Eosinophilie bei pulmonalen Infektionen

Abstract

Eosinophilia can be caused by a variety of diseases including allergies, autoimmune diseases, vasculitides, dermatoses, malignancies and drug-induced side effects as well as parasitic and non-parasitic infections. In patients returning from the tropics parasitic infections are the most frequent cause of eosinophilia. The extent of eosinophilia can provide information about the type of pathogen. The diagnostic approach to eosinophilia in travelers returning from the tropics primarily includes three stool examinations for worm eggs and, if necessary, serological tests for helminths. Additionally, a chest x‑ray, an ultrasound of the abdomen and an electrocardiogram (ECG) provide information about organ involvement. Recently, specialized laboratories use molecular techniques (multiplex PCR) to detect worm eggs and intestinal parasites in the stool, which provide a significantly higher sensitivity than traditional stool examination techniques. Cryptococcosis, endemic systemic mycoses (coccidioidomycosis, very rarely histoplasmosis) and invasive mould infections (Aspergillus fumigatus, Mucor spp.) are non-parasitic causes of eosinophilia in blood and bronchoalveolar lavage (BAL).

Hintergrund

Ursachen für eine Eosinophilie sind heterogen und können Allergien, Autoimmunerkrankungen, Vaskulitiden, Dermatosen, Malignome, Nebenwirkungen von Medikamenten und parasitäre Infektionen umfassen [1]. Auch bestimmte nichtparasitäre Erreger wie Coccidioides immitis, Cryptococcus spp., Mycobacterium tuberculosis und Schimmelpilze können eine Eosinophilie auslösen [2, 3]. Bei einer neu aufgetretenen Erhöhung der eosinophilen Granulozyten nach einer Tropenreise ist jedoch zuerst an eine parasitäre Ursache durch humanpathogene Helminthen zu denken. Wurminfektionen induzieren eine zelluläre Immunantwort durch T‑Helferzellen vom Typ 2. Diese fördern durch verschiedene Interleukine die Bildung von Immunglobulin E (IgE; [4]). Vor dem Hintergrund von physiologischen Schwankungen der Eosinophilenzahl bei gesunden Menschen in Abhängigkeit von Tageszeit, Kortisolspiegel, Alter und Trainingszustand sowie Werten, die bei Gesunden in der Regel bei <450 Eosinophilen/µl liegen, wird als klinisch relevanter Grenzwert eine Eosinophilie von 500/µl verwendet, ab dem eine ärztliche Abklärung empfohlen wird [5, 6].

Eosinophilie in der Migranten- und Reisemedizin

In der europäischen Allgemeinbevölkerung findet sich in 0,1–1,5 % eine Eosinophilie. Bei Migranten ist sie mit 5–31 % deutlich häufiger [7, 8]. Bei Reisenden findet sich nach Tropenaufenthalt in bis zu 5 % eine asymptomatische Eosinophilie und bis zu 48 % der Tropenrückkehrer mit Eosinophilie haben eine parasitäre Erkrankung, die eine Behandlung erfordert [6]. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass ca. ein Drittel dieser Patienten keine klinischen Beschwerden haben [9, 10]. Reiserückkehrer oder Migranten, die im Zusammenhang mit einer Eosinophilie Beschwerden entwickeln, klagen meist über gastrointestinale Symptome, Abgeschlagenheit oder Hautausschläge [9, 11].

Eine Datenanalyse afrikanischer und lateinamerikanischer Migranten hat in beiden Gruppen in 13 % eine Eosinophilie gefunden. In der afrikanischen Population lag diesem Befund in 5,8 % der Fälle eine Bilharziose als häufigste parasitäre Infektion zugrunde [12]. In einer amerikanischen Studie mit 7792 Fällen zeigte sich bei 15 % (n = 1191) der Migranten eine Eosinophilie [13]. Dabei wurden als häufigste parasitäre Erkrankungen, die eine Eosinophilie erklären können, in 6 % eine Bilharziose (Schistosomiaisis) und in 5 % eine Infektion durch den Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis) nachgewiesen. In weiteren 5 % bestand eine parasitäre Erkrankung durch einen selteneren Erreger (u. a. Filarien, Trichinen, viszerale Larva migrans, Spulwürmer, Zystizerkose und Echinokokkose; [14]).

