Inleiding
Inspectie van de nasofarynx kan geschieden door een klein (0,4-1 cm) licht verwarmd spiegeltje achter de vrije rand van het gehemelte te brengen (figuur 17.1). Om voldoende ruimte te krijgen moet de tongbasis met een tongspatel naar beneden worden gedrukt. De afstand tussen de vrije rand van het gehemelte en de farynxachterwand is het grootst als de patiënt rustig door de neus ademt. Het spiegelonderzoek van de nasofarynx is echter niet bij iedereen goed mogelijk, onder meer door het optreden van wurgreflexen. Inspectie van de nasofarynx gebeurt meestal direct met behulp van via de neus ingebrachte dunne starre of flexibele scopen.
Elektronisch aanvullend materiaal
De online versie van dit hoofdstuk (doi:10.1007/978-90-313-9807-2_17) bevat aanvullend materiaal, dat beschikbaar is voor geautoriseerde gebruikers.
Onderzoeksmethoden
Fysisch-diagnostisch onderzoek
Nasofarynx
Inspectie van de nasofarynx kan geschieden door een klein (0,4-1 cm) licht verwarmd spiegeltje achter de vrije rand van het gehemelte te brengen (figuur 17.1). Om voldoende ruimte te krijgen moet de tongbasis met een tongspatel naar beneden worden gedrukt. De afstand tussen de vrije rand van het gehemelte en de farynxachterwand is het grootst als de patiënt rustig door de neus ademt. Het spiegelonderzoek van de nasofarynx is echter niet bij iedereen goed mogelijk, onder meer door het optreden van wurgreflexen. Inspectie van de nasofarynx gebeurt meestal direct met behulp van via de neus ingebrachte dunne starre of flexibele scopen. Dit onderzoek is vrijwel altijd goed uitvoerbaar al dan niet na verdoving en/of decongestie van het neusslijmvlies. Het maakt zorgvuldiger inspectie van de nasofarynx mogelijk dan het spiegelonderzoek.
Ook bij kinderen kan op deze wijze het adenoïd geïnspecteerd worden. De mate van obstructie van de nasofarynx door een vergroot adenoïd kan overigens ook anamnestisch goed worden ingeschat. Bij infectieuze klachten (adenoïditis, rinosinusitis) is de grootte van het adenoïd niet van belang voor de keuze van behandeling. Om deze redenen, maar ook gezien onvoldoende accuraatheid en onnodige stralingsbelasting wordt het laten vervaardigen van een laterale halsfoto om de grootte van het adenoïd in te schatten niet langer aangeraden.
Orofarynx
Bij de inspectie van de orofarynx is een goede, gerichte lichtbundel van belang. Door met een tongspatel de tongbasis zacht naar beneden te drukken, is directe inspectie mogelijk van het grootste gedeelte van de orofarynx: de tonsillen, het weke gehemelte en de achterwand (figuur 17.2). De tongbasis en de valleculae epiglotticae kunnen indirect met een spiegeltje bekeken worden (zie figuur 10.1007/978-90-313-9807-2_18#Fig1). Wordt het onderzoek van de orofarynx bemoeilijkt door een lage wurgreflexdrempel, dan is lokale oppervlakteanesthesie met behulp van lidocaïnespray aan te bevelen. Deze anesthesie van het orofarynxslijmvlies kan ook behulpzaam zijn bij het spiegelonderzoek van nasofarynx, hypofarynx en larynx.
Tonsillen
Door de tongbasis naar beneden te drukken, zal door de verminderde tegendruk van de tongbasis de tonsil iets naar het midden uitzakken. Dit effect kan versterkt worden door met een tweede spatel lichte druk uit te oefenen op de voorste gehemelteboog (figuur 17.3). Dit maakt betere inspectie van de tonsil mogelijk. De tonsil wordt beoordeeld op grootte, aspect – crypteus, beslag, hyperemie – en detritus dat uit de crypten kan worden gedrukt. Met palpatie kunnen induraties en asymmetrie worden beoordeeld.
Palatum molle
Zowel vorm als functie van het zachte gehemelte wordt onderzocht. Een gespleten huig (uvula bifida) kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een submuceuze gehemeltespleet. Hierbij is de musculatuur van het zachte gehemelte minder goed aangelegd. Een submuceuze spleet kan door palpatie worden aangetoond of uitgesloten. Asymmetrische of verminderde beweging van het gehemelte en de gehemeltebogen kan het gevolg zijn van een eenzijdige uitval van de n.glossopharyngeus.
Farynxachterwand
Het slijmvlies van de farynxachterwand bevat vaak tal van ophopingen van lymfatisch weefsel. Bij chronische prikkeling of infectie kunnen deze ophopingen meer uitgesproken zijn. Het vereist enige ervaring om de grens tussen afwijkend en normaal te kunnen bepalen. In geval van ontstekingsinfiltraat of abces retrofaryngeaal zal de farynxachterwand naar voren komen. Dit is niet altijd gemakkelijk bij inspectie vast te stellen.
Tongbasis
De tongbasis wordt bij voorkeur met de keelspiegel bekeken (zie figuur 10.1007/978-90-313-9807-2_18#Fig1, Indirecte laryngoscopie). Men ziet de in V-vorm geplaatste omwalde papillen, de tongamandelen en de beide valleculae epiglotticae. Ook is het mogelijk met een flexibele scoop transnasaal of met een 90°-optiek transoraal de tongbasis te beoordelen. Bij verdenking op maligniteit in tongbasis- of tonsilregio dienen deze regio’s gepalpeerd te worden.
Hypofarynx
Inspectie van de hypofarynx geschiedt met de keelspiegel op dezelfde wijze als beschreven voor de larynx (zie figuur 10.1007/978-90-313-9807-2_18#Fig1). De hypofarynx kan evenals de larynx met behulp van starre of flexibele optieken worden onderzocht. Door de patiënt te laten foneren, gaan de sinus piriformes meer openstaan. Dit kan nog worden versterkt door het hoofd afwisselend rechts en links te laten afwenden dan wel de patiënt op de vuist te laten blazen. Met deze onderzoeksmethoden kunnen de sinus piriformes en de postcricoïdregio meestal slechts beperkt worden onderzocht, hoewel het ook met flexibele scopen mogelijk is tot in de proximale oesofagus te inspecteren. Voor nader onderzoek kan ook onderzoek onder narcose met starre laryngoscoop of oesofagoscoop gewenst zijn. Met een flexibele scoop kan tevens de slikactie worden geanalyseerd; dit wordt ‘Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing’ (FEES) genoemd (zie par. 10.1007/978-90-313-9807-2_22#Sec2 onder ‘Dynamisch aanvullend onderzoek’).
