6 Preventie en publieke gezondheidszorg

Samenvatting

Preventie betreft zorg zowel voor gezonde mensen als voor niet meer gezonde mensen, die echter zonder klachten zijn of die de klachten (nog) niet zodanig ervaren dat ze een huisarts raadplegen (zie paragraaf 2.1 en figuur , en paragraaf 5.1 en schema 5.2).

Preventie heeft als doel de gezondheid van de bevolking te handhaven en te verbeteren (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec2). Dat betekent niet alleen het voorkomen dat mensen ziek worden, maar ook het bevorderen dat ze gezond zijn en blijven (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec1).[1]

Preventie betreft zorg zowel voor gezonde mensen als voor niet meer gezonde mensen, die echter zonder klachten zijn of die de klachten (nog) niet zodanig ervaren dat ze een huisarts raadplegen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec1 en figuur 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Fig1, en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_5#Sec1 en 10.1007/978-90-313-8006-0_5#Fig2).

In het eerste geval omvat preventieve zorg activiteiten die moeten voorkomen dat bepaalde ziekten ontstaan, bijvoorbeeld vaccinatie of voorlichting, de zogenaamde primaire preventie.

In het tweede geval is sprake van secundaire preventie: het bewust en systematisch vroegtijdig opsporen van afwijkingen, bijvoorbeeld door bevolkingsonderzoek.

Omdat niet alle ziekten te voorkomen zijn en het aantal chronische zieken door de vergrijzing toeneemt (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec26), is ook het voorkomen van complicaties en ziektevererging in toenemende mate een zaak van preventie, de zogenaamde tertiaire preventie. Daaronder valt ook de zorg die erop gericht is tekorten in de gezondheidstoestand op te heffen, te reduceren of te compenseren. Ook gaat het er bij tertiaire preventie om mensen bij wie ziekte is vastgesteld, zelfredzamer te maken en de kwaliteit van hun leven te bevorderen, onder meer door psychosociale begeleiding.

Preventie onderscheiden naar primaire, secundaire en tertiaire preventie is een indeling naar ziektestadium (figuur 6.1, zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec13).

Het werk van huisartsen, thuiszorginstellingen, verpleeghuizen en ziekenhuizen is op individuele zorgvragen gericht, wat overigens niet wil zeggen dat er in het geheel geen preventieve activiteiten van deze voorzieningen uitgaan. Voorbeelden zijn de griepprik en de decubituspreventie.[2] Dit heeft tot gevolg dat iedereen doorgaans voldoende met deze voorzieningen bekend is om zich er een concrete voorstelling van te kunnen maken. Dit geldt echter in veel mindere mate voor voorzieningen die in het kader van de collectieve preventie of publieke, voorheen openbare, gezondheidszorg opereren (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_15#Sec10 en 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8). Medisch gezien, is dit het werkterrein van sociaal geneeskundigen of artsen maatschappij en gezondheid zoals recentelijk hun kwalificatie luidt.[3] Maar in tegenstelling tot hun collega’s in de cure- en caresector zien zij preventie voor een belangrijk deel ook buiten de gezondheidszorg plaatsvinden.[4] Te denken valt dan aan het voorkomen, opsporen of verwijderen van bodemverontreinigingen, het nemen van maatregelen in het kader van de verkeersveiligheid en de luchtverontreiniging, de afvalstoffenverwijdering, het plaatsen van geluidwerende schermen tussen snelwegen en woningbouwconcentraties, het in stand houden van een rioleringsstelsel, enzovoort. Bij tal van publieke activiteiten kunnen met andere woorden gezondheidsaspecten worden onderkend. Zo vallen onder collectieve preventie of publieke gezondheidszorg (public health) alle activiteiten die gericht zijn op ‘het bewaken en bevorderen van de volksgezondheid voor zover deze samenhangt met risico’s met een collectief karakter’, aldus de Wet op de Collectieve Preventie Volksgezondheid , thans wet Publieke Gezondheid (WCPV, 1989; wet PG, 2008). Te denken valt hierbij in concreto aan:

• Gezondheidsbescherming, zoals die bijvoorbeeld door de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) wordt uitgevoerd door het houden van toezicht op de veiligheid van voedsel- en niet-voedselgerelateerde producten. In het algemeen gaat het bij gezondheidsbescherming om wet- en regelgevende maatregelen en de handhaving daarvan, om de bevolking te beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren, zoals straling of chemische verontreinigingen. Daarnaast vallen onder gezondheidsbescherming maatregelen die de veiligheid waarborgen van bijvoorbeeld woningen, arbeidsomstandigheden en voeding. Telkens gaat het om het opsporen en voortijdig onschadelijk maken van bekende risicofactoren voor de gezondheid, die voortvloeien uit de wisselwerking tussen mens en omgeving (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec17). Gezondheidsbescherming is dan ook primaire preventie. Voor een deel gaat het dan om activiteiten die buiten het terrein van de zorg liggen, omdat ze sectoroverstijgend zijn.

• Gezondheidsbevordering bestaat uit een complex van preventieve en programmatische activiteiten, gericht op de gehele bevolking of op bepaalde groepen met specifieke gezondheidsrisico’s. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) vormt een belangrijk instrument hiervoor en is gericht op het bevorderen van positief op de gezondheid inwerkende gedragsfactoren (zoals veel bewegen, gezonde voeding, voldoende ontspanning) en het tegengaan van riskant gedrag (roken, drinken, gebruik van drugs, te veel vet eten).[5] Deze gezondheidsbevordering is primaire preventie en gaat vaak gepaard met flankerend beleid (duurder maken van rookwaren, strafbaar stellen van rijden onder invloed, betere productinformatie op verpakkingen van voedingsmiddelen, autogordels verplicht stellen en fietspaden aanleggen). Gezondheidsbevordering is dus ook beleidsadvisering aan de (lokale) overheid, bijvoorbeeld met het doel sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te dringen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec8).[6] Het gaat er bij gezondheidsbevordering ook om dat een sociale en fysieke omgeving wordt gecreëerd die gezond gedrag en gezondheid stimuleert.

• Ziektepreventie omvat de preventieve interventies die zijn gericht op het voorkomen of vroeg signaleren van specifieke ziekten. Voorbeelden van primaire preventie zijn dan de foliumzuursuppletie ter voorkoming van een open ruggetje, vaccinatieprogramma’s voor reizigers tegen cholera, lepra, malaria en dergelijke en het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen tot 9 jaar (RVP). De opsporing en bestrijding van besmettelijke ziekten (bijvoorbeeld TBC en geslachtsziekten) en het bevolkingsonderzoek, zoals de cervix-screening, zijn secundaire preventie, namelijk gericht op de opsporing van ziekte in een stadium waarin maximaal herstel nog mogelijk is.

• Tertiaire preventie binnen de ziektepreventie betreft de bestrijding van de gevolgen van chronische of infectieziekten evenals de begeleiding bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Zo vindt ziektepreventie niet alleen plaats in de thuiszorg, gemeentelijke geneeskundige en gezondheidsdiensten, integrale kankercentra, consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters, maar ook bij Arbodiensten en UWV WERKbedrijf.

Deze introductie op preventie maakt wel duidelijk dat preventie een complex en rijk geschakeerd terrein is, zowel inhoudelijk als wat uitvoering betreft.[7] Daarop wordt in de navolgende paragrafen 6.1 en 6.2 nader en specifieker ingegaan, zonder volledigheid te pretenderen (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec12). Vervolgens wordt in paragraaf 6.3 ingegaan op de publieke gezondheidszorg als deel van het zorgstelsel en op de centrale voorziening daarbinnen, de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en haar ontwikkeling (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_15#Sec10).

6.1 Preventieve interventies

Preventieve interventies kunnen enerzijds direct gericht zijn op ziekten en aandoeningen. Anderzijds kunnen preventieve interventies gericht zijn op de risicofactoren van ziekten en aandoeningen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec13). Door deze risicofactoren te beïnvloeden, kunnen die ziekten en aandoeningen dan worden voorkomen. Zo wordt de kans op zowel hart- en vaatziekten als diabetes mellitus kleiner door overgewicht aan te pakken. Veel preventieve maatregelen spelen in op meer risicofactoren tegelijk, omdat die vaak een onderlinge relatie hebben. Om overgewicht te voorkomen, wordt bijvoorbeeld zowel op lichamelijke activiteit als op voeding geïntervenieerd.

Er zijn verschillende soorten risicofactoren die de gezondheid beïnvloeden. Op een aantal hiervan kunnen mensen zelf invloed uitoefenen, zoals op hun gedrag. Op andere risicofactoren hebben mensen echter minder invloed, zoals op hun fysieke en sociale omgeving.

Preventie kan ook gericht zijn op een specifieke doelgroep. Uitgangspunt is dan de problematiek die bij deze doelgroep hoort. Deze kan bestaan uit een combinatie van risicofactoren, ziekten en aandoeningen. Jongeren vormen een belangrijke doelgroep van preventie. Zij vertonen namelijk relatief veel risicogedrag, waarvan de gevolgen pas veel later tot ziekte leiden. Gezondheidsproblemen op oudere leeftijd kunnen bij deze groep nog voorkomen worden. Doelgroepgerichte preventie vindt vaak plaats in de setting van de doelgroep zelf, zoals scholen of de werkplek.

Is deze preventie van ziekten en aandoeningen (paragraaf 6.1.1), gericht op risicofactoren (paragraaf 6.1.2), doelgroepen (paragraaf 6.1.3) en settings (paragraaf 6.1.4) de moeite waard? Alvorens op deze preventie inhoudelijk in te gaan, kan van de successen van preventie over de afgelopen veertig jaar een opsomming gegeven worden (tabel 6.1). De successen variëren van bestrijding van tabaksgebruik tot opsporing en behandeling van hoge bloeddruk, en van kindervaccinaties tot preventie van arbeidsongevallen. Samen worden door al deze successen zeker 16.000 doden op jaarbasis voorkómen, en een veelvoud daarvan aan ziektegevallen.[8] Dat neemt niet weg dat er over de effectiviteit van preventie nog te weinig bekend is. Daarom is er de afgelopen jaren veel effectonderzoek gedaan. Dan gaat het overigens vooral om effecten op ongezond gedrag en minder om effecten op het ontstaan van ziekte of vroegtijdige sterfte (zie verder paragraaf 6.1.1). Enkele andere kennislacunes blijven zo bestaan, zoals de langetermijneffecten van preventie, de effecten op sociaaleconomische gezondheidsverschillen en de effecten van omgevingsmaatregelen.[9]

Zwangerschap en kinderleeftijd
1	Preventie van rhesusziekte
2	Screening door middel van de hielprik
3	Screening in de jeugdgezondheidszorg
4	Preventie van wiegendood
5	Vaccinaties tegen kinderziekten
6	Preventie van tandbederf
7	Screening op downsyndroom
Arbeidsomstandigheden
1	Preventie van arbeidsongevallen
2	Preventie van arbeidsgebonden ziekten
Ongevalsletsel
1	Veiligheid van auto-inzittenden
2	Veiligheid van overige verkeersdeelnemers
3	Preventie van verdrinking
	Preventie van brandwonden
5	Preventie van vergiftiging
Leefwijzen
1	Verwijdering van transvetzuren uit voeding
2	Bestrijding van tabaksgebruik
3	Preventie van aids
Preventieve medische interventies
1	Opsporing en behandeling van hoge bloeddruk
2	Verlaging cholesterol met statines
3	Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker
4	Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
5	Vaccinatie tegen influenza

Prijsmaatregelen en wetgeving blijken effectief in het beïnvloeden van gedrag. De keuze voor gezonde en ongezonde producten wordt het meest effectief beïnvloed door maatregelen die ingrijpen op de beschikbaarheid en de prijs van producten. Het gaat dan om wetgeving om de fysieke omgeving aan te passen, zoals een verbod op alcohol in schoolkantines of het verbeteren van de groenvoorziening in de wijk. Anderzijds gaat het om prijsmaatregelen die de financiële beschikbaarheid beperken of vergroten (zie verder paragraaf 6.1.2). De effectiviteit van gezondheidsbevorderende interventies in de eerstelijnszorg bij mensen met een verhoogd risico, is eveneens veel onderzocht. Daaruit komt een solide beeld naar voren: dergelijke interventies (ondersteuning bij het stoppen met roken, begeleiding bij het afvallen, online-coaching bij minder drinken enzovoort) zijn effectief in het verminderen van ongezond gedrag (zie verder paragraaf 6.1.4).

Verder blijken de sociale en fysieke omgeving inderdaad belangrijke aangrijpingspunten voor preventie. Gezondheidsbevordering richt zich echter in de praktijk voornamelijk op individugerichte maatregelen, zij het zeker niet uitsluitend.[10] Preventieve maatregelen die zich ook of juist op de sociale omgeving richten, blijken effectiever dan maatregelen die dat niet doen. Denk bijvoorbeeld aan de invloed van leeftijdgenoten op schadelijk alcoholgebruik en dat van ouders op het beweeggedrag van hun kinderen. Kortdurende leefstijlinterventies gericht op de algemene bevolking hebben vaak geen blijvende effecten, terwijl doelgroepgerichte benadering juist aanbevolen is. Ongezond gedrag komt in sommige bevolkingsgroepen namelijk meer voor dan in andere (zie verder paragraaf 6.1.3).[11]

6.1.1 Preventie van ziekten en aandoeningen

Preventie van ziekten en aandoeningen speelt zich voor een groot deel af binnen de zorg. In de zorgsector zijn twee vormen van preventie te onderscheiden: casuïstische en programmatische preventie. Het kenmerk van casuïstische preventie of adhoc preventie is dat de risico’s worden geschat in een individuele hulpverleningssituatie. Een bloeddrukmeting bij een patiënt met een hoog risico op hart- en vaatziekten is hier een voorbeeld van. De preventie maakt in dat geval deel uit van de zorg die een huisarts aanbiedt. Programmatische preventie is gericht op een omschreven doelgroep en wordt uitgevoerd volgens een vooraf omschreven programma, een vastgelegde taakverdeling en werkwijze. Bovendien wordt het bereik van de doelgroep bij programmatische preventie gevolgd. Het Ministerie van VWS heeft streefcijfers voor deze programma’s vastgesteld, zoals een onderzoeksgraad van gemiddeld 80% voor het bevolkingsonderzoek op borstkanker en een vaccinatiegraad van boven de 95% voor het Rijksvaccinatieprogramma.[12]

Infectieziekten[13]

Infectieziekten zijn over het algemeen besmettelijke of overdraagbare ziekten. Vaccinatie is de beste (primaire) preventie tegen infectieziekten. Maar vaccinatie is niet altijd mogelijk, en virussen en bacteriën zoeken steeds nieuwe wegen. Welke infectieziekten voorkomen en in welke mate, is onvoorspelbaar door de talrijke (biologische) factoren die van invloed zijn. Nieuwe infectieziekten komen op, maar oude nemen soms plotseling weer toe. In dat geval moeten maatregelen worden genomen om verspreiding te voorkomen (zoals bij vogelpest, SARS, Mexicaanse griep en Q-koorts). Om goed en vooral snel te volgen welke infectieziekten voorkomen, bestaan er instrumenten, zoals de wettelijke meldingsplicht (Wet Publieke Gezondheid, 2008) aan GGD’en, en surveillancesystemen, zoals het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS) op het RIVM. Ook zijn er speciale surveillancesystemen gericht op ziekenhuisinfecties en antibioticaresistentie. Bij seksueel overdraagbare aandoeningen, tuberculose, maar ook bij ziekten als hoofdluis en schurft is het ook een vorm van preventie dat contacten worden opgespoord en behandeld, omdat iedere patiënt een nieuwe besmettingsbron vormt.

De bestrijding van infectieziekten is gebaseerd op een of meer van de volgende drie principes:

• De besmettingsbron wegnemen, bijvoorbeeld zieken behandelen of besmette dieren ruimen.

• De transmissieweg onderbreken, bijvoorbeeld condooms gebruiken of voedsel verhitten.

• De gevoelige populatie beschermen, bijvoorbeeld door vaccinatie of door geneesmiddelen preventief in te zetten (profylaxe).

Er bestaat een groot aantal maatregelen ter preventie van infectieziekten. Zo is er een uitgebreid systeem dat de kwaliteit waarborgt van het drinkwater, zwemwater en voedsel. Daarnaast bestaan regels voor bijvoorbeeld de arbeidssituatie, woningen, ziekenhuizen en kinderdagverblijven. Het omvangrijkste voorlichtingsprogramma om infectieziekten te voorkomen, is de voorlichting over veilig vrijen. De voorlichting over veilig intraveneus drugsgebruik sluit daar nauw bij aan. Daarnaast wordt veel voorlichting gegeven over hoe je voedselinfecties en voedselvergiftigingen kunt voorkomen, in het bijzonder aan zwangere vrouwen. Een derde terrein bestrijkt de voorlichting over tekenbeten ter preventie van de ziekte van Lyme. Van een systematisch voorlichtingsprogramma is hier echter geen sprake.

Er zijn drie vaccinatieprogramma’s in Nederland. Ten eerste is er het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat kinderen beschermt tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio (DKTP), haemophilus influenza type B (Hib), bof, mazelen, rodehond (BMR), meningokokken-C-infecties en pneumokokkeninfecties, en een specifieke groep kinderen tegen hepatitis B. Sinds 2010 is vaccinatie tegen baarmoederhalskanker opgenomen voor meisjes van 12 jaar. Het RVP wordt gefinancierd vanuit de AWBZ. De vaccinatiegraad is boven de 95%, maar lijkt sinds kort licht te dalen. In gebieden waar relatief veel bevindelijk gereformeerden wonen, is de vaccinatiegraad lager, al stijgt deze licht. Mensen die behoren tot homeopathische en antroposofische kringen, zien vaker dan voorheen en vaker dan mensen uit andere kringen af van vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond.

Ten tweede is er een programma waarin risicogroepen worden gevaccineerd tegen hepatitis B, tuberculose (BCG) en influenza. In Nederland wordt jaarlijks gevaccineerd tegen influenza, omdat het influenzavirus telkens iets verandert. De vaccinatie gebeurt in de huisartspraktijk tussen half oktober en half november. De huisarts selecteert de mensen die in aanmerking komen voor vaccinatie. Dit zijn de personen die behoren tot een risicogroep. De geselecteerden worden uitgenodigd om zich gratis te laten vaccineren. Er bestaat altijd een risico op een wereldwijde griepepidemie (grieppandemie). De Nederlandse overheid heeft onder meer draaiboeken ontwikkeld om de gevolgen van een pandemie te minimaliseren voor de Nederlandse samenleving. Hierin is vastgelegd wie welke taken heeft wanneer een grieppandemie optreedt. De Gezondheidsraad heeft een advies uitgebracht over interventies die ervoor kunnen zorgen dat een minimum aantal mensen wordt besmet bij zo’n grieppandemie.[14]

Een derde vorm van vaccinatie is de inenting van reizigers tegen ziekten als hepatitis A en tyfus. Deze is op vrijwillige basis en op eigen kosten. Ook kunnen reizigers middelen ontvangen om malaria te voorkomen (profylaxe). Het primaire doel van preventiemaatregelen gericht op reizigers is het voorkómen van ziekten en het voorkómen van verergering van ziekten bij reizigers zelf. Bij terugkeer naar Nederland kunnen reizigers echter ziekten importeren en verspreiden. Het voorkomen van ziekten bij reizigers beperkt dus ook de import en verspreiding van infectieziekten, zoals hepatitis A, hepatitis B en tuberculose. Het gaat vooral om reizigers vanuit Nederland naar gebieden in de (sub-)tropen of gebieden met een lage hygiënegraad.

Alleen risicogroepen worden in Nederland systematisch gescreend op infectiezieken. Daarbij gaat het om groepen die een verhoogd risico lopen op tuberculose, zoals dak- en thuislozen, en om zwangeren en bloeddonoren.