Bei Reiserückkehrern ist eine Bluteosinophilie seltener als bei Migranten. In einer 2008 veröffentlichten Arbeit lag sie bei 8,6 % (n = 82). In der Hälfe der Fälle wurde ursächlich eine Bilharziose gefunden [10]. Eine ältere deutsche Publikation mit sehr hoher Fallzahl (n = 14.298) konnte eine Eosinophilie in 4,8 % (n = 689) nachweisen und in 313 Fällen wurden humanpathogene Würmer gefunden [9]. Dies zeigt, dass eine Bluteosinophilie bei Reisenden und Migranten zwar häufig auftritt, jedoch nicht immer Wurmerkrankungen nachgewiesen werden können.

Die Diagnostik von Wurminfektionen ist komplex

Der positive Vorhersagewert einer Eosinophilie für eine Infektion mit Helminthen lag in verschiedenen Studien nur zwischen 14 und 38 % [9, 15, 16]. Eine mögliche Erklärung dafür liegt in der Komplexität der Diagnostik von Wurminfektionen, so dass auch in Speziallabors mit falsch-negativen Ergebnissen gerechnet werden muss. Beispielhaft konnte die Analyse von 2591 Stuhlproben von Reisenden mit Hilfe der Mikroskopie eine Infektion mit dem Zwergfadenwurm nur in 0,1 % (n = 3) der Studienpopulation detektieren, wohingegen die Polymerasekettenreaktion (PCR) in 0,8 % (n = 21) ein positives Ergebnis erbrachte [17].

Die chronische Bilharziose, zystische Echinokokkose und chronische Zystizerkose kann so jedoch nicht ausgeschlossen werden. Die Höhe der Eosinophilie lässt einen ungefähren Rückschluss auf die Ursache zu, was in der Praxis richtungsweisend eingesetzt werden kann. So konnte eine rezent publizierte Studie an einer Population von 6618 Reisenden und Migranten zeigen, dass der Grad der Bluteosinophilie bei Infektionen durch Helminthen signifikant höher ist als bei anderen Ursachen (Median 981 vs. 710 Eosinophile pro µl; p = 0,001). Dagegen war das Gesamt-IgE in beiden Gruppen nur leicht erhöht und statistisch nicht richtungsweisend [18].

Außerdem kann der Grad der Eosinophilie auch Hinweise auf die Art des Helminthen geben: Infektionen durch Hakenwürmer, Filarien, Strongyloides, Ascariden und die rezent erworbene Schistosomiasis gehen durchschnittlich mit Bluteosinophilen >1000/µl einher. Im Gegensatz dazu führen Infektionen mit Echinokokken und Madenwürmern durchschnittlich zu niedrigeren Eosinophilen (500–1000/µl). Besonders hohe Werte werden bei Hakenwurminfektionen beobachtet (durchschnittlich 3063/µl; [9]). In einem aktuell publizierten Fall einer Hakenwurminfektion, die in Thailand erworben wurde, lag die beobachtete Bluteosinophilie bei 6190/µl (45 %; [19]).

Diagnostisches Vorgehen bei Eosinophilie

Für die Abklärung einer Eosinophilie nach Tropenaufenthalt gibt es weder für Migranten noch für Reisende evidenzbasierte Empfehlungen. Ein Artikel mit Leitliniencharakter, der 2008 von Ehrhardt et al. veröffentlicht wurde [6], empfiehlt ein strukturiertes Vorgehen, welches schematisch in Abb. 1 dargestellt ist.