Beeldvormende diagnostiek
Beeldvormende methoden zoals CT en MRI zijn vooral aangewezen om de uitbreiding van maligne tumoren vast te stellen. Deze methoden geven ook informatie over de status van de lymfeklieren in de para- en retrofaryngeale ruimten die niet voor palpatie toegankelijk zijn. Voor beoordeling van de orofarynx verdient MRI de voorkeur, vanwege de beoordeling van uitbreiding in de weke delen. In geval van tumoren van de hypofarynx is CT meestal eerste keus, aangezien MRI bewegingsartefacten ten gevolge van het slikken kan geven. Voor bepaling van de uitbreiding van tumoren van de nasofarynx zijn beide methoden aan te raden. De slikactie kan met behulp van een videofluoroscopie dynamisch worden beoordeeld (zie ook par. 10.1007/978-90-313-9807-2_22#Sec2 onder ‘Dynamisch aanvullend onderzoek’). Hierbij wordt onder doorlichting de slikactie met contrastmiddel en/of een bolus op video vastgelegd. Door de opnamen vertraagd af te spelen is een goede beoordeling van de verschillende fasen van het slikken mogelijk. Op deze manier kan men meestal de ernst van dysfagie en aspiratie beoordelen. Het onderzoek is complementair aan de eerdergenoemde flexibele scopie (FEES), die verricht kan worden tijdens de slikactie. Op een slikfoto, waarbij slechts enkele röntgenfoto’s tijdens het slikken van contrast worden gemaakt, zijn morfologische afwijkingen meestal wel herkenbaar, maar is geen dynamische beoordeling mogelijk.
Aandoeningen van de nasofarynx
Congenitale afwijkingen
Choanale atresie
Choanale atresie wordt besproken in par. 10.1007/978-90-313-9807-2_12#Sec1.
Cysten
Een cysteuze zwelling mediaan in de nasofarynx kan berusten op een thornwaldtcyste of een overblijfsel van het zakje van Rathke. Een thornwaldtcyste is een overblijfsel van de bursa van Luschka, het craniale uiteinde van de notochorda. Uit het zakje van Rathke wordt de voorste kwab van de hypofyse gevormd. Ook retentiecysten komen in de nasofarynx voor.
Klinische presentatie. De meeste cysten geven geen klachten en worden bij toeval ontdekt. Ze kunnen echter infecteren en grote cysten gaan gepaard met neusobstructieklachten of obstructie van de buis van Eustachius.
Diagnose. Bij nasofaryngoscopie wordt een submucosale zwelling gezien. Bij twijfel kan een CT- of MRI-scan worden gemaakt. Pas indien op een dergelijke scan een verbinding met de intercraniale ruimte is uitgesloten, kan een biopsie worden overwogen.
Behandeling. Alleen in geval van neusobstructieklachten of infecties is chirurgische behandeling aangewezen.
Ontstekingen
Adenoïditis en adenoïdhyperplasie
Adenoïditis en adenoïdhyperplasie zijn de voornaamste aandoeningen van het adenoïd en komen typisch voor op kinderleeftijd.
Ontstekingen van het adenoïd (adenoïditis ) ontstaan door een verstoorde balans tussen de (microbiële) triggers en verdedigingsmechanismen ter hoogte van de nasofarynx. Doorgaans is een adenoïditis geen geïsoleerd ziektebeeld, maar treedt het op in het kader van een bovensteluchtweginfectie (BLWI). Zoals alle BLWI’s beginnen infecties van het adenoïd meestal viraal: rinovirus, coronavirus, adenovirus, respiratoir-syncytiaal virus (RSV) en (para)influenzavirus zijn de meest voorkomende virale verwekkers. Bacteriële superinfecties ontstaan wanneer micro-organismen die de nasofarynx koloniseren, zich als pathogeen gaan gedragen en het adenoïd infiltreren via het door een virusinfectie aangetaste slijmvlies. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, bètahemolytische streptokokken, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus.
De belangrijkste risicofactoren voor recidiverende BLWI en adenoïditis zijn jonge leeftijd, prematuriteit, genetische predispositie, atopie, primaire of verworven immunodeficiëntie, anatomische afwijkingen (downsyndroom, schisis), herfst- en winterseizoen, kinderdagverblijf (‘crowding’), en blootstelling aan tabaksrook, terwijl langdurige borstvoeding een beschermende factor is.
Adenoïdhyperplasie is een niet-fysiologische vergroting van het adenoïdweefsel, die aanleiding geeft tot symptomen. Chronische en recidiverende ontstekingen van het adenoïd leiden tot een hyperplasie van het lymfatisch weefsel, wat betekent dat chronische adenoïditis en adenoïdhyperplasie tot hetzelfde ziektespectrum behoren. Naast de eerder beschreven microbiële triggers, kunnen ook allergenen, gastro-oesofageale reflux en expositie aan sigarettenrook een chronische inflammatoire reactie en hyperplasie van het adenoïd veroorzaken.
Op volwassen leeftijd is zelden nog zichtbaar adenoïdweefsel aanwezig. Adenoïditis en adenoïdhyperplasie komen dan ook niet vaak voor in deze leeftijdsgroep. Het toch op deze leeftijd voorkomen zou berusten op een persisterende aanwezigheid van infantiel adenoïdweefsel onder invloed van een chronische inflammatoire trigger (zoals allergie) of herproliferatie van eerder geïnvolueerd adenoïdweefsel reactief op irritantia (zoals sigarettenrook en gastro-oesofageale reflux) of infecties (zoals chronische rinosinusitis, maar ook opportunistische infecties bij immuungecompromitteerde personen).
Klinische presentatie
Bij kinderen veroorzaakt een ontstoken adenoïd doorgaans geen gelokaliseerd ziektebeeld, maar presenteert dit zich als een bovensteluchtweginfectie. De symptomen zijn zeer gelijkaardig aan die van een rinosinusitis. Het betreft purulente rinorroe, neusobstructie en open-mondademhaling, postnasale drip met (nachtelijk) hoesten, koorts, lymfadenopathie. Door de lokalisatie van het adenoïd hoog in de nasofaryngeale luchtweg tussen de beiderzijdse uitmonding van de buis van Eustachius kan infectie van het adenoïd zich verspreiden naar het middenoor en acute otitis media of otitis media met effusie veroorzaken. Daarnaast wordt adenoïditis beschouwd als een risicofactor voor het ontwikkelen van lageluchtweginfecties.
Adenoïdhyperplasie leidt tot obstructie van de nasale luchtweg met symptomen van neusverstopping, stase van sinonasale secreties, open-mondademhaling, droge mond, halitosis, kwijlen (drooling) en hyponasale spraak. Door langdurig gestoorde neuspassage met open-mondademhaling kunnen, door het ontbreken van de voor de groei van de bovenkaak noodzakelijke tongdruk, bij kinderen vormafwijkingen in het gehemelte (smal, hoog, gotisch) en vooruitstekende boventanden ontstaan. Samen met de open mond en verstreken nasolabiale plooien wordt dit karakteristieke beeld ‘facies adenoidea ’ genoemd. Adenotonsillaire hyperplasie is bij kinderen de belangrijkste reden van obstructieve slaapgebonden ademhalingsstoornissen, variërend van primair snurken tot obstructief slaapapneusyndroom (zie H. 10.1007/978-90-313-9807-2_23). Adenoïdhyperplasie is eveneens een risicofactor voor middenoorontstekingen, niet alleen door mechanische obstructie van de buis van Eustachius, maar voornamelijk doordat het hyperplastisch, chronisch ontstoken adenoïd een reservoir van kiemen vormt die zich via de buis van Eustachius kunnen verspreiden naar het naburig middenoor.