In 1992/1993 werd Nederland voor het laatst getroffen door een polio-epidemie. Tijdens deze epidemie deed zich sterk het gemis gevoelen van een organisatie die in staat was om de toen 63 GGD’en eensgezind en in onderlinge samenhang een nationaal probleem aan te laten pakken. Daarom werd in 1994 de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) gevormd om richtlijnen te ontwikkelen en te voorzien in coördinatie. Deze LCI is in 1995 gestart met een onafhankelijk bureau, dat in 1999 ondergebracht is bij het GGD-Nederland. De coördinatiemethodiek van politieke besluitvorming in het zogenaamde Bestuurlijk AfstemmingsOverleg (BAO) op basis van een inhoudelijk advies dat wordt verzorgd door een Outbreak Management Team (OMT), is gecodificeerd in de Wet Publieke Gezondheid (Wpg, 2008).

De LCI is de afgelopen jaren ingeschakeld bij veel dreigingen door infectieziekten, zoals legionellose in Bovenkarspel, mazelen in de bible-belt, SARS en Q-koorts. In 2003 was er aviaire influenza N7H7 onder pluimvee, waarbij ook een groot aantal humane infecties met het virus zijn beschreven. De bestrijding van deze epidemie vereiste een intensieve samenwerking tussen drie ministeries: VWS, LNV en BZK. De minister van VWS voelde zich in dat proces onvoldoende gesteund door de gedecentraliseerde bestrijdingsorganisatie bij de GGD’en en had behoefte aan een centrale infectieziekte-autoriteit. Deze organisatie zou hem inhoudelijk moeten adviseren en ondersteunen, terwijl de minister zelf doorzettingsmacht moest hebben om de bestrijding met kracht te kunnen doorvoeren. In 2005 is daartoe het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) gevormd en ondergebracht bij het RIVM (zie paragraaf 6.2). Deze bestaat uit de laboratoria en afdelingen van het RIVM die op het terrein van infectieziekten werkzaam zijn, aangevuld met de LCI en beleidsfuncties van VWS.

Daarmee was het ontwikkelingsproces van de organisatie van de infectieziektebestrijding niet ten einde. Er kwam een opbouw volgens het zogenaamde 1-1-5-25 model. Daarbij is de minister (1) verantwoordelijk voor de (inter)nationale aspecten van de bestrijding en kan hij daarin, bijgestaan door het CIb (1), ook de leiding nemen zoals thans vastgelegd in de Wpg. De GGD’en zijn bijna alle congruent aan de veiligheidsregio’s (25), en deze GGD’en werken regionaal samen in een vijftal samenwerkingsverbanden (zie bijlage 3). Op deze wijze is een wat onsamenhangende lappendeken in bijna twintig jaar vervangen door een stevige organisatie. Een centrale organisatie voor effectief opereren in (inter)nationaal verband, gepaard aan decentrale verantwoordelijkheid van gemeenten, wat een goede samenwerking met lokale actoren in de bestrijding (GHOR, politie, brandweer, media) en met de curatieve sector moet garanderen (zie verder paragraaf 6.3 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec16).[15]

kanker[16]

Primaire preventie van kanker is vooral gericht op leefstijlfactoren zoals gezonde voeding en regelmatig bewegen[17], en op risico’s die in verband staan met het ontstaan van kanker, zoals roken of overdadige blootstelling aan zonlicht. Sinds 2010 is er primaire preventie van baarmoederhalskanker vanwege de HPV-vaccinatie bij meisjes van 12 jaar.

Bepaalde kankersoorten lenen zich voor secundaire preventie, dat wil zeggen dat deze soorten door gerichte opsporing van vroege ziektestadia redelijk behandeld kunnen worden.[18] Er zijn in Nederland twee landelijk dekkende bevolkingsonderzoeken naar kwaadaardige kankersoorten: het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (met een uitstrijkje) en dat naar borstkanker (met een mammografie)[19]. Daarnaast vindt genetisch onderzoek plaats bij vrouwen met een mogelijk verhoogde kans op een erfelijke vorm van borstkanker.

Er worden strenge eisen gesteld aan de manier waarop de bevolkingsonderzoeken worden uitgevoerd en aan de voorlichting die erover gegeven wordt. Voor deze onderzoeken is een vergunning nodig volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker wordt gefinancierd door de AWBZ. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ, zie bijlage 1) keert aan de screeningsorganisaties achteraf een vergoeding uit per verricht screeningsonderzoek. De kosten voor aanvullende diagnostische onderzoeken en eventuele behandeling worden niet meegenomen in de kosten voor het bevolkingsonderzoek. De borstkankerscreening wordt gefinancierd door het Ministerie van VWS. Uitvoering van deze subsidieregeling ligt bij het RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek.

In verschillende landen vindt bevolkingsonderzoek op darmkanker plaats. In Nederland zal dit gefaseerd van start gaan. Op verschillende plaatsen vinden proefbevolkingsonderzoeken plaats.

pyschische aandoeningen

De overheid vindt preventie en vroegsignalering in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) al lang een belangrijk middel om de geestelijke gezondheidsschade te beperken en de groeiende zorgvraag af te remmen.[20] Preventie van psychische stoornissen was echter lang een gebied waar goede bedoelingen de boventoon voerden. Dit terrein is de laatste jaren echter sterk aan het professionaliseren en verwetenschappelijken.[21] Het aantal kwalitatief goede effectonderzoeken groeit gestaag. Uit onderzoeken op het gebied van preventie van depressie, schadelijk alcoholgebruik en angststoornissen komt naar voren dat er nu voldoende bewijs is om bepaalde preventieve interventies op grotere schaal toe te passen. Er is preventief veel meer mogelijk dan een aantal jaren geleden. Het aanbod van interventies komt vooral van GGZ-instellingen in de vorm van voorlichting en cursussen. Het meeste aanbod is gericht op specifieke doelgroepen, zoals mensen met depressieve of paniekklachten, verweduwden en mantelzorgers of kinderen van depressieve ouders.

De doelgroepen voor preventieve interventies bevinden zich op een continuüm tussen gezond en ziek. Universele preventie richt zich met voorlichting op gezonde mensen, selectieve preventie richt zich op mensen met een verhoogd risico (zoals kinderen van ouders met psychische stoornissen) en geïndiceerde preventie is bedoeld voor mensen met beginnende klachten, die echter (nog) niet beantwoorden aan de officiële diagnose voor een psychische stoornis. Van een aantal geïndiceerde preventieve interventies is inmiddels bekend dat ze het ontstaan van psychische stoornissen kunnen voorkomen. Het blijkt daadwerkelijk mogelijk om met preventieve interventies te voorkomen dat mensen met beginnende depressiviteitklachten een echte depressie ontwikkelen. Voorbeeld is de cursus ‘In de put, uit de put’, die wordt aangeboden als groepscursus en als individuele zelfhulpcursus met minimale begeleiding.

Ook blijken bepaalde overheidsmaatregelen effectief te zijn in het terugdringen van schadelijk alcoholgebruik: accijnsverhoging, beperking van de winkelverkoop van alcohol in het weekend, het verbieden van alcoholreclame en onaangekondigde alcoholcontroles bij automobilisten. Voor het terugdringen van schadelijk alcoholgebruik bij volwassenen zijn effectieve geïndiceerde interventies beschikbaar via internet, bijvoorbeeld de cursus ‘Minder drinken’ en de ‘Drinktest’. Tot slot is er erg weinig bekend over de effectiviteit van preventieve interventies voor angststoornissen. Deze achterstand is opvallend, omdat het aantal mensen met angststoornissen groter is dan dat van depressie, en de ziektelast van bepaalde angststoornissen die van depressie ten minste evenaart.[22]

Diabetes mellitus[23]

Primaire preventie van diabetes verloopt via de preventie van de risicofactoren overgewicht, voeding en lichamelijke inactiviteit. Bij deze preventiemaatregelen gaat het er dus om gezond gedrag te bevorderen. Bij secundaire preventie is het doel om niet gediagnosticeerde diabetespatiënten vroeger op te sporen en te behandelen. Dit gebeurt niet systematisch, maar via case finding door de huisarts. Er zijn richtlijnen en standaarden opgesteld om diabetes op te sporen en te behandelen, maar omdat diabetes (type 2) geleidelijk ontstaat, kan het jaren duren voordat iemand wordt gediagnosticeerd. Er zijn dan ook veel mensen die niet weten dat ze diabetes hebben, de zogeheten ‘onbekende diabeten’. Zij ontwikkelen in de loop der jaren allerlei complicaties, totdat uiteindelijk ontdekt wordt dat zij diabetes hebben. Daarom is er het vroege-opsporingsproject ‘Kijk op diabetes’, dat mensen op het spoor van diabetes zet, en op dat van de huisarts.[24] Bij tertiaire preventie worden gediagnosticeerde diabetespatiënten optimaal behandeld om zo complicaties te voorkomen of uit te stellen. Van veel van deze preventieactiviteiten zijn het bereik en de effectiviteit onbekend of niet te kwantificeren. Dit komt doordat de activiteiten niet zijn opgenomen in aparte preventieprojecten.

Diabetes is een groot probleem voor de samenleving. Nu al lijden 740.000 mensen aan deze ziekte en ieder jaar komen daar ruim 71.000 mensen bij en hebben naar schatting 250.000 mensen diabetes zonder het te weten. Diabetes kan de levensverwachting met vijf tot tien jaar verkorten. Bovendien grijpt de ziekte diep in op het leven van mensen en leidt deze in veel gevallen tot ernstige complicaties. Om het tij te keren, is er de gecoördineerde aanpak van een Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD, 2009-2013). Het is een samenhangende bundeling van alle acties en initiatieven die in een periode van vier jaar in Nederland ondernomen worden om de groei van diabetes in te perken. De acties zijn gericht op preventie van (complicaties van) diabetes en goede zorg voor mensen met diabetes. Het NAD is ontwikkeld en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie, in opdracht van de overheid.

6.1.2 Preventie op risicofactoren

Risicofactoren verwijzen naar determinanten van gezondheid, dat wil zeggen kenmerken die samengaan met een verhoogde kans op het optreden van ziekte en die voorafgaand aan de ziekte te identificeren zijn (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec13). Te onderscheiden zijn endogene determinanten (biologische factoren) en exogene determinanten (fysieke en sociale omgeving en leefwijzen). Het zijn vooral leefstijlfactoren, zoals roken en overgewicht, die thans preventief in de aandacht staan. Dit waren met diabetes mellitus, schadelijk alcoholgebruik en depressies de preventiespeerpunten in het overheidsbeleid van het afgelopen decennium (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).[25] Andere gedragsgerelateerde risicofactoren die aandacht vragen, zijn voeding (te veel verzadigd vet, te weinig groente en fruit), lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik, verhoogde bloeddruk en verhoogd totaalcholesterol. Het Ministerie van VWS werkte vanaf begin deze eeuw met streefcijfers voor roken, voldoende bewegen, consumptie van verzadigd vet, probleemdrinkers, veilig vrijen en ongevallen. Voor roken was bijvoorbeeld het streven in vijf jaar, 2002-2007, het percentage rokers te laten afnemen van 31 naar 25 en de stijgende trend van overgewicht te keren (‘geen stijging’) (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).

Om een gezonde leefstijl te bevorderen, kon gezondheidsbevordering worden ingezet waarin informatieoverdracht en educatie (GVO) van oudsher centraal staan. Ook konden structurele maatregelen in de omgeving worden getroffen, bijvoorbeeld door te zorgen voor voldoende fietspaden en zichtbare trappenhuizen. Ter ondersteuning selecteerde en financierde Zorgonderzoek Nederland en Medische Wetenschappen (ZonMw) in haar programma Gezond Leven praktijkexperimenten en onderzoeksprojecten waarin vernieuwende methoden en strategieën werden ontwikkeld en toegepast, die op een aantoonbare manier gezond leven stimuleren.[26] Het programma maakte een doorstart binnen het derde Preventieprogramma van ZonMw om de opbrengsten van ‘Gezond Leven’ verder te brengen, wat resulteerde in nieuwe projecten (2008).

Roken

Het Partnership Stop met Roken is een samenwerkingsverband van partijen, zowel publiek als privaat, die betrokken zijn bij stoppen met roken.[27] De preventieactiviteiten op dit terrein kunnen drie invalshoeken hebben[28]:

• Stoppen met roken: rokers stimuleren te gaan stoppen.

• Niet beginnen met roken: voorkomen dat (jonge) mensen gaan roken.

• Meeroken voorkomen: niet-rokers beschermen tegen tabaksrook.

Een groot deel van de preventieve interventies op het gebied van roken bestaat uit voorlichting, die varieert van campagnes met een massamediale component tot persoonlijke voorlichting. Naast voorlichting is er wet- en regelgeving rond rookwaren, vastgelegd in de Tabakswet. De Voedsel en Warenautoriteit ziet erop toe dat de Tabakswet wordt nageleefd. Deze is in 2002 aangescherpt en bevat in hoofdlijnen de volgende besluiten:

• Een nagenoeg algeheel verbod op de tabaksreclame en -sponsoring.

• Een verkoopverbod van tabakswaren aan jongeren onder de zestien jaar.

• Een uitbreiding van de bescherming van niet-rokers door een wettelijk recht op een rookvrije werkplek en rookvrij personenvervoer.

• Bestuurlijke boetes die worden opgelegd bij overtreding.

Sinds 2004 geldt het recht op de rookvrije werkplek. Werkgevers zijn verplicht om ervoor te zorgen dat werknemers kunnen werken zonder hinder of overlast te ondervinden van tabaksrook. Een uitzondering werd gemaakt voor de horeca. In 2008 werd deze opgeheven. Vanaf 1 juli 2008 mag in de horeca binnen alleen nog maar in rookruimten gerookt worden. Het verzet hiertegen was vergeleken met de rest van Europa relatief groot. Eind 2010 werd het rookverbod voor cafés kleiner dan 70 m² en zonder personeel opgeheven. Voor de andere horecagelegenheden veranderde er niets en bleef het rookverbod van kracht.

Steeds belangrijker wordt de ondersteuning van stoppen met roken vanuit de zorg. Veel rokers hebben enige ondersteuning nodig om blijvend met roken te kunnen stoppen. Grote groepen rokers hebben voldoende aan een lichte vorm van ondersteuning, zoals een cursus ‘stoppen met roken’, soms met farmacologische ondersteuning. Zwaar verslaafden zullen intensievere vormen van ondersteuning nodig hebben vanuit de verslavingszorg. De inzet van zorgverleners om hun patiënten te motiveren om te stoppen, hen daarbij te begeleiden, en te adviseren over effectieve ondersteuning, draagt bij aan het aantal succesvolle stoppogingen.[29] Daarvoor hebben zij de beschikking over de klinische ‘Richtlijn behandeling tabaksverslaving’, die ontwikkeld is in opdracht van het Partnership Stop met Roken, en doelgroep specifieke Minimale Interventie Strategieën stoppen met roken. Ten behoeve van de opname van behandeling van tabaksverslaving in de basisverzekering is vanuit het Partnership in 2009 een zorgmodule ontwikkeld, gevolgd door een kwaliteitsregister voor behandelaars van tabaksverslaving.

Uit evaluatie van het tabaksontmoedigingsbeleid over de laatste 35 jaar blijkt dat de focus van tabaksontmoedigingsbeleid breder en fundamenteler gelegd moet worden om verder resultaat te boeken.[30] Weliswaar is de maatschappelijke norm nu wel ‘niet-roken’, maar ook geldt ‘roken moet mogen’. Inzet moet dus worden de denormalisatie van tabak en tabaksgebruik om het bewustzijn en het draagvlak voor tabaksontmoediging te versterken: roken moet ‘niet-normaal’ gevonden worden. Dat vraagt wel om zogenaamde ‘advocacy’: de versterking en verankering van een maatschappelijke dialoog over roken en een veel intensievere, indringendere en daadwerkelijk op denormalisatie gerichte (massamediale) voorlichting en dwingendere flankerende maatregelen van wet- en regelgeving. Om de stigmatisering en isolatie van rokers, die het gevolg kan zijn van denormalisatie, tegen te gaan, dient wel verder geïnvesteerd te worden in de verankering van behandeling van tabaksverslaving in de zorg om een alternatief aan de roker te bieden: stoppen met roken.[31]

Voeding[32] en voedselveiligheid[33]

Gezond eten vormt samen met voldoende bewegen de basis voor een gezond gewicht en lichaam. Dat zorgt weer voor een kleinere kans op chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes en een aantal vormen van kanker.

Gezond eten is in vijf regels samen te vatten: eet gevarieerd, eet niet te veel en beweeg, eet minder verzadigd vet, eet veel groente, fruit en brood, en eet veilig. Gecombineerd met vijf groepen van voedingsmiddelen waaruit dagelijks een keuze gemaakt moet worden, vormt het de gemoderniseerde Schijf van Vijf, die in 1953 door het Voorlichtingsbureau voor de Voeding werd geïntroduceerd. Dit overheidsorgaan is in 2000 opgegaan in het Voedingscentrum. Deze stichting is een Gezondheidsbevorderend Instituut (GBI) met als hoofdtaak het informeren van consumenten over gezonde voeding (zie paragraaf 6.2). Als kennisinstituut is het Voedingscentrum de autoriteit die aan consumenten wetenschappelijk onderbouwde en onafhankelijke informatie geeft over een gezonde, veilige en meer duurzame voedselkeuze. Natuurlijk zijn er meer organisaties actief op dit terrein, zoals nationaal gezondheidsfondsen, zoals de Hartstichting en KWF Kankerbestrijding, en lokaal GGD’en, thuiszorgorganisaties en diëtisten, maar het Voedingscentrum vervult in dit veld wel de spilfunctie.

Naast het bevorderen van gezonde en meer duurzame voeding bij consumenten stimuleert het Voedingscentrum ook het bedrijfsleven tot een meer verantwoord voedselaanbod. Voor deze doelstellingen wordt ook het instrument van wet- en regelgeving ingezet, met name via besluiten krachtens de Warenwet. Het Warenwetbesluit ‘etikettering van levensmiddelen’ regelt dat de consument informatie op voedingsmiddelen aantreft die hem kan helpen een gezonde keuze te maken. Veel besluiten betreffen de kwaliteit van eet- en drinkwaren, zoals vruchtensappen, eiwitstoffen en zoetstoffen. Met deze wet- en regelgeving betreden we ook het terrein van de voedselveiligheid. Gezonde voeding en voedselveiligheid zijn niet los van elkaar te zien. De meeste nationale wetten en regels op dit terrein zijn verordeningen van de Europese Unie of geven uitvoering aan EU-richtlijnen. De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) is er verantwoordelijk voor dat het bedrijfsleven de wettelijke regels naleeft (zie bijlage 1). Naast dit toezicht draagt deze autoriteit ook de verantwoordelijkheid voor de risicobeoordeling en risicocommunicatie wat betreft de voedselveiligheid, zoals in het geval van de EHEC-bacterie in 2011.

De VWA werd in 2002 opgericht. De Keuringsdienst van Waren (KvW) en de Rijksdienst voor de Keuring van Vee en Vlees (RVV) werden hierin ondergebracht. Deze twee organisaties hebben tot 2006 als werkmaatschappijen gewerkt binnen de VWA. Per 1 januari 2006 waren KvW en RVV gefuseerd tot één agentschap: de Voedsel en Waren Autoriteit. Per 2012 is de VWA gefuseerd met de Algemene Inspectiedienst (AID) en de Plantenziektenkundige Dienst (PD) in een nieuwe VWA (nVWA). Als agentschap van het Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie heeft de nVWA als missie het bewaken van de gezondheid van dieren en planten, het dierenwelzijn en de veiligheid van voedsel en consumentenproducten, alsmede de handhaving van de natuurwetgeving.

Zelfregulering maakt naast wettelijke regels een belangrijk deel uit van de preventiemethoden voor voedselveiligheid. Hierbij stellen producenten of brancheorganisaties zelf regels en voorschriften op om de veiligheid en kwaliteit van hun producten te bewaken. Ook consumenten worden aangesproken op voedselveiligheid. Daarvoor worden zij voorgelicht over de manier waarop zij hun voedsel moeten bewaren en bereiden. Het Voedingscentrum speelt hierbij een belangrijke rol.