Bei der Diagnostik muss bedacht werden, dass die Eosinophilie besonders in der Präpatenzzeit (Zeitraum zwischen Zeitpunkt und klinisch/paraklinischer Nachweisbarkeit der Infektion) ausgeprägt ist, in der nur Wurmlarven im Körper vorhanden sind und adulte Würmer oder Wurmeier noch fehlen [6].

Steckbrief Schistosomiasis

Die Bilharziose ist in weiten Teilen Afrikas (Schistosoma haematobium, S. mansoni und S. intercalatum), Südamerikas (S. mansoni) und Südostasiens (S. japonicum und S. mekongi) verbreitet [20, 21].

Während bei Touristen und Reisenden am häufigsten die akute Form der Bilharziose mit hohem Fieber, Hepatosplenomegalie und hoher Eosinophilie zu erwarten ist (Katayama-Fieber), sind Migranten eher von der chronischen Infektion betroffen [21, 22]. Nach circa 3 Monaten ist der Entwicklungszyklus der Pärchenegel im Menschen abgeschlossen (symptomfreie Präpatenzzeit). Besonders problematisch ist der granulomatöse Entzündungsprozess in der Umgebung von im Gewebe persistierenden Eiern. Dabei prädestiniert die Infektion mit S. haematobium eher für einen urogenitalen Befall und die anderen Schistosomenspezies für einen Befall des Darms. Gastrointestinale Symptome können rezidivierende abdominelle Beschwerden, Kolonpolypen, Kolitiden und blutige Stühle sein. Typische urogenitale Symptome sind Hämaturie, Dysurie, Blutungen der Blasenwand, Hämospermie, Hydrozele, Harnleiterstenose, Zystitis, Urethritis, Salpingitis, vesikovaginale Fisteln, Infertilität, Prostatitis und Epididymitis [23–26]. Zu den Komplikationen gehören Karzinome der Blase und Infektionen der oberen Harnwege und des Reproduktionstrakts [23, 27].

Die hepatolienale Bilharziose ist besonders gefürchtet

Bei der hepatolienalen Bilharziose, einem Subtyp der intestinalen Bilharziose, gelangt ein großer Teil der Wurmeier mit dem Blutstrom in die Leber. Die Eier verfangen sich in den präsinusoidalen Lebergefäßen und führen dort zu Entzündungsreaktionen mit anschließender Bildung von Eigranulomen. Im weiteren chronischen Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Fibrosierung (Pfeifenstielfibrose) und der Ausbildung von gastroösophagealen Varizen [27]. Da dieses Krankheitsbild schon bei Jugendlichen zu portaler Hypertension und akut lebensbedrohlichen Ösophagusvarizenblutungen führen kann, ist es besonders gefürchtet [28].

Die Diagnostik der Schistosomiasis wird in Tab. 1 zusammengefasst.

Akute Schistosomiasis (erste 3 Monate)	Aktive, nicht mehr ganz akute Schistosomiasis
PCR (Vollblut)	Einachweis aus Stuhl oder Urin (Mittagsurin nach Mikrofiltration oder 24-h-Sammelurin nach Filtration)
	Serologie: keine Unterscheidung zwischen zurückliegender und aktiver Erkrankung, falsch-negative Befunde möglich
	PCR (Vollblut)
	Antigentest aus dem Urin

PCR Polymerasekettenreaktion

Nach erfolgter Therapie (Tab. 2) sind Verlaufskontrollen nach 6, 12 und 24 Monaten empfohlen [25].

Infektion	Therapie
Schistosomiasis S. haematobium, S. mansoni und Doppelinfektion S. intercalatum, S. mekongi, S. japonicum	Praziquantel 40 mg/kg Körpergewicht 1x pro Tag p. o. über 3 Tage 60 mg/kg Körpergewicht 1x pro Tag p. o. über 3 Tage (Tagesdosis in 2 Dosen im Abstand von 4–6 h)
Strongyloidiasis	Ivermectin 200 µg/kg Körpergewicht 1 x pro Tag p. o. 1–2 Tage Alternativ Albendazol 400 mg 2x pro Tag p. o. 7 Tage
Hakenwurminfektionen	Mebendazol 100 mg 2x pro Tag p. o. über 3 Tage Albendazol 400 mg 1x p. o.
Sparganose	Praziquantel 120 mg/kg Körpergewicht aufgeteilt auf 3 Dosen pro Tag über 2 Tage p. o.