Bij volwassenen manifesteert een acute adenoïditis zich als een rinosinusitis met vaak ook keelpijnklachten. De klinische presentatie van chronische adenoïditis en chronische rinosinusitis verloopt heel gelijkaardig en bovendien komen beide ziektebeelden vaak samen voor, met als onderliggende hypothese dat beide chronische ontstekingen elkaar in stand houden. Adenoïdhyperplasie bij volwassenen geeft net als bij kinderen klachten van neusobstructie, open-mondademhaling, hyponasale spraak en is een mogelijke oorzaak van obstructieve slaapgebonden ademhalingsstoornissen. Geassocieerde middenoorproblemen bij chronische adenoïditis en adenoïdhyperplasie gaan van middenooronderdruk tot recidiverende acute middenoorontstekingen, persisterend middenoorvocht en chronische otitis media.
Diagnose
Bij kinderen wordt de diagnose van adenoïditis en adenoïdhyperplasie doorgaans gesteld op basis van de symptomatologie en is een goede anamnese met aandacht voor de eerder beschreven klinische presentatie essentieel.
Naso-endoscopie blijft echter de gouden standaard om de nasofarynx, de grootte en het aspect van het adenoïd te evalueren, maar ook ter uitsluitsel van andere oorzaken van ‘rinosinusitis’ of ‘neus- en nasofarynxobstructie’ zoals maligniteiten in de nasofarynx. Voornamelijk in het kader van de differentiaaldiagnostiek dient dit onderzoek in praktijk steeds te gebeuren bij volwassenen die zich presenteren met klachten van adenoïditis of adenoïdhyperplasie en bij kinderen in geval van atypisch of verontrustend klinisch beeld.
Bij kinderen ontstaan ontstekingen en hyperplasie van de adenoïden doorgaans in de context van bovensteluchtweginfecties (BWLI’s). Allergologisch (zie H. 10.1007/978-90-313-9807-2_11) en oriënterend immunologisch onderzoek (met bepaling van onder meer leukocytendifferentiatie, specifieke immuunglobulinen, totaaleiwit, eiwitelektroforese, complementfactoren en pneumokokken antilichaamtiter) is zinvol bij de uitwerking van kinderen met hardnekkige en/of recidiverende BLWI en zeker bij persisterende symptomen na adenotomie.
Chronische ontsteking en hyperplasie van het adenoïd bij volwassenen duidt op prikkeling van de nasofarynx door chronische rinosinusitis, allergie, reflux, sigarettenrook of chemicaliën, maar kan ook het gevolg zijn van opportunistische infecties bij immuungecompromitteerde status. Gericht onderzoek naar een dergelijke onderliggende oorzaak kan verricht worden door aanvullend klinisch en naso-endoscopisch onderzoek en bijvoorbeeld allergietesten, CT-sinus, gastroscopie of proefbehandeling met een zuurremmer of protonpompremmer, immunologisch bloedonderzoek, hiv-test op indicatie aan te vragen. Soms is het noodzakelijk een biopt uit de nasofarynx te nemen om een maligniteit (bijvoorbeeld non-hodgkinlymfoom of nasofarynxcarcinoom) uit te sluiten.
Behandeling
Conservatieve behandeling van adenoïditis en adenoïdhyperplasie bestaat uit vermijden of behandelen van de onderliggende triggerende factoren. Zo dient een aangetoonde allergie of gastro-oesofageale reflux bij patiënten met adenoïditis of adenoïdhyperplasie eerst behandeld te worden.
Aangezien bij kinderen adenoïditis typisch optreedt in de context van BLWI gelden in eerste instantie dezelfde adviezen als bij de aanpak van BLWI. Dit betekent primair informatie over risicofactoren en adviezen ten aanzien van het vermijden hiervan en symptomatische behandeling bestaande uit neusspoelingen met NaCl 0,9%, een korte kuur met een nasaal decongestivum ter verlichting van de neusobstructieklachten en eventueel een analgeticum/antipyreticum. Nasale corticosteroiden zouden de adenoïdgrootte bij kinderen met matig tot ernstige adenoïdhyperplasie kunnen doen afnemen. Of dit effect ook op lange termijn bestendigt, is echter nog niet bevestigd. De rol van antibiotica bij recidiverende BLWI en adenoïditis is beperkt. Bij chronische of recidiverende klachten, in het bijzonder wanneer deze gepaard gaan met verschijnselen van otitis media, kan toediening van een breedspectrumantibioticum, gericht op de meest voorkomende pathogenen in de nasofarynx, overwogen worden. Het effect van vaccinaties tegen deze pathogenen op de incidentie van BLWI is teleurstellend.
Daarnaast is het van belang te beseffen dat infecties van de bovenste luchtwegen en het adenoïd vaak voorkomen bij jonge kinderen en deel uitmaken van een normale ontwikkeling van het immuunsysteem. Zo wordt een frequentie van zes BLWI per jaar bij jonge kinderen nog als normaal beschouwd.
Chirurgische behandeling: adenotomie
Het verwijderen van de neusamandel of adenotomie is in de westerse wereld een van de meest uitgevoerde chirurgische procedures bij kinderen. Jaarlijkse adenotomiecijfers bedragen 127/10.000 kinderen in België en 101/10.000 in Nederland.
Obstructief slaapapneusyndroom op basis van adenoïdhyperplasie is de enige absolute indicatie. Daarnaast bestaan er veel relatieve indicaties, waarbij voor- en nadelen van interventie moeten worden afgewogen. Er is klinische en wetenschappelijk consensus over de meerwaarde van adenotomie bij aanhoudende obstructieve ademhalingsklachten zoals snurken en daardoor onrustig slapen, openmondademhaling met gevolgen voor de uitgroei van de bovenkaak, hyponasale spraak en slikklachten met kwijlen. Ook bij persisterende otitis media met effusie boven de leeftijd van 3 jaar en recidief van acute middenoorontstekingen na uitstoten van eerdere trommelvliesbuisjes heeft adenotomie (in combinatie met plaatsen van trommelvliesbuisjes) haar effectiviteit aangetoond. Ten aanzien van de effectiviteit van adenotomie bij kinderen met chronische of recidiverende rinosinusitisklachten ontbreken harde wetenschappelijke bewijzen.
Een contra-indicatie voor adenotomie is aanwezige of gecorrigeerde palatoschisis of submuceuze palatumspleet. In deze situatie kan na adenotomie een insufficiëntie van het palatum ontstaan of verergeren. Het gevolg is een open neusspraak (rhinolalia aperta) en nasale regurgitatie van voedsel. In geval van (verdenking op) een stollingsstoornis is nader onderzoek en nadere behandeling door de hematoloog aangewezen als tot adenotomie wordt besloten.
Adenotomie wordt onder algemene anesthesie verricht. Na het inbrengen van de mondspreider wordt met het ringmes (adenotoom) het adenoïd verwijderd (figuur 17.4).
Complicaties van adenotomie zijn zeldzaam, de meest voorkomende is een nabloeding uit het wondbed (< 1%). Deze wordt behandeld door het verwijderen van een eventuele adenoïdrest, coagulatie en tamponnade. Andere zeldzame complicaties zijn velofaryngeale insufficiëntie (doorgaans tijdelijk) met open neusspraak en nasale regurgitatie van voedsel en infecties vanuit het wondbed die kunnen leiden tot diepe halsinfecties.
Omdat het adenoïd in tegenstelling tot de tonsillen niet omkapseld is, blijft na adenotomie altijd enig lymfatisch weefsel achter. Vanuit deze resten kan het adenoïd weer aangroeien, zeker indien de ingreep op zeer jonge leeftijd wordt uitgevoerd; soms kan een heradenotomie geïndiceerd zijn.
