose, akute Fasziolose, Toxocariasis und die initiale Wanderungsphase bei einigen intestinalen Nematodeninfektionen (z. B. Hakenwurminfektion, Ascariasis) sowie Strongyloidiasis (v. a. bei Immunsupprimierten) und Filariosen bei Migranten aus Endemiegebieten (Filarienfieber). Häufig besteht eine eosinophile Leukozytose. Die Diagnose kann in dieser Phase oft nur serologisch gestellt werden (Tab. 6).

Ubiquitäre Erkrankungen

Influenza, bakterielle und virale Pneumonien, Zytomegalie und infektiöse Mononukleose sind wichtige Beispiele für ubiquitäre Infektionen, die bei Tropenrückkehrern häufig als Fieberursache diagnostiziert werden. Tbc ist bei Immigranten, Flüchtlingen und Asylsuchenden eine wichtige Infektion, die sich häufig als unklare fieberhafte Erkrankung präsentiert. Die Zahl der in Deutschland gemeldeten Neuerkrankungen hatte 2012 einen Tiefstand erreicht und sich bis 2016 durch Zuwanderung und Flucht, v. a. aus Osteuropa und dem subsaharischen Afrika, um 45% erhöht [8].

Akute HIV-Infektionen, die sich meist unter einem Mononukleose-artigen Krankheitsbild manifestieren, kommen sowohl bei Reisenden wie Migranten und Flüchtlingen vor. Fortgeschrittene Infektionen mit AIDS-definierenden opportunistischen Infektionen und Tumoren sind am ehesten bei Zuwanderern aus Hochprävalenzgebieten (besonders subsaharisches Afrika) zu erwarten. Ein erhöhtes Infektionsrisiko für Tropenreisende mit HIV-Infektion besteht v. a. für Tbc und bestimmte gastrointestinale Infektionen (Giardiasis, Kryptosporidiose, Cyclosporiasis, Isosporiasis u. a.).

Seltene fieberhafte Importerkrankungen

Bei Tropenrückkehrern mit Fieber ist auch an seltene Erkrankungen zu denken, die ohne rechtzeitige Diagnose und Therapie sehr schwer und tödlich verlaufen können. Beispiele sind Zeckenrückfallfieber, Melioidose (meist aus Südostasien), System-Mykosen (Histoplasmose, Kokzidioidomykose u. a.) und die afrikanische Trypanosomiasis (Schlafkrankheit). Von Flüchtlingen aus Ostafrika wurden in den letzten Jahren einige Fälle von Läuserückfallfieber importiert, mit Fällen von Chagas-Krankheit muss bei Zuwanderern aus Südamerika (v. a. aus Bolivien) gerechnet werden [9].

Auch besonders gefährliche direkt von Mensch zu Mensch übertragbare Erkrankungen wurden schon nach Deutschland importiert, z. B. SARS (9 Fälle), MERS (3 Fälle), Lassafieber (6 Import-, 2 Kontaktfälle in Deutschland) und Krim-Kongo Hämorrhagisches Fieber (2 Fälle).

KASTEN 1.

Basisdiagnostik bei jedem Patienten mit Fieber nach Tropenrückkehr

• Anamnese + vollständige klinische Untersuchung (Vitalparameter vollständig messen und dokumentieren!)

• Dicker Tropfen und Blutausstrich (immer bei Rückkehr aus Malariagebieten)

• Differenzialblutbild mit Thrombozyten, CRP

• Transaminasen, γ-GT, LDH, Kreatinin, Glukose; Urinstatus

• 2 Sets Blutkulturen

• Bakteriologische + parasitologische Stuhluntersuchung

• Abdominelle Sonografie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, EKG, ggf. Echokardiografie

KASTEN 2.

Hochkontagiöse lebensbedrohliche Erkrankungen (HoKo)

Direkt von Mensch zu Mensch übertragbare virale hämorrhagische Fieber (VHF):

• Ebola-, Marburg-, Lassa-, Krim-Kongo-, Junin-, Guanarito-, Machupo-, Sabia-, Lujo-Virus

Sonstige HoKo-Erkrankungen:

• Lungenpest, Affenpocken (MERS, SARS: Barriere-Bedingungen empfehlenswert)

Durch wenige gezielte Fragen lässt sich meist klären, ob eine derartige Erkrankung überhaupt infrage kommt:

• WO? Aufenthalt in Endemie-/Ausbruchsgebiet innerhalb der maximalen Inkubationszeit (Ebola u. a. VHF bis zu drei Wochen, ansonsten deutlich kürzer)

• WIE? Ungeschützter Kontakt (ggf. auch außerhalb der Verbreitungsgebiete) zu Erkrankten bzw. Krankheitsverdächtigen oder Verstorbenen, infektiösen Tieren oder Probenmaterial (Laborinfektion) innerhalb der max. Inkubation

• WAS? Symptomatik und Epidemiologe mit einer der Erkrankungen vereinbar?