Steckbrief Strongyloidiasis

Der Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis; Abb. 2) ist weltweit in den Tropen und Subtropen aber auch in gemäßigten Regionen verbreitet.

Das kutane Infektionsstadium ist gekennzeichnet durch ein juckendes Exanthem. Die Larven können täglich ca. 8 cm weit wandern (Larva migrans). Während der Lungenpassage können Husten, Fieber und Pneumonien (Löffler-Syndrom, Tab. 2) auftreten. Der Dünndarmbefall geht mit Oberbauchschmerzen und Durchfällen einher. Die Strongyloidiasis bei Immunkompetenz ist in der Regel von einem asymptomatischen bis leichten klinischen Verlauf gekennzeichnet. Bei Immunsuppression sind durch Autoinfektion Hyperinfektionen mit klinisch sehr schweren und lebensbedrohlichen Verläufen möglich, die dann zu einem schweren zöliakieähnlichen Krankheitsbild führen können.

Infobox 1 Diagnostik der Strongyloidiasis [28, 31]

• Larvennachweis aus …

  • Duodenalsaft
  • wiederholten Stuhluntersuchungen (nach Anreicherung oder Filtermethoden; z. B. nach Baermann oder Horadi-Mori)
  • Sputum
  • bronchoalveolärer Lavage (BAL)

• PCR (Speziallaboratorien)

• Serologie (Sensitivität 90 %)

Die Diagnostik (Infobox 1) sollte bei Patienten ggf. auch unabhängig von der Reiseanamnese in Erwägung gezogen werden, wenn eine immunsuppressive Erkrankung bekannt ist (z. B. humanes Immundefizienzvirus [HIV], humanes T‑lymphotropes Virus [HTLV], Leukämie, Lymphom oder Transplantation) oder eine iatrogene immunsuppressive Therapie durchgeführt werden soll. Außerdem sollte bei unklarer Eosinophilie und positiver Reiseanamnese für endemische Gebiete nach Strongyloides gesucht werden. Die Therapie ist in Tab. 3 dargestellt. Bei immunsupprimierten Patienten mit Hyperinfektionen sollte die Behandlung solange fortgeführt werden, bis die Sputum- bzw. Stuhluntersuchungen über 2 Wochen negativ bleiben [28, 31].

Symptomatik	Husten, Inappetenz, Rhinitis, ggf. leichtes Fieber
Diagnostik	Thorax-Röntgenaufnahme: Flüchtige wandernde Lungeninfiltrate (Löffler-Infiltrate)
	Labor: Ausgeprägte Bluteosinophilie, Nematoden- und Trematoden-Serologie und -PCR (Wurmeier oder -larven sind im Stuhl selten nachweisbar, da Präpatenzzeit noch nicht abgeschlossen; in respiratorischem Material oder Magenaspirat können Larven unter Umständen nachgewiesen werden)
Auslöser	Nematoden (Spulwurm, Hakenwurm, Zwergfadenwurm, Filarien) Trematoden (Lungenegel, Fasciola hepatica), Schistosomen (akute Bilharziose)