Overgewicht

Er zijn twee soorten overgewicht: matig overgewicht met een Body Mass Index (BMI) tussen 25 en 30 en ernstig overgewicht of obesitas met een van BMI boven de 33. Mensen met overgewicht en obesitas hebben meer kans op ernstige ziekten zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, galstenen, hart- en vaatziekten, rug- en gewrichtsklachten en bepaalde soorten kanker. Obesitas is als ziekte gecategoriseerd in de ‘International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems’. Mensen met obesitas hebben vaak op korte termijn last van hun zwaarlijvigheid en komen daardoor in de curatieve zorg terecht.

Bijna de helft van de Nederlanders is te zwaar, en ruim 10% procent lijdt zelfs aan ernstig overgewicht. Ongeveer een op de zeven jongens en een op de zes meisjes heeft thans overgewicht. In sommige wijken is dat zelfs al een op de drie jongeren. Richtlijnen voor gezonde voeding worden op grote schaal niet gehaald, net als die voor lichamelijke beweging.[34]

Er wordt dan ook wel gesproken van een obesogene samenleving.[35] Overgewicht is een maatschappelijk probleem, dat mede wordt bepaald door sociale factoren (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec17). Een aanpak op zowel individu als omgeving is geboden. In beleidsperspectief spreken we dan van een integrale aanpak.[36] Een integrale aanpak bestaat uit een mix van interventiemaatregelen die door verschillende partijen (bijvoorbeeld media, onderwijs en werkgevers) en beleidssectoren worden uitgevoerd en verschillende doelgroepen aanspreken. Een integraal overgewichtsbeleid wordt dus niet alleen ingevuld vanuit de sector volksgezondheid, maar ook door andere sectoren, zowel op nationaal als op lokaal niveau.[37] Vanwege de decentralisatie van het gezondheidsbeleid (Wet Publieke Gezondheid) ligt er voor de volksgezondheid met name een taak voor gemeenten (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).[38]

Landelijk is er sinds 2010 het koepelconvenant Gezond Gewicht. Het is de opvolger van het Convenant Overgewicht. Het Convenant Overgewicht is in januari 2005 ondertekend door tien partners. Het aantal ondertekenaars was bij afloop van het convenant in 2009 verdubbeld. Onder de ondertekenaars stonden onder meer het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL), de Consumentenbond, NOC*NSF, het Ministerie van VWS, de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, de Vereniging van Waterbedrijven in Nederland, VNO-NCW, FNV en CNV, en Horeca Nederland.

Een convenant is een beleidsinstrument waarbij de overheid private partijen bindt aan een gezamenlijk doel. Het is een alternatief voor hiërarchische instrumenten zoals wet- en regelgeving, maar vooral een geschikt instrument voor een integrale aanpak. Die aanpak betreft immers het verbinden van maatschappelijke actoren in het bestrijden van maatschappelijke problemen. Het aantal projecten dat in het kader van het Convenant Overgewicht is uitgevoerd, liep tegen de honderd. Deze waren onderverdeeld in de categorieën: school, thuis, werk, recreatie, en kennis delen & voorlichting.[39]

Onder het koepelconvenant Gezond Gewicht vallen nu vier deelconvenanten: werk, consument en vrije tijd, school en JOGG (jongeren op gezond gewicht). Het deelconvenant JOGG is een loket dat aanspreekpunt is voor gemeenten die vragen hebben over een lokale implementatie van JOGG.[40] JOGG is de Nederlandse benaming voor de Epode-aanpak die afkomstig is uit Frankrijk. Deze interventie wordt gezien als een van de weinige interventies die bewezen effectief is. De aanpak van Epode is gebaseerd op vier pijlers: politieke support, de wetenschap, sociale marketing, en private partners. In Nederland is er een vijfde pijler aan toegevoegd, namelijk de verbinding tussen preventie en curatie. Naar Nederlands inzicht is dat noodzakelijk verbonden door onder andere de sterke positie van de huisarts.[41]

Op nationaal niveau zijn de meest kansrijke maatregelen om overgewicht tegen te gaan het ondersteunen van meer uren bewegingsonderwijs op school en het (meer) aanbieden van energiearm aanbod in frisdrankautomaten. Wanneer deze maatregelen gecombineerd worden met kansrijke maatregelen op lokaal niveau, wordt het effect ervan versterkt. Voorbeelden hiervan zijn:

• het realiseren van aantrekkelijke wandel- en fietspaden;

• beweegvriendelijke schoolpleinen;

• een gezonde schoolomgeving;

• het subsidiëren en stimuleren van fietsen voor woon-werkverkeer;

• het aanbieden van meer energiearme voedingsmiddelen in kantines;

• het optimaal gebruiken van bestaande sportfaciliteiten.[42]

Milieugerelateerde gezondheidsrisico’s

Belangrijke milieufactoren met risico’s voor de volksgezondheid zijn luchtverontreiniging, UV-straling, geluid en een ongezond binnenmilieu. Om burgers tegen milieufactoren te beschermen, gebruikt de overheid wet- en regelgeving, prijsmaatregelen of de wettelijk vastgelegde bevoegdheden van instellingen zoals de Voedsel en Waren Autoriteit of de VROM-inspectie. Afval en afvalexport zijn een belangrijk aandachtsgebied van deze inspectie van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, maar dat geldt ook voor legionella, vuurwerk en de milieurisico’s die grote bedrijven kunnen opleveren.

Sinds het einde van de jaren ’80 van de vorige eeuw is een belangrijk uitgangspunt van het Nederlandse milieubeleid dat het individuele risico van de burger als gevolg van één milieufactor moet worden begrensd. De jaarlijkse kans op een ernstig ongewenst gezondheidseffect, in de praktijk sterfte, mag niet groter zijn dan een op de miljoen. Elke Nederlander heeft recht op die bescherming. Dit geldt voor de meeste milieunormen op terreinen als lucht- en bodemverontreiniging en geluid en straling.[43]

Inmiddels wordt het milieu steeds schoner. Dit komt enerzijds door het voortschrijdende inzicht in de onschadelijkheid van bepaalde milieufactoren, en anderzijds doordat de niveaus van blootstelling door succesvol milieubeleid aanzienlijk zijn gereduceerd. Luchtverontreiniging en geluid blijven echter hardnekkige milieuproblemen. Ter beperking van gehoorschade is in 2011 het Convenant Geluidsbeleid Muzieklocaties ondertekend door vijf partijen (Vereniging van Nederlandse Poppodia en Festivals (VNPF), Vereniging van Schouwburg- en Concertzaal Directies (VSCD), de Vereniging van Evenementenmakers (VVEM), Vereniging van Vrije Theaterproducenten (VVTP) en de Nationale Hoorstichting) die zich samen sterk maken voor een breed gedragen maximale geluidsnorm in muzieklocaties van 103 Decibel (dB). Europese normen voor audio- en videoapparatuur, waaronder draagbare muziekspelers en telefoons, zijn uitgebreid en worden ingevoerd. Daarmee komt er een veilige geluidsniveaulimiet.[44]

Milieuproblemen worden thans meer in een breder kader van gezondheid en in samenhang gezien, zoals gezonde mobiliteit, waarin schoner verkeer naast wandelen, fietsen en openbaar vervoer een rol speelt. Of klimaatverandering, waarin het gaat om infectieziekten, maar ook om overstromingsrisico’s en hittestress. Voor deze meer complexe problemen is het wel lastiger om de gezondheidseffecten goed in kaart te brengen.[45]

6.1.3 Preventie gericht op doelgroepen

Preventie is over het algemeen gericht op de gezonde bevolking. Daarnaast richten specifieke preventie-interventies zich vaak op een afgebakende bevolkingsgroep (doelgroep). Deze doelgroepen bestaan doorgaans uit mensen die extra bescherming nodig hebben, of mensen die meer risico lopen ziek te worden, bijvoorbeeld door hun leefstijl. Bij die doelgroepbenadering wordt steeds meer individueel maatwerk (preventie op maat) geleverd, om ook moeilijk bereikbare groepen toch te bereiken.

Jeugd[46]

Al vóór de conceptie en tijdens de zwangerschap kunnen ouders keuzes maken die de gezondheid van hun kind in het latere leven beïnvloeden. Preventie gericht op de jeugd begint dan ook al vóór de conceptie, bijvoorbeeld door het bevorderen van een gezonde leefstijl bij aanstaande ouders en het geven van erfelijkheidsvoorlichting. Tijdens de zwangerschap is er veel aandacht voor het opsporen van risicofactoren, stoornissen en aandoeningen tijdens zwangerschapscontroles. Bij pasgeborenen is er aandacht voor het screenen van afwijkingen (via de consultatiebureaus, 1.281 locaties in 2006), maar ook voor eventuele problemen in het gezin waarin het kind leeft. Bij kleine kinderen gaat het bijvoorbeeld om ziektepreventie door vaccinaties (via het Rijksvaccinatieprogramma van de JGZ). Veel kinderen en jongeren komen op school in aanraking met preventieve activiteiten, met name gezondheidsbevordering (zie paragraaf 6.1.3).

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is de preventieve gezondheidszorg voor jeugdigen en de verzamelnaam voor die gezondheidsactiviteiten die de gezondheid, groei en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van kinderen en jeugdigen bevorderen, beschermen en beveiligen (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). Door op jonge leeftijd preventieve interventies aan te bieden, kan veel (latere) gezondheidsschade in de volgende leeftijdsfasen voorkomen worden. De JGZ wordt in ons land systematisch aangeboden aan alle kinderen (ongeveer vier miljoen) van 0 tot 19 jaar. Hierbinnen wordt extra aandacht besteed aan groepen die meer zorg nodig hebben (zoals kinderen in het speciaal onderwijs en kinderen van allochtone afkomst). Het streven is verschillen in gezondheid te verkleinen en iedereen gelijke kansen op gezondheid te bieden.

Het totale Preventieprogramma Jeugdgezondheidszorg is beschreven in het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0–19 jaar (BTP). Dit pakket bevat een uniform deel met 51 programmatische preventieve activiteiten, in te delen in primaire preventie (onder meer vaccinaties, voorlichting en advisering) en secundaire preventie (screenings, signalering, vroegonderkenning). Naast het uniforme deel bevat het pakket preventie en zorg op maat.[47] Het uniforme deel bestaat uit producten die op gestandaardiseerde wijze aan alle kinderen worden aangeboden. Voorbeelden hiervan zijn monitoring en signalering, screening en vaccinaties. Het maatwerkdeel van het pakket moet ook worden aangeboden, maar gemeenten zijn vrij om de hoeveelheid zorg af te stemmen op de lokale zorgbehoeften, ofwel de gezondheidssituatie, en op de prioriteiten in de gemeente of regio (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).

De JGZ is laagdrempelig, volgt kinderen door de tijd en heeft een hoog bereik. Afhankelijk van de leeftijd maakt 83 tot 98% van de kinderen gebruik van de JGZ, gemiddeld 95%. De JGZ biedt haar zorg zowel op individueel als op groepsniveau aan. Er zijn twintig contactmomenten gepland, waarvan minstens vijftien met kinderen tot 4 jaar. De bevindingen worden vastgelegd in het integraal dossier.

Sinds 1 januari 2003 voeren gemeenten de regie over de gehele JGZ.[48] De kosten van het uniforme deel van de JGZ worden ‘geoormerkt’ vergoed via het Gemeentefonds. Het Rijksvaccinatieprogramma en de screenings direct na de geboorte worden echter vergoed via de AWBZ. De totale kosten van de JGZ werden toen geschat op 380 miljoen euro per jaar (inclusief AWBZ-vergoedingen). Dit betekende ongeveer 100 euro per kind per jaar. In 2007 bevatte het uniforme BTP 38 bewezen effectieve preventieprogramma’s. Bij een bereik van 95% van de in totaal 3,8 miljoen kinderen van 0–19 jaar kostte het totale preventieprogramma JGZ toen 120 euro per jaar per kind. De kosteneffectiviteit van de jeugdgezondheidszorg is volgens de in de gezondheidszorg gehanteerde normen zeer gunstig. De gezondheidswinst komt ten goede aan kinderen en ouders, en de baten aan de curatieve gezondheidszorg, door een grote besparing op toekomstige kosten.[49]

De meeste ouders zijn te spreken over het consultatiebureau en de schoolarts. De kwaliteit van de dienstverlening blijkt bij de consultatiebureaus sterk afhankelijk van de wijkverpleegkundige. Minpunt is dat de doorverwijzing niet altijd soepel verloopt. Bij het consultatiebureau werd één op de 4 kinderen doorverwezen. Een derde (31,8%) van de ouders van die kinderen was ontevreden over de verwijzing.[50]

Ouderen

Onderzoek wijst uit dat bij ouderen de invloed van erfelijke factoren op de gezondheid kleiner wordt, terwijl de invloed van de gecumuleerde effecten van de leefstijl toeneemt. Dit biedt ruimte om het verloop van de ouderdom gunstig te beïnvloeden. Op korte termijn zijn de volgende gedragingen beïnvloedbaar: sport en beweging, voedingsgewoonten en gebruik van tabak en alcohol. Gedragsverandering op deze vlakken heeft een gunstig effect op ziekten aan het bewegingsapparaat en beroertes, aandoeningen die vaak zeer invaliderend werken. Er is een breed scala van projecten op het gebied van preventie bij ouderen. Vooral van belang zijn de projecten die zich richten op problemen die ernstige gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid en die voorkomen kunnen worden. Het gaat dan om verkeerd medicijngebruik, decubitus en mondgezondheid.[51]

Gezond ouder worden vraagt echter om een breder perspectief op preventie. Het gaat namelijk niet alleen om behoud van een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid, maar vooral ook om een proces dat ouderen in staat stelt een zelfstandig leven van goede kwaliteit te (blijven) leiden en aan de samenleving te blijven deelnemen. In dat verband spreekt men ook wel van ‘succesvol ouder worden’.[52] Preventieve maatregelen voor ouderen kennen dus meerdere doelen. Enerzijds is de insteek ziekten en aandoeningen te voorkomen en sterfte uit te stellen. Anderzijds is het toenemend van belang het functioneren van ouderen te optimaliseren, bijvoorbeeld door ouderen daarin te begeleiden of door aanpassingen van de leefomgeving. Het preventieaanbod volgt dit onderscheid in de beschikbare interventies: ziektegericht dan wel functioneringsgericht (tabel 6.2). Tot een leeftijd van ongeveer 75 jaar is de doelstelling ‘langer leven in goede gezondheid’ haalbaar. Bij ouderen boven de 75 jaar is de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven belangrijker.[53] Belangrijke doelgroepen voor preventieve interventies zijn deze ouderen van 75 jaar en ouder, (alleenstaande) oudere vrouwen, ouderen met een laag opleidingsniveau, allochtone ouderen en oudere mantelzorgers.

thema	voorbeelden landelijke* en lokale interventies
ziektegerichte interventie
influenza	Influenzavaccinatie: jaarlijks krijgen alle 60-plussers een griepprik aangeboden door de huisarts.
borstkanker	Borstkankerscreening: elke twee jaar worden vrouwen van 50 tot en met 75 jaar uitgenodigd voor een onderzoek naar borstkanker.
lichamelijke activiteit	Landelijke interventies: ‘GALM’, ‘NiB-tv’, ’Meer bewegen voor ouderen’ en ‘Beweging en Gezondheid’ voor 50+’. Lokale variant van deze laatste interventie is ‘Thuis in beweging’.
gezonde voeding	Landelijke interventies ontbreken. Wel zijn er (voor professionals) normen opgesteld waaraan een gezond dieet voor ouderen dient te voldoen (Gezondheidsraad, 2000). Lokaal worden vooral voorlichtingsbijeenkomsten aangeboden aan ouderen. Voorbeelden: ‘Goede voeding voor ouderen’, ‘Gezonde voeding, gezond ouder worden’, ‘Gezonde voeding als u ouder wordt’ en ‘Grijze haren, andere etenswaren’.
psychische stoornissen (depressie en angst)	Landelijke interventies: ‘In de put, uit de put 55+’, ‘Verhalen die we leven’, ‘Kleur je leven 55+’, ‘Op zoek naar zin’ en ‘Activerend huisbezoek’. Voor verweduwde ouderen is er ‘Verlies en dan verder’ en ‘Bezoekdienst’, en voor oudere Turken en Marokkanen is er ‘De kracht van je leven’. Daarnaast is er een handleiding ‘Integrale aanpak depressiepreventie ouderen’ voor gemeenten, om een integrale wijkgerichte aanpak te ontwikkelen (Bohlmeijer et al. 2005).Voorbeelden van lokale interventies: ‘Zingeving voor ouderen, en ‘Gezondheid in Balans’, Het aanbod gericht op preventie van angst bij ouderen beperkt zich tot enkele aangepaste interventies voor volwassenen (‘Angst de baas 55+’ en ‘Angst in de hand 55+’).
eenzaamheid	Een aanbod bestaat vooral uit het stimuleren van contacten in de omgeving door sociaal-culturele of persoonlijke activering. Naast het aanbieden van allerlei sociale activiteiten, zoals koffie-inloopochtenden en gymclubjes, gaat het hierbij om interventies als: ‘Samen is wijs’, ‘Vriend actief’, ‘Vriendschapscursus’, ‘Zin in vriendschap’, ‘Esc@pe...als je wereld kleiner wordt’ en ‘50plusnet’. Er zijn ook interventies voor specifieke risicogroepen zoals weduwen (‘Alleen verder’) en homoseksuelen (‘Buddyzorg voor oudere homoseksuelen’). Daarnaast maakt (vroeg)signalening door hulp- en zorgverleners deel uit van het preventieaanbod. De ‘Handreiking Signaleringsnetwerken voor sociaal geïsoleerde ouderen, (Van Doorn, 2006) is hiertoe ontwikkeld.
dementie (Alzheimer)	Het aanbod bestaat uit vroegsignalering van dementie en ondersteuning van patiënten en verzorgers. Het gaat om interventies als: ‘Geheugenspreekuur’, ‘Vergeetachtigheid of dementie?’, ‘Alzheimercafé’ en ‘Ontmoetingscentra voor mensen met dementie en hun verzorgers’.
functioneringsgerichte interventie
gezond of succesvol ouder worden	Dit betreft een gevarieerd aanbod. Het gaat zowel om voorlichting over ouder worden (zoals ‘Seniorenvoorlichting’, ‘Gezondheidsvoorlichting 50+’ en ‘De kunst van het ouder worden’) als om het aanleren van vaardigheden hoe (proactief) om te gaan met bijbehorende emoties en problemen (zoals ‘Op weg naar Gouden jaren’, ‘Grip op je leven’ en het zelfhulpboek ‘Succesvol ouder worden’). Ook gaat het om interventies gericht op zingeving in de laatste levensfase (zoals ‘Levenskunstspel’ en ‘Geef je leven een beetje meer glans’) en op het behoud van eigen regie, ondanks toenemende afhankelijkheid (zoals ‘50+-vrouwen de zorg in eigen hand’, en ‘Grip op eigen lijf en leven’). Voorbeelden van interventies voor allochtone ouderen zijn: ‘Ouder worden in Nederland in de 21e eeuw’, ‘Zin in gezond leven’ en ‘Gezond ouder worden’.
zelfredzaamheid	Er is sprake van een zeer divers aanbod van zowel functie- als competentiegerichte interventies (zoals incontinentietraining, cognitieve training en valpreventie, zie hierna), programma’s gericht op het leren omgaan met chronische ziekten en/of multimorbiditeit (zoals ‘Zelfmanagement bij ouderen met chronisch hartfalen’), integrale individuele interventies (zoals huisbezoeken en activeringsprogramma’s), zorggerelateerde preventie van aspecifieke gevolgen van ziekte of aandoening (zoals decubitus, slaapgebrek, vochttekort, slechte voedingstoestand en verwarring) en programma’s die zich op de fysieke en sociale omgeving richten (zoals buddy’s, consultatiebureaus voor ouderen, mantelzorgondersteuning, veilige woonomgeving en levensloopbestendig bouwen).
vallen	Landelijke interventies: ‘Halt! U valt’, ‘Zicht op evenwicht’, ‘Vallen verleden tijd’, ‘In Balans’, ‘Gezond en Vitaal’ en ‘Bewegen valt goed!’ (voor allochtone ouderen). Voorbeelden van lokale valpreventieprojecten zijn ‘Woon wijs, voorkom vallen’, ‘Gezond verder’, ‘Veilig Thuis’ en ‘Lekker en veilig slapen’.