Histopathologisch onderzoek van het verwijderde adenoïd is uitsluitend nodig wanneer het aspect atypisch is of indien de ingreep bij oudere kinderen of volwassenen wordt uitgevoerd.
Benigne tumoren
Benigne tumoren van de nasofarynx, zoals cysten, verruceuze papillomen en submucosale lipomen, zijn zeldzaam. De meest voorkomende benigne tumor van de nasofarynx is het juveniel angiofibroom. Toch maakt deze tumor minder dan 0,05% van alle hoofd-halstumoren uit.
Juveniel angiofibroom
Het juveniel angiofibroom is een zeldzame tumor die bijna uitsluitend bij mannelijke adolescenten (gemiddeld 17 jaar, spreiding 9-29 jaar) voorkomt en die verondersteld wordt spontaan te verdwijnen na de leeftijd van 20-25 jaar. De tumor ontstaat in de laterale wand van de nasofarynx bij het foramen sphenopalatinum vlak bij de opening van de canalis pterygoideus. Hoewel de tumor benigne van aard is en langzaam groeit, kan hij doorgroeien in de parafaryngeale ruimte, de schedelbasis en zelfs tot in het cranium. De tumor kan met name door bloedingen levensbedreigend zijn, maar ook door intercraniale uitbreiding, die in 10 tot 36% van alle gevallen optreedt.
Klinische presentatie. Patiënten klagen meestal pas in een laat stadium over neusobstructie, recidiverende epistaxis, hoofdpijn en verschijnselen van disfunctie van de buis van Eustachius (oorpijn, gehoorverlies).
Diagnose. Bij nasofaryngoscopie wordt een rode, sterk doorbloede zwelling gezien. Een biopsie is gecontra-indiceerd in verband met het risico van hevige bloedingen. MRI/MRA maakt de uitgebreide vascularisatie en uitbreiding zichtbaar en bevestigt de diagnose.
Behandeling. Chirurgische behandeling (bij voorkeur endoscopisch) heeft de voorkeur. De operatie moet worden voorafgegaan door selectieve embolisatie van de voedende arterie door middel van angiografie om hevige intraoperatieve bloedingen te voorkomen.
Aandoeningen van de orofarynx
Congenitale afwijkingen
Palatoschisis
Een gespleten gehemelte – palatoschisis – kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met een lip- en kaakspleet (cheilognathopalatoschisis, figuur 17.5). Het kan uni- of bilateraal zijn, compleet of incompleet. De aandoening kan onderdeel zijn van een syndroom, zoals het robinsyndroom of het velocardiofaciaal syndroom. Vaker betreft het een geïsoleerde afwijking. Beide presentaties zijn genetisch bepaald. Omgevingsgebonden risicofactoren zijn gebruik van alcohol, nicotine, steroïden of anti-epileptica tijdens de zwangerschap en foliumzuurdeficiëntie. De incidentie van een lip-kaak-gehemeltespleet is ongeveer 1 per 1000 levendgeborenen, die van een geïsoleerde gehemeltespleet 1 per 2000, en die van een submuceuze gehemeltespleet 1 per 1200 tot 2000. De incidentie verschilt per land en per bevolkingsgroep.
Klinische presentatie. De kliniek varieert van een uvula bifida en submuceuze palatumspleet tot een complete cheilognathopalatoschisis met de daarbij passende uiterlijke kenmerken en problemen met de voedselinname en het spreken, onder meer bestaande uit respectievelijk nasale regurgitatie en rhinolalia aperta. Kinderen met een palatoschisis hebben door een afwijkende aanhechting van de m.tensor en de m.levator veli palatini een verminderde functie van de buis van Eustachius en een hoog risico op chronische otitis media met effusie of recidiverende acute middenoorontstekingen.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld door inspectie en palpatie van het gehemelte.
Behandeling. In Nederland wordt de behandeling van kinderen met een schisis uitgevoerd door multidisciplinaire schisisteams waarin plastisch chirurg, kaakchirurg, KNO-arts, logopedist en psycholoog samenwerken. De behandeling bestaat onder andere uit plastisch-chirurgische correcties van de lip, de neus en het gehemelte en orthodontische correctie (figuur 17.5). Bij ernstige velofaryngeale insufficiëntie kan een farynxplastiek nodig zijn.
Cysten
Cysten in de orofarynx zijn meestal retentiecysten. Zelden betreft het een restant van de tweede kieuwzak of een branchiogene (laterale) halscyste met een parafaryngeale lokalisatie. Fistels, dat wil zeggen: restanten van de tweede kieuwspleet of kieuwzak, kunnen een opening in de bovenpool van de tonsil hebben, vierde kieuwspleetfistels hebben deze opening in de sinus piriformis.
Klinische presentatie. Retentiecysten geven meestal geen verschijnselen; soms gaan ze gepaard met slik- of globusklachten. Bij jonge kinderen kunnen ze aanleiding geven tot ademhalingsproblemen. Congenitale (branchiogene) halscysten uiten zich meestal als een zwelling in de hals langs de voorrand van de m.sternocleidomastoideus en slechts zelden als een zwelling in de orofarynx.
Diagnose. De waarschijnlijkheidsdiagnose laterale halscyste of fistel kan gesteld worden op basis van inspectie en palpatie. Cytologische punctie, eventueel echogeleid waarbij tevens het cysteuze aspect kan worden bevestigd, geeft steun aan de diagnose. Uitbreiding van het proces kan desgewenst worden beoordeeld op een CT- of, bij voorkeur, MRI-scan.
Behandeling. Chirurgische verwijdering.
Tongstruma
Het tongstruma , oftewel aberrant schildklierweefsel in de tongbasis, is een zeldzame aangeboren afwijking. De schildklier daalt tijdens de embryonale ontwikkeling af vanuit het foramen caecum in de tong, via de achterzijde van het hyoïd naar ventraal van de trachea. In dit traject kan schildklierweefsel achterblijven of een cyste vormen (ductus-thyroglossuscyste). Zeer zelden daalt de schildklier in het geheel niet af in de hals en bevindt het enige functionele schildklierweefsel zich ter plaatse van de tongbasis.
Klinische presentatie. Meestal zijn er geen of vage globusklachten. Bij een grote massa ter plaatse van de tongbasis kunnen slikklachten of een obstructief slaapapneusyndroom ontstaan. Wanneer onvoldoende functioneel schildklierweefsel aanwezig is, kunnen klachten van hypothyreoïdie optreden.
Diagnose. Bij spiegelonderzoek wordt een rode submucosale zwelling ter plaatse van de tongbasis gezien. Een CT- of, bij voorkeur, MRI-scan toont de uitbreiding. Aan de hand van schildklierscintigrafie kan worden bepaald of de zwelling actief schildklierweefsel bevat.
Behandeling. Bij klachten kan besloten worden tot suppletie van schildklierhormoon om het volume van de zwelling te verminderen. Resectie of ablatie met radioactief jodium zijn andere behandelingsmogelijkheden.
Ontstekingen
Acute (faryngo)tonsillitis
Net zoals bij het adenoïd zijn ontstekingen van de tonsillae palatinae typische aandoeningen van de kinderleeftijd, maar toch komt tonsillitis vaker voor bij (jong)volwassenen dan adenoiditis.