Steckbrief Hakenwürmer

Hakenwurminfektionen durch Necator americanus und Ancylostoma duodenale sind in den Tropen und Subtropen sehr häufig. Zur Infektion kommt es über die Haut durch infektiöse Larven, was klinisch mit einer passageren lokalen Hautreaktion einhergehen kann. Anschließend findet eine Lungenwanderung statt (Löffler-Syndrom; Tab. 3), die radiologisch durch passagere Infiltrate und klinisch durch trockenen Husten gekennzeichnet sein kann. Über die Bronchien, die Trachea und den Ösophagus erreichen die Wurmlarven den Darm, wo sie zu Adulten von ca. 10 mm Länge heranreifen. Diese setzen sich an der Darmmukosa fest und saugen Blut. Etwa 6 Wochen nach der Infektion beginnen die adulten Weibchen mit der Eiausscheidung (ca. 10.000/Tag). Die intestinale Phase ist gekennzeichnet von entzündlich erosiven Veränderungen der Darmschleimhaut mit klinischen Beschwerden im Sinne von Bauchschmerzen und Durchfällen. Chronische Infektionen können zu Eiweißverlust und schweren Anämien führen [32, 33].

Steckbrief pulmonale Sparganose

Die pulmonale Sparganose wird durch Zestoden der Art Spirometra und Sparganum mansoni verursacht und kommt vorwiegend in Südostasien vor, wobei die Sparganose bei Tieren (Hunde und Katzen) weltweit verbreitet ist. Die Infektion tritt typischerweise nach dem Genuss von rohem oder unzureichend gekochtem Fleisch von Fröschen oder Schlangen (Zwischenwirt) oder dem Genuss ruderfußkrebshaltigen Süßwassers auf und äußert sich meist durch eine subkutane Infektion. Bei der sehr seltenen pulmonalen Manifestation kommt es zu Husten, Fieber und Thoraxschmerzen. Bei dem Großteil der betroffenen Patienten lässt sich eine periphere Eosinophilie nachweisen, radiologisch können sich verschiedene pulmonale Befunde erheben lassen, die z. T. differenzialdiagnostisch mit der Tuberkulose verwechselt werden können (multiple oder singuläre noduläre Veränderungen, flüchtige Infiltrate, Pleuraergüsse). Die Diagnose kann durch eine Antikörpertestung oder den direkten Wurmnachweis gesichert werden. Die Therapie erfolgt primär chirurgisch oder, wenn dies nicht möglich ist (viszerale Sparganose, Perikardbeteiligung), medikamentös (Tab. 3; [34, 35]).

Steckbrief Echinokokkose

Die Echinokokkose ist eine Zoonose, die durch die Larven (Metazestoden) von Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) bzw. Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) hervorgerufen wird. Nicht oder falsch therapiert, verläuft die alveoläre Echinokokkose in >90 % innerhalb von 10–15 Jahren tödlich. Die zystische Echinokokkose ist mit einer deutlich niedrigeren Mortalität (2–4 %) assoziiert.

Die zystische Echinokokkose führt zum Auftreten oft singulärer Zysten, die meist in der Leber (ca. 80 %), seltener in der Lunge auftreten (Abb. 3a, b). Klinische Symptome ergeben sich meist durch die raumfordernde Wirkung der Zysten oder durch eine Ruptur in benachbarte Strukturen. Die alveoläre Echinokokkose entwickelt sich fast ausschließlich im rechten Leberlappen und führt nicht zu Zysten. Die Larven breiten sich durch Infiltration oder Metastasierung in andere Organe aus, wobei die Läsion eine zentrale Nekrose aufweisen und partiell multivesikulär erscheinen kann [36].

Eine Eosinophilie tritt intermittierend vor allem bei der zystischen Echinokokkose auf und wird wahrscheinlich durch spontane Leckage der Zysten oder eine okkulte intrabiliäre Ruptur hervorgerufen. Unmittelbar nach einer signifikanten Zystenruptur wird die Eosinophilie vorübergehend supprimiert (<500 Eosinophile/µl) und es kommt zu einer Neutrophilie [37].

Die Diagnostik umfasst bildgebende Befunde (Ultraschall, Computertomographie [CT], evtl. Magnetresonanztomographie [MRT]), Serologie (wobei die Sensitivität der E.-granulosus-Serologie bei Lungenzysten lediglich 50–60 % beträgt und bei einem Leberbefall deutlich höher ist) und ggf. Histopathologie, Mikroskopie und PCR [36].