* Landelijke interventies zijn door een landelijke organisatie ontwikkeld en op lokaal niveau geïmplementeerd.

Zoals zichtbaar in tabel 6.2, zijn er in Nederland twee landelijke programma’s gericht op het voorkómen of vroeg signaleren van ziekte bij ouderen: influenzavaccinatie en borstkankerscreening. Het ziektegerichte preventieaanbod bestaat verder vooral uit leefstijlinterventies gericht op gezondheidsbevordering. De nadruk ligt hierbij op het bevorderen van bewegen. Er is een aanzienlijk preventieaanbod dat zich richt op psychische stoornissen bij ouderen. Hierbij gaat het voornamelijk om interventies gericht op het vroeg signaleren of voorkomen van depressies. Het functioneringsgerichte aanbod van preventie is zeer divers. Het bestaat enerzijds uit specifieke functie- of competentiegerichte interventies, zoals valpreventie of het gebruik van hulpmiddelen. Anderzijds kent dit aanbod ook omvattende interventies, die zich richten op gezond of succesvol ouder worden en op de zelfredzaamheid van ouderen.[54]

Preventie voor ouderen maakt deel uit van de zorgketen, is verbonden met cure en care, maar hangt ook samen met wonen en welzijn (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_5#Sec5. en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_5#Sec6). De preventieve maatregelen en interventies liggen op het terrein van zowel de zorg- als de sociale sector. Het gaat vooral om lokale activiteiten op basis van de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec6 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14), maar ook om sommige interventies voor individuele ouderen die vanuit de AWBZ en Zvw worden gefinancierd. Dit betreft de zogenaamde geïndiceerde en zorggerelateerde preventie binnen de zorg, evenals leefstijlinterventies die gericht zijn op ouderen met een verhoogd risico op een ziekte, aandoening of beperking (zie hiervoor paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec13). Ook de WMO-voorzieningen waarvoor een indicatie nodig is, vallen onder het individuele aanbod. Hierbij gaat het om hulpmiddelen, huishoudelijke hulp en woningaanpassingen voor ouderen die vanwege een fysieke beperking of psychische of sociale problemen ondersteuning nodig hebben.

Groepen met een lage sociaal-economische status (SES)

Begin jaren ’90 van de vorig eeuw is onderzoek gedaan naar uitgevoerde Nederlandse en buitenlandse interventies gericht op het verminderen van sociaal economische gezondheidsverschillen (SEGV) of op het verbeteren van de gezondheid van de lagere sociaal economische klassen (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec8).[55] Een scala van inhoudelijke en methodologische problemen werd geconstateerd, terwijl buitenlandse interventies veelal niet direct relevant waren in de Nederlandse context.[56]

De interventies waren in drie categorieën in te delen: structurele maatregelen, interventies vanuit de preventieve en curatieve gezondheidszorg, en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) . Structurele maatregelen, bijvoorbeeld de fluoridering van drinkwater of het verstrekken van gratis schoolmelk, leken veelal alle sociaal-economische bevolkingsgroepen te bereiken. Binnen de bestaande gezondheidszorg werden enkele effectieve interventies toegepast. Er waren goede resultaten bij een programma over stoppen met roken, aangeboden door de huisarts tijdens een consult, en bij de inschakeling van een tolk tijdens een consult met migranten. GVO in de vorm van educatieve interventies of interventies bestaande uit persoonlijke begeleiding kwam het meest voor en leek eveneens het meest effectief bij de groepen met lage sociaal-economische status (SES). GVO in de vorm van informatieverstrekking, bijvoorbeeld door het aanbieden van voorlichtingsfolders, had vooral effect bij de groepen met hoge SES.

Tien jaar later werd specifiek gekeken naar beschikbare interventies van gezondheidsbevordering. Zeven daarvan werden qua effectiviteit gekarakteriseerd als ‘veelbelovend’, vier als ‘best practice’, waarvan drie wijkgericht (zie paragraaf 6.1.4). De effecten van landelijk beleid ter bevordering van gezond gedrag waren voor lage SES-groepen meestal óf beperkt (roken, voeding, drugs) óf niet bekend (bewegen). Een uitzondering vormden de effectieve alcoholinterventies via school.[57]

Uit recent onderzoek blijkt dat specifiek voor lagere sociaal-economische groepen er nog geen leefstijlinterventies bestaan waar van bewezen is dat zij effect hebben op de speerpunten van het landelijke en lokale gezondheidsbeleid: roken, alcoholgebruik, actieve leefstijl, overgewicht, diabetes en depressies (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).[58]

Als typerend aanbod voor gezondheidsbevordering gericht op lage ses-groepen, geldt de community-benadering: een open benadering waarin samen met de doelgroep gezocht wordt naar thema’s op het gebied van gezondheid die aansluiten bij de belangstelling en de cultuur van de doelgroep.[59] Achtergrond hiervan is het gegeven dat achterstandsgroepen met de ‘traditionele’ gezondheidsthema’s als roken, drinken, voeding of bewegen moeilijk te bereiken zijn en de gebruikte methodieken weinig geschikt zijn voor mensen met een geringe opleiding. Kenmerken van de community-benadering zijn een brede benadering van gezondheid, samenwerking met de doelgroep, politieke inbedding en intersectorale samenwerking. Het gaat erom een doorgaand proces mogelijk te maken, waarbij een fysieke en sociale omgeving wordt gecreëerd die individuen meer grip geeft op hun omgeving en daarmee ook op hun eigen gezondheid (empowerment). De mogelijkheden voor gedragsverandering moeten vervolgens voortkomen uit de ideeën en ambities van de doelgroep.[60]

De community-benadering is veelal wijkgeoriënteerd, omdat gezondheidsachterstanden zich op wijkniveau manifesteren. Er is beperkt bewijs dat wijkgerichte projecten effectief zijn in het terugdringen van SEGV. Er is één Nederlands wijkgericht project waarbij enkele effecten op de gezondheid zijn aangetoond. Dit is het project ‘Hartslag Limburg’, een van de vier hiervoor genoemde ‘best practice’ interventies.[61]

Allochtonen[62]

Bij preventie gericht op allochtonen gaat het hoofdzakelijk om niet-westerse allochtonen. Naast verschillen tussen allochtone groepen zijn er binnen allochtone groepen verschillen tussen vluchtelingen die net in Nederland zijn gekomen, en mensen die al jaren in Nederland zijn. Veel preventieve interventies gericht op allochtonen hebben voorlichting als middel om gedrag ten aanzien van gezondheid te veranderen. Het gaat daarbij om voorlichting over risicofactoren (zoals ongezonde leefstijlen), maar ook over de toegang tot en bekendheid met zorginstellingen, bijvoorbeeld kraamzorg en de GGZ.

Er zijn twee oorzaken voor een specifieke aanpak voor allochtonen. Allochtone groepen hebben soms andere gezondheidsproblemen dan autochtonen, deels doordat de genetische aanleg voor bepaalde aandoeningen verschilt tussen etnische groepen (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec8). Er zijn verschillende interventies die zich richten op de gezondheidsproblemen en ongezonde leefstijlen die onder (sommige) allochtone groepen meer voorkomen, zoals diabetes, depressies, perinatale sterfte, seksueel risicogedrag en roken. Doelgroepparticipatie staat hierbij erg in de belangstelling. Het is een strategie voor gezondheidsbevordering, maar ook een doel op zich.[63] Dat sluit ook aan bij de tweede reden voor een specifieke aanpak: sommige (delen van) allochtone groepen worden moeilijk bereikt door taal-, kennis-, participatie- of cultuurverschillen. In dit verband zijn te noemen de voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers). Dezen zijn werkzaam voor een lokaal of regionaal vetc-steunpunt. De meeste steunpunten zijn ondergebracht bij een GGD. In 2008 waren er zestien vetc-steunpunten, de meeste in of rondom de steden Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht. Over het algemeen komen de locaties van steunpunten overeen met de gebieden waar veel allochtonen wonen.

Pharos en Mikado zijn organisaties die zich in de gezondheidszorg specifiek richten op allochtonen, waaronder migranten en vluchtelingen. Pharos richt zich op het bevorderen van een gezonde levensstijl, het zorgen voor een passend aanbod van zorg en het beïnvloeden van de leefomstandigheden. Mikado is het landelijke kenniscentrum voor interculturele zorg. Het doel is om, door het adviseren en ondersteunen van hulpverleners, zorg toegankelijk te maken en te houden voor iedereen, ongeacht etnische of culturele achtergrond.

De preventieactiviteiten voor allochtonen zijn veelal redelijk kleinschalig met een bereik van enkele tientallen of honderden personen. Dit komt doordat veel in projecten gewerkt wordt die een persoonlijke benadering (groepsvoorlichting of individueel) van specifieke groepen op lokaal niveau hanteren. Het gaat hier vaak om voor-en-door-benaderingen, waarbij informatie overdragen, specifieke vaardigheden aanleren en zelfredzaamheid vergroten centraal staan. Soms is er een nadrukkelijke community-gerichte component, met een mix van interventies bij zelforganisaties en lokale radiostations en het benutten van specifieke lokale mogelijkheden.

Op landelijke schaal bezien, ontstaat een gunstiger beeld voor het bereik van deze projecten. Zo leidt het totaal van vetc-activiteiten (voorlichting in de eigen taal en cultuur) tot duizenden groepsbijeenkomsten en tienduizenden individuele contacten. Alle gezondheidsproblemen en -risico’s kunnen daarbinnen besproken worden: overgewicht, diabetes, psychische klachten, veilig vrijen, alcohol en roken. Hierbij worden thema’s doorgaans lokaal bepaald. In Enschede kan bijvoorbeeld overgewicht op de agenda staan, terwijl in Den Haag juist in dezelfde periode gewerkt wordt aan hart- en vaatziekten. In onderzoeken die zich vaak concentreren op een bepaald gezondheidsprobleem, komt het bereik van deze lokale aanpak zelden tot uiting. Maar alle kleinschaligheid bij elkaar opgeteld, geeft toch een groot bereik. Aangezien centrale sturing echter ontbreekt, is het toch moeilijk een landelijk samenhangend beeld te schetsen van al deze activiteiten. Met name informatie over het aantal keren dat een interventie wordt uitgevoerd en hoeveel mensen daarmee worden bereikt, is niet altijd goed gedocumenteerd in openbare bronnen.

6.1.4 Preventie gericht op setting

Bij de settinggerichte benadering richt preventie zich zowel op personen als op de omgeving waarin die personen zich bevinden: wijk, school, werkplek of zorg. Het gaat dan voornamelijk om gezondheidsbevordering.

Werkplek

De meeste mensen in Nederland werken en brengen een groot deel van hun tijd door op hun werkplek. Daarmee is de werkplek een belangrijke setting voor preventie en gezondheidsbevordering. Doel van de preventieactiviteiten op de werkplek is de belasting door arbeidsgebonden risicofactoren te reduceren. Omdat een deel van het ziekteverzuim toe te schrijven is aan een ongezonde leefstijl, worden steeds meer gezondheidsbevorderende activiteiten aangeboden die zijn gericht op de leefstijl van de werknemer.

Bij preventie en gezondheidsbevordering op de werkplek (GBW) is het uitgangspunt de 95% werknemers die gezond zijn, gezond te houden. GBW is er vooral op gericht gezondheid en preventie systematisch in te bedden in de bedrijfsvoering van arbeidsorganisaties. Vooral een combinatie van preventiemethoden, een systematische aanpak, ondersteuning van het management en betrokkenheid van werknemers zijn van doorslaggevend belang voor een effectieve GBW. Voor GBW waren begin van dit decennium twee belangrijke ontwikkelingen gaande, de zogenoemde Toolbox en het project Integraal Gezondheidsmanagement (IGM). In de Toolbox werden binnen het European Network Workplace Health Promotion (ENWHP) op Europees niveau methodieken voor GBW in kaart gebracht. Het project IGM was opgestart om initiatieven die bedrijven namen om de gezondheid van de werknemers te verbeteren, effectiever te maken en gestructureerder en centraler aan te pakken. Het toenmalige IGZ-Werk & Gezondheid en TNO-Arbeid voerden het project uit in opdracht van het Ministerie van VWS. Daarnaast waren belangrijke stakeholders erbij betrokken, zoals werkgevers- en werknemersorganisaties, arbodiensten en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Het uitgangspunt was dat gezondheid als strategisch issue kon worden ingezet en een aandachtspunt moest zijn bij alle bedrijfsbeslissingen.[64]

De randvoorwaarden voor een veilige en gezonde werkomgeving moeten worden gewaarborgd door gezondheidsbeschermende maatregelen. De Arbowet (Arbeidsomstandighedenwet) is daarvoor het instrument. Deze is gericht op het realiseren van een zo groot mogelijke veiligheid en gezondheid van werknemers en op het bevorderen van hun welzijn. De werkgever moet ervoor zorgen dat er in de organisatie systematisch, preventief gerichte, aandacht is voor arbeidsomstandigheden. Daaronder valt ook de bedrijfshulpverlening (BHV). De Arbowet is dus geen ‘controlewet’ op bijvoorbeeld allerlei veiligheidsnormen. De Arbowet draagt daarentegen werkgevers en werknemers op als ‘bedrijfsgenoten’ samen te werken aan een zo groot mogelijke veiligheid en gezondheid en een zo groot mogelijk welzijn.

In 2001 liepen er in het kader van gezondheidsbeschermende maatregelen 54 convenanttrajecten in 45 bedrijfstakken. In deze trajecten maakten het Ministerie van SZW en de sectoren afspraken over hoe arbeidsrisico’s terug te dringen zijn. Daarbij waren vooral de volgende onderwerpen belangrijk: werkdruk, rsi, vroegtijdige re-integratie, geluid, allergenen, tillen, oplosmiddelen, machineveiligheid en klimaat.[65] De Arbeidsinspectie ziet erop toe dat bedrijven de wet- en regelgeving handhaven die er is voor de arbeidsomstandigheden. De inspectie doet daartoe onderzoek naar bedrijfsongevallen, behandelt klachten over arbeidsomstandigheden en doet projectmatige steekproefsgewijze onderzoeken bij bedrijven.

De Arbowet gaat sinds 2007 uit van doelvoorschriften en procesnormen. Doelvoorschriften geven het niveau van bescherming aan dat bedrijven moeten bieden, bijvoorbeeld dat werknemers niet blootgesteld mogen worden aan geluid boven de 85 dB. Procesnormen zijn onderwerpen waarop werkgevers beleid moeten ontwikkelen en afspraken moeten maken met hun medezeggenschapsorganen, zoals OR of personeelsvertegenwoordiging, zoal bijvoorbeeld over de Risico-Inventarisatie en –Evaluatie. Doelvoorschriften worden maar beperkt wettelijk vertaald in een grenswaarde zoals in voorgaand voorbeeld. Het betreft dan ernstige veiligheids- en gezondheidsrisico’s. Het zijn veelal regels die de Europese Unie stelt, zoals met betrekking tot gevaarlijke stoffen en beeldschermwerk. Psychische belasting is daarentegen een procesnorm.

Werkgeversorganisaties en vakbonden hebben per branche de opdracht om een arbo catalogus samen te stellen. Deze arbo catalogus bevat een overzicht van mogelijkheden om aan een doelvoorschrift of procesnorm te voldoen. Te denken valt aan methoden en technieken, best practices, normen en praktische handleidingen. De arbo catalogus is uitgangspunt voor de Arbeidsinspectie bij controle.

Preventiebeleid in arbeidsorganisaties is allereerst beleid dat zich richt op gezondheid in relatie tot werk: arbo-, verzuim- en re-integratiebeleid. Naast preventie van gezondheidsschade vanwege het werk biedt de bedrijfsgezondheidszorg in dat verband arbocuratieve zorg: de zorg voor een werknemer met een aandoening, al dan niet veroorzaakt door het werk, maar die in alle gevallen het functioneren op het werk nadelig beïnvloedt. Met deze gezondheidsbescherming en zorg is preventie in de arbeidssetting nog maar beperkt in beeld. Een stap verder in preventie is de gezondheid van werknemers in algemene zin als uitgangspunt te nemen en dus in arbeidsorganisaties breder in te zetten op gezondheidsbeleid/bedrijfsgezondheidsbeleid (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_14#Sec1) en gezondheidsbevordering.

Bedrijfsgezondheidsbeleid concentreert zich specifiek op arbeidsrelevante aspecten van gezondheid, zoals het fysieke, psychische en sociale arbeidsvermogen (workability), het vermogen om productief en belonend werk te vinden (employability) en vitaliteit (energie en motivatie).

Workability betreft het werkvermogen en de duurzame inzetbaarheid van een werknemer. Deze workability is onder meer te kwantificeren door gebruik te maken van de Work Ability Index (WAI), die het fysieke, psychische en sociale arbeidsvermogen van individuen meet. De WAI gaat na of het individu voldoet aan de gestelde beroepseisen. Op basis van de WAI is het mogelijk een vervolgonderzoek te doen of maatregelen te nemen die zijn toegespitst op het individu. Daarnaast kan de WAI totstandkoming en invoering van een integraal duurzaam inzetbaarheidsbeleid binnen een organisatie stimuleren. De Stichting Blik op Werk beheert de Nederlandse WAI-vragenlijst en stimuleert de implementatie ervan in bedrijven.

Employability is te omschrijven als de mate waarin personen tijdens het leven productief en belonend werk kunnen vinden en behouden. Employabilitybeleid is gericht op de blijvende inzetbaarheid van personeel en kan instrumenten als scholing, beloning en doorstroommogelijkheden bevatten. Met een employability-scan is het mogelijk een capaciteiten- en persoonlijkheidsprofiel te maken. Met behulp van deze scan kan gekeken worden welk werk past bij de werknemer, zodat de werknemer zichzelf gericht kan scholen en ontwikkelen.

Vitaliteit is in het algemeen te verstaan als: levenskracht, energie en bezieling. In relatie tot de arbeidsomgeving kan hieronder ook de motivatie van werknemers worden begrepen. Motivatie hangt samen met een complex geheel van factoren, bijvoorbeeld de stijl van leidinggeven, de mate waarin verantwoordelijkheden aan verschillende niveaus in de organisatie zijn toebedeeld, arbeidsvoorwaarden, beoordelings- en beloningsbeleid, afwisseling in het werk, de mogelijkheden om promotie te maken, werksfeer en werkdruk.

Dit bedrijfsgezondheidsbeleid laat onverlet dat voor het behoud en de bevordering van de gezondheid en inzetbaarheid van werknemers specifieke aandacht voor hun gezondheid als zodanig structureel en systematisch moet zijn. Daartoe moet gezondheidsbeleid onderdeel uitmaken van het totale bedrijfsbeleid. Anders gezegd, breed preventiebeleid in arbeidorganisaties vraagt om integraal gezondheidsmanagement (IGM) zoals begin deze eeuw is geïntroduceerd (zie hiervoor).[66]

Bij de ontwikkeling en evaluatie van gezondheidsbevorderende activiteiten in de leefomgeving werk zijn TNO, CBO, NISB en verschillende commerciële partijen actief. De werkgevers zelf spelen een grote rol bij de implementatie van gezondheidsbevorderende programma’s. De landelijke overheid draagt bij door middel van stimuleringsgelden. Lokale medewerkers gezondheidsbevordering, werkzaam bij bijvoorbeeld GGD’en of GGZ-organisaties, zijn niet actief in de setting ‘werk’. Voor gezondheidsbevordering in deze leefomgeving bestaan diverse systematische werkwijzen: Gezondheidsmanagement (voorheen NIGZ), Integraal Gezondheidsmanagement (TNO), Golden Standard (Lifeguard), het VitaalBedrijfPlan (ArboNed/Keurcompany) en het BRAVO-Kompas (NISB). De methoden bestaan over het algemeen uit een stappenplan dat toewerkt naar een beleidsmatige inbedding van activiteiten en maatregelen voor het stimuleren van een gezonde leefstijl. Sommige programma’s zijn specifiek ontwikkeld voor een bepaalde werkplek, zoals het Vitaliteitscentrum van staalbedrijf Corus.