Tonsillitis is een ontsteking van het slijmvlies en parenchym van de tonsilla palatina. Faryngitis is een infectie van de slijmvliezen van de farynx. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een algehele faryngitis. Het beeld van een acute faryngitis is vergelijkbaar met dat van een acute tonsillitis met dezelfde ziekteverschijnselen en verwekkers. Het onderscheid tussen de twee entiteiten is vaak onduidelijk en er wordt dan ook gesproken van faryngotonsillitis .
Zowel bij kinderen als volwassenen is een acute (faryngo)tonsillitis meestal van virale aard (rinovirus, coronavirus, adenovirus, (para-)influenzavirus) en gaat gepaard met andere klachten van een virale infectie zoals verkoudheid, hoofdpijn en spierpijn. De symptomen kunnen tot twee weken aanhouden. Bij ongeveer de helft van de gevallen speelt een bacteriële superinfectie een rol: groep-A bètahemolytische streptokok (Streptococcus pyogenes), Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Neisseria-species. Van deze bacteriën is de groep-A bètahemolytische streptokok het meest bekend en berucht vanwege mogelijk ernstige complicaties: acuut reuma met endocarditis en glomerulonefritis. Deze ziektebeelden zijn het gevolg van een auto-immuunkruisreactie van antilichamen tegen bestanddelen van streptokokken die zich gaan richten tegen eiwitten in de weefsels van gewrichten, hart en nieren. Het risico op deze complicaties is in de afgelopen decennia echter sterk afgenomen door verbetering van de algemene gezondheidstoestand, de verminderde virulentie van de streptokok en ten dele ook door de ruimere beschikbaarheid van antibiotica.
Voor recidiverende acute tonsillitiden lopen de definities uiteen. Volgens sommige auteurs en richtlijnen spreken we van recidiverende tonsillitis vanaf vier episodes over het verloop van één jaar, volgens andere dienen gedurende twee opeenvolgende jaren minstens vijf episodes per jaar op te treden.
Klinische presentatie. Bij jonge kinderen zijn de klachten van een acute tonsillitis of faryngitis vaak aspecifiek en gelijk aan die van een aspecifieke bovensteluchtweginfectie die gepaard kan gaan met koorts, buikpijn en diarree. De klassieke verschijnselen van een acute tonsillitis bij volwassenen en kinderen zijn keelpijn, uitstralend naar de oren, slikpijn, algemeen ziek zijn, koorts en gezwollen pijnlijke lymfeklieren in de hals. Bij onderzoek worden rode, vergrote tonsillen gezien met beslag in de crypten, is er een foetor ex ore en worden in de hals beiderzijds hoog jugulair (niveau 2) vergrote lymfeklieren gepalpeerd. Door ontsteking kunnen de tonsillen gaan zwellen met optreden van bovensteluchtwegobstructie met snurken, open-mondademhaling, ‘aardappelspraak’ en eventueel zelfs apneus. Bij een acute faryngitis worden roodheid en beslag op de farynxachterwand gezien; voor het overige zijn de verschijnselen gelijk aan die van een acute tonsillitis.
Diagnose. De diagnose tonsillitis wordt op basis van het klinisch onderzoek gesteld. Het is niet mogelijk om op basis van het klinisch beeld een onderscheid te maken naar een virale of een bacteriële (faryngo)tonsillitis. Het opsporen van een groep-A-streptokok door middel van een snelle antigeendetectietest, een keelkweek of serologisch onderzoek op antistreptolysine en antidesoxyribonuclease wordt niet langer aangeraden, omdat deze geen onderscheid maken naar apathogeen dragerschap of pathogene infectie. Bovendien heeft het al dan niet aantonen van groep-A bètahemolytische streptokok bij een tonsillitis geen therapeutische consequenties meer. Keelkweek is wel aangewezen bij een atypisch beloop of bij een immuungecompromitteerde patiënt: bij het vinden van bijvoorbeeld Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus of Candida albicans dienen specifieke antibiotica of antimycotica gegeven te worden.
Behandeling. Bij acute tonsillitis of faryngitis bestaat de behandeling in de meeste gevallen uit pijnstilling, rust en voldoende vochtinname en zijn antibiotica in eerste instantie niet noodzakelijk. Bij tonsillitiden veroorzaakt door groep-A-streptokokken waren antibiotica traditioneel altijd geïndiceerd vanwege de kans op complicaties als acuut reuma, endocarditis en glomerulonefritis. Inmiddels is dit niet meer het geval, doordat de kans op deze complicaties ten gevolge van een acute streptokokkentonsillitis zo zeldzaam geworden is dat de kans dat antibiotica deze complicaties zullen voorkomen vergelijkbaar is geworden met de kans op een ernstige anafylactische reactie op penicilline.
Antibiotische behandeling is wel geïndiceerd bij een atypisch beloop met onvoldoende beterschap of zelfs achteruitgang na 72 uur, en verhoogd risico op complicaties, bijvoorbeeld vanwege immuundeficiëntie, pre-existente aandoeningen van de nier of hartkleppen. Eerstelijns antibiotische behandeling bestaat uit een smalspectrumantibioticum (penicilline V) gedurende tien dagen.
Wanneer sprake is van frequent recidiverende acute tonsillitiden kan tonsillectomie worden overwogen (zie verderop).
Tonsilhyperplasie
Tonsilhyperplasie komt net als adenoïdhyperplasie typisch voor bij kinderen op de leeftijd dat het lymfatisch weefsel van de ring van Waldeyer immunologisch het meest actief is: tussen 3 en 6 jaar oud. Doorgaans komen beide aandoeningen samen voor en spreekt men van adenotonsillaire hyperplasie. Kinderen met uitgesproken hyperplasie van de tonsillen (en adenoïd) presenteren zich met obstructieve klachten. Deze betreffen enerzijds de ademhaling, van mondademen (met risico tot ontwikkelen van facies adenoidea), snurken en onrustig slapen tot obstructief slaapapneusyndroom Deze klachten komen bij jonge kinderen frequent voor: ongeveer 10% snurkt en bij 1 tot 3% van de kinderen gaat dit gepaard met episodes van een stokkende ademhaling tijdens de slaap. Adenotonsillaire hyperplasie is de belangrijkste oorzaak van obstructief slaapapneusyndroom bij kinderen (zie H. 10.1007/978-90-313-9807-2_23). Anderzijds zijn er klachten met betrekking tot slikken en voedselinname, van dysfagie vooral voor vast voedsel, slecht eten, kwijlen en ‘aardappelspraak’ tot onvoldoende intake en een afbuigende groeicurve. Bij onderzoek worden vergrote, vaak crypteuze tonsillen gevonden.
Het classificatiesysteem van Friedman kan gebruikt worden om de grootte van de tonsillen ten opzichte van de orofarynx te scoren (tabel 17.1). Wanneer zij elkaar in de middenlijn raken, spreekt men van ‘kissing’ tonsillen (figuur 17.6). In de hals worden vaak vergrote lymfeklieren gepalpeerd.
| graad 1 | tonsillen liggen verborgen tussen de tonsilpijlers |
| graad 2 | tonsillen komen tot aan de grens van de tonsilpijlers |
| graad 3 | tonsillen komen voorbij de tonsilpijlers, maar niet tot aan de middenlijn |
| graad 4 | tonsillen komen tot aan de middenlijn |
Obstructief slaapapneusyndroom op basis van (adeno)tonsillaire hyperplasie is een absolute indicatie voor (adeno)tonsillectomie, maar ook bij andere significante klachten van bovensteluchtwegobstructie kan deze interventie overwogen worden (zie verder adenotonsillectomie, hierna).