Die zystische Echinokokkose wird stadienspezifisch therapiert. Dabei kommt sowohl eine perkutane Zystenpunktion bei Leberzysten, ggf. auch die endobronchial ultraschallgestützte Punktion pulmonaler Zysten, als auch die chirurgische Entfernung und eine alleinige medikamentöse Therapie (bei inoperablen Patienten, multiplen oder peritonealen Zysten, sehr kleinen Zysten in Leber oder Lunge) mit Albendazol oder Mebendazol in Frage [38].

Bei der alveolären Echinokokkose ist nur die frühe Diagnosestellung erfolgsversprechend

Aufgrund des invasiven Wachstums der alveolären Echinokokkose ist lediglich eine frühe Diagnosestellung und eine Kombination aus radikaler operativer Entfernung der tumorartigen Läsionen in Verbindung mit einer antiinfektiven Therapie mit Albendazol oder Mebendazol über mindestens 2 Jahre postoperativ erfolgsversprechend. Allerdings werden die meisten Patienten erst in einem späteren Stadium diagnostiziert [36].

Der eosinophile Granulozyt bei nichtparasitären pulmonalen Infektionen

Neben den parasitären Lungenerkrankungen können auch pulmonale Infektionen mit Pilzen selten mit einer unterschiedlich ausgeprägten pulmonalen oder systemischen Eosinophilie assoziiert sein.

Kryptokokkose

Cryptococcus neoformans und C. gattii sind bekapselte Hefepilze, die ubiquitär insbesondere in Tauben- und anderem Vogelkot, in der Erde und auf Bäumen vorkommen. Infektionen treten durch die Inhalation des trockenen Pilzstaubes in die Lunge auf, wo es zur Proliferation und anschließend zur hämatogenen Streuung (Gehirn, Lymphknoten, Leber, Milz, Nieren, Haut) mit potenziell lebensbedrohlichen Verläufen kommt. Typischerweise erkranken Patienten mit zellulärer Immundefizienz, vor allem HIV-Infizierte (AIDS-definierende Erkrankung), aber auch Patienten unter systemischer Kortikosteroidtherapie, nach Organtransplantation, mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen, Diabetes oder Sarkoidose. Allerdings sind auch gelegentlich immunkompetente Patienten betroffen, vorrangig bei ausschließlich pulmonalen Infektionen sowie Infektionen mit C. gattii [39–42].

Die Symptomatik der Kryptokokkose ist abhängig von den betroffenen Organsystemen

Die Symptomatik der Kryptokokkose ist unspezifisch und abhängig von den betroffenen Organsystemen. Sie kann mild, aber auch sehr schwer ausgeprägt sein und mit Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Fieber, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Husten ud verschiedenen Hautmanifestationen einhergehen [42].

Die Prädominanz eines bestimmten Lymphozytentyps entscheidet darüber, ob die Immunantwort auf den Pilz neutrophil (IL-17A-produzierende T‑Zellen) oder eosinophil (IL-5-produzierende T‑Zellen) geführt wird, mit möglichen Auswirkungen auf den Erkrankungsverlauf [43]. Die Rolle der Eosinophilen bei der Kryptokokkose ist nicht vollständig geklärt und wahrscheinlich abhängig vom spezifischen Wirtsmilieu [44]. In einer Studie mit 52 gesunden, an disseminierter Kryptokokkose erkrankten Kindern in China fiel bei 42 % eine Eosinophilie (8,1–57 %) und bei 52 % ein erhöhtes Gesamt-IgE auf [40]. In Fallberichten von jugendlichen und erwachsenen Patienten mit Kryptokokkose und Eosinophilie waren sowohl disseminierte Infektionen als auch lokalisierte Infektionen der Lunge berichtet worden. Die Patienten hatten teilweise prädisponierende Erkrankungen (Sarkoidose, Malignität); eine Patientin erkrankte 5 Monate postpartal [41].