Maatregelen gericht op de fysieke omgeving, hebben vooral tot doel om gezonde voeding en beweging te stimuleren. Voorbeelden zijn het aanbieden van gezonde voeding in het bedrijfsrestaurant, het plaatsen van tafeltennistafels en de werkomgeving zodanig inrichten dat werknemers een stukje moeten lopen voor bijvoorbeeld de printer, postvakjes of koffieautomaat. Maatregelen gericht op de sociale omgeving, zijn het verbeteren van de werksfeer en de motivatie van de werknemers.[67]

Verzuim en arbeidsongeschiktheid kosten veel geld. Daarom is de laatste jaren steeds meer geïnvesteerd in GBW-interventies en in verbetering van de arbozorg. Er zijn nog geen schattingen over hoeveel geld er totaal besteed wordt aan preventie op de werkplek. Eveneens is er weinig zicht op de effecten en opbrengsten van de inspanningen, zowel voor de gezondheidsbevorderende als voor de gezondheidsbeschermende activiteiten. Wel blijken gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming in de setting ‘werk’ vaak nauw met elkaar verbonden te zijn. De werknemer dient bijvoorbeeld zelf een goede lasbril op te zetten (gedrag) als die wordt aangeboden door de werkgever. Vaak wordt de term gezondheidsmanagement gehanteerd om dat aan te geven. In de setting ‘werk’ zijn veiligheid en gezondheid dus vaak gekoppeld: via veiligheid kan gezondheid worden geagendeerd.

School[68]

Rondom verschillende leefstijlthema’s hadden begin deze eeuw landelijke en regionale instellingen veel interventies en projecten voor scholen ontwikkeld. Scholen konden zich echter overvraagd voelen, omdat ze moeilijk konden voldoen aan de implementatie-eisen die dergelijke projecten en programma’s stelden. Het preventieaanbod was groot, onvolledig, onsamenhangend en vooral gericht op lessen over gezondheid. Om het aanbod van de organisaties beter op elkaar af te stemmen, is in 2002 het Actieprogramma Schoolgezondheidsbeleid Nederland opgesteld.[69] Hierin wordt gepleit voor een betere afstemming op de vragen vanuit het onderwijs, voor meer aandacht voor gezondheid op school en een betere kwaliteit van het aanbod. In het programma waren twintig landelijke voorlichtingsorganisaties en vijf landelijke onderwijsorganisaties verenigd. De GGD werd als coördinerende organisatie gezien op het terrein van schoolgezondheidsbeleid in de regio, al dan niet in samenwerking met de Onderwijsbegeleidingsdienst (OBD). De samenwerkende Gezondheidsbevorderende Instituten (GBI’s) (zie paragraaf 6.2) richtten vervolgens de landelijke werkgroep Gezonde School op onder voorzitterschap van GGD Nederland. De werkgroep kwam in 2005 met het Werkdocument de Gezonde School Methode.[70] Het gehanteerde model toont de onderlinge samenhang tussen de componenten en strategieën op school (figuur 6.2). Elk van de componenten levert een bijdrage aan de gezondheid en veiligheid van leerlingen en schoolpersoneel. Bij keuze voor een bepaalde prioriteit kunnen strategieën uit meerdere componenten worden ingezet om het gewenste effect te bereiken.

Vastgesteld is dat gezondheidsbevordering en preventie op scholen loont. Er zijn gezondheidsbevorderende programma’s voor scholen die ertoe leiden dat scholieren gezonder gedrag vertonen, op school beter presteren en minder vaak vroegtijdig school verlaten. Maatregelen hebben meer effect als scholen deze structureel uitvoeren en als de maatregelen integraal zijn opgezet. Ongeveer 60% van de GGD’en ondersteunt thans scholen om deze structurele en integrale gezondheidsbevordering en preventie planmatig aan te pakken. Zij werken daarvoor met (varianten op) de Gezonde School Methode. De overige GGD’en werken op een andere manier aan gezondheidsbevordering en preventie in de onderwijssetting. Op één GGD na, geven zij wel allemaal aan te overwegen in de toekomst met de Gezonde School Methode te gaan werken.[71] De Gezonde School Methode is een methode om gezondheid in het schoolbeleid op te nemen.[72] Deze gaat daarvoor uit van een vierjarenplan met zes stappen. Deze stappen zijn:

1. Bepaling van de (zorg)behoefte.

2. Bepaling van prioriteiten.

3. Bepaling van activiteiten en strategieën.

4. Opstellen van een schoolgezondheidsplan.

5. Uitvoering van het schoolgezondheidsplan.

6. Evaluatie en opname in het schoolbeleid.

GGD’en zijn in het algemeen redelijk positief over de Gezonde School Methode. Scholen zijn verdeeld over de vraag of gezondheidsbevordering en -preventie een taak van de school is.[73]

Wijk[74]

De wijk is een goede setting voor preventie. Een groot deel van de gezondheidswinst die door preventie kan worden bereikt, is te behalen door de aandacht specifiek te richten op de kwetsbaarste groepen in de samenleving. De meeste daarvan, onder wie allochtonen en groepen met een lage sociaal-economische status (SES), wonen in achterstandswijken in de grote steden. In achterstandswijken is de levensverwachting lager en ervaren mensen hun gezondheid als slechter. Factoren die van invloed kunnen zijn op gezondheidsproblemen in achterstandswijken, zijn de minder gunstige sociale omgeving (gevoelens van onveiligheid) en de fysieke omgeving (oude en slecht onderhouden woningen).

De wijkgerichte aanpak maakt het mogelijk om preventieve interventies beter af te stemmen op de doelgroep, dus maatwerk te leveren. Bovendien kan het bereik van de interventies onder de moeilijk te bereiken subgroepen worden verhoogd door bijvoorbeeld peers, buurtbewoners of de huisarts/praktijkverpleegkundige in te zetten. Hiermee wordt preventie dichter bij de mensen gebracht. Om een gezonde leefwijze te bevorderen en de gezondheidsverschillen te verminderen, blijkt een brede (integrale) aanpak, waarbij meer sectoren (volksgezondheid, arbeid, huisvesting, onderwijs en milieu) zijn betrokken, het meest doeltreffend. Bij de integrale aanpak van gezondheidsbevordering en vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt gebruik gemaakt van voorlichtingsactiviteiten, projecten waarbij samenwerking centraal staat en vooral van community-based projecten. Bij een community-based benadering wordt samen met de doelgroep gezocht naar thema’s die aansluiten bij hun belangstelling, cultuur en gezondheid. Veel van de integrale projecten bestaan uit meer activiteiten die gericht zijn op verschillende risicofactoren en subgroepen in de wijk. Doordat activiteiten zo divers zijn, is het moeilijk aan te geven hoeveel mensen in een wijk door het project worden bereikt. Deelnemen aan de ene activiteit (bijvoorbeeld actief meedoen in een projectgroep in de wijk) kan namelijk van een heel andere orde zijn dan deelnemen aan de andere activiteit (bijvoorbeeld eenmalig aanwezig zijn op een gezondheidsmarkt). Bovendien zijn dubbeltellingen niet zichtbaar te maken.

Evaluaties laten weinig effecten van de preventieve interventies zien op het niveau van gezondheid. Daarvoor zijn de evaluatiemethoden vaak ontoereikend en de activiteiten te kortdurend. Vaker is in de uitgevoerde evaluaties van programma’s gekeken naar procesdoelen en naar gedragsverandering, zoals beweeg- en voedingsgewoonten.[75]

Bij gezondheidsbevordering in de wijk is de gemeente meestal de initiatiefnemer. De betrokken GGD en/of een Gezondheidsbevorderend Instituut (GBI) (zie paragraaf 6.2) heeft vaak een coördinerende rol binnen een programma voor gezondheidsbevordering in de wijk. Gezondheidsbevordering in wijken richt zich meestal op het stimuleren van bewegen, gezonde voeding en op psychische gezondheid. Systematische werkwijzen voor gezondheidsbevordering in de wijk zijn ‘WijkSlag’, ‘Communities that care’, de ‘Integrale Aanpak Depressiepreventie’, het ‘Nationaal Actieplan Sport en Bewegen’ en de Buurt-Onderwijs-Sport-projecten (BOS).

Maatregelen gericht op de fysieke omgeving hebben vooral tot doel om bewegen en gezonde voeding te stimuleren. Voorbeelden zijn het aanleggen, aanpassen of opknappen van sport- en speelplekken en een gezond voedingsaanbod in schoolkantines of jeugdhonk. Maatregelen gericht op de sociale omgeving hebben tot doel om de sociale cohesie in de wijk te versterken, een sociaal draagvlak te creëren voor gezondheidsbevorderende activiteiten en om de sociale steun in de wijk te versterken.[76]

Zorg

De zorgsetting leent zich voor talrijke preventieve activiteiten, maar is vooral gericht op individuele patiënten, de zogenaamde casuïstische preventie. Leefstijladvisering in een zorgsetting bijvoorbeeld biedt potentieel goede aanknopingspunten voor effectieve interventies. Het advies gericht op beïnvloeding van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bijvoorbeeld, volgt namelijk vrijwel direct op de screening, de (huis)arts wordt gezien als een betrouwbare bron van voorlichting en met name in de eerstelijnszorg is de contactfrequentie hoog.

Toch stelden de resultaten van leefstijladvisering op individueel patiëntniveau vaak teleur. Dit kwam doordat de (huis)arts weinig tijd had, logistieke ondersteuning ontbrak hem en hij relatief onvoldoende kennis had van wat leefstijl bijdraagt aan de aandoening. Tegenwoordig gebeurt de advisering vaak niet meer (helemaal) door de arts, maar door de assistente of praktijkondersteuner. Zo zijn veel assistentes betrokken bij voedingsadvisering en adviseren zij ook over gewichtsreductie. De effectiviteit van het leefstijladvies wordt nauwelijks beïnvloed door het type zorgverlener. Hierbij geldt wel dat de effectiviteit van leefstijladvisering moeilijk eenduidig te presenteren is. Deze wordt beïnvloed door meer factoren, zoals de intensiteit van de voorlichting, de mate waarin de voorlichting specifiek gericht is op de patiënt, de kenmerken van de patiënt(populatie), de lengte van de follow-upevaluatie en het type advies.[77]

Naast de casuïstische preventie vindt in de zorg ook programmatische preventie plaats, gericht op een omschreven doelgroep en uitgevoerd volgens een vastgelegde taakverdeling en werkwijze. Programmatische preventie vindt vooral in de huisartspraktijk plaats, zoals de griepprik.

Binnen zorginstellingen zijn er activiteiten ter voorkoming van complicaties en gezondheidsschade door het verblijf in de instelling, de zogenaamde tertiaire preventie. Denk hierbij aan preventie van decubitus, antibioticaresistentie, ziekenhuisinfecties en valpreventie. Thuiszorginstellingen voeren van oudsher ook preventieve activiteiten uit, onder andere op het gebied van gezondheidsvoorlichting, voeding en chronische ziekten. GGZ-instellingen bieden preventieve interventies op het terrein van depressie, angststoornissen en verslavingen.

Bedacht moet worden dat in de richtlijnen en standaarden voor diagnostiek, behandeling en zorg van de verschillende (para)medische beroepsgroepen aandacht is voor preventie. De mate van concreetheid van de aanbevelingen verschilt per aandoening, afhankelijk van de bekendheid en eenduidigheid van de oorzaken van de aandoening en de aard van de risicofactoren.[78] Uit onderzoek bleek echter dat in de praktijk zorgverleners in veel gevallen minder aan preventie deden dan de richtlijnen en standaarden voorschrijven. Daarnaast constateerde het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) dat er minder preventieve activiteiten plaats vonden dan de wet- en regelgeving mogelijk maakte. Om deze individuele preventie meer tot een vanzelfsprekend onderdeel van de dagelijkse zorgverleningspraktijk te maken, introduceerde dit college het concept van de ‘geïndiceerde preventie’, waardoor mensen reeds met hoogrisico daadwerkelijk toegang konden krijgen tot leefstijlinterventies binnen de Zorgverzekeringswet (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec13).[79] ‘Stoppen met roken’ werd inderdaad opgenomen in de basisverzekering, de ‘Beweegkuur’ stond op rand van toelating. Aan dit ‘Roken en Bewegen op recept’ binnen de basisverzekering werd door het kabinet-Rutte I een streep gehaald, maar door Rutte II wederom ingevoerd (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).

6.2 Uitvoering en kosten

Er zijn veel verschillende organisaties, instellingen en zorgverleners die preventieve interventies aanbieden. Om te beginnen GGD’en. GGD’en voeren collectieve preventietaken uit voor gemeenten (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15). De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV, 1989), thans wet Publieke Gezondheid (Wet PG, 2008), regelt een landelijk dekkend netwerk van GGD’en en zorgt ervoor dat gemeenten de GGD’en aansturen. In deze wet is vastgelegd voor welke taken op het gebied van de publieke gezondheid de gemeenten verantwoordelijk zijn: infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg, ouderengezondheidszorg en algemene bevorderingstaken met betrekking tot medische milieukundige zorg, technische hygiënezorg, gezondheidsbevordering, psychosociale hulp bij rampen, epidemiologische analyses alsmede het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. Voor de jeugdgezondheidszorg werken GGD’en samen met thuiszorgorganisaties, die veelal de zorg voor de 0- tot 4-jarigen op de consultatiebureaus uitvoeren, thans binnen de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG). De Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose (KNCV) ondersteunt de GGD’en bij de tuberculosebestrijding. Vanuit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is er ondersteuning voor de infectieziektebestrijding van een Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), voor screening van een Centrum Bevolkingsonderzoek. Tot 2010 was er voor jeugdgezondheidszorg een Centrum Jeugdgezondheid bij het RIVM. Dat Centrum is echter in 2010 als stichting Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) onder de hoede van de brancheorganisaties GGD Nederland en Actiz (caresector) zelfstandig verder gegaan. Het Centrum Milieu, Gezondheid en Omgevingskwaliteit en het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV), onderdeel van het CIb, helpen GGD’en om medische milieukunde en technische hygiënezorg uit te voeren. Daartoe ontwikkelen zij onder meer richtlijnen aan de hand waarvan GGD-medewerkers technische hygiënezorg kunnen leveren, en hoe om te gaan met milieugerelateerde gezondheidsproblemen zoals GSM-basisstations, laag frequent geluid, geurhinder en smog. Ten slotte is er bij het RIVM een Centrum Gezond Leven (CGL) ingericht ter ondersteuning van gemeenten en hun GGD’en bij het gemeentelijk gezondheidsbeleid (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_15#Sec10, paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). Deze ondersteuning van het CGL betreft daarmee vooral de gezondheidsbevordering.

GGD Nederland is de koepelorganisatie van GGD’en en ondersteunt deze. Dat doet zij door de belangen van de GGD’en collectief te behartigen, de GGD’en onderling een platform te bieden om te overleggen en zaken af te stemmen, en door (onderzoeks)projecten te werven en uit te voeren die de GGD’en ondersteunen in hun functioneren.

Van een andere orde zijn de preventieve activiteiten die uitgevoerd worden binnen de curatieve en geestelijke gezondheidszorg. De huisarts doet zowel casuïstische preventie die gericht is op het individu (cholesterolbepaling, glucosebepaling en bloeddrukmeting), als programmatische preventie, zoals de griepprik. Ook de tandarts en de verloskundige bieden programmatische preventie aan: periodieke gebitscontrole, respectievelijk begeleiding en controle van zwangere vrouwen. De overige medische beroepsgroepen doen vooral aan de individugerichte casuïstische preventie.

Paramedici zoals diëtisten en mondhygiënisten, voeren voornamelijk preventieve taken uit die variëren van voorlichting tot screening (bijvoorbeeld op cariës). Ziekenhuizen doen aan preventie van ziekenhuisinfecties, antibioticumresistentie en decubitus. De organisaties Medische Opvang Asielzoekers (MOA’s), zeven samenwerkingsverbanden van GGD’en, voeren de preventieve zorg voor asielzoekers uit. Preventie van psychische problemen gebeurt vooral door GGZ-instellingen, zoals Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg’s), en psychiatrische ziekenhuizen, dan wel geïntegreerde GGZ-instellingen (zie hoofdstuk 10.1007/978-90-313-8006-0_10). Ook GGD’en, scholen en instellingen voor jeugdhulpverlening zijn actief op dit gebied. Preventieve interventies om het gebruik van genotmiddelen te verminderen of het eerste gebruik ervan uit te stellen, organiseren in Nederland vooral instellingen voor verslavingszorg en GGD’en.

De arbeids- en bedrijfsgezondheidszorg is op basis van de Arbowet actief om de gezondheid van werkenden te beschermen en te bevorderen.[80] De Arbowet gaat uit van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van werknemers en werkgevers voor veiligheid, gezondheid en welzijn in de arbeid (zie verder paragraaf 6.1.4). Het Centrum GBW (Gezondheidsbevordering op de werkplek) biedt ondersteuning aan werkgevers. Sinds 2003 maakte het Centrum GBW deel uit van het NIGZ, dat in 2012 failliet ging. Het was een van de instituten in Nederland die werd opgericht om leefstijlfactoren te beïnvloeden ten behoeve van gezondheid. Deze zogenoemde Gezondheidsbevorderende Instituten (GBI’s) ontvangen (project)financiering van de overheid, maar halen ook geld uit de markt om hun taken uit te oefenen. Deze GBI’s hebben vaak een combinatie van taken, zoals voorlichting, onderzoek, advisering, deskundigheidsbevordering en preventieve activiteiten. Nederland kent de volgende GBI’s voor specifieke leefstijlfactoren:

• Stivoro (Stichting Volksgezondheid en Roken) (voor roken).

• Voedingscentrum (voor voeding).

• Trimbos-instituut (voor drugs en psychische aandoeningen).

• Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (voor beweging).

• Soa Aids Nederland en Rutgers WPF (voor veilig vrijen).

• Stichting Consument en Veiligheid (voor ongevallen).

• Ivoren Kruis (voor mondgezondheid). Het is een vereniging van tandartsen en mondhygiënisten.

Als algemeen gezondheidsinstituut was het NIGZ een professionele ondersteuningsorganisatie voor partijen met een directe verantwoordelijkheid in de publieke gezondheidszorg, met name gemeenten en GGD’en in verband met het gemeentelijke gezondheidsbeleid (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). Tevens bood het NIGZ gezondheidsprofessionals, gezondheidsorganisaties en bedrijven praktische ondersteuning in de vorm van informatievoorziening, training, voorlichtingsmethodieken en -materialen, advisering en coaching. Tot slot gaf het NIGZ het algemene publiek informatie over gezondheid en een gezonde leefstijl. Op het aanpalende terrein van welzijn kende het NIGZ als pendanten het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), Vilans (voor ouderen) en Movisie (o.a. huiselijk en seksueel geweld, mantelzorg, vrijwilligerswerk en kwetsbare groepen), voorheen tezamen het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) vormend.

GBI’s en welzijn bevorderende instituten worden ook kennisinstituten genoemd, omdat zij alle kennis op hun terrein bundelen en beschikbaar stellen. Doelgroep georiënteerde gezondheidsinstituten zijn Pharos, het kenniscentrum voor vluchtelingen en gezondheid, en Schorer, dat er voor zorgt dat homo- en biseksuele vrouwen en mannen en transgenders toegang hebben tot informatie, kennis en faciliteiten die nodig zijn om voor hen optimale gezondheid en welzijn te bewerkstelligen.