Kommt eine derartige Erkrankung in Betracht:

Erstanamnese mit mind. 1,5 m Abstand zum Patienten, Kontaktminimierung und strikte Standardhygiene, am besten in einem gesonderten Raum (ggf. Quarantäneraum)

FAZIT FÜR DIE PRAXIS.

1. Das Spektrum fieberhafter Erkrankungen nach Tropenaufenthalt

   • ist abhängig von der Reise-, Aufenthalts- oder Herkunftsregion,
   • unterscheidet sich wesentlich zwischen Reisenden, Migranten und Flüchtlingen.
2. Anamnese und einfache Basisuntersuchungen

   • weisen auf Schwere und Bedeutung der Erkrankung hin (lebensbedrohlich? seuchenhygienisch relevant?)
   • bestimmen die Richtung der weiteren Diagnostik.

3. Nach Aufenthalten in Malariagebieten sollte stets rasch eine Malaria ausgeschlossen werden. Die weitere Abklärung erfolgt stufenweise je nach Symptomen und Befunden unter Berücksichtigung von Expositionsrisiken, Inkubationszeiten und geografischer Krankheitsverbreitung. In unklaren Fällen sollte ein Tropenmediziner zu Rate gezogen werden.

CME-Fragebogen

Fieber nach Tropenaufenthalt

Welche Erkrankung ist bei Immigranten und Flüchtlingen viel häufiger als bei Reisenden?

Malaria

Denguefieber

Tuberkulose

Rickettsiosen

Akute Enteritis

Mit welcher Erkrankung ist bei Reiserückkehrern aus Asien eher zu rechnen als bei Reiserückkehrern aus Afrika?

Malaria

Zeckenstichfieber-Rickettsiose

Schistosomiasis

Denguefieber

Läuserückfallfieber

Wie lange ist die Mindestinkubationszeit der Malaria tropica?

24 Stunden

6 Tage

14 Tage

6 Wochen

3 Monate

Welches Expositionsrisiko ist typisch bei der Schistosomiasis (Bilharziose)?

Verzehr von Salaten oder rohem Gemüse

Barfußlaufen

Ungeschützte Sexualkontakte

Verzehr von rohen Fischgerichten

Baden in Süßgewässern

Was ist die Methode der Wahl zum Nachweis einer Malaria?

Bestimmung der IgG-Antikörper

Kultur

Gefärbter Blutausstrich und dicker Tropfen

PCR

Bestimmung der IgM-Antikörper

Welche hämorrhagische Viruserkrankung kann außerhalb von Sonderisolierstationen behandelt werden?

Gelbfieber

Ebolafieber

Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber

Lassafieber

Marburgfieber

Bei welcher Erkrankung findet man häufig einen Eschar?

Malaria

Zeckenstichfieber

Denguefieber

Chikungunyafieber

Typhus

Eine 35-jährige Patientin hat seit drei Tagen Fieber und ist vor zehn Tagen aus Thailand zurückgekehrt. Welche Methode ist bei dieser Patientin am besten geeignet, die Diagnose Denguefieber rasch zu sichern?

Bestimmung der IgG-Antikörper

Zellkultur

Elektronenmikroskopie einer Blutprobe

Bestimmung der IgM-Antikörper

NS1-Antigen-Test

Welche Komplikation ist bei der Zikavirus-Infektion besonders gefürchtet?

Kongenitale Infektion mit Missbildungen

Hämorrhagien

Myokarditis

Monatelange Gelenksbeschwerden

Nierenversagen

Ein 52-jähriger Missionar erkrankt sechs Wochen nach Rückkehr von Liberia akut mit hohem Fieber und Blutungen in Haut und Schleimhäute. Welche Erkrankung kommt am ehesten in Frage?

Ebolafieber

Malaria tropica

Lassafieber

Denguefieber

Gelbfieber