Die Diagnose kann durch eine positive Kultur oder den Nachweis des Kryptokokkenantigens im Liquor, Serum oder in der bronchoalveolären Lavage (BAL) gesichert werden. Die Therapie erfolgt mit liposomalem Amphothericin B in Kombination mit Flucytosin in der Induktionstherapie und Fluconazol als Erhaltungstherapie. Die Therapiedauer ist abhängig von der Grunderkrankung [42].

Kokzidioidomykose

Kokzidioidomykose („valley fever“) ist eine endemische Infektion durch einen dimorphen Pilz im Südwesten der USA, Mexiko und Südamerika. Coccidioides spp. werden als Arthrokonidien in Sandstaub inhaliert und führen bei den meisten immunkompetenten Patienten zu einer geringen bis fehlenden Symptomatik. Die Patienten, die an einer Kokzidioidomykose erkranken, leiden meist an einer selbstlimitierenden Bronchitis oder Pneumonie, typischerweise mit Fatigue, Exanthem und subakutem Erkrankungsbeginn. Die klassische klinische Triade des „Wüstenrheumatismus“ („desert rheumatism“) beinhaltet Fieber, Arthralgie und Erythema nodosum. Bei sehr wenigen, meist immunsupprimierten Patienten kann ein fulminanter Verlauf, eine disseminierte Erkrankung (Haut, Weichgewebe, Knochen, Meningen) oder ein chronisch progressiver Verlauf vorkommen. Zudem sind Reaktivierungen nach Beginn einer Immunsuppression mit schweren pulmonalen („acute respiratory distress syndrome“, ARDS) oder disseminierten Verläufen möglich. In unseren Breiten sollte die Anamnese immunsupprimierter erkrankter Patienten daher auch eine (das gesamte bisherige Leben) entsprechende Reiseanamnese umfassen, da Reaktivierungen der Erkrankung nach Intervallen von mehr als 20 Jahren beschrieben wurden [45].

Radiologisch kommen fokale oder diffuse Infiltrate, Kavernen, Pleuraergüsse, Lymphadenopathie, mikronoduläre oder miliare Infiltrate im akuten Stadium und Knoten oder dünnwandige Kavernen als Spätkomplikationen vor. Die Diagnose kann mit Hilfe einer Serologie, ggf. serieller Serologie gestellt werden [2]. Bei 30–50 % der Patienten mit auf die Lunge begrenzter Infektion lässt sich eine milde periphere Eosinophilie – oft auch eine BAL-Eosinophilie – darstellen, bei disseminierten Verläufen ist häufiger eine deutliche periphere Eosinophilie vorhanden [2, 37].

Die Therapie erfolgt bei Immunsupprimierten antimykotisch mit Fluconazol, liposomalem Amphothericin B, Voriconazol oder Itraconazol über 3–6 Monate. Bei ARDS insbesondere mit sekundärer eosinophiler Pneumonie ist ggf. eine zusätzliche Steroidtherapie zu diskutieren [2].

Histoplasmose

Sehr selten wurde eine periphere Eosinophilie in Assoziation mit der einer disseminierten Histoplasmose beschrieben [46, 47]. Die Erkrankung wird durch den dimorphen Pilz Histoplasma capsulatum hervorgerufen und tritt endemisch in den Mississippi- und Ohio-Flusstälern der USA auf. Der Pilz findet sich im Gastrointestinaltrakt von Fledermäusen und auf dem Federkleid von Vögeln. Die Primärinfektion verläuft oft oligo- oder asymptomatisch. Abhängig von der Erregermenge manifestiert sich die akute Histoplasmose typischerweise als eine granulomatöse Erkrankung der Lunge mit Fieber, Kopfschmerzen, unproduktivem Husten und Thoraxschmerzen. Die chronische pulmonale Histoplasmose kann sich mit Kavernen aber auch als nichtkavernöse Verlaufsform darstellen. Eine extrapulmonale disseminierte Verlaufsform tritt insbesondere bei immunsupprimierten Patienten und Patienten mit Hyper-IgM-Syndrom auf und äußert sich durch Fieber, Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie und Blutbildveränderungen. Die Diagnosestellung umfasst neben radiologischen Befunden die Serologie und den Antigentest im Urin. Die Therapie ist bei einer Erkrankungsdauer von mehr als 4 Wochen indiziert und erfolgt antimykotisch mit Itraconazol, ggf. nach einer Induktionstherapie mit liposomalem Amphothericin B bei progressiver disseminierter Histoplasmose [46, 48].