Behalve kennisinstituten zijn er organisaties die adviseren over preventie, preventie ontwikkelen of er onderzoek naar doen. De Gezondheidsraad, de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) bijvoorbeeld geven de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gevraagd en ongevraagd adviezen over zorg, maar ook over preventie (zie bijlage 1). Het RIVM, TNO Preventie en Zorg, het NIVEL en het Trimbos-instituut zijn voorbeelden van onderzoeks- en ontwikkelingsinstituten voor preventie en (geestelijke) gezondheidszorg. Er zijn ook onderzoeks- en kennisinstituten die zich specifiek richten op één onderdeel van preventie, bijvoorbeeld een gezondheidsprobleem of een risicofactor. Voorbeelden hiervan zijn TNO-Arbeid, het Instituut voor Verslavingsonderzoek, de Nederlandse Kenniscentra Arbeidsrelevante Aandoeningen en het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). ZonMw is een instituut ter stimulering en financiering van het traject van onderzoek, ontwikkeling en implementatie op het terrein van preventie, zorg en gezondheid. Het wordt daartoe in staat gesteld door het Ministerie van VWS en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Ook particuliere gezondheidsfondsen voor specifieke ziekten, zoals KWF Kankerbestrijding, de Nederlandse Hartstichting, het Diabetesfonds en het Reumafonds, helpen onderzoek financieren.

Tot 2006 speelde ook het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) een rol in de financiering van preventieonderzoek (zie bijlage 1), en in het algemeen een coördinerende rol bij preventieactiviteiten die met AWBZ-subsidies werden uitgevoerd of verstrekt. Het was verantwoordelijk voor preventieprogramma’s zoals screening van borst- en baarmoederhalskanker, familiaire hypercholesterolemie, downsyndroom/Neurale Buisdefecten (NBD) bij zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder, hielprik, vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma en de griepprik. De centrale regie en coördinatietaken van al deze preventieprogramma’s zijn echter in 2006 overgeheveld naar het Centrum voor Bevolkingsonderzoek en het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM. Dit hangt samen met het in werking treden van de Zorgverzekeringswet per 2006 en het tegelijkertijd overhevelen van de premiesubsidies voor de preventieprogramma’s uit de AWBZ naar de Rijksbegroting. Aldus heeft het Ministerie van VWS nu de verantwoordelijkheid voor de nationale beleidsvoering van de programmatische preventie en het (doen laten) uitvoeren van dat beleid. Van de ruim 4% van het zorgbudget dat aan preventie wordt besteed, loopt zo steeds minder via de AWBZ en steeds meer via de Rijksbegroting (figuur 6.3).

De rijksbegrotingen van het laatste kabinet-Balkenende lieten een nieuwe ontwikkeling zien. Van 2008 tot 2011 had een programmaministerie van Jeugd en Gezin zijn aandeel in de financiering van preventie en wel door overheveling van de middelen voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg van de begroting van het Ministerie van VWS naar dit programmaministerie (tabel 6.3). Met het aantreden van het kabinet-Rutte in 2010 is het opgeheven en maken de middelen voor de uitvoering van jeugdgezondheidszorg weer deel uit van de begroting van VWS.

uitgaven (mln. euro)	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012
premie	79	105	105	105	105	105	105
begroting VWS	743	775	570	555	587	578	578
begroting J&G			191	191	191	191	191
totaal	822	880	866	851	883	874	874

Van de personele inzet op de uitvoering van preventie valt in een complex preventieveld als hiervoor omschreven, niet gemakkelijk een omvattend beeld te geven.[81] Specifieke medische inzet is beschikbaar in de vorm van sociaal geneeskundigen (artsen maatschappij en gezondheid/arbeid en gezondheid). Daarvan waren er in 2000 3515, waarvan ruim 1100 artsen M&G, werkzaam op 3101 fte’s. In 2010 waren dit er 3815, 8,5% meer, dat zich navenant vertaalde in het aantal fte’s. Wel waren er minder artsen M&G dan in 2000, namelijk 914 en daarmee was dus sprake van een relatief grote toename van artsen op het terrein van arbeid en gezondheid. Ter vergelijking: er waren in 2000 8181 huisartsen beschikbaar (2010: 10.371) voor 7160 fte’s en 12.776 medisch specialisten (2010: 17.350) voor 11.795 fte’s.[82] Maar ook zij voeren, weliswaar beperkt, preventieve taken uit. Zo zorgen huisartsen voor de griepvaccinatie en zijn ze betrokken bij leefstijladvisering. Dat laatste geldt ook voor medisch specialisten, die ook actief zijn op het terrein van decubituspreventie en preventie van ziekenhuisinfecties.

Bekend is verder dat GGD’en in 2003 52,4 fte’s inzetten per 100.000 inwoners.[83] Hun personele capaciteit kon opgesplitst worden naar WCPV-taakvelden en niet-WCPV-taakvelden. In de WCPV zijn immers taken vastgesteld voor collectieve preventie, en is de personele inzet binnen het hele WCPV-cluster dus aan preventie toe te schrijven, 21 fte’s. Uit tabel 6.4 blijkt dat het grootste deel van deze personele inzet lag bij de jeugdgezondheidszorg en de infectieziektebestrijding. Ook binnen het cluster niet-WCPV valt echter een aantal preventieve taken. Zo werd per 100.000 inwoners gemiddeld één fte ingezet voor de reizigersvaccinatie. Andere preventieve interventies, zoals valpreventie en preventie in de verslavingszorg, vallen echter onder een bredere, niet-WCPV-taak. Daarvan is onbekend welk deel aan deze activiteiten en dus aan preventie is toe te schrijven.

	2003	2007
taakvelden WCPV		fte
jeugdgezondheidszorg	9,4	10,0
infectieziektebestrijding	4,1	4,6
bevolkingsonderzoek (borst- en baarmoederhalskanker)		0,3
technische hygiënezorg	0,8	0,6
medische milieukunde	0,7	0,7
openbare geestelijke gezondheidszorg	1,7	1,4
gezondheidsvoorlichting	1,9	1,3
overig (o.a. epidemiologie, beleid)	1,2	2,2
totaal WCPV-cluster	19,8	21,0

Uit tabel 6.4 blijkt verder dat de personele inzet per WCPV-taak over een korte periode als 2003–2007 toch wel verandert, waarbij aangetekend dat de individuele GGD’en ook behoorlijke afwijkingen vertonen ten opzichte van de landelijk gemiddelden. Overigens was in 2007 de verhouding WCPV-taken en niet-WCP-taken naar personele inzet van GGD’en 2:1.

Ten slotte zijn er gegevens bekend over de capaciteit voor preventie binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Die capaciteit bestaat uit medewerkers van preventieteams en medewerkers curatie die ingezet worden voor preventiewerkzaamheden. Dan komen we in 2009 op een totale capaciteit van 349 fte’s preventiewerkers en 66 fte’s medewerkers curatie. Het aantal preventiewerkers varieert tussen instellingen zeer, van 0 tot 38 fte’s voor preventiewerkers en van 0 tot 8 fte’s voor medewerkers curatie. Deze GGZ-preventie is gericht op depressies, angsten, huiselijk geweld, arbeidgerelateerde psychische problemen, gedragsproblemen bij de jeugd en op kinderen met ouder(s) met psychiatrische problemen en kinderen van verslaafde ouders (KOPP/KVO). In de verslaafdenzorg is het aantal preventiewerkers veel hoger dan het aantal medewerkers curatie die ingezet worden voor preventiewerkzaamheden, 263 om 24 met variaties van 7 tot 45 fte’s respectievelijk van 0 tot 8 fte’s per instelling.[84]

Wat de preventie ons kost, is ook een gecompliceerde vraag. Zo heeft de overheid in 2002 605 miljoen euro aan gezondheidsbevordering en -bescherming uitgegeven bij een totaaluitgave aan zorg van bijna 42 miljard euro. tabel 6.5 geeft een specificatie van de uitgaven voor de periode 2000-2003, ook naar premie- en begrotingsgefinancierd.[85] Er blijkt sprake van een grote stijging. Per inwoner werd in 2003 bijna een derde meer uitgegeven dan in 2000. Als percentage van de zorguitgaven was de stijging slechts 0,1%, van 1,4 naar 1,5%.

	2000	2001	2002	2003
preventieve zorg (premie)
bevolkingsonderzoek borstkanker	35,9	37,2	37,3	42,0
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker	21,3	23,5	26,3	26,0
pre- en postnatale preventie	10,6	12,0	15,3	16,5
nationaal programma grieppreventie	29,7	31,9	33,1	33,8
Rijksvaccinatieprogramma	38,9	42,1	49,4	56,2
overig (o.a. soa-klinieken, fh-screening)	8,0	12,6	11,4	10,5
totaal preventieve zorg (premie)	144,4	159,3	172,8	184,9
preventieve zorg (begroting)
gedragsgerichte gezondheidsbevordering		8,9	15,4	25,0
voorkomen/opsporen van (niet-)infectieziekten		8,9	39,9	7,6
kwaliteit lokaal gezondheidsbeleid en GGD’en		14,8	8,9	10,4
hoogwaardige jeugdgezondheidszorg (0 tot 19 jaar)		15,9	17,5	184,7
consumenten- en productveiligheid		6,3	6,8	14,6
positie patiënt en patiëntbeweging		22,7	25,1	34,1
projecten, experimenten en onderzoek		20,3	62,4	73,9
totaal preventieve zorg (begroting)	110,2	97,8	175,9	350,3
inspectie waren en veterinaire zaken	56,7	67,9	75,8	74,3
ouder- en kindzorg/dieetadvisering	155,6	169,1	180,3	35,6
totaal preventie en gezondheidsbescherming	466,9	494,1	604,8	645,1
totale zorguitgaven inclusief de begrotingsuitgaven	33.901,8	37.670,3	41.720,9	44.596,4
percentage preventie van de totale zorguitgaven inclusief de begrotingsuitgaven	1,4	1,3	1,5	1,5
aantal inwoners in Nederland	15.863.950	15.987.070	16.105.280	16.201.830
uitgaven aan preventie per inwoner in euro’s	29,4	30,9	37,6	39,8

Het uitgavenoverzicht in tabel 6.5 is echter niet volledig, omdat gezondheidsbevorderende en -beschermende activiteiten niet alleen uit de begroting van het Ministerie van VWS en vanuit het Gemeentefonds (dat de GGD’en financiert) worden betaald, maar deels ook uit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Ziekenfondswet, thans Zorgverzekeringswet. Preventieactiviteiten die in de zorgsector plaatsvinden, zoals kraamzorg of tandheelkundige zorg, worden grotendeels gefinancierd uit de Ziekenfondswet/Zorgverzekeringswet en particuliere/aanvullende ziektekostenverzekeringen. Zo werd volgens het Jaarbeeld Zorg van het Ministerie van VWS in 2002 in totaal 42,5 miljard euro voor de volksgezondheid uitgegeven. Hiervan ging 938,5 miljoen euro, dat is 2% van de zorguitgaven, naar de gezondheidsbevordering en -bescherming.[86] VWS heeft dan nog niet de preventieve activiteiten meegerekend die binnen andere sectoren van de volksgezondheid vallen. Zo kunnen delen van de kosten van de bedrijfsgezondheidszorg, preventiemedicatie, huisartsenzorg en tandartsenzorg ook aan preventie worden toegeschreven. Daardoor waren de totale uitgaven aan preventie dus hoger dan de genoemde 2% van de zorguitgaven. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gaf aan dat voor 2002 2 miljard euro aan preventie was toe te schrijven, twee keer zo veel als de opgave van VWS, maar wel inclusief de kosten voor de tandarts.[87] Een andere schatting, waarin de tandartskosten niet waren opgenomen, kwam uit op 1,4 miljard euro voor preventie. Dat was 4% van de zorguitgaven.[88] Ten slotte verscheen in 2006 een rapport waarin een overzicht werd gegeven van de uitgaven aan preventieve maatregelen in 2003, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg. Berekend werd dat 12,5 miljard euro was uitgegeven aan preventie, waarvan 10 miljard aan gezondheidsbeschermende maatregelen zoals de drinkwatervoorziening, riolering, het verbeteren van de luchtkwaliteit en voorzieningen voor verkeersveiligheid. In dat rapport werd tevens vastgesteld dat in 2005 35 miljard aan de zorgfunctie curatieve diagnose en behandeling werd besteed. Dit was 51,1% van de totale zorguitgaven. Een iets kleiner bedrag, namelijk 30,1 miljard (44,0%), werd uitgegeven aan overige zorgfuncties. Aan preventie was 3,4 miljard toegewezen, ofwel 4,9% van het totaal.[89]

In 2007 waren de uitgaven aan gezondheidsgerelateerde preventie gestegen naar ongeveer 13 miljard.[90] figuur 6.4 geeft de uitgaven per preventiemethode weer. De uitgaven aan gezondheidsbeschermende maatregelen zijn verreweg het hoogst met 10.044 miljoen euro (77%). Het gaat hier vooral om uitgaven aan verkeersveiligheid, huishoudelijk afval, luchtkwaliteit, en preventie van bodemverzuring en -vervuiling (ammonia, zware metalen en chemicaliën). Op ruime afstand volgen de uitgaven aan ziektepreventie met 2525 miljoen euro (19%), waarvan een groot deel van de uitgaven toe te schrijven is aan bloeddruk- en cholesterolverlagers en aan preventieve gebitscontroles. Slechts 454 miljoen euro (3%) van de preventie-uitgaven is toe te schrijven aan gezondheidsbevorderende maatregelen. Maatregelen ter voorkoming van mentale aandoeningen en het verbeteren van de arbeidsomstandigheden en -veiligheid maken daar het grootste deel van uit.[91]

Van de totale preventie-uitgaven is 22%, ofwel 2,9 miljard euro (3,9% van het zorgbudget volgens de Zorgrekeningen, zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_12#Sec1), uitsluitend ter bevordering van de volksgezondheid. De overige 78% betreft maatregelen die ook gericht zijn op het algemeen welzijn, gedefinieerd als een schone, rustige, veilige en sociale leefomgeving. Vrijwel alle uitgaven buiten de zorgsector betreffen gezondheidsbeschermende maatregelen. Denk aan preventiemaatregelen zoals milieuveiligheid (bijvoorbeeld het bestrijden van verspreiding van gevaarlijke stoffen) en luchtkwaliteit (3,5 miljard euro), verkeersveiligheid (2,0 miljard euro), afvalverwijdering (1,7 miljard euro), drink- en zwemwaterkwaliteit (1,5 miljard euro) en riolering (0,8 miljard euro).[92]

Het rapport geeft ook inzicht in de uitgaven aan preventiemaatregelen naar ziektegroepen van de International Classification of Diseaes (ICD) en preventiemethoden (figuur 6.5). Opvallend zijn de hoge uitgaven ter voorkoming van infectieziekten (4,4 miljard euro) en ongevallen (3,8 miljard euro). Deze uitgaven betreffen voor verreweg het grootste deel gezondheidsbeschermende maatregelen. Afvalverwijdering en drinkwaterkwaliteit spelen bij het voorkómen van infectieziekten de grootste rol, en verkeers- en milieuveiligheidsmaatregelen bij het voorkómen van letsels door ongevallen. Preventiemaatregelen buiten de gezondheidszorg betreffen overwegend andere ziektegroepen dan preventie binnen de gezondheidszorg. Zo wordt buiten de gezondheidszorg het meest uitgegeven aan preventie van infectieziekten, ongevalletsels en aandoeningen van het ademhalingsstelsel. Binnen de gezondheidszorg wordt het meest uitgegeven aan preventie van hart- en vaatziekten en aandoeningen van het spijsverteringsstelsel. Deze verschillende verdeling over de ziektegroepen heeft alles te maken met het ontstaan en de ontwikkeling van deze ziekten. Bij infectieziekten en ongevallen spelen omgevingsfactoren immers een veel grotere rol dan bij bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en gebitscariës.[93]

Vanwege de centrale rol van de GGD’en in de preventie en de publieke gezondheidszorg is kennis van hun kosten ook van belang (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15 en paragraaf 6.3). Door brancheorganisatie GGD Nederland zijn in 2003 de begrote kosten van GGD’en geïnventariseerd.[94] De kostprijs voor alle diensten die de GGD’en aanboden, kwam uit op 53,40 euro per inwoner. Aan WCPV-taken besteedden GGD’en 21 euro. Aangezien het hierbij ging om de basistaken voor de collectieve preventie, kunnen deze geheel aan de publieke gezondheidszorg worden toegeschreven. Ongeveer 75% van de kosten voor de collectieve preventie werden uit het gemeentefonds betaald. De rest kwam direct van de rijksoverheid, van verzekeraars of derdegeldstromen. Een deel van de GGD-taken die buiten de WCPV vallen, valt wel onder preventie. De reizigersvaccinatie, valpreventie via indicatiestelling, en advisering en preventie in de verslavingszorg zijn hier voorbeelden van. Het is echter niet bekend welk deel van de kostprijs de GGD’en in 2003 aan deze taken konden toeschrijven.

In 2007 was de integrale kostprijs per inwoner lager, 43,41 euro en 32,12 euro wanneer doorbelasting werd verdisconteerd (tabel 6.6). Dit leidde tot een gemiddelde bijdrage van gemeenten per inwoner van 20,48 euro, respectievelijk 18,55 euro. Uiteraard liggen er grote verschillen tussen GGD’en vanwege omvang en diversiteit van geleverde diensten. Op grond van de personele inzet kon de verhouding WCPV-taken en niet-WCPV-taken in de uitvoering van diensten toen op 2:1 gesteld worden. tabel 6.7 geeft aan door wie de kosten gedragen werden, nog niet de helft door gemeenten gezamenlijk. Individuele gemeenten voegen daar nog eens 5% aan toe, waarmee de gemeentelijke bijdrage op 50% komt.[95]

	GGD’en totaal
gem. kosten per inwoner [1]	43,41 (n = 26)
gem. omzet per inwoner, exclusief [2]	32,12 (n = 26)
gem. bijdrage gemeenten per inwoner, totaal [3]	20,48 (n = 26)
gem. bijdrage gemeenten per inwoner, excl. [4]	18,55 (n = 26)

Regel 1: Totale integrale kosten.Regel 2: Omzet verminderd met: doorbelasting ambulance, CIZ, GHOR-bureau, JGZ 0–4 jaar, MOA en overige inkomsten overhead.Regel 3: Totale bijdrage van alle gemeenten (vaste bijdrage) inclusief inkomsten van gemeenten voor ambulance, GHOR-bureau, CIZ, MOA en 0-4-jarigenzorg. Bijdragen voor plustaken zijn hierin niet opgenomen.Regel 4: Bijdrage per inwoner van alle gemeenten (vaste bijdrage) exclusief inkomsten van gemeenten voor ambulance, GHOR-bureau, CIZ, MOA, RSU en individuele gemeentelijke bijdragen.

	GGD’en totaal
bijdrage alle gemeenten	45 (n = 26)
bijdrage individuele gemeenten	5 (n = 26)
bijdrage Rijk/ provincie	9 (n = 26)
bijdrage andere instellingen/ cliënten	16 (n = 26)
overige bijdragen	25 (n = 26)

6.3 Publieke gezondheidszorg en GGD’en

Publieke, voorheen openbare gezondheidszorg (OGZ), kan als ‘overheidsgezondheidszorg’ gedefinieerd worden, maar ook als ‘de zorg voor en het beleid gericht op de gezondheid van de burgers, soms min of meer spontaan van de grond gekomen vanuit de gemeenschap, soms op verzoek of in opdracht van de overheid verricht en soms door de overheid zelf georganiseerd of uitgevoerd’.[96] In deze brede definitie dekt publieke gezondheidszorg het internationale begrip public health: ‘Public health is one of the efforts organized by society to protect, promote and restore the people’s health’. Waaraan dan wordt toegevoegd: ‘It is the combination of sciences, skills, and beliefs that is directed to the maintenance and the improvement of the health of the people through collective or social actions’.[97]

Kenmerkend voor de publieke of openbare gezondheidszorg is dat er geen hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de betrokkenen zelf geformuleerde hulpvraag. Tevens is kenmerkend dat de impuls daartoe niet alleen in de problematiek zelf ligt, maar ook in zichtbare of voelbare gevolgen voor de samenleving van deze problematiek, zoals overlast vanwege drugs- en/of alcoholgebruik en tienerzwangerschappen vanwege onveilig vrijen. Deze manifesteren zich op het lokale niveau en zo wordt publieke (geestelijke) gezondheidszorg in belangrijke mate onderwerp van lokaal beleid en in het bijzonder ook een opdracht voor gemeenten. Hun inzet werd in de loop van de 20e eeuw hoe langer hoe meer vanuit één instituut, de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD), gepleegd (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15). Een inzet ook die onder de noemer gevat kan worden van de zogenaamde collectieve preventie: de bewaking en bevordering van de volksgezondheid voor zover deze samenhangt met risico’s met een collectief karakter (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15).