(Adeno)tonsillectomie
Jaarlijks worden in Nederland meer dan 40.000 tonsillectomieën uitgevoerd. Deze ingreep wordt het vaakst uitgevoerd bij kinderen met als belangrijkste indicatie bovensteluchtwegobstructie. Heel vaak wordt tonsillectomie dan ook gecombineerd met het verwijderen van de neusamandel: adenotonsillectomie.
De richtlijnen voor Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) stellen de volgende absolute indicaties voor (adeno)tonsillectomie:
kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (7 of meer per jaar of 5 per jaar in de afgelopen twee jaar);
kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden (4 tot 6 per jaar) met ernstige morbiditeit;
volwassenen met frequent recidiverende tonsillitiden (4 of meer per jaar) met ernstige morbiditeit;
slaapapneusyndroom op basis van (adeno)tonsillaire hyperplasie.
In de praktijk gelden deze absolute indicaties echter slechts voor 30-40% van de uitgevoerde (adeno)tonsillectomieën en worden veel relatieve indicaties gehanteerd. De arts moet samen met patiënt en zijn familie de voor- en nadelen hiervan goed afwegen. De voornaamste zijn (adeno)tonsillaire hyperplasie met beperking van de voedselinname en/of kwijlen door sliklast, onrustig slaappatroon met snurken, open-mondgedrag met gevolgen voor de uitgroei van het gelaat en chronische tonsillitis met aanhoudende keelpijnklachten en halitosis.
Tonsillectomie wordt onder algehele anesthesie verricht. In Nederland wordt bij kinderen in het algemeen vaak de guillotinetechniek of techniek volgens Sluder (‘sluderen ’) toegepast. De tonsil wordt met de ring van het guillotinemes opgeschept en geluxeerd uit de tonsilnis. Na het sluiten van het mes wordt de tonsil langs het mes met de vinger stomp over zijn kapsel vrijgeprepareerd. Deze methode is in ervaren handen snel en veilig; complicaties komen niet vaker voor dan bij de tonsillectomie volgens de dissectiemethode, die in andere westerse landen nu vrijwel altijd wordt toegepast. Bij volwassenen wordt uitsluitend de klassieke dissectietechniek toegepast, waarbij de tonsil met een dissector van de omgevende structuren wordt vrijgeprepareerd (figuur 17.7).
Bij tonsillectomie volgens de dissectietechniek dient de patiënt altijd geïntubeerd te worden. Bij de guillotinetechniek kan gekozen worden voor intubatie of voor narcose met open luchtweg (onder masker). Er bestaat toch een tendens om ook hier de voorkeur te geven aan intubatie, omdat dit een vrije luchtweg garandeert, aspiratie en passage van débris en bloed voorkomt, de mogelijkheid biedt tot het toepassen van peroperatieve opiaten en bovendien de operateur meer tijd geeft om de ingreep en hemostase zorgvuldig uit te voeren.
Vooral voor patiënten met tonsilhyperplasie zijn nieuwe operatietechnieken in opmars zoals intracapsulaire of partiële tonsillectomie door middel van coblatie of met de ‘microdebrider’ of ‘shaver’. Er is echter nog geen bewijs betreffende de mogelijke meerwaarde, zoals verminderde kans op postoperatieve pijn of nabloeding, met deze technieken.
De belangrijkste complicatie na tonsillectomie is een nabloeding. Dit komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. Primaire nabloedingen treden de eerste 24 uur postoperatief op bij 0,2-2,2%. Secundaire nabloedingen treden bij 0,1-3% op na 24 uur en meestal na vijf tot tien dagen, wanneer het fibrinebeslag in de tonsilnis loslaat. De kans op een secundaire nabloeding neemt toe door infectie van het wondbed. Als sprake is van een infectie van het tonsilbed wordt een breedspectrumantibioticum gegeven. De behandeling van een nabloeding bestaat uit herinspectie en zo nodig coagulatie, overhechten van een bloedvat of van de tonsillloge onder narcose. Uiterst zelden bestaat de noodzaak tot klippen of emboliseren van een arterie.
Andere mogelijke complicaties zijn velofaryngeale insufficiëntie, diepe halsinfecties, traumatische beschadiging ter hoogte van mond, farynx of larynx, smaakverlies en complicaties gerelateerd aan de anesthesie of onderliggende comorbiditeit.
Zoals bij adenotomie is het routinematig verrichten van een preoperatief bloedonderzoek en aanvragen van histopathologisch onderzoek op de verwijderde tonsillen niet aangewezen.
Chronische tonsillitis
Over het al dan niet bestaan van het ziektebeeld chronische tonsillitis bestaat discussie.
Klinische presentatie. De klassieke presentatie omvat chronische eerder milde keelpijnklachten, malaise en vermoeidheid, débris in de tonsilcrypten, foetor ex ore en pijnlijke lymfeklieren hoog in de hals. Het beeld wordt vooral bij jonge volwassenen gezien. De veronderstelde basis van de aandoening is een gestoorde lediging van de tonsilcrypten. Het débris in de crypten is een goede voedingsbodem voor bacteriën; zij veroorzaken een chronische infectie van de tonsillen. Meestal gaat het om een polymicrobiële infectie, waarbij zowel aeroben als anaeroben worden gevonden.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese. Het onderzoek van de keel en het beeld van de tonsillen is niet specifiek. Hoog in de hals worden vaak pijnlijk gezwollen lymfeklieren gepalpeerd.
Behandeling. De behandeling bestaat uit algemene ondersteunende maatregelen, mondhygiëne en pijnstillers. Een kuur met een breedspectrumantibioticum kan overwogen worden. Bij onvoldoende verbetering wordt tonsillectomie overwogen.
Chronische faryngitis
Chronische irritatie van het farynxslijmvlies kan veroorzaakt worden door prikkeling door tabaksrook, alcohol en oplosmiddelen. Ook kan prikkeling van de farynx optreden door postnasale drip bij chronische rinosinusitis, door atopie en gastrooesofageale reflux.
Klinische presentatie. De klachten zijn keelpijn of slikpijn, neiging tot schrapen, hoesten en slijmvorming. Er is geen koorts.
Diagnose. Bij onderzoek wordt uitgesproken vaatinjectie van het farynxslijmvlies gezien, of hyperplasie van het lymfoïde weefsel op de farynxachterwand.
Behandeling. Vermijden of behandelen van de oorzakelijke factoren.
Peritonsillair abces
Een acute tonsillitis kan gecompliceerd worden door een peritonsillair infiltraat of abces, waarbij de infectie zich heeft uitgebreid tussen het tonsilkapsel en de m.constrictor pharyngis superior. Een dergelijk abces ontstaat in het algemeen unilateraal. De meest voorkomende verwekker is de groep-A bètahemolytische streptokok, maar vaak zijn ook anaeroben betrokken.
Klinische presentatie. Naast de symptomen van een acute tonsillitis zijn de klassieke verschijnselen: trismus door prikkeling van de kauwspieren en kwijlen, omdat slikken te pijnlijk is.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten en het beeld van een unilaterale zwelling ter plaatse van de bovenpool van de tonsil, een gezwollen uvula die van de aangedane zijde afwijkt, trismus en lymfadenopathie in de hals. Wanneer bij punctie of proefdrainage geen pus wordt aangetroffen en op basis van de klachten toch de aanwezigheid van een abces wordt vermoed, kan beeldvorming (CT of echografie) uitkomst bieden, maar het is de vraag of dit klinisch relevant is. Beeldvorming is ook aangewezen bij vermoeden van uitbreiding van een peritonsillair abces naar de diepere halsloges.
Behandeling. Een peritonsillair abces dient gedraineerd (figuur 17.8) te worden via punctie, incisie of tonsillectomie à chaud. Naast evidente pijnstilling dient ook een breedspectrumantibioticum opgestart te worden, eventueel aan te passen op geleide van de kweek van het gedraineerde pus.
Bij volwassenen is drainage van een peritonsillair abces via punctie of incisie onder lokale oppervlakteanesthesie mogelijk. Bij kinderen, bij wie deze procedure toch onder algehele anesthesie dient te gebeuren en ook bij volwassenen als tevoren sprake was van recidiverende tonsillitiden of van een recidief peritonsillair abces, kan overwogen worden een tonsillectomie à chaud uit te voeren.
Complicaties. Wanneer de ontsteking zich niet beperkt tot de peritonsillaire loge maar zich uitbreidt naar de parafaryngeale ruimte, kan een parafaryngeaal infiltraat of abces ontstaan. Ook kan een reactieve halslymfeklier abcederen. Dergelijke abcessen kunnen zich, indien ze niet optimaal worden behandeld (ruime drainage en antibiotica), uitbreiden naar andere ruimten in de hals en caudaal naar het mediastinum, waar ze een mediastinitis kunnen veroorzaken.
Daarnaast kan altijd een recidief van een peritonsillair abces optreden indien geen tonsillectomie wordt uitgevoerd; dit recidiefpercentage bedraagt 10-15%.
Parafaryngeaal abces
Voor de bespreking van het parafaryngeaal abces wordt verwezen naar H. 10.1007/978-90-313-9807-2_19.
Retrofaryngeaal abces
Een retrofaryngeaal abces komt vooral voor bij jonge kinderen. Het ontstaat vanuit een geabcedeerde reactieve retrofaryngeale lymfeklier meestal na een adenoïditis en soms na een geïnfecteerde verwonding van de farynxachterwand door een corpus alienum of iatrogeen na adenotomie of tonsillectomie.
Klinische presentatie. Naast de symptomen van een abces (koorts, algemeen ziek zijn) staan torticollis of nekstijfheid, slikklachten of kwijlen en obstructie van de ademweg op de voorgrond. Wanneer het abces zich via de prevertebrale ruimte uitbreidt naar het mediastinum, kan een levensbedreigende mediastinitis ontstaan. Bij onderzoek wordt een zwelling van de farynxachterwand gezien, maar een dergelijke zwelling is vaak lastig vast te stellen door de hoek waaronder de farynxachterwand kan worden beoordeeld.
Diagnose. De diagnose wordt bevestigd door middel van CT (figuur 17.9).
Behandeling. De behandeling bestaat uit drainage van het abces via de mond en/of hals, aangevuld met intraveneus breedspectrumantibiotische therapie (eventueel aangepast op geleide van een kweek).
Candidafaryngitis
Candida-infecties van de mond-keelholte komen vooral voor bij patiënten met een verminderde weerstand door chemo- of radiotherapie, met hiv of met een veranderde keelflora door het gebruik van (inhalatie)corticosteroïden of antibiotica.
Klinische presentatie. Er zijn lichte pijnklachten en bij onderzoek wordt meestal een wit beslag gezien met eronder een rood ontstoken slijmvlies. Bij chronische infecties kan een hypertrofische vorm ontstaan met granulaties; dit is een zeldzaam beeld (zie ook par. 10.1007/978-90-313-9807-2_16#Sec19 onder ‘Candidose’).
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en kan via een uitstrijk of kweek bevestigd worden.
Behandeling. Primair bestaat de behandeling uit correctie van de eventueel onderliggende toestand, orale hygiëne en lokale toediening van antimycotica zoals nystatine. Bij onvoldoende respons worden systemische azolderivaten of amfotericine B gegeven.
Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer )
Als onderdeel van de ziekte van Pfeiffer kunnen ook de tonsillen zijn aangedaan. De aandoening wordt veroorzaakt door het epstein-barrvirus (EBV), een herpesvirus, en komt het meest voor bij adolescenten en jonge volwassenen. In Zuidoost-Azië komt de infectie ook frequent voor bij jonge kinderen. Er is een relatie tussen EBV-infecties op jonge leeftijd en het risico op een nasofarynxcarcinoom op oudere leeftijd. Het is niet geheel duidelijk onder welke omstandigheden het virus een acuut infectieus beeld veroorzaakt dan wel chronisch aanwezig blijft en bijdraagt aan transformatie van cellen. Bij patiënten met verminderde afweer (na niertransplantatie, stamceltransplantatie of bij aids) speelt EBV een rol bij het ontstaan van B-cellymfomen.
Klinische presentatie. De infectie kan, vooral bij jonge kinderen, asymptomatisch verlopen. Bij adolescenten en jonge volwassenen is echter sprake van algehele malaise, koorts, keelpijn en slikklachten door een forse onsteking van de ring van Waldeyer en lymfadenopathie in de hals. Vaak is de lymfadenopathie zeer uitgesproken. Typerend is een fibrineus beslag op de tonsillen met eronder een rood slijmvlies en petechiën op het gehemelte en de farynxbogen. De tonsillen kunnen zo hyperplastisch zijn dat ze de luchtweg obstrueren. Voorts kan sprake zijn van een huiduitslag, hepato- en splenomegalie.
Diagnose. Het bloedbeeld toont een relatieve overmaat aan monocyten, die atypisch van vorm kunnen zijn. Vaak worden leverfunctiestoornissen gevonden, wijzend op een hepatitis. Serologische tests op virusspecifieke antilichamen zijn sensitiever en specifieker dan de paul-bunnell-davidson- en monosticonsneltesten.
Behandeling. Primair is deze symptomatisch. Bij een ernstige superinfectie van de keel kunnen antibiotica noodzakelijk zijn. Amoxicilline mag niet gegeven worden, omdat hiermee een huidreactie kan worden uitgelokt. Corticosteroïden kunnen de zwelling van de ring van Waldeyer doen afnemen. Bij een ernstige belemmering van de luchtweg door tonsilhyperplasie is tonsillectomie met eventueel ook adenotomie aangewezen. In het algemeen verdwijnen de meeste symptomen in enkele weken, maar vermoeidheid kan lang aanwezig blijven.
Andere infecties
Specifieke infecties van de farynx gepaard gaande met ulceraties zijn angina van Plaut-Vincent (door fusiforme staven en spirocheten), syfilis, herpesinfecties (HSV type I of II en herpes zoster; zie ook par. 10.1007/978-90-313-9807-2_16#Sec8) en herpangina door het coxsackie-A-virus of enterovirussen (voornamelijk in Oost-Azië). Deze ziektebeelden dienen onderscheiden te worden van ulceraties door pemfigus, pemfigoïd en de ziekte van Behçet. Andere zeldzame specifieke infecties van de farynx zijn difterie door de klebs-löfflerbacterie, roodvonk, tuberculose, actinomycose en mucormycose-infecties.
Benigne tumoren
Benigne tumoren in de orofarynx gaan uit van de daar voorkomende weefsels: slijmvlies, speekselklieren, bindweefsel, spieren, vet en zenuwen. De meeste zijn zeldzaam.
Papillomen
Plaveiselcelpapillomen kunnen behalve in de larynx voorkomen in de farynx. Het zijn wratachtige woekeringen, veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Evenals bij condylomata acuminata spelen vooral de subtypen 6 en 11 een rol. Het virus wordt waarschijnlijk via direct contact overgedragen.
Klinische presentatie. Papillomen zijn weke, wratachtige woekeringen. Meestal zijn er weinig of geen klachten, maar er kunnen globusklachten bestaan.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Een biopsie is van belang om te differentiëren tussen een papilloom en (verruceus) carcinoom.
Behandeling. Bij klachten kan excisie worden verricht met een diathermisch mes of CO2-laser, maar recidieven komen vaak voor.
Benigne (para)faryngeale tumoren
Benigne tumoren van de orofarynx als fibromen en hemangiomen worden relatief wat vaker gevonden. Parafaryngeale tumoren als speekselkliertumoren, neurogene tumoren en glomustumoren zijn zeldzaam en worden in het algemeen pas laat ontdekt.
Klinische presentatie. Kleine benigne tumoren geven geen of weinig klachten en worden vaak bij toeval ontdekt. Klachten van grotere tumoren zijn snurken, obstructief slaapapneusyndroom, pijn- of slikklachten en een zichtbare zwelling in de keel of hals.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en zo nodig na cytologische punctie of biopsie in geval van een mucosaal gelegen tumor. Bij parafaryngeale tumoren is een CT- of, bij voorkeur, MRI-scan onontbeerlijk voor een correcte diagnose.
Behandeling. Deze is meestal chirurgisch.
Angio-oedeem
Plotselinge zwelling van aangezicht, oogleden, lippen, tong, farynx en supraglottische larynx kan worden veroorzaakt door een angio(neurotisch)-oedeem. Voor een uitvoerige beschrijving van dit ziektebeeld wordt verwezen naar par. 10.1007/978-90-313-9807-2_16#Sec25).
Aandoeningen van de hypofarynx
Verbrandingen en etsingen
Verbranding door hete dranken veroorzaakt hevige pijn en slikstoornissen. Dit komt vooral bij kinderen voor. Bij ernstige verbranding kan door oedeem van farynx en larynx een levensbedreigende belemmering van de ademhaling ontstaan. Intubatie of spoedtracheotomie is dan noodzakelijk.
Etsing door chemische stoffen kan zowel bij kinderen als volwassenen worden gezien. Bij kinderen is het dikwijls een verkenning van iets onbekends, bij volwassenen betreft het meestal een suïcidepoging. Accidentele inname wordt gezien bij verwisseling van flesinhoud (bijv. ijsazijn, schoonmaakmiddelen, e.d. worden in limonade- of wijnflessen bewaard). Anders dan bij de accidentele inname van te hete dranken wordt bij vergissing van flesinhoud en bij het tentamen suicidii de vloeistof wel doorgeslikt. Bij deze laatste twee accidenten kunnen daarom over een groter traject afwijkingen gevonden worden.
Klinische presentatie. De symptomen zijn duidelijk: pijn, slikklachten, speekselvloed, zwelling, roodheid en blaarvorming rondom de lippen en in het slijmvlies van de mondholte. Na enige tijd zijn de slijmvlieslaesies bedekt met beslag. Larynxoedeem kan leiden tot benauwdheid.
Diagnose. Het slijmvlies van de mond- en keelholte en larynx dient te worden geïnspecteerd. Afwezigheid van slijmvliesafwijkingen in mond en keel sluit beschadiging van hypofarynx en slokdarm niet uit, maar maakt deze wel minder waarschijnlijk. Bij verdenking op chemische verbranding van hypofarynx en oesofagus dient endoscopisch onderzoek te worden uitgevoerd en de verbrandingsgraad te worden vastgesteld.
Behandeling. Hiervoor wordt verwezen naar H. 10.1007/978-90-313-9807-2_22.
Corpora aliena
Het inslikken van een corpus alienum komt vooral voor bij kinderen en bij ouderen met een gebitsprothese. In het laatste geval komt dit omdat de intraorale sensibiliteit door de gebitsprothese is verminderd. Corpora aliena zijn in het mond- en keelgebied zeldzamer dan in de oesofagus. Kleine, scherpe voorwerpen zoals visgraten, botfragmenten, naalden en dergelijke blijven vooral in de tonsillen, de tongbasis en de valleculae steken. Zij kunnen meestal gemakkelijk gezien en verwijderd worden. Indien een slijmvlieslaesie is opgetreden, houdt de patiënt vaak enige tijd het gevoel dat er nog iets zit, ook al is het corpus alienum niet meer aanwezig.
Globus
Klinische presentatie en oorzaken. Globusgevoel , het gevoel van een brok in de keel, soms gepaard gaande met de behoefte tot schrapen, is een frequent voorkomende klacht. In het algemeen zijn globusklachten niet organisch van aard. Er is dan alleen sprake van een ‘globus’. Vermoedelijke oorzaken kunnen zijn verhoogde spierspanning van de farynx en de bovenste slokdarmspieren of reflux van maagzuur. Het globusgevoel kan echter ook een anatomische oorzaak hebben, zoals een faryngokèle (uitstulpingen van het farynxslijmvlies buiten de musculaire laag), een divertikel, hyperplasie van de tongbasisamandel of tumoren in de orofarynx, hypofarynx of larynx. Het spectrum van differentiaaldiagnosen is groot, maar vaak kan door anamnese en lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld.
Diagnose. Bij typische globus fluctueren de klachten, is er een relatie met stress en zijn de klachten niet continu aanwezig. Afwezigheid van klachten bij slikken van vast en vloeibaar voedsel, het ontbreken van pijn bij slikken en een heldere stem zijn geruststellende bevindingen. Kno-onderzoek is altijd geïndiceerd. Vaak wordt geen oorzaak gevonden. Alarmsymptomen zijn pijn, gewichtsverlies, voedselpassagestoornissen en stemveranderingen. In feite is geen sprake van een ‘globus’ indien er andere klachten dan alleen het globusgevoel zijn. Bij verdenking op een tumor, zeker bij risicopatiënten (roken, alcohol), is een scopie van de farynx en de proximale oesofagus onder narcose en eventueel een slikfoto geïndiceerd. Voorts kan het zinvol zijn nader onderzoek te doen naar een mogelijke oorzaak van de globus indien er geen alarmsymptomen zijn. Zo kunnen door middel van 24-uurs pH-metrie en manometrie reflux of spasmen van de slokdarmsfincter worden opgespoord. Een effectieve antirefluxproefbehandeling kan echter ook al in deze richting wijzen. Verstoringen van de slikactie en faryngokèles kunnen met een slikvideo in beeld worden gebracht.
Behandeling. Indien mogelijk behandeling van de oorzaak. Als geen oorzaak wordt gevonden, verdwijnen de klachten na geruststelling vaak spontaan na verloop van weken tot maanden. Een proefbehandeling met protonpompremmers is om eerdergenoemde reden te overwegen.
Dysfagie
Slikstoornissen komen uitvoerig aan de orde in H. 10.1007/978-90-313-9807-2_22.
Elektronisch aanvullend materiaal
Hieronder vindt u de link naar het elektronische aanvullende materiaal.