Schimmelpilzinfektionen

Typischerweise tritt eine pulmonale (und periphere) Eosinophilie im Rahmen von Erkrankungen durch Schimmelpilze im Sinne von allergischen (allergische bronchopulmonale Aspergillose, ABPA) bzw. Hypersensitivitätsreaktionen (Hypersensitivitätspneumonitis) auf. Allerdings existieren Fallberichte über einen Übergang von Überempfindlichkeitsreaktion zu invasiver Infektion bei immunkompetenten Patienten. Hier ist entsprechende Aufmerksamkeit geboten. In einem Fallbericht bei einem Patienten mit Asthma-COPD-Overlap-Syndrom und ausgeprägter peripherer (1 × 10⁹/l) und pulmonaler Eosinophilie (BAL 82 % Eosinophile) sowie Fadenpilzen in der BAL wurde bei erfüllten ABPA-Kriterien eine Therapie mit Kortikosteroiden und Voriconazol eingeleitet. In der endgültigen Pilzkultur ließen sich dann jedoch intrinsisch Voriconazol-resistente Mukormyzeten der Spezies Cunninghamella bertholletiae nachweisen. Der Patient verstarb trotz Umstellung auf liposomales Amphothericin B an einer in der Obduktion gesicherten disseminierten Mukormykose [49]. Meeker et al. beschreiben zwei immunkompetente Brüder, die zeitglich einer massiven Exposition durch verschimmeltes Heu ausgesetzt waren. Während einer der Brüder eine klassische Hypersensitivitätspneumonitis entwickelte, fand sich bei dem anderen eine invasive Aspergillose [50].

Am Mausmodell konnte gezeigt werden, dass Pilze mit hoher Chitinexpression (Zellwandbestandteil von Fadenpilzen) zu einer erhöhten Atemwegseosinophilie und zur verstärkten Transkription von Th2-assoziierten Chemokinen führen können und eine Th2-Antwort gegenüber einer Th1-Antwort deutlich weniger protektiv ist und den Übergang in eine invasive Infektion ermöglichen kann [51].

Fazit für die Praxis

• Ergibt die Reiseanamnese einen Aufenthalt in den Tropen, sollten bei pulmonaler oder Bluteosinophilie parasitäre Infektionen in Betracht gezogen werden.

• Die Höhe der Eosinophilie kann Hinweise auf den auslösenden Erreger liefern.

• Das Löffler-Syndrom und die pulmonale Echinokokkose sind die vorrangigen pulmonalen Beteiligungen im Rahmen von parasitären Erkrankungen. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten und (vorwiegend pulmonaler) Eosinophilie kommen auch Pilzinfektionen (Kryptokokkose, Kokzidioidomykose, Histoplasmose, Aspergillus spp., Mucor spp.) ätiologisch in Frage.

• Die Diagnostik umfasst neben der spezifischen parasitologischen Diagnostik aus Stuhl, Urin, Sputum oder BAL serologische Methoden, die PCR-Diagnostik sowie eine Bildgebung.

• Therapeutisch kommen meist medikamentöse Optionen, z. T. auch chirurgische Methoden zur Anwendung.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Moeser, M.W. Pletz, S. Schmiedel, J. Richter und B. Schleenvoigt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.