Als definitie van publieke gezondheidszorg of openbare gezondheidszorg geldt in dat kader dan: ‘De openbare gezondheidszorg bevat die delen van de gezondheidszorg en het openbaar bestuur, die zich doelbewust richten op de ziektepreventie en de bescherming en de bevordering van de volksgezondheid’, ofwel een restrictie tot de collectieve preventie (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_15#Sec10).[98] Daaraan voegde toenmalig minister Borst in 2000 wel expliciet toe dat deze tot stand komt onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur, waarmee de ‘public health’-definitie van openbare gezondheidszorg een sterker overheidsaccent kreeg.[99] Zo zijn op grond van de Wet Publieke Gezondheid (WPG, 2008), voorheen de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV, 1990), gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van een aantal collectief-preventieve taken en zijn zij verplicht gebruik te maken van de diensten van een (inter)gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) (zie paragraaf 6.2). Als gemeentelijke voorziening vormt de GGD van oudsher de spil van de openbare gezondheidszorg op lokaal niveau (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15).[100]

In 1995 kreeg de Inspectie voor de Gezondheidszorg (zie bijlage 1) van minister Borst het verzoek om een onderzoek uit te voeren naar de wijze waarop de gemeenten inhoud gaven aan hun wettelijke verantwoordelijkheden op het terrein van de collectieve preventie. In haar rapport constateerde de inspectie onvoldoende betrokkenheid van de gemeenten bij de uitvoering van de collectieve preventie, en daarmee volgens minister Borst bij ‘het lokale gezondheidsbeleid in zijn algemeenheid’, terwijl toch ‘de gemeente bij uitstek de bestuurslaag is om gericht invulling te geven aan gezondheidsbeleid (zie hierover paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_14#Sec1). Hier komt immers de gehele maatschappelijke problematiek met al haar facetten op een geconcentreerde en samenhangende wijze voor het voetlicht. (...) De visie op lokaal gezondheidsbeleid en de daaraan gekoppelde daadkracht van de collectieve preventie lijkt verloren te gaan’.[101] Een commissie was geboden voor visievorming en een actieprogramma, gevoed door een debat over ‘wat men vandaag de dag denkt met de openbare gezondheidszorg te kunnen bereiken’.[102]

Zo leidde het inspectierapport ‘Gemeentelijke betrokkenheid collectieve preventie’ tot de commissie Versterking Collectieve Preventie ofwel, naar zijn voorzitter, commissie-Lemstra genoemd.[103] Deze commissie haakte aan bij de hoofdconclusie van het inspectierapport ‘dat het in Nederland ontbreekt aan een algemeen gedragen opvatting over de plaats en inhoud van de openbare gezondheidszorg, zodat er nauwelijks een referentiekader bestaat voor de noodzakelijke gedachtewisseling tussen bestuurders en uitvoerders’.[104] Geen visie, geen beleid, concludeerde de commissie vervolgens, maar stelde ook vast dat de inspectie rapporteerde dat er wel sprake was van een grote variatie in bestuurlijke betrokkenheid tussen gemeentebesturen bij de collectieve preventie. Blijkbaar lagen er toch mogelijkheden die ten minste door een aantal gemeenten gegrepen werden. Er was daarmee wel een proces op gang, dat de commissie wilde funderen met uitgangspunten en wilde sturen met richtpunten. De commissie Versterking Collectieve Preventie bracht vervolgens haar advies ‘Gemeentelijk gezondheidsbeleid beter op zijn plaats’ uit op basis van de door haar geherformuleerde ministeriële opdracht: ‘Geef uitgangspunten en richtpunten aan voor een doorgaand proces dat resulteert in versterking van het gemeentelijk gezondheidsbeleid’.[105]

Probleemanalyse en benadering van de gemeentelijke betrokkenheid in de volksgezondheid lagen voor de commissie-Lemstra aldus meer in visie en proces dan in taken en structuren. De basis voor de handreikingen van de commissie werd gevormd door een pleidooi voor een procesmatige aanpak. In het bijzonder ging het dan om de organisatie van een structureel debat, een zoektocht naar wat de commissie in navolging van de inspectie ‘de onvervreemdbare taak van de (lokale) overheid in de openbare gezondheidszorg noemde’.[106] De centrale aanbeveling van de commissie werd dan ook een ‘gezaghebbend platform’ op te richten dat inhoud en structuur moest geven aan de noodzakelijke ontwikkeling van een gezamenlijke visie, ook en juist op lokaal niveau. Het uitbrengen van ‘nota’s gezondheidsbeleid’ door gemeenten werd eveneens aanbevolen als ‘harde’ taak van gemeenten.

De oprichting van een Platform Openbare Gezondheidszorg maakte inderdaad deel uit van het actieprogramma van VWS, ‘Versterking gemeentelijk gezondheidsbeleid’, dat in reactie op het advies van de commissie werd opgesteld. Het Platform, wederom onder voorzitterschap van Lemstra, moest een visie op de openbare gezondheidszorg formuleren. Een stuurgroep en werkgroepen Basistaken Collectieve Preventie adviseerden daarnaast over de taken die in de WCPV moesten worden aangescherpt. Voorlichting, scholing, onderzoek en experimenten maakten verder deel uit van dit actieprogramma.[107] Minister Borst stelde voor de openbare gezondheidszorg daarbij twee streefdoelen: het terugdringen van het aantal ongezonde levensjaren en het terugbrengen van vermijdbare gezondheidsverschillen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec2, tabel 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Tab3 en 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec13, en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec8).[108] Het platform leverde in zijn visiedocument in 2000 daarvoor drie instrumenten. Naast de reeds aanbevolen nota’s gemeentelijk gezondheidsbeleid waren dit: een tijdelijk ‘Nationaal Contract’ en een weerkerend landelijk beleidskader voor de openbare gezondheidszorg.[109]

Gemeenten werden inderdaad krachtens de WCPV wettelijk verplicht om over het te voeren gezondheidsbeleid elke vier jaar een nota vast te stellen. Het Rijk werd verplicht om vierjaarlijks bij nota landelijke prioriteiten vast te stellen op het gebied van de collectieve preventie. In deze landelijke beleidsnota’s openbare gezondheidszorg moesten de visie op en strategie voor de openbare gezondheidszorg worden weergegeven. Deze wijzigingen van de WCPV gingen overigens gepaard met een wijziging bij AMvB tot verplichte basistaken collectieve preventie. Deze basistaken betroffen de bevorderingstaken (GVO), de infectieziekten, medische milieukunde, jeugdgezondheidszorg, openbare geestelijke gezondheidszorg en technische hygiënezorg (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8).

In het ‘Nationaal Contract’ voor de openbare gezondheidszorg committeerden de partijen VNG, GGD Nederland, VWS en Binnenlandse Zaken zich om twee jaar lang extra te werken aan met elkaar geconstateerde noodzakelijke verbeteringen in de openbare gezondheidszorg. Afspraken over wie wat zou doen en met wie rond concrete thema’s, die rechtstreeks moesten bijdragen aan verbetering van de volksgezondheid, moesten daarvan deel uitmaken, zoals tabaksgebruik, infectieziekten en ongezond gedrag van de jeugd.[110] Een stuurgroep met vertegenwoordigers van de vier partners en een onafhankelijke voorzitter ging aan de slag. De contractperiode verstreek in 2003. Resultaten werden met name geboekt op de organisatie van de openbare gezondheidszorg, zoals: benchmark bij GGD’en met een benchmarkmodel op productniveau met prestatie-indicatoren, duidelijkheid over de kosten en de kwaliteitsbewaking van de basistaken WCPV, uniformering van het meten van gezondheid (landelijke en lokale monitor). Steun werd verleend aan het opstellen van de gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid: ‘ervaren en deskundige mannen en vrouwen trokken door het land om in totaal veertig gemeenten te informeren, te adviseren en/of daadwerkelijk te helpen bij het schrijven van de nota’.[111] En er kwam een ‘koffer’ met boekjes met voorbeelden uit de praktijk en een ‘koffer’ met instrumenten over hoe het gezondheidsbeleid lokaal aan te pakken.[112] Via geld uit het opgerichte Fonds OGZ werden bovendien vanwege het Nationaal Contract tientallen lokale preventieprojecten door met name gemeenten en GGD’en gestart en uitgevoerd.

Het eerste landelijke beleidskader voor de openbare gezondheidszorg kwam eind 2003 gereed met de nationale preventienota ‘Langer gezond leven; ook een kwestie van gezond gedrag’ (zie hierover verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). Eind 2004 hadden nagenoeg alle gemeenten een nota ‘Gezondheidsbeleid’. Daarover rapporteerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in haar Staat van de Gezondheidszorg 2005 (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). [113]Daarmee stonden de sector publieke gezondheidszorg en het (lokaal) gezondheidsbeleid op de kaart van het Nederlandse bestuur en beleid (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_15#Sec10, paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).

In deze ontwikkeling kon de GGD als instituut van publieke gezondheidszorg niet buiten beschouwing blijven. Rol en positionering van de GGD’en in Nederland kunnen natuurlijk nooit los gezien worden van de visie op openbare gezondheidszorg of publieke gezondheid (public health), een die in de loop van de geschiedenis aan veranderingen onderhevig was (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15). De gezondheidsbedreigingen waarop gereageerd moet worden, wijzigen zich immers in de loop van de tijd naar aard en omvang en vragen om institutionele aanpassingen, dus van de GGD (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec1 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15).[114] Gezien de ontwikkelingsgeschiedenis van GGD’en mocht verwacht worden dat de schaalgrootte van GGD’en op de beleidsagenda van begin 21e eeuw zou komen. Immers, ontstaan in de grote steden, waren zij slechts onder centrale druk (inter)gemeentelijk gespreid en kleiner in omvang en taakuitoefening over heel Nederland tot stand gekomen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_4#Sec15). Professionele, bedrijfsorganisatorische en bestuurlijke perspectieven boden even zoveel redeneringen voor een ‘optimale’ schaal voor GGD’en. Met de WCPV als uitgangspunt waren er taken aan te wijzen die zich inhoudelijk goed lenen voor uitvoering op grote(ere) schaal, zoals de infectieziektebestrijding, technische hygiëne en medische milieukunde, omdat[115]:

• beleidsbepaling en regie voornamelijk op landelijk niveau liggen (bijvoorbeeld meningokokkenvaccinatie);

• uitvoering een gestandaardiseerde en geprotocolleerde aanpak vraagt;

• het problemen betreft die gemeente overstijgende gevolgen (kunnen) hebben;

• het problemen zijn die niet frequent voorkomen, maar als ze voorkomen de proporties van een ramp kunnen aannemen.

Deze taken vergen ook technisch georiënteerde specialisten, die een kleine organisatie zich niet kan veroorloven. Daartegenover zijn er taken zoals jeugdgezondheidszorg, openbare geestelijke gezondheidszorg, gezondheidsbevordering en het gemeentelijke gezondheidsbeleid (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14), feitelijk het merendeel dus, die juist op kleine schaal, lokaal, uitgevoerd moeten worden, omdat:

• de taken nauw zijn gerelateerd aan andere gemeentelijke thema’s: maatschappelijke opvang, verslavingszorg, vrouwenopvang, welzijnsbeleid, jeugdbeleid, ouderenbeleid en eerstelijnszorg; bij gezondheidsbeleid behoren ook de gemeentelijke sectoren huisvesting, onderwijs, verkeersveiligheid en ruimtelijke ordening betrokken te worden (intersectoraal beleid);

• participatie en inbreng van burgers de effectiviteit van het beleid vergroten;

• het beleid afgestemd moet worden op specifieke doelgroepen in lokale omstandigheden;

• een geringe fysieke afstand wenselijk is tussen dienstverlener en burger;

• de taken continu aandacht vragen en niet alleen in noodsituaties of andere speciale omstandigheden;

• het gezondheidsbeleid de aanpak van sociaal economische gezondheidsverschillen, community care en wonen, zorg en welzijn onderling kan verbinden op gemeentelijk niveau.

Natuurlijk is het wel zo dat grootschalige organisaties kleinschalig kunnen werken, bijvoorbeeld via frontoffices. Deze frontoffices bevorderen de geografische toegankelijkheid en zijn in staat hun diensten af te stemmen op specifieke groepen burgers en lokale omstandigheden. Een GGD opereert grootschalig, maar ondersteunt de frontoffices met professionele kennis en vaardigheden. Dit model komt vooral voort uit overwegingen van bedrijfsefficiëntie. Uit bestuurlijk oogpunt zijn frontoffices van belang omdat GGD-bestuurders (wethouders) dichter bij een frontoffice kunnen staan om toezicht te houden op de toegankelijkheid en kwaliteit van de aangeboden diensten.

Het vraagstuk schaalgrootte van GGD’en kwam expliciet aan de orde in het zogenaamde Masterclasstraject van GGD Nederland, waarin de toekomst van de GGD als instituut van openbare gezondheidszorg besproken werd door wethouders en directeuren van GGD’en. Deze masterclass vond plaats in het kader van het hiervoor genoemde Nationaal Contract openbare gezondheidszorg. Een van de speerpunten daarin was het vergroten van de bestuurlijke en beleidsmatige slagkracht van gemeenten en GGD’en.[116] In die masterclass werden de volgende stellingen betrokken[117]:

• De bestuurlijke slagvaardigheid en de regiefunctie van gemeenten ten aanzien van de openbare (publieke) gezondheidszorg zijn cruciaal en dienen verbeterd te worden.

• GGD-directeuren, wethouders en ambtenaren vinden de schaalgrootte van de GGD van ondergeschikt belang.

• Niet de schaalgrootte maar veeleer de organisatie van het werk van de GGD staat ter discussie. Gemeenten hebben behoefte aan transparantie en verlangen van hun GGD meer maatwerk.

Een geheel andere discussie voerde echter nadrukkelijk tot schaalvergroting van GGD’en, al was dat niet de invalshoek. Het betrof namelijk de discussie over veiligheid, die als doelstelling had de rampenbestrijding beter te organiseren.[118] De VNG-commissie-Brouwer bracht daarover rapport uit in 2002.[119] Haar belangrijkste twee adviezen waren:

• Het fuseren van de regionale brandweer en de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen)[120] op de schaal van de politieregio’s, zogenoemde veiligheidsregio’s.

• Het vormen van regionale organisaties van de regionale brandweer, gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD), centrale posten ambulancezorg (CPA) en GHOR – hetzij door fusie, hetzij door zeer nauwe samenwerking.

Dit zou voor GGD’en betekenen het opereren in een verband van regionale hulpverleningsorganisaties in een van de beoogde 25 veiligheidsregio’s. Een en ander zou drie consequenties hebben: schaalvergroting van GGD’en (25 GGD’en in plaats van de toenmalige 40), een andere bestuurlijke inbedding (aansturing door burgemeesters in plaats van wethouders) en een andere invalshoek, met als mogelijk gevolg een andere systematiek van werken. Ten principale was immers sprake van een andere strategische oriëntatie, namelijk veiligheid.

Binnen gemeenten en GGD’en leken de discussies over de schaalgrootte van de GGD vooral ingegeven door de wens de functie van rampenbestrijding op het schaalniveau van de veiligheidsregio’s te brengen. Die functie maakt echter slechts 5% van het reguliere takenpakket van een GGD uit. De overige 95% van het GGD-takenpakket werd daarmee in die discussie buiten beschouwing gelaten.

Ontegenzeggelijk had een opschaling van GGD’en voordelen voor de rampenbestrijding, maar geredeneerd vanuit de gemeentelijke publieke gezondheidszorgtaken vanwege de WCPV, waren er bezwaren aan verbonden[121]:

• De slagvaardigheid van de gemeente/GGD in de publieke gezondheidszorg zou afnemen doordat de GGD niet meer primair functioneerde op het niveau van een zorgregio. De GGD zou dan losgeweekt zijn van zijn natuurlijke regionale samenwerkingsverbanden in de zorg (GGZ-instellingen, zorgkantoren, verslavingszorg en dergelijke, maar ook van bijvoorbeeld het onderwijs). De positie van de GGD zou binnen de zorgketen afkalven, terwijl gemeenten er juist bij gebaat zijn als zij een sterke partij kunnen vormen richting zorgverzekeraars en grote gezondheidszorginstellingen.

• De fusieorganisaties pasten niet bij elkaar. Niet alleen hadden ze verschillende doelstellingen, ook de primaire processen verliepen heel anders. GGD’en zijn primair gezondheidsorganisaties, brandweer en GHOR zijn rampenbestrijdingsorganisaties. Bij brandweer en GHOR zijn de primaire processen eenduidig gericht op rampenbestrijding. De GGD heeft veel verschillende primaire processen, van jeugdgezondheidszorg tot gezondheidsvoorlichting. Derhalve lag het samengaan in één organisatie niet voor de hand. Bovendien waren de cultuurverschillen tussen de professionals die werken bij de brandweer, en professionals die werken binnen de publieke gezondheidszorg, zoals een jeugdarts of GVO’er, groot.

Voor het kabinet-Balkenende II lag de vormgeving van de GGD echter expliciet in het verlengde van de vormgeving van de GHOR. ‘De publieke verantwoordelijkheid van de GGD’en en hun ervaring op het terrein van grootschalige gezondheidsincidenten zoals infectieziektebestrijding, maakt de GGD een geschikte organisatie om GHOR-taken binnen de zorg nader vorm te geven. Ook brengt dit met zich mee dat juist zij bij het bestrijden van incidenten, waarbij ook vaak de openbare orde en veiligheid in het geding zijn, een onmisbare schakel vormt. Daarom is het wenselijk om de komende jaren ook voor de GGD’en te streven naar territoriale congruentie met de veiligheidsregio’s en derhalve het aantal GGD’en terug te brengen tot maximaal 25 (…)’ (8 april 2004).[122]

De WCPV, die de gemeenten verantwoordelijk stelde voor de publieke gezondheidszorg, stond aldus op gespannen voet met een effectieve rampen- en infectieziektebestrijding. Bovendien zou de gemeentelijke verantwoordelijkheid als het aan kabinet-Balkenende II lag, in de komende jaren nog veel breder worden. Met de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in 2006 werden gemeenten verantwoordelijk voor een integrale aanpak op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Zaken die tot dan onder de AWBZ vielen, werden uit deze wet losgemaakt en onder de verantwoordelijkheid gebracht van gemeenten. Ook delen van de Welzijnswet, de Wet Voorzieningen Gehandicapten en de WCPV zijn in deze nieuwe wet opgegaan (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec6). Als gevolg daarvan ontstond een situatie waarin gemeenten integraal beleid moesten formuleren en een aaneensluitend pakket aan diensten voor wonen, zorg en welzijn gingen uitvoeren of inkopen bij derden. De noodzaak van een GGD als beleidsadviseur en uitvoeringsdienst op het gebied van preventieve gezondheidszorg op lokaal niveau werd daarmee juist groter.[123]

Daarmee waren er qua schaalontwikkeling van GGD’en twee tendensen dan wel stellingnamen in het geding. De eerste stellingname ging primair uit van de lokale verantwoordelijkheid voor de publieke gezondheidszorg en benadrukte het belang van een kleinschalige opzet van een GGD als ondersteunend apparaat van de beleidsverantwoordelijke gemeenten. De tweede stellingname redeneerde meer vanuit de bedrijfsvoering van een GGD en onderkende een noodzaak om grootschalig te werken met nauwe verbindingen tussen gezondheidszorg en rampenbestrijding. De grootschaligheidstendens was overigens al in zoverre concreet aanwezig, dat sinds de invoering van de WCPV in 1990 het aantal GGD’en was teruggelopen van 63 naar 40 (2003). In deze omstandigheden kwamen VNG en GGD Nederland als koepelorganisaties op dat moment dan ook niet verder dan het formuleren van systeemvereisten voor de vormgeving van een GGD[124]:

1. Er moet een duidelijk onderscheid zijn tussen de gemeentelijke beleidsverantwoordelijkheid en het aanbieden van zorg.

2. Gemeenten bepalen op basis van hun lokale beleid welke diensten worden uitgevoerd. Zij moeten op goede wijze uitvoering kunnen geven aan hun beleidsverantwoordelijkheid en inkoopfunctie.

3. Voor de grootschalige taken moet een grootschalige oplossing worden gevonden die waarborgt dat deze taken eenduidig, kwalitatief verantwoord en doelmatig worden uitgevoerd in aansluiting op de GHOR en andere hulpverleningstaken.

4. Voor de kleinschalige taken moet een kleinschalige oplossing worden gevonden die waarborgt dat deze taken in nauwe aansluiting met de gemeenten, de lokale netwerken en lokale partners doelmatig en kwalitatief verantwoord kunnen worden uitgevoerd.

5. Beleidsinhoudelijke keuzes moeten worden gemaakt door democratisch gelegitimeerde bestuurders.

6. De organisaties die zijn belast met de grootschalige en kleinschalige taken (welke dat ook mogen zijn), behoren vanwege de raakvlakken met rampenbestrijding en infectieziektebestrijding tot het publieke domein.

Vervolgens kwam in de loop van 2004 het platform van GGD bestuursvoorzitters tot de volgende uitgangspunten voor de verdere ontwikkeling van de GGD’en.[125]

Gemeente en WCPV

1. De WCPV vormt de basis voor de bestuurlijke en organisatorische vormgeving van de GGD.

2. De GGD is een publieke dienst, aangestuurd door gemeenten, maar kent meerdere opdrachtgevers: gemeenten (maatwerk), zorgverzekeraar, landelijke overheid, regio (Wet Gemeenschappelijke Regelingen) en individuele burgers (markttaken).

3. De gemeente is zowel opdrachtgever als klant.

4. De gemeenten bepalen op basis van hun lokaal beleid welke diensten worden uitgevoerd. Dit omvat zowel de wettelijke taken (uniform en maatwerk) als de plustaken.

5. Een grotere schaal heeft in het algemeen bedrijfseconomische en kwalitatieve voordelen. Dit kan worden verbonden met een uitvoering dicht bij de burgers.

GGD en GHOR[126]

1. De congruentie met de veiligheidsregio wordt breed gedragen, waarbij overigens het feit gold dat in 14 van de 25 veiligheidsregio’s al congruentie met het GGD-bestuur was gerealiseerd.

2. Er wordt geen knip aangebracht tussen de preventie- en repressietaken van de GGD; de acute taak is een taak voor de totale GGD.

3. De grootschalige taken voor crisis- en calamiteitenbestrijding moeten eenduidig, kwalitatief verantwoord (Kwaliteitswet Rampenbestrijding) en doelmatig worden uitgevoerd in aansluiting op de GHOR- en andere hulpverleningstaken.

4. De inzet voor crisis- en calamiteitenbestrijding moet landelijk uniform zijn georganiseerd.

5. Er zijn geen verschillen tussen de GGD-organisaties waar het gaat om functionele eisen en doorzettingsmacht voor de crisis- en calamiteitbestrijding, wel als het gaat om de vormgeving van de bestuurlijke aansturing; uniformiteit is daarin niet noodzakelijk.

6. De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) is een GGD-directeur, opdat de doorzettingsmacht zo effectief mogelijk is.

Bekostiging

1. Wie bepaalt, betaalt: als de landelijke eisen aan de uitvoering dusdanig zijn dat er geen sprake meer is van lokale beleidsvrijheid, wordt een andere financiering voorgesteld.

2. Teneinde de kwaliteit (Kwaliteitswet Zorginstellingen) en efficiency te bevorderen, wordt een en ander zo ingericht, dat benchmarking door de gemeenten mogelijk wordt, uniformering van producten en inrichting van de begroting is daarvoor wenselijk en noodzakelijk.

Dat met de systeemvereisten en deze uitgangspunten de ‘strijd om de schaalgrootte’, dan wel het debat over ‘lokale verantwoordelijkheid’ en ‘efficiënte bedrijfsvoering en effectieve rampenbestrijding’ nog niet beslecht was, bleek echter uit een persbericht van GGD Zuid-Hollandse Eilanden begin 2005: ‘Kwaliteit en veiligheid volksgezondheid zijn ook zonder grootschalige fusie te realiseren.’ Dat nam niet weg dat uitgangspunt voor GGD’en bleef dat de publieke gezondheidszorg op dezelfde schaal georganiseerd moest worden als politie, GHOR en brandweer. Fusieprocessen bij GGD’en zetten zich dan ook voort, ook voor GGD Zuid-Hollandse Eilanden. Waren er in 2005 nog 39 GGD’en, in 2010 waren dat er nog 28, terwijl 25 het beoogde aantal was conform het aantal veiligheidsregio’s. In het kader van dit ‘opschalen’ van GGD’en streefde GGD Nederland naar één ‘witte kolom’ van GGD, GHOR en Regionale Ambulance Voorziening (RAV) op het niveau van de veiligheidsregio, naast de ‘blauwe’ (politie) en de ‘rode’ kolom (brandweer). Daarmee zouden in geval van een crisis meer slagkracht en gezag ontstaan richting onder andere ziekenhuizen, huisartsen en geestelijke gezondheidszorg.[127]

Rond deze ontwikkeling stelde GGD Nederland echter ook vast dat ‘te vaak taken van de GGD ter discussie werden gesteld, niet alleen rondom de GHOR, maar ook rond de openbare geestelijke gezondheidszorg en de jeugdgezondheidszorg’.[128] In 2005 was namelijk de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) aangenomen (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec6). In de WMO werd de openbare geestelijke gezondheidszorg als prestatieveld opgenomen. Deze nieuwe wet werd daardoor direct van invloed op het werkterrein van de GGD’en. Omgekeerd bood de wet de GGD’en ook kansen voor het inzetten van hun epidemiologie, evaluatieonderzoek en preventieprogramma’s op het terrein van andere prestatievelden.

Wat betreft de jeugdgezondheidszorg was de oprichting van lokale Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) aan de orde (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14). Een dergelijk centrum moest een laagdrempelige voorziening worden waar ouders en kinderen terecht konden voor vragen over en hulp bij opvoeden en opgroeien. Behalve jeugdgezondheidszorg zou het centrum ook opvoedingsondersteuning en gezinscoaching gaan bieden. Daarnaast werd nog gewerkt aan wat genoemd werd ‘de knip’ in de jeugdgezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg 0–4 jaar (consultatiebureaus) werd in Nederland voornamelijk uitgevoerd door thuiszorgorganisaties (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_7#Sec6), de JGZ 4–19 jaar daarentegen door de GGD’en. Op 1 januari 2003 werden de middelen voor de JGZ 0–4 overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar het gemeentefonds (Regeling Specifieke Uitkering). De gemeenten kregen daarmee de zeggenschap over de totale JGZ. Doel van deze verandering was het realiseren van één JGZ 0–19 jaar. In de jaren die volgden, werd door gemeenten en JGZ-organisaties veel energie gestoken in het vormgeven van deze integrale JGZ, ook in relatie tot de nieuwe Centra voor Jeugd en Gezin. Daarbij was de positie van de GGD natuurlijk wel in het geding. Mogelijke modellen integrale JGZ waren namelijk[129]:

• gezamenlijke uitvoering door de GGD (4-19 jaar) en de thuiszorgorganisatie(s) (0-4 jaar);

• uitvoering door de GGD (0-19 jaar) met de zorgorganisatie(s) (0-4 jaar) als onderaannemer;

• uitvoering door de GGD (0-19 jaar);

• uitvoering basistakenpakket JGZ door de GGD (0-19 jaar) en maatwerkdeel door de thuiszorgorganisatie(s) (0-19 jaar);

• uitvoering door een (nieuwe) zorgorganisatie (0-19 jaar).

Op meerdere fronten was de publieke gezondheidszorg dus in beweging, en daarmee kwamen de positionering en taakuitoefening van GGD’en in het algemeen aan de orde. De Nederlandse bevolking vond de GGD’en deskundige, betrouwbare en kwalitatief goede organisaties. De GGD als instituut scoorde in 2006 een 7,4. Voor GGD Nederland was dit vertrouwen van de burger in de GGD uitgangspunt voor de toekomst van dit instituut, en deze stelde daarover: ‘De GGD zit dicht op de burger, weet wat er speelt in de samenleving en kan dit vertalen naar beleid. De GGD is op het terrein van de publieke gezondheidszorg het gezicht voor de Nederlandse burger en daarmee de schakel tussen het individu en de gemeente’.[130]

Ook de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) liet van zich horen: ‘GGD blijft gemeentelijke dienst’.[131] De GGD was namelijk voor gemeenten een belangrijk instrument om uitvoering te geven aan de gemeentelijke taken op het gebied van de publieke gezondheidszorg. De GGD moest daarom ook in de toekomst blijven vallen onder het (verlengd) lokaal bestuur. Modellen waarbij de GGD werd verzelfstandigd of geprivatiseerd, wees de VNG af, omdat daarmee de bestuurlijke invloed van de gemeenten op de GGD te gering werd. Gemeenten wilden de zekerheid dat producten en diensten geleverd bleven worden onder door hen te stellen (rand)voorwaarden. Het was ook aan gemeenten om te bepalen hoe zij hun beleidsfunctie op het terrein van de publieke gezondheid inrichtten. Gemeenten konden er dan voor kiezen beleidscapaciteit bij de GGD te concentreren of in eigen hand te houden. Ook als de beleidscapaciteit bij de GGD zou worden geconcentreerd, zou het te formuleren beleid nadrukkelijk lokaal beleid moeten zijn. Mochten de GGD’en in de toekomst uitvoering gaan geven aan geformuleerde rijkstaken, dan ging de VNG ervan uit dat opdrachten voor deze dienstverlening via de gemeenten bij de GGD zouden worden gelegd. En wat de WMO betrof, deze was volgens de VNG in eerste instantie een lokale taak. Daarmee was het aan de gemeenten om te bepalen of, en zo ja hoe, zij de GGD een rol dachten te geven in hun WMO-beleid. Ten slotte moest volgens de VNG de verhouding GGD Nederland en VNG in de toekomst zo geregeld worden dat zij geen afwijkende standpunten ten aanzien van bestuurlijke arrangementen zouden moeten uitdragen.

Dit laatste punt betrof de verbinding van de bestuurlijke belangenbehartiging van de publieke gezondheidszorg door de VNG en de uitvoeringsbelangenbehartiging door GGD Nederland. Daarbij was het zo dat de Commissie Onderwijs, Zorg en Welzijn de bestuurlijke belangenbehartiger is van de VNG als ledenorganisatie. Deze commissie bestrijkt een breder terrein dan de publieke gezondheidszorg. Voor de inhoudelijke onderbouwing van de standpunten op het gebied van de publieke gezondheidszorg zou het platform van GGD-bestuurders (de vakwethouders) binnen de VNG een dominante rol moeten krijgen. Het platform zou als subcommissie van de commissie-OZW een gekwalificeerde adviesrol moeten krijgen. Daarmee zou de bestuurlijke belangenbehartiging op het gebied van de publieke gezondheidszorg een sterke inhoudelijke impuls krijgen. Een stap verder in de verbinding van bestuurlijke en uitvoeringsbelangenbehartiging zou zijn wanneer in het gekwalificeerde advies van het platform van GGD-bestuurders structureel het standpunt van GGD Nederland werd verwerkt.[132]

In 2009 werden deze standpunten van de VNG geëxpliciteerd en onderbouwd in een toekomstvisie op de publieke gezondheid.[133] Uitgangspunt bleef ‘lokaal wat kan en landelijk wat moet’. Daarvoor werd het gezondheidsmodel van Lalonde aangehaald (figuur 6.6). In dit model staat gezondheid centraal en worden de hierop van invloed zijnde factoren of domeinen geschetst. Deze domeinen zijn de sociale en fysieke omgeving, het gedrag van mensen, biologische (genetische) factoren en zorgvoorzieningen. Het vormt een goed kader voor beleidsontwikkeling met betrekking tot publieke gezondheidszorg (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_14#Sec1 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_2#Sec17). Op lokaal niveau zijn goede verbindingen te maken tussen de verschillende domeinen uit het model, zowel in gemeentelijk beleid (intersectoraal) als door samenwerking met maatschappelijke partijen zoals woningcorporaties, scholen en bedrijfsleven (integraal beleid). Daarbij is het wenselijk en logisch dat gemeenten in regionaal verband samenwerken en gezamenlijk een GGD in stand houden, omdat de schaal van de gemeenten, met uitzondering van de grote steden, te klein is om over voldoende expertise te kunnen beschikken voor het bieden van kwaliteit en continuïteit. Dit vraagt een zekere schaalgrootte om kwaliteit en continuïteit te kunnen garanderen. De schaalgrootte van de thans onderscheiden 25 veiligheidsregio’s is hiervoor geschikt. Minder dan 25 regio’s werd door gemeenten echter niet als wenselijk gezien.

Synchronisatie werd het sleutelwoord in de verhouding van het lokale tot het landelijke niveau. Synchronisatie op beleidsterrein, omdat gezondheidsproblemen de mogelijkheden van gemeenten overstijgen (infectieziekten bijvoorbeeld); op het terrein van lokale uitvoering en synchronisatie, omdat deze ondersteund moeten worden door landelijke maatregelen en wetgeving (rookverboden en alcoholbeleid bijvoorbeeld) en wat betreft leefstijlinterventies (landelijke campagnes naast lokale activiteiten) (zie ook paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_16#Sec8 en paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).[134] Fundamenteler in de verhouding nationaal-lokaal dan synchronisatie is echter de aansturing. De problemen die in het kader van de publieke gezondheid lokaal moeten worden aangepakt, zijn veelal te complex en zo contextgebonden, dat het vrijwel onmogelijk is de oplossingen vanuit een centrale aansturing te regelen. In de beleidsmatige relatie tussen het Rijk en de gemeenten ontstaat zo een omkering. Zorgde het Rijk van oudsher voor de oplossingen en de daarbij behorende financiën, thans geeft het Rijk wel beleidsmatige kaders aan, maar komen vanuit de gemeenten de impulsen en verzoeken tot ondersteuning voor een oplossingsgerichte aanpak. De ‘sturing’ vanuit het rijk verandert dus van het ‘regelen’ naar het definiëren van beleidskaders en het monitoren van de gewenste maatschappelijke effecten. Het is een kanteling van inputsturing naar effectsturing. Van een push-benadering naar een pull-aanpak. Deze ‘paradigma-shift’ is nog niet geheel terug te vinden in de institutionele vormgeving van het bestuurlijke landschap in de publieke gezondheid (zie daarvoor paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14 en figuur 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Fig21).[135]

Wat betreft sturing op het gebied van de publieke gezondheid is het vanuit gemeentelijke optiek wel nuttig onderscheid te maken tussen enerzijds de ‘meer medisch georiënteerde’ zorg en anderzijds de ‘meer maatschappelijk georiënteerde’ zorg.[136] Beide vormen van zorg zijn aan de orde in de Wet Publieke Gezondheid (WPG) en spelen een rol bij alle domeinen uit het model van Lalonde. De medisch georiënteerde zorg houdt zich vooral bezig met ziektepreventie. Deze is georganiseerd volgens protocollen en preventieprogramma’s (bijvoorbeeld vaccinaties en screenings). Ook de voorbereiding van en de samenwerking tijdens de crisis- en calamiteitenbeheersing worden gedomineerd door een medisch georiënteerde aanpak. Kenmerken van deze zorg zijn de hoogwaardige professionele inbreng en de geringe bestuurlijke beleidsruimte. Het is op het vlak van deze medisch georiënteerde zorg dat taken uit pragmatisch oogpunt op een hogere schaal uitgevoerd kunnen worden dan van de 25 GGD-veiligheidsregio’s. Daarvoor is het samenwerken in vijf landsdelen aangewezen, waarmee een pyramidemodel van de publieke gezondheidszorg ontstaat van 1-5-25 (Rijk-landsdelen-regio’s).

De maatschappelijk georiënteerde zorg concentreert zich meer op het gedrag en op de leefomstandigheden van mensen. Lokaal gezondheidsbeleid kan een grote bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het gewenste gedrag en aan de verbetering van de leefomgeving. Op deze terreinen bestaan voor gemeentelijke bestuurders (wethouders) in principe veel meer sturingsmogelijkheden dan op het terrein van de medisch georiënteerde zorg. Maatschappelijk georiënteerde zorg betekent voor gemeenten dus eigen lokale beleidsruimte (zie verder paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec14).

Een goede afstemming en samenhang tussen medisch georiënteerde zorg en maatschappelijk georiënteerde zorg binnen de publieke gezondheidszorg hebben volgens de VNG duidelijk meerwaarde. Ontvlechting van taken als infectieziektebestrijding en de uitvoering van jeugdgezondheidszorg uit de GGD, is dan ook niet aan te bevelen. Het zou de GGD als organisatie aanzienlijk verzwakken, waardoor problemen met betrekking tot kwaliteit en continuïteit kunnen ontstaan, maar vooral de inhoudelijke voeling met de praktijk fors kan afnemen. In dat kader liggen ook de voordelen van inbedding van de integrale JGZ van 0–19 in de GGD, dat hiervoor als een van de mogelijke modellen werd gepresenteerd.

Er is ook duidelijk sprake van een verwevenheid van JGZ met andere GGD-taken. De JGZ dient net als andere GGD-taken te worden ondersteund door expertise op gebieden als epidemiologie, gezondheidsbevordering, infectieziektebestrijding en beleidsadvisering. De GGD kan vanuit deze expertise ook gemeenten ondersteunen bij beleidsvoorbereiding en -evaluatie inzake de WMO.[137]

Publieke gezondheidszorg en de WMO zitten op eenzelfde continuüm van preventie tot care, waarbij leefstijl, de fysieke en sociale omgeving en zorgvoorzieningen (het Lalonde model, figuur 6.6) een belangrijke rol spelen. Beide beleidsterreinen kunnen daarom elkaar in doelgroepenbeleid ook ondersteunen en aanvullen. Sinds de gemeenten op grond van de WPG zich ook de ouderengezondheidszorg tot taak mogen rekenen, ligt er net als bij de doelgroep jeugd een link met de WMO. De WMO is gericht op het bevorderen van maatschappelijke participatie van diegenen die om welke reden dan ook minder zelfredzaam zijn, terwijl de WPG gericht is op het voorkomen van gezondheidsproblemen, ofwel het voorkomen van verminderde zelfredzaamheid door beschermen, bewaken en bevorderen van gezondheid bij de gehele bevolking. De OGGZ-taak (Openbare Geestelijke Gezondheidszorg), het Centrum voor Jeugd en Gezin en mogelijk een consultatiebureau van ouderen zijn concrete voorbeelden van hoe de WPG en de WMO qua uitvoering op lokaal niveau hand in hand kunnen gaan. Hierbij moet wel aangetekend worden dat de GGD staat voor de publieke gezondheidszorg die door de overheden actief wordt aangeboden aan de burgers. De WMO is meer gericht op het verlenen van hulp om maatschappelijke participatie mogelijk te maken, waarbij meer sprake is van concrete hulpvragen die door individuele cliënten worden gesteld. Marktwerking en levering van deze hulp door private organisaties liggen bij vele WMO-prestatievelden meer voor de hand dan bij de publieke gezondheidszorg. Het verlenen van zorg is meer het terrein van de private zorgaanbieders. Voor een zuivere profilering van de GGD als ondersteuner van de regievoering door gemeenten in de uitvoering van beleid, is het niet wenselijk dat de GGD zich presenteert als zorgaanbieder (zie paragraaf 10.1007/978-90-313-8006-0_17#Sec12). Dit zou te veel conflicterende belangen met zich meebrengen. De GGD moet geen zorgaanbieder willen zijn, tenzij dit in het verlengde van de taak van de overheid als wenselijk wordt gezien, zoals vanwege de vangnetfunctie.